LAPORAN KASUS FORENSIK PATOLOGI
KORBAN TENGGELAM
DISUSUN OLEH: Syarif Hidayatullah (H1A003047) Gede Bayu Marguna Putra (H1A006015) Aldy Valentino Maehca Rendak (HA1007001) Muhammad Fadillah (H1A007041)
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN FORENSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA 2012
BAB I PENDAHULUAN
Berdasarkan World Health Organization (WHO), 0,7% kematian di dunia atau 500.000 kematian setiap tahunnya disebabkan oleh tenggelam. Tenggelam merupakan penyebab utama kematian didunia diantara anak laki-laki berusia 5- 14 tahun. Di amerika serikat, tenggelam merupakan penyebab kedua kematian yang disebabkan oleh kecelakaan diantara anak-anak usia 1 sampai 4 tahun, dengan angka kematian rata-rata 3 per 1000 orang. Berdasarkan definisi terbaru dari WHO pada tahun 2002, tenggelam merupakan suatu proses gangguan respirasi yang disebabkan subumersi atau imersi oleh cairan. Sebagian besar korban tenggelam hanya mengisap sebagian kecil air dan akan baik dengan sendirinya. Kurang dari 6 % dari korban tenggelam membutuhkan perawatan medis dirumah sakit. Jika korban tenggelam diselamatkan secepatnya maka proses tenggelam selanjutnya dapat dicegah yang berarti tidak akan menjadi fatal.
1
Tenggelam merupakan salah satu kematian yang disebabkan oleh asfiksia. Kematian karena asfiksia sering terjadi, baik secara wajar maupun tidak wajar, sehingga tidak jaranmg dokter diminta bantuannya oleh pihak polisi/penyidik untuk membantu memecahkan kasuskasus kematian karena aspiksia terutama bila ada kecurigaan kematian tidak wajar. Tenggelam merupakan kematian tipe asfiksia yang disebabkan adanya air yang menutup. Jalan saluran pernapasan sampai ke paru-paru. Keadaan ini merupakan penyebab kematian jika kematian terjadi dalam waktu 24 jam dan jika bertahan lebih dari 24 jam setelah tenggelam memperlihatkan adanya pemulihan telah terjadi ini disebut near drowning. Penelitian pada akhir tahun 1940-an hingga awal 1950-an menjelaskan bahwa kematian disebabkan adanya gangguan elekrolit atau terjadinya hipoksia dan asidosis yang menyebabkan aritmia jantung akibat masuknya air dengan volume besar ke dalam sirkulasi melalui paru-paru.
2,3
Tenggelam pada umumnya merupakan kecelakaan, baik kecelakaan secara langsung maupun tenggelam yang terjadi oleh karena korban dalam keadaan mabuk, berada di bawah pengaruh obat atau pada mereka yang terserang epilepsi. Pembunuhan dengan cara menenggelamkan jarang terjadi, korban biasanya bayi atau anak-anak. Pada orang dewasa dapat terjadi tanpa sengaja, yaitu korban sebelumnya dianiaya, disangka sudah mati, padahal hanya pingsan. Untuk menghilangkan jejak korban dibuang ke sungai, sehingga mati karena tenggelam. Bunuh diri dengan cara menenggelamkan diri juga merupakan peristiwa yang 1
jarang terjadi. Korban sering memberati dirinya dengan batu atau besi, baru kemudian terjun ke air.
4
Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai temuan otopsi korban tenggelam pada tanggal 12 Desember 2012 atas nama Tri Subagio, laki-laki, usia 17 tahun.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Tenggelam adalah suatu bentuk sufokasi dimana korban terbenam dalam air/cairan dan benda tersebut terhisap masuk ke jalan nafas sampai alveoli paru-paru. Hal-hal yang perlu diketahui pada kasus tenggelam:
5
1. Apakah korban meningal pada kasus tenggelam ? 2. Apakah meninggal di air tawar atau asin ? 3. Apakah ada cedera ante-mortem, bila ada apakah berpengaruh dengan pada kematiannya? 4. Apakah ada sebab kematian wajar atau keracunan, dan apakah ini menyebabkan kematian? 5. Bagaimanakah cara kematiannya ?
Pembagian tenggelam ( drowing)
Dibagi menjadi 2 kelompok besar, sebagai berikut: I.
5
Primary drowing
Korban meninggal dalam beberapa menit setelah permulaan peristiwa tenggelam tanpa pertolongan pernafasan buatan. Ada dua macam : 1. Dry drowing
Kematian korban oleh karena cardiac arrest yang mendadak dan sirkulasi refleks oleh karena vagal refleks dan sirkulasi kolaps.
Tidak ada air yang masuk ke dalam traktus gastrointestinalis maupun traktus respiratorius.
Tidak ditemukan kelainan patologis yang bermakna.
2. Wet drowing
Tenggelam di air tawar ( fresh water ) Secara teoritis adalah akibat ventrikular fibrilasi. Kelainan patologis yang ditemukan
berupa
hipervolemia,
hemolisis,
hiperkalemia,
hipoklorida,
hiponatremia.
Tenggelam di air asin ( salt water ) Kematian akibat oedema pulmoner. Kelainan patologis yang ditemukan berupa hipovolemia, hipoproteinemia, hipernatremia, hiperklorida.
3
Pada keadaan sebenarnya, kematian terjadi oleh karena asfiksia dengan kelainan patologis berupa hipoksemia arterial yang persisten dan asidosis. Oleh karena itu, pada pemeriksaan setempat (TKP) sebaiknya dilakukan :
Pemeriksaan korban
Pengambilan contoh cairan, penting untuk tes korban meninggal di tempat yang ditemukan atau pada tempat lain dan menilai kadar elektrolit dalam cairan tersebut.
II.
Secondary drowing
Korban meninggal dalam waktu 30 menit sampai beberapa hari setelah tenggelam dan sempat dilakukan pernafasan buatan. Biasanya korban meninggal oleh karena oedema pulmoner, asidosis dan pneumonitis.
