PENATALAKSANAAN TERHADAP KORBAN TENGGELAM AIR LAUT DAN AIR TAWAR
Cahyarani Wulansari* Wahyu Hendarto** ABSTRACT First aid in emergency aid is rapid and transient time that is given to a person who suffers injury or sudden disease. Relief is using the facilities and equipment available at the time and in the required place. In the case of drowning victims with first aid measures are required to be done immediately given on the condition drowning person will lose adequate breathing pattern because in a m atter of hours hipoksemua drowning victim will experience, which in turn will undergo anoxic central nervous system, there is a failure to resuscitate and if not immediately given help will cause death within 24 hours after the incident. Keywords : Drowning, freshwater, sea ABSTRAK Pertolongan pertama dalam kegawatdaruratan merupakan pertolongan secara cepat dan bersifat sementara waktu yang diberikan pada seseorang yang menderita luka atau terserang penyakit mendadak. Pertolongan ini menggunakan fasilitas dan peralatan yang tersedia pada saat itu dan di tempat yang dibutuhkan. Pada Korban dengan kasus tenggelam pertolongan pertama merupakan tindakan wajib yang harus dilakukan segera mengingat pada kondisi tenggelam seseorang akan kehilangan pola nafas yang adekuat karena dalam hitungan jam korban tenggelam akan mengalami hipoksemua, yang selanjutnya akan mengalami anoksia susunan saraf pusat, hingga terjadi kegagalan resusitasi dan jika tidak segera diberikan pertolongan akan menimbulkan kematian dalam 24 jam setelah kejadian. Kata kunci: Tenggelam, air tawar, air laut
* Coassisten FK Universitas Universitas Trisakti Trisakti ** Dokter Spesialis Anastesiologi dan Terapi BLU RSUD Kota Semarang
PENDAHULUAN
Menurut ILCOR ( Internasional Liaison Committee on Resuscitation) tenggelam didefinisikan
sebagai
proses
yang
menyebabkan
gangguan
pernafasan
primer
akibat
submersi/imersi pada media cair. Submersi merupakan keadaan dimana seluruh tubuh, termasuk sistem pernafasan, berada dalam air atau cairan. Sedangkan imersi adalah keadaan dimana terdapat air/ cairan pada sistem konduksi pernafasan yang menghambat udara masuk. Akibat dua keadaan ini, pernafasan korban terhenti, dan banyak air yang tertelan. Setelah itu terjadi laringospasme. Henti nafas atau laringospasme yang berlanjut dapat menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Tanpa penyelamatan lebih lanjut, korban dapat mengalami bradikardi dan akhirnya henti jantung sebagai akibat dari hipoksia. Di negara maju seperti Amerika Serikat, 15% dari anak sekolah mempunyai risiko meninggal akibat tenggelam dalam air. Ini dihubungkan dengan perubahan musim. Pada musim panas anak-anak lebih tertarik bermain di kolam renang, danau, sungai, dan laut karena mereka menganggap bermain air sama dengan santai sehingga mereka lupa terhadap tindakan pengamanan. Di Indonesia, kita tidak banyak mendengar berita tentang anak yang mengalami kecelakaan di kolam renang sesuai dengan keadaan sosial ekonomi negara kita. Tetapi, mengingat keadaan Indonesia yang dikelilingi air, baik lautan, danau, maupun sungai, tidak mustahil jika banyak terjadi kecelakaan dalam air seperti hanyut dan terbenam yang belum diberitahukan dan ditanggulangi dengan sebaik-baiknya. Kejadian hampir tenggelam, 40% terjadi pada sebagian besar anak-anak laki-laki untuk semua kelompok usia dan umumnya terjadi karena kurang atau tidak adanya pengawasan orangtua. Beberapa faktor lainnya yang menyebabkan kejadian hampir tenggelam pada anak
adalah tidak ada pengalaman/ketidakmampuan berenang, bernapas terlalu dalam sebelum tenggelam, penderita epilepsi, pengguna obat-obatan dan alkohol, serta kecelakaan perahu mesin dan perahu dayung. Dalam hal ini, maka pertolongan kegawatdaruratan dengan pasien tenggelam harus dilakukan secara cepat dan tepat untuk menghindari terjadinya kolaps pada alveolus, lobus atas atau unit paru yang lebih besar. Penatalaksanaan tindakan kegawatdaruratan ini tentunya harus dilakukan secara benar dengan tujuan untuk mencegah kondisi korban lebih buruk, mempertahankan hidup serta untuk peningkatan pemulihan.
DEFINISI TENGGELAM
Tenggelam dapat diartikan sebagai kematian akibat pembenaman di dalam air. Konsep asli mekanisme kematian akibat tenggelam adalah asfiksia, ditandai dengan masuknya air ke dalam saluran pernapasan. Penelitian pada akhir tahun 1940-an dan awal tahun 1950-an menyebutkan bahwa kematian akibat tenggelam disebabkan oleh gangguan elektrolit atau aritmia jantung, yang dihasilkan oleh sejumlah besar air yang masuk ke sirkulasi melalui paru-paru. Sekarang, konsep dasar tersebut benar, dan fisiologi kematian yang terpenting pada kasus 1
tenggelam adalah asfiksia.