Mekanisme Tenggelam 5
Mekanisme tenggelam ada 3 macam, sebagai berikut :
1. Beberapa korban begitu berhubugan dengan air yang dingin terutama leher atau jatuh horizontal, ia mengalami vagal refleks. 2. Korban saat menghirup air, air yang masuk kelaring, menyebabkan laringeal spasme. Sebab kematian karena asfiksia tetapi tanda-tanda drowning pada organ dalam tidak ada oleh karena air tidak masuk 3. Korban pada saat masuk kedalam air, ia berusaha untuk mencapai permukaaan sehingga panik dan menghisap air, batuk dan berusaha untuk ekspirasi. Karena kebutuhan oksigen maka ia akan bernafas sehingga air lebih banyak yang terhisap. Lama-lama korban menjadi sianotik dan tidak sadar. Selama tidak sadar korban akan terus bernafas dan akhirnya paru-paru tidak akan berfungsi sehingga pernapasan akan berhenti. Proses ini berlangsung 3-5 menit kadang-kadang 10 menit
Mekanisme Tenggelam Pada Air Tawar
5
1. Air tawar akan dengan cepat diserap dalam jumlah besar sehingga terjadi hemodilusi yang hebat sampai 72% yang berakibat terjadinya hemolisis. 2. Oleh karena terjadi perubahan biokimia yang serius, dimana kalium dalam plasma meningkat dan natrium berkurang, juga terjadi anoksia pada miokardium.
4
3. Hemodilusi menyebabkan cairan dalam pembuluh darah dan sirkulasi berlebihan berlebihan, terjadi penurunan tekanan sistol dan dalam waktu beberapa menit terjadi fibrilasi ventrikel. 4. Jantung untuk beberapa saat masih berdenyut dengan lemah, terjadi anoksia serebri yang hebat, hal ini menereangkan mengapa kematian terjadi dengan cepat. Pada keadaan air tawar akan dengan cepat diserap dalam jumlah besar terjadi absorbsi cairan masif ke dalam membran alveolus, dimana dalam waktu 3 menit dapat mencapai 72 % dari vol darah sebenarnya. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada konsentrasi dalam darah, maka akan terjadi hemodilusi darah, air masuk ke dalam aliran darah sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya sel darah merah (hemolisis). Akibat terjadi perubahan biokimiawi yang serius yaitu pengenceran darah yang terjadi. tubuh berusaha mengkompensasinya dengan melepaskan ion Kalium dari serabut otot jantung sehingga kadar ion dalam plasma meningkat, akibatnya terjadi perubahan keseimbangan ion K dan Ca dalam serabut otot jantung sehingga terjadi anoksia yang hebat pada mioardium dan mendorong terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah, jantung untuk beberapa saat masih berdenyut dengan lemah yang kemudian menimbulkan kematian akibat anoksia otak hebat,ini yang menerangkan mengapa kematian dapat terjadi dalam waktu 4-5 menit.
Mekanisme Tenggelam Dalam Air Asin 5
1. Terjadi hemokonsentrasi, cairan dari sirkulasi tertarik keluar sampai dengan 42% dan masuk kedalam jaringan paru sehingga terjadi edema pulmonum yang hebat dalam waktu yang relatif singkat. 2. Pertukaran elektrolit dari asin kedalam darah mengakibatkan meningkatnya hematokrit dan peningkatan kadar natrium plasma darah. 3. Fibrilasi ventrikel tidak terjadi, tetapi terjadi anoksia pada miokardium dan disertai peningkatan viskositas tekanan darah akan menyebabkan payah jantung 4. Tidak terjadi hemolisis melainkan hemokonsetrasi, tekanan sistolik akan menentap dalam beberapa menit. Konsentrasi elektrolit dalam air asin lebih tinggi dibandingkan dalam darah, sehingga air akan ditarik keluar sampai sekitar 42% dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan
5
interstitial paru, hal ini dapat mengakibatkan terjadinya udem pulmonal, hemokonsentrasi, hipovolemi, dan kenaikan kadar magnesium dalam darah. Pertukaran elektrolit dari air asin ke dalam darah mengakibatkan meningkatnya hematokrit dan peningkatan kadar natrium plasma. Fibrilasi ventrikel tidak terjadi, hemokonsentrasi akan mengakibatkan terjadinya anoksia pada miokardium dan disertai peningkatan viskositas darah sehingga sirkulasi menjadi lambat, tekanan sistolik akan menetap dalam beberapa menit dan menyebabkan terjadinya payah jantung. Kematian dapat terjadi dalam waktu 8-12 menit setelah tenggelam.
Pemeriksaan Otopsi Pada Kasus Tenggelam
4
5
1. Pemeriksaan Luar
-
Tidak ada yang patognomonis untuk drowning, fungsinya hanya menguatkan.
-
Hanya beberapa penemuan memperkuat diagnosis drowning, antara lain : kulit basah, dingin dan pucat.
-
Lebam mayat biasanya sianosis, kecuali bila air sangat dingin maka lebam mayat akan berwarna merah muda.
-
Kadang-kadang terdapat kutis anserina ( goose flesh) pada lengan, paha dan bahu. Ini disebabkan suhu air dingin menyebabkan kontraksi m.errector pillorum.
-
Buih putih halus pada mulut dan hidung, sifatnya lekat (cairan kental dan berbuih)
-
Kadang terdapat cadaveric spasme pada tangan dan kotoran dapat tenggelam.
-
Bila berada cukup lama dalam air, kulit telapak tangan dan kaki mengeriput ( washer women’s hands)
-
dan pucat ( bleached ).
Kadang terdapat luka berbagai jenis pada yang tenggelam di pemandian atau yang meloncat dari tempat tinggi. Ini dapat merobek paru, hati, otak, atau iga.
2. Pemeriksaan Dalam
-
Jalan napas berisi buih, kadang ditemukan lumpur, pasir, rumput air, diatom dll.
6
-
Pleura dapat berwarna kemerahan dan terdapat bintik-bintik perdarahan yang terjadi karena adanya kompresi terhadap septum inter-alveolar atau oleh karena terjadinya fase konvulsi akibat kekurangan oksigen.
-
Paru-paru membesar, mengalami kongesti dan mempunyai gambaran seperti marmer sehingga jantung kanan dan vena-vena besar dilatasi. Bila paru masih segar, kadangkadang dapat dibedakan apakah ini tenggelam dalam air tawar atau asin. Perbedaannya yaitu :
No. Tenggelam Dalam Air Tawar
Tenggelam Dalam Air Asin
1.
Paru-paru kering
Paru-paru basah
2.
Paru-paru besar tapi ringan
Paru-paru besar dan berat
3.
Batas anterior menutupi jantung
Batas anterior menutupi mediastinum
4.
Warna
merah
pucat
dan
emfisematous 5.
Paru-paru
Warna
ungu/kebiruan,
permukaan
mengkilat
bila
dikeluarkan
dari
thorax tidak kempis
Paru-paru
bila
dikeluarkan
dari
thorax, bentuknya mendatar dan bila ditekan menjadi cekung.
6.
Bila diiris terdengar krepitasi, tindak Bila mengempis,
tidak
mengandung
cairan, dipijat keluar buih.
diiris
terdengar
krepitasi
menurun, tanpa ditekan akan keluar banyak cairan. 7
-
Banyak cairan dalam lambung.
-
Perdarahan telinga bagian tengah (dapat ditemukan pada kasus asfiksia lain).
Bila jenazah sudah beberapa hari berada dalam air maka terjadi bleaching dan terjadi pembusukan dimana kulit ari banyak terkelupas. Pembusukan terjadi dalam 2 hari setelah tenggelam dalam iklim yang panas. Pada iklim dingin dapat tahan sampai 1 minggu. Pembusukan dimulai pada bagian kepala dan atas tubuh, karena dalam air kepala mempunyai kecendrungan lebih rendah letaknya oleh karena lebih berat. Bila pembusukan sudah merata, seluruh tubuh akan mengapung karena timbunan gas, hal ini disebut floater . Pada stadium tertentu, kulit dapat terkelupas seluruhnya, kadang terjadi mutilasi dari bagian-bagian tubuh akibat persentuhan dengan benda-benda dalam air atau baling-baling kappa atau dimakan binatang air.
Pemeriksaan Khusus Pada Tenggelam :
5
1. Percobaan Getah Paru
Merupakan pemeriksaan patognomonis untuk kasus-kasus tertentu. Disini dicari bendabenda asing dalam getah paru yang diambil pada daerah subpleura, antara lain : pasir, lumpur, telur cacing, tanaman air, dll (percobaan getah paru positip). Syarat untuk melakukan percobaan getah paru yaitu paru-paru harus belum membusuk, alat yang pakai adalah objek glass, cover glass, dan mikroskop. Caranya : -
Setelah paru-paru dikeluarkan dari thorax, diletakkan dengan bagian konveks menghadap ke atas.
-
Dengan pisau yang telah dibersihkan dibawah air yang mengalir kemudian pisau dikibaskan untuk menghilangkan airnya.
-
Permukaan paru dibersihkankan dengan cara dikerik 2-3 kali, lalu pisau kembali dibersihkan dibawah air yang mengalir.
-
Dengan mata pisau yang tegak lurus permukaan paru, kemudian permukaan paru diiris sedangkal mungkin (subpleura), lalu pisau kembali dibersihkan dibawah air yang mengalir, lalu dikibaskan sampai kering.
-
Dengan ujung pisau lalu getah paru pada irisan tadi diambil kemudian diteteskan pada objek glass lalu ditutup cover glass dan diperiksa dibawah mikroskop. 8
-
Cara lain yaitu dengan menempelkan objek glass pada permukaan irisan di daerah subpleural, lalu ditutup cover glass dan diperiksa dibawah mikroskop.
-
Syarat sediaan percobaan getah paru: eritrosit dalam sediaan harus sedikit jumlahnya. Bila banyak mungkin irisan terlalu dalam.
-
Gambaran dibawah mikroskop :
Pasir berbentuk Kristal, persegi, hitam. Pasir lebih besar daripada eritrosit.
Lumpur amorf. Lumpur lebih besar daripada pasir.
Menurut beberapa ahli, cairan masih dapat mengalir kedalam saluran napas setelah korban meninggal, tetapi tidak sampai pada alveoli. Jadi bila ada benda asing dalam alveoli, maka diagnosisnya adalah tenggelam. Jika percobaan ini positif dan tidak ada sebab kematian lain, kesimpulannya adalah tenggelam. Dengan tenggelam korban belum tentu mati, mungkin mati oleh sebab lain. Bila tes getah paru positif dan ditemukan sebab kematian lain, maka kemungkinannya adalah:
Mungkin meninggal karena tenggelam
Mungkin meninggal karena sebab lain tersebut
Mungkin sebab kematian bersain
Bila tes getah paru negatif, maka kemungkinannya adalah :
Mungkin korban sudah mati, lalu dimasukkan ke dalam air. (harus ditemukan sebab kematian lain).
Mungkin korban tenggelam dalam air yang jernih.
Mungkin korban mati karena refleks vagal atau spasme laring.
Bila percobaan tes getah paru negatif dan sebab kematian lain tidak ditemukan, maka kesimpulannya : tidak hal-hal yang menyangkal kalau korban meninggal karena tenggelam. 2. Pemeriksaan Darah Secara Kimia
Pemeriksaan ini harus dilakukan secepatnya karena pada post mortem kadar elektrolit (Cl, Na, K, Mg) dalam darah akam mengalami perubahan.
9
Menurut Gettler : Kadar Elektrolit
Tenggelam Dalam Air Tawar
Tenggelam Dalam Air Asin
Cl
Dalam jantung kiri < kanan
Dalam jantung kiri > kanan
Na
Dalam plasma menurun
Dalam plasma meningkat jelas
K
Dalam plasma meningkat
Dalam plasma sedikit meningkat
Tenik pemeriksaannya adalah : -
Darah dari ventrikel kanan dan kiri diambil sebanya 10 ml.
-
Dianalisa kadar NaCl nya, bila perbedaan tersebut 25% atau lebih, merupakan petunjuk yang kuat bahwa terjadi drowning.
-
Waktu membuka jantung, harus diperiksa adanya atrial septal defek atau ventrikular septal defek, sebab mengakibatkan pemeriksaan menjadi kabur.