Diagnosis kematian akibat tenggelam kadang-kadang sulit ditegakkan, bila tidak dijumpai tanda yang khas baik pada pemeriksaan luar atau dalam. Pada mayat yang ditemukan tenggelam dalam air, perlu pula diingat bahwa mungkin korban sudah meninggal sebelum masuk 2
ke dalam air.
Beberapa istilah drowning
1.
Wet drowning . Pada keadaan ini cairan masuk ke dalam saluran pernapasan setelah korban tenggelam.
2. Dry drowning . Pada keadaan ini cairan tidak masuk ke dalam saluran pernapasan, akibat spasme laring. Paru-paru tidak menunjukkan bentuk yang bengkak (udem). Tetapi, terjadi hipoksia otak yang fatal akibat spasme laring. Dry drowning terjadi 10-15% dari semua kasus tenggelam. Teori mengatakan bahwa sejumlah kecil air yang masuk ke laring atau trakea akan mengakibatkan spasme laring yang tiba-tiba yang dimediasi oleh 1,2
refleks vagal. 3.
Secondary drowning/near drowning . Terjadi gejala beberapa hari setelah korban tenggelam (dan diangkat dari dalam air) dan korban meninggal akibat komplikasi.
4. Immersion syndrome. Korban tiba-tiba meninggal setelah tenggelam dalam air dingin akibat refleks vagal. Alkohol dan makan terlalu banyak merupakan faktor pencetus.
FISIOLOGI TENGGELAM
Ketika manusia masuk ke dalam air, reaksi dasar mereka adalah mempertahankan jalan napas mereka. Ini berlanjut sampai titik balik dicapai, yaitu pada saat seseorang akan menarik napas kembali. Titik balik ini terjadi karena tingginya kadar CO2 dalam darah dibandingkan dengan kadar O2. Ketika mencapai titik balik, korban tenggelam akan kemasukan sejumlah air, dan sebagian akan tertelan dan akan ditemukan di dalam lambung. Selama interval ini, korban mungkin muntah dan mengaspirasi sejumlah isi lambung. Setelah proses respirasi tidak mampu mengompensasi, terjadilah hipoksia otak yang bersifat ireversibel dan merupakan penyebab 1
kematian.
Gambar 1. Mekanisme hipoksia otak pada kasus tenggelam (dikutip dari kepustakaan 3 )
Mekanisme kematian pada korban tenggelam: 1.
Asfiksia akibat spasme laring
2.
Asfiksia karena gagging dan chocking
3.
Refleks vagal
4.
Fibrilasi ventrikel (dalam air tawar)
5.
Edema pulmoner (dalam air asin)
GEJALA KLINIS
Gambaran klinik korban tenggelam sangat bervariasi berhubungan dengan lamanya tenggelam. Conn dan Barker mengembangkan suatu klasifikasi yang dianggap bermanfaat untuk pedoman
penilaian dan pengobatan pasien tenggelam. Klasifikasi ini berdasarkan status neurologis dan 3
sangat berguna bila digunakan dalam 10 menit pertama. Tabel 1. Gambaran Klinik Mennurut Conn dan Barker Kategori A ( Awake)
Kategori B ( Blunted )
Kategori C (Comatase)
- Sadar (GCS 15)
- Stupor (fungsi
- Koma (desfungsi batang
sianosis, apnoe
kortek memburuk) otak)
beberapa menit
- Respons terhadap - Respons abnormal
dilakukan pertolongan rangsangan.
terhadap rangsangan
kembali bernapas
- Distress
nyeri.
spontan
pernapasan,
- Pernapasan sentral
- Hipotermi ringan
sianosis,
abnormal (disfungsi
- Perubahan radiologis tachypone,
batang otak)
ringan pada dada
perubahan
- Hipotermi
- Laboratorium
auskultasi dada.
- Laboratorium AGDA
AGDA: asidosis
- Perubahan
abnormal
metabolik,
radiologis dada
Pembagian:
hipoksemia, pH < 7,1 - Laboratorium
- C1 (dekortikasi): fleksi
AGDA: asidosis
bila dirangsang nyeri,
metabolik,
pernapasancheyne-stokes.
hipercarbia,
- C2 (deserebrasi):
hipoksemia.
ekstensi terhadap rangsangan nyeri, hiperventilasi central (GCS 4) - C3 ( flaccid ): tidak ada respons terhadap nyeri, apnoe, atau gagal napas (GCS 3)
- C4 (deceased ): flaccid, apnoe, sirkulasi tidak teraba. Tabel 1. Gambaran Klinik Menurut Conn dan Barker (dikutip dari kepustakaan 3)
Pada hipoksia berat (G3, C4) mengalami kegagalan organ multisistem dan gambaran laboratorium yang abnormal seperti gangguan kardiovaskuler ( shock, dysritmia), gangguan metabolik (Bic-Nat, Kalium, Glukosa, Calcium), Diseminated Intravaskuler Coagulation, gagal ginjal, dan gangguan gastrointestinal (perdarahan, pengelupasan mukosa).