Hasil ini jarang sekali positif, oleh karena tenggelam tergantung dari :
Banyaknya aspirat yang masuk traktus respiratorius
Kadar NaCl air dimana korban tenggelam. Bila kadar NaCl air sama dengan tubuh maka tidak ada perubahan.
3. Destruction Test Dan Analisa Isi Lambung
Usaha untuk mencari diatom (binatang bersel satu) dalam tubuh korban. Karena adanya anggapan bahwa bila orang masih hidup pada waktu tenggelam, maka akan terjadi aspirasi, dan oleh force of respiration terjadinya kerusakan bronkioli/bronkus sehingga terdapat jalan dari diatom untuk masuk kedalam tubuh. Tidak ditemukannya diatom, tidak dapat menyingkirkan bahwa kematian korban bukan karena tenggelam. 4. Pemeriksaan histopatologi jaringan paru Mungkin ditemukan bintik-bintik perdarahan sekitar bronkioli yang disebut “ paltauf spot ”. Dapat juga terjadi asphyxia oleh karena penutupan jalan napas secara mekanis yang lain. Ada tanda-tanda emfisema yang akut dengan pecahnya banyak alveoli. 5. Menentukan berat jenis plasma (BJ plasma) Lebih dapat dipercaya dari pada Gettler test . Tetapi tidak dapat membedakan apakah tenggelam di air tawar atau asin, karena pada semua kasus tenggelam akan terjadi BJ plasma jantung kiri < jantung kanan.
10
Pemeriksaan Diatom
Umumnya diatom dikenal sebagai ganggang yang hidup di dalam air. Setiap jenis air memiliki keanekaragaman diatom tersendiri. Diatom merupakan organisme mikroskopik algae uniseluler yang autotropik di alam dan memiliki berbagai macam jenis yang dapat ditemukan di air laut dan air tawar . Diatom ini memiliki tulang silica berbentuk dua valve. Pada diatom kelas Bacillariophyceae terbagi atas dua bagian yaitu, central dan Pennales atas dasar kesimetritannya. Ada sekitar 10.000 jenis dan 174 jenis diatom, mempunyai ukuran dan bentuk berbeda berkisar antara 1 ke 500 µm. Diatom biasanya ditemukan di dalam air seperti kolam, danau, sungai, kanal dan lain lain, akan tetapi konsentrasinya dapat tinggi atau rendah di dalam air tertentu, tergantung pad musim. Berdasarkan karakteristik lain yaitu kedalaman air tidak didapatkan bukti adanya pertumbuhan diatom di bawah 100 m.
3,4
Pada saat tenggelam berlangsung, diatom masuk ke rongga paru-paru seseorang yang terbuka ketika air terisap, dan air yang masuk menekan rongga paru-paru dan memecahkan alveoli. Melalui alveoli yang pecah diatoms dapat masuk ke jantung, hati, ginjal, sumsum tulang dan otak. Pada diameter dan ketebalan alveoli paru-paru diketahui sangat kecil akan tetapi tidak mustahil semua diatom-diatom dapat masuk ke dalam organ dan rongga paruparu dimana dapat menembus melalui jaringan kapiler ini disebut “ Drowning Associated Diatoms (DAD)”.
3
11
Analisa diatom yang berada di paru-paru, hati, limpa, sumsum tulang dan darah selama bertahun-tahun dilakukan sebagai tes konfirmasi di dalam kasus tenggelam. Meskipun, tes pada diatom menjadi kontraversi sejak beberapa kasus menghasilkan negatif yang salah dan positif yang salah didokumentasikan. Analisa diatom yang saksama merupakan suatu yang dapat menentukan ya atau tidaknya kematian terjadi akibat tenggelam. Sebelum hasil diagnosa kematian dengan korban tenggelam haruslah diketahui morfologi dan morphometric suatu diatom dari korban tenggelam sebab penetrasi suatu diatom di kapiler paru-paru tergantung atas kepadatan dan ukuran diatom tersebut.
3
Pada forensik investigasi, dalam memecahkan kasus tenggelam, salah satu hal termudah mendeteksi adanya diatom pada viscera tubuh yang tenggelam, Pada kasus tenggelam ante mortem maka didapatkan diatom pada putative drowning medium. Untuk mencari diatom, paru-paru harus didestruksi dahulu dengan asam sulfat dan asam nitrat, kemudian disentrifuse dan endapannya dilihat dibawah mikroskop. Paru-paru, hati, ginjal,dan sumsung tulang telah di analisa dan kesimpulan telah diambil berdasarkan ditemukannya atau tidak ditemukannnya organisme ini. Saat ini penggunaan analisa diatom cenderung digunakan pada sistem yang tertutup seperti sumsum tulang femur atau kapsul ginjal dari tubuh yang belum membusuk. Diagnosis pada kasus tenggelam dari analisa diatom harusnya positif tenggelam bila ditemukan diatom minimal diatas 20 diatom / 100 ul lapangan pandang kecil (terdiri atas 10 cm dari sample paru-paru) dan 50 diatom dari beberapa organ, selanjutnya sebaiknya diatom yang ditemukan harusnya cocok dari sumsum tulang dan 12
tempat dimana tenggelam, ini merupakan bukti yang kuat yang dapat mendukung dan dapat menyimpulkan seseorang tenggelam pada saat masih hidup atau tidak. Pada beberapa literature telah berusaha untuk mengembangkan beberapa informasi penting tentang tipe diatom yang spesifik, dimana umumnya masuk pada bermacam organ dalam tubuh seorang yang tenggelam.
2,3,4
13
BAB III LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM (Departement of Forensic Medicine, Faculty of Medicine, University of Mataram) Jl. Pendidikan No.37 Mataram 83625 SMF Kedokteran Forensik Klinik – RS. Bhayangkara Nomor Perihal
: VER-12 /12/2012. : Hasil Pemeriksaan Luar korban atas nama Tri Subagio.Lampiran : -
Mataram, 12 Desember 2012
PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Nomor:
Berhubung dengan surat saudara ___________________ pangkat _____________, NRP _______, Nomor Polisi_________________, tertanggal dua belas desember dua ribu dua belas, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter ________________, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik _________________ menerangkan bahwa memang benar pada tanggal dua belas desember dua ribu dua belas pukul sebelas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Tengah di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Mataram telah diperiksa korban, yang berdasarkan surat tersebut : Nama
: Tri Subagio ----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin
: Laki - Laki -----------------------------------------------------------------
Usia
: Tujuh belas Tahun --------------------------------------------------------
Agama
: Islam ------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Pelajar SMA ---------------------------------------------------------------
Alamat
: Dasan Agung, Mataram -------------------------------------------------
Korban diduga mengalami kecelakaan karena tenggelam.----------------------------------
14
HASIL PEMERIKSAAN
1.
Jenasah ditemukan dipintu saluran air dusun aik nyet desa buwun sejati, kecamatan Narmada kabupaten lombok barat pada hari rabu tanggal dua belas desember dua ribu dua belas pukul enam waktu indonesia bagaian tengah. Korban terakhir terlihat pada hari rabu tanggal sembilan desember dua ribu dua belas pukul sebelas lewat tiga puluh menit waktu indonesia bagian tengah. ---------------------------------------------------------------------
2.
Pada Korban dilakukan pemeriksaan : ------------------------------------------------------------
Identitas umum jenasah : a. Jenis kelamin : Laki-laki. ----------------------------------------------------------b. Umur
: kurang lebih tujuh belas tahun. ----------------------------------
c. Berat badan
: kurang lebih enam puluh lima kilogram. -----------------------
d. Tinggi badan : seratus tujuh puluh tiga sentimeter. -----------------------------e. Warna kulit : sawo matang. -------------------------------------------------------f. Ciri rambut
: warna hitam, lurus, dan pendek. ---------------------------------
g. Keadaaan gizi : keadaan gizi cukup. ----------------------------------------------
Identitas khusus jenasah : a.
Tato : tidak ada. -----------------------------------------------------------------------
b.
Tahi lalat : tidak ada. -----------------------------------------------------------------
c.
Tanda lahir : tidak ada. ---------------------------------------------------------------
d.
Cacat fisik : tidak ada. ---------------------------------------------------------------
e.
Penutup jenasah : terdapat tiga lapisan penutup jenasah. Lapisan pertama kantong jenasah berwarna hitam bertuliskan “BASARNAS”. Lapisan kedua kantong jenasah berwarna hitam bertuliskan “ BASARNAS”. Lapisan ketiga penutup jenasah berwarna biru bercampur dengan orange -------------
f.
Label jenasah : tidak ada. ------------------------------------------------------------
g.
Pakaian : Jenasah tidak menggunakan pakaian.celana berwarna coklat muda sedangkan celana dalam berwarna abu. -------------------------------------------
h.
Benda di samping jenasah : 1. Terdapat seutas tali tambang pada lapisan kedua penutup kantong jenasah. ---------------------------------------------------------------------------2. Terdapat rumput-rumput pada sekitar tubuh jenasah. Rumput tersebut berwarna hijau. ------------------------------------------------------------------15
Kondisi Kematian a. Kaku mayat : tidak ada ---------------------------------------------------------------------b. Lebam mayat : terutama ditemukakan pada bagian kepala jenasah. -----------------c. Pembusukan : kulit berwaran hijau kebiruan dan terkelupas. --------------------------
Pemeriksaan Luar jenasah :
Daerah berambut : warna rambut hitam. Panjang rambut bagian depan adalah dua puluh satu sentimeter. Panjang rambut bagian belakang adalah dua puluh satu sentimeter. Panjang rambut bagian tengah dan samping adalah dua sentimeter. ---
Wajah : Ditemukan wajah membengkak dan berwarna kehitamam. Terdapat luka terbuka pada dahi sebelah kanan. Bagian teratas luka adalah tiga sentimeter dari garis pertengahan kepala bagian depan dan tujuh sentimeter dari garis yang melewati pertengahan kedua mata. Bagian terbawah luka adalah enam sentimeter dari garis pertengahan kepala bagian depan dan empat sentimeter dari garis yang melewati pertengan kedua mata. Bagian terkiri luka adalah empat sentimeter dari garis pertengahan kepala bagaian depan dan tujuh koma lima sentimeter dari garis yang melewati pertengahan kedua mata sedangkan bagian terkanan luka adalah lima sentimeter dari garis pertengahan kepala bagaian depan dan tujuh sentimeter dari garis yang melewati pertengahan kedua mata. Luka berukuran tiga sentimeter dan satu sentimeter. Garis batas luka bentuknya tidak teratur, tepi luka tidak rata rata. Luka memiliki dua sudut, Tebing luka tidak rata dan terdiri dari jaringan kulit, jaringan ikat, lemak, dan otot. Jembatan jaringan tidak ada. Dasar luka terdiri dari jaringan lemak dan dasar luka berwarna kemerahan. Daerah di sekitar luka tidak didapati memar.
Mata : kedua bola mata menonjol. Selaput kelopak mata tertutup, tidak ada tirai mata. Pada celah mata kanan dan kiri keluar cairan bening berwarna kemerahan.
Hidung : berwarna kehitamam. Tidak ada keluar darah atau cairan pada hidung.
Telinga : tidak ada luka atau kelaianan.
Mulut :
mulut membengkak berwarna kehitamam.lidah sedikit menjulur dan
tergigit oleh gigi.
Gigi geligi : jumlah gigi lengkap. Susunan gigi teratur. Tidak ada kelainan khas yang ditemukan. 16
Leher : tidak ditemukan luka atau kelaianan lainnya.
Bahu : tidak ditemukan luka atau kelaianan lainnya.
Dada : tidak ditemukan luka atau kelaianan lainnya.terdapat kulit yang mengelupas pada dada dan berwarna sedikit hitam kehijauan.
Punggung : tidak ditemukan luka atau kelaianan lainnya.terdapat kulit yang mengelupas pada dada dan berwarna sedikit hitam kehijauan.
Perut : perut sedikit membengkak. tidak ditemukan luka atau kelaianan lainnya.terdapat kulit yang mengelupas pada dada dan berwarna sedikit hitam kehijauan.
Bokong : tidak ditemukan luka atau kelainan lainnya.
Dubur : tidak ditemukan luka atau kelaianan lainnya. Keluar kotoran berwarna kekuningan dari dubur.
Anggota gerak atas : tidak ditemukan luka atau kelainan.
Anggota Gerak bawah : ditemukan luka menyembuh pada betis kanan bagian luar. Luka berukuran empat sentimeter dan dua sentimeter.
Bagian tubuh lainnya : penis telah disunat. Buah zakar membengkak.
3. Pada korban tidak dilakukan tindakan pemeriksaan dalam. 4. Jenasah dibolehkan diambil oleh keluarga tanggal dua belas desember dua ribu dua belas. Pemeriksaan dalam jenazah : 1. Rongga kepala :
a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ditemukan resapan darah. b. Tengkorak : Tidak ada kelainan. c. Selaput keras otak : Tidak terdapat perdarahan di atas selaput keras otak. Selaput keras otak tidak menunjukkan kelainan. d. Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan. e. Otak -
Otak besar : membubur.
-
Otak kecil : membubur.
-
Batang otak : membubur.
2. Leher dan lidah bagian dalam :
a. Kulit bagian dalam : warna biru.
17
b. Tenggorokan : terdapat lumpur, pasir, dan rumput air. c. Kerongkongan : Tidak ada kelainan. d. Kelenjar gondok : Tidak ada kelainan. e. Tulang rawan lidah : Tidak ada kelainan. f. Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan. 3.
Dada :
a. Jaringan bawah kulit : tidak ditemukan kelainan -------------------------------------------------b. Rongga dada :. pada dinding dada ditemukan lebam mayat warna merah gelap tidak hilang dengan penekanan, tidak ditemukan darah dalam rongga dada. ------------------------
Otot dinding dada : Tidak ada resapan darah.---------------------------------------------
-
Tulang dada : Tidak ada patah.
-
Tulang rusuk : Tidak ada patah. ------------------------------------------------------------
c. Paru : -
Paru kanan : Terdiri atas tiga bagian, berwarna hitam kehijauan, permukaan licin, tepi tumpul. Pada perabaan kenyal karet busa. Penampang berwarna hitam. Pada pemijatan keluar air. Berat enam ratus lima puluh gram, panjang dua puluh satu sentimeter, lebar empat belas sentimeter, dan tinggi dua sentimeter.-------------- -------
-
Paru kiri : Terdiri atas dua bagian, berwarna hitam kehijauan, permukaan licin, tepi tumpul. Pada perabaan kenyal karet busa. Penampang berwarna hitam. Pada pemijatan keluar air. Berat empat ratus lima puluh gram, panjang dua puluh dua sentimeter, lebar empat belas koma lima sentimeter, dan tinggi dua koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------
d. Jantung :. Jantung tampak sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna coklat pucat, perabaan kenyal. Berat jantung dua ratus tujuh puluh gram, panjang tiga belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter, dan tinggi tiga koma lima sentimeter. -
Jantung kanan : Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup, tidak ada kelainan. Ukuran lingkar katup dua belas sentimeter, katup pembuluh nadi paru enam sentimeter. Tebal otot bilik kanan jantung enam millimeter. Tidak terdapat resapan darah pada bilik kanan dan jendalan darah pada serambi kanan.Pada irisan mengeluarkan banyak cairan.------------------------------------------
-
Jantung kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, tidak ada kelainan. Ukuran lingkar katup sepuluh sentimeter, katup batang nadi enam setengah sentimeter. Tebal otot kiri jantung tiga belas milimeter. Pembuluh nadi 18
jantung tidak tersumbat, sekat jantung tidak ada kelainan. Tidak terdapat resapan darah pada bilik kanan dan jendalan darah pada serambi kanan.Pada irisan mengeluarkan banyak cairan.----------------------------------------------------------------
Sekat rongga dada : Ditemukan dua luka tembus pada sekat rongga dada, berbentuk bulat dengan tepi tidak rata. ----------------------------------------------------
4. Rongga perut
-
Dinding bagian perut dalam: terdapat daerah pembusukan berwarna hijau kehitaman pada dinding perut kanan bawah. Tidak terdapat darah dalam rongga perut.-----------------------------
-
Tirai usus: menutupi sebagian besar usus, berwarna hijau kehitaman-----------------
-
Usus halus, usus besar, usus buntu mengalami pembendungan, pada irisan mengalami banyak cairan--------------------------------------------------------------------
-
Hati:mengalami pembendungan, berwarna pucat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan padat dan lunak, berat seribu dua ratus lima puluh gram, panjang dua puluh tujuh sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal tiga koma dua sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan------
-
Lambung mengalami pembendungan, berwarna pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, panjang lengkung besar empat puluh lima sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh sentimeter. Dinding dalam lambung licin dan rata. Berat dua ratus lima puluh gram. Pada pengirisan keluar sedikit cairan berwarna kekuningan.-----------------------------------------
-
Limpa tampak pucat, berat enam puluh gram, panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak tampak kelainan------
-
Ginjal:------------------------------------------------------------------------------------------Kanan: Tampak pembendungan,berat delapan puluh lima gram , permukaan licin, panjang dia belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dia koma sembilan sentimeter, perabaan kenyal, bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna pucat, pada pengirisan tidak tampak kelainan--------------------------Kiri: berat tujuh puluh lima gram , permukaan licin, panjang sepuluh koma tujuh sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi dua koma sembilan sentimeter, perabaan kenyal, bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna pucat, pada pengirisan tidak tampak kelainan.----------------
5. Rongga panggul:
19
-
Kandung kemih isi kosong.
-
Prostat: permukaan licin, ukuran satu koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter. Irisan penampang tidak ada kelainan.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan atas korban dengan jenis kelamin laki-laki, tujuh belas tahun status gizi cukup, dalam keadaan telah meninggal, maka dapat disimpulkan penyebab kematian belum jelas, sedangkan perkiraaan saat kematian lebih dari dua hari. -----------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. --------------------
Mataram, 12 Desember 2012 Yang membuat Visum et Repertum,
_______________________________
20
BAB IV PEMBAHASAN
DVI ( Disaster Victim Identification) merupakan prosedur yang telah ditentukan untuk mengidentifikasi
korban
dalam
sebuah
insiden
atau
bencana
yang
sah
dan
dapat
dipertanggungjawabkan kepada masyarakat yang merupakan bagian dari investigasi dan rekonstruksi tentang penyebabnya. Proses DVI meliputi 5 fase, sebagai berikut:
5
1. The scene (Tempat Kejadian Perkara/TKP) Merupakan temuan tempat kejadian perkara dan bukti -bukti yang ada di tempat tersebut. 2. The Mortuary
Merupakan proses pengumpulan data-data post-mortem melalui pemeriksaan jenazah korban. 3. Ante-mortem Information Retrievel
Merupakan pengumpulan data-data korban sebelum kejadian atau sewaktu korban masih hidup, seperti data gigi, sidik jari dan kepemilikan yang dipakai/dibawa. 4. Reconciliation
Merupakan proses pencocokan data-data yang telah dikumpulkan melalui beberapa metode identifikasi. Metode tersebut terdiri dari :
Identifikasi primer, seperti sidik jari, catatan gigi dan pemeriksaan DNA
Identifikasi sekunder, seperti ilmu kedokteran (medis), harta benda milik korban (properti), visual (foto, ciri-ciri fisik korban, dll).
5. Debriefing
Merupakan evaluasi pelaksanaan DVI, seperti melaporkan temuan yang telah terdat a.
Pada kasus ini, proses identifikasi telah sesuai dilakukan yakni melalui 5 fase tersebut, yaitu ditemukan seorang korban berjenis kelamin laki-laki berusia tujuh belas tahun dengan status gizi cukup yang telah meninggal dan terapung di sungai, sedangkan saat kematian diperkirakan lebih dari dua hari. Kemudian korban dibawa ke RS Bhayangkara untuk diperiksa. Identifikasi awal dilakukan dengan mengumpulkan data-data ante-mortem maupun post-mortemnya, kemudian dilakukan pencocokan data-data yang dikumpulkan tersebut. Pencocokan dilakukan dengan mencocokan sidik jari (identifikasi primer) dan pengenalan ciri-ciri fisik dan sesuatu yang dikenakan korban melalui informasi yang diperoleh dari anggota keluarganya (identifikasi sekunder). Bila jenazah sudah beberapa hari berada dalam air maka terjadi bleaching dan terjadi pembusukan dimana kulit ari banyak yang terkelupas. Pembusukan terjadi dalam 2 hari setelah tenggelam dalam iklim yang panas. Pada iklim yang dingin dapat tahan sampai 1 21
minggu. Pembusukan dimulai pada bagian kepala dan atas tubuh, karena dalam air kepala 5
mempunyai kecenderungan lebih rendah letaknya oleh karena lebih berat. Pada kasus ini, korban ditemukan terapung di sungai dan diperkirakan telah meninggal selama 4 hari, hal ini sesuai dengan yang ditemukan pada korban yakni telah terjadi bleaching dan pembusukan. Keadaan tersebut terjadi karena enzim proteolitik dan mikroorganisme dan umumnya proses pembusukan dimulai 18 sampai 24 jam setelah seseorang meninggal. Korban terapung di sungai karena telah terjadi proses pembusukan yang merata di seluruh tubuh akibat timbunan gas (disebut sebagai Floater ). Pada pemeriksaan luar korban tenggelam didapatkan :
5
-
Tidak ada yang patognomonis untuk drowning.
-
Hanya beberapa penemuan memperkuat diagnosis drowning, antara lain : kulit basah, dingin dan pucat.
-
Lebam mayat biasanya sianosis, kecuali bila air sangat dingin maka lebam mayat akan berwarna merah muda.
-
Kadang-kadang terdapat kutis anserina ( goose flesh) pada lengan, paha dan bahu. Ini disebabkan suhu air dingin menyebabkan kontraksi m.errector pillorum.
-
Buih putih halus pada mulut dan hidung, sifatnya lekat (cairan kental dan berbuih)
-
Kadang terdapat cadaveric spasme pada tangan dan kotoran dapat tenggelam.
-
Bila berada cukup lama dalam air, kulit telapak tangan dan kaki mengeriput ( washer women’s hands)
-
dan pucat ( bleached ).
Kadang terdapat luka berbagai jenis pada yang tenggelam di pemandian atau yang meloncat dari tempat tinggi. Ini dapat merobek paru, hati, otak, atau iga. Temuan-temuan pada pemeriksaan luar korban sesuai dengan teori di atas. Pada
pemeriksaan luar korban didapatkan rumput-rumput di sekitar tubuh korban, hampir seluruh bagian tubuh (dari wajah hingga ekstrimitas bawah) mengalami pembengkakan, kulit pada telapak tangan dan kaki mengeriput ( washer
women’s hands),
pucat (bleaching) dan dua
buah luka pada kepala serta adanya lebam mayat. Pada kasus diatas, keluarga korban menolak untuk dilakukan pemeriksaan dalam walaupun penyidik menginginkan untuk dilakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan penyebab kematian dari jenasah yang ditemukan.
22
5
Pasal 222 KUHP
“Barangsiapa dengan sengaja mencegah,menghalang-halangi atau menggagalkan pemeriksaan mayat untuk pengadilan,dipidana dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau denda paling banyak tiga ratus rupiah” Karena dokter hanya merupakan pelaksana permintaan polisi, maka pihak keluarga dipersilahkan menghadapa polisi untuk mengutarakan keberatannya. Dalam intruksi Kapolri INS/E/20/IX/75 ditentukan siapa yang boleh mencabut permintaan visum et repertum:
5
1. Bila ada keluarga korban/mayat keberatan jika diadakan visum et repertum bedah mayat maka adalah kewajibana dari petugas polri pemeriksa untuk secara persuasif memberikan penjelasan perlu dan pentingnya otopsi untuk kepentingan penyidikan, kalau perlu, bahwa ditegakannya pasal 222 KUHP. 2. Pada dasarnya penarikan/ pencabutan kembali visum et repertum tidak daat dibenarkan. Bila terpaksa Visum at Repertum yang sudah diminta harus diadakan pencabutan/penarikan kembali, maka hal tersebut hanya dapat diberikan oleh komandankomandan kesatuan paling paling rendah tingkat Kompres ( sekarang Kapolres) dan untuk kota besar hanya oleh DanTabes (sekarang Kapolwil/tabes). Keluarga yang meninggal dunia pernyataan tertulis bahwa jika dikemudian hari ada hal-hal yang tidak dapat diterimanya begitu saja kematian korban dan mayat harus segera digali, maka segala sesuatu ditanggung oleh keluarga dan keluarga tidak dapat menuntut siapapun. Bilamana permintaan visum et repertum dicabut, konsekuensinya ialaha dokter tidak dapat melakukan pemeriksaan apapun, dokter hanya menyatakan korban meninggal dan pada keluarga diberikan surat yang diperlukan untuk pemakamam. Karena pada proses otopsi korban tidak dapat dilakukan pemeriksaan dalam. Sehingga kami menuliskan hasil pemeriksaan dalam dengan berlandaskkan teori untuk memperkirakan berdasarkan hasil temuan luar korban, kira-kira kemungkinan temuan apa yang akan ditemukan pada pemeriksaan dalam korban. Pada pemeriksaan dalam, ditemukan perdarahan pada jaringan leher disebabkan karena pendarahan di otot dilaporkan sebagai sekuele yang disebabkan oleh kejang axogonal, hiperkontraksi, dan overeksersi pada otot selama proses tenggelam. Masuknya cairan selama proses tenggelam meningkatkan tekanan dijalan nafas dan menyebabkan edema pulmonum. Gabungan antara air dengan cairan edema paru, sekresi dari bronkus dan surfaktan dari paru-paru menghasilkan buih yang dimana karena usaha bernafas saat tenggelam dapat mencapai saluran nafas bagian atas dan keluar melalui hidung dan mulut. Pleura dapat berwarna kemerahan dan terdapat bintik bintik perdarahan yang terjadi karena adanya kompresi terhadap septum interalveolar atau oleh terjadinya fase konvulsi akibat kekurangan oksigen. Paru-paru tampak membesar, memenuhi seluruh rongga
23
paru-paru sehingga tampak impresi dari iga-iga pada paru-parunya Aspirasi cairan kedalam paru-paru memberikan efek dari gradien osmotik yang menyebabkan kerusakan integritas membran alveoli kapiler sehingga meningkatkan permeabilitas dan eksaserbasi cairan, plasma dan elektrolit, hal ini menyebabkan terjadinya edema pulmonum sehingga menurunkan pertukaran gas didalam paru-paru. Air tawar akan dengan cepat diserap dalam jumlah besar sehingga akan terjadi hemodilusi yang hebat sampai 72% yang berakibat terjadinya hemolisis. Hemodilusi menyebabkan cairan dalam pembuluh darah dan sirkulasi berlebihan, terjadi penurunan tekanan sistole dan dalam waktu beberapa saat terjadi fibrilasi ventrikel. Ditemukan cairan pada lambung disebabkan pada saat tenggelam korban menghisap cairan akibat usaha untuk bernafas. Selain itu Usaha untuk mencari diatom (binatang bersel satu) dalam tubuh korban, karena adanya anggapan bahwa bila orang masih hidup pada waktu tenggelam, maka akan terjadi aspirasi, dan oleh force offer respiration terjadi kerusakan bronchi atau bronciolus sehingga terdapat jalan dari diatom untuk masuk kedalam tubuh. Tidak ditemukan diatom dalam tubuh, tidak menyingkirkan bahwa kematian korban bukan karena tenggelam. Pembusukan tubuh pada lingkungan yang berair terjadi kirakira setengah kecepatan
pembusukan di udara karena temperatur air yang dingin
menghambat aktivitas bakteri dan serangga. Ketika tubuh mulai diangkat dari permukaan air maka terjadi percepatan proses pembusukan. Beberapa faktor yang mempengaruhi pembusukan diantaranya, temperatur dari air, kadar garam dalam air, jumlah bakteri yang tersedia didalam air,dan juga luka antemortem dan post mortem yang dapat menjadi jalan masuk bakteri.
6
24
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan atas korban dengan jenis kelamin laki-laki, tujuh belas tahun status gizi cukup, dalam keadaan telah meninggal, maka dapat disimpulkan penyebab kematian belum jelas, sedangkan perkiraaan saat kematian lebih dari dua hari. Dari Proses identifikasi korban diperoleh kecocokan identitas korban dengan prosedur pencocokan sidik jari (identifikasi primer) dan pengenalan ciri-ciri fisik dan sesuatu yang dikenakan korban melalui informasi yang diperoleh dari anggota keluarganya (identifikasi sekunder). Korban diduga tenggelam dalam air tawa, temuan pada pemeriksaan luar adalah didapatkan rumputrumput di sekitar tubuh korban, hampir seluruh bagian tubuh (dari wajah hingga ekstrimitas bawah) mengalami pembengkakan, kulit pada telapak tangan dan kaki mengeriput ( washer women’s hands),
pucat ( bleaching) dan dua buah luka pada kepala serta adanya lebam mayat.
Pada kasus diatas, keluarga korban menolak untuk dilakukan pemeriksaan dalam walaupun penyidik menginginkan untuk dilakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan penyebab kematian dari jenasah yang ditemukan.
25
KEPUSTAKAAN
1. David Szpilman, dkk. 2012. ” Drowning”. The New England Journal of Medicine. Acesed from http://www.nejm.org/doi/pdf/ . 2. Dimaio V, Dimaio D. ” Death by drowning in Forensic Pathology ; Second edition”. CRC press LLC. 2001. Page 395-403. 3. Singh R, Kumar M, ell. ” Drowning Associated Diatoms”. Department of Forensic Science Punjabi University. [cited 2008 Mar 5] available from : http://www.icmft.org. 4. Mun’im A. Tenggelam. ”Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi 1”. Binarupa Aksara.Jakarta. 1997. Hal 178-189. 5. Apuranto, Hariadi, dkk. 2007. ” Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal edisi ketiga : Asfiksia”. Bagian Ilmu Kedokteran forensik dan medikolegal FK UNAIR. Surabaya. hal. 87-89. 6. Tsokos, Michael. ”Forensic Pathology Review; volume 3”. Humana Press. New Jersey, USA. 2005.
26