TENGGELAM DALAM AIR TAWAR
Pada keadaan ini terjadi absorpsi cairan yang massif. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada konsentrasi dalam darah, maka terjadi hemodilusi darah, air masuk ke dalam cairan darah sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya sel darah merah 2
(hemolisis).
Akibat pengenceran darah yang terjadi, tubuh mencoba mengatasi keadaan ini dengan melepaskan ion Kalium dari serabut otot jantung sehingga kadar ion dalam plasma Kalium +
++
meningkat, terjadi perubahan keseimbangan ion K dan Ca
dalam serabut otot jantung dan
dapat mendorong terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah, yang kemudian 2
menyebabkan kematian akibat anoksia otak. Kematian terjadi dalam waktu 5 menit.
TENGGELAM DALAM AIR ASIN
Konsentrasi elektrolit cairan air asin lebih tinggi daripada dalam darah, sehingga air akan ditarik dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan interstitial paru yang akan meninbulkan edema pulmoner, hemokonsentrasi, hipovolemi, dan kenaikan kadar Magnesium dalam darah.
Hemokonsentrasi akan mengakibatkan sirkulasi menjadi lambat dan menyebabkan terjadinya 2
payah jantung. Kematian terjadi kira-kira dalam waktu 8-9 menit setelah tenggelam.
PENATALAKSANAAN
Prinsip pertolongan di air : 1) Raih ( dengan atau tanpa alat ). 2) Lempar ( alat apung ). 3) Dayung ( atau menggunakan perahu mendekati penderita ). 4) Renang ( upaya terakhir harus terlatih dan menggunakan alat apung ).
Penanganan pada korban tenggelam dibagi dalam tiga tahap, yaitu: 1. Bantuan Hidup Dasar Penanganan ABC merupakan hal utama yang harus dilakukan, dengan fokus utama pada perbaikan jalan napas dan oksigenasi buatan, terutama pada korban yang mengalami penurunan kesadaran. Bantuan hidup dasar pada korban tenggelam dapat dilakukan pada saat korban masih berada di dalam air. Prinsip utama dari setiap penyelamatan adalah mengamankan diri penyelamat lalu korban, karena itu, sebisa mungkin penyelamat tidak perlu terjun ke dalam air untuk menyelamatkan korban. Namun, jika tidak bisa, penyelamat harus terjun dengan alat bantu apung, seperti ban penyelamat, untuk membawa korban ke daratan sambil melakukan penyelamatan. Cedera servikal biasanya jarang pada korban tenggelam, namun imobilisasi servikal perlu dipertimbangkan pada korban dengan luka yang berat. 2. Penilaian pernapasan
Penanganan pertama pada korban yang tidak sadar dan tidak bernapas dengan normal setelah pembersihan jalan napas yaitu kompresi dada lalu pemberian napas buatan dengan rasio 30:2. Terdapat tiga cara pemberian napas buatan, yaitu mouth to mouth, mouth to nose, mouth to mask , dan mouth to neck stoma. Penanganan utama untuk korban tenggelam adalah pemberian napas bantuan untuk mengurangi hipoksemia. Pemberian napas buatan inisial yaitu sebanyak 5 kali. Melakukan pernapasan buatan dari mulut ke hidung lebih disarankan karena sulit untuk menutup hidung korban pada pemberian napas mulut ke mulut. Pemberian napas buatan dilanjutkan hingga 10 – 15 kali selama sekitar 1 menit. Jika korban tidak sadar dan tenggelam selama <5 menit, pernapasan buatan dilanjutkan sambil menarik korban ke daratan. Namun, bila korban tenggelam lebih dari 5 menit, pemberian napas buatan dilanjutkan selama 1 menit, kemudian bawa korban langsung ke daratan tanpa diberikan napas buatan. Kompresi dada diindikasikan pada korban yang tidak sadar dan tidak bernapas dengan normal, karena kebanyakan korban tenggelam mengalami henti jantung akibat dari hipoksia. Pemberian kompresi ini dilakukan di atas tempat yang datar dan rata dengan rasio 30:2. Namun, pemberian kompresi intrinsik untuk mengeluarkan cairan tidak disarankan, karena tidak terbukti dapat mengeluarkan cairan dan dapat berisiko muntah dan aspirasi. Selama proses pemberian napas, regurgitasi dapat terjadi, baik regurgitasi air dari paru maupun isi lambung. Hal ini normal terjadi, namun jangan sampai menghalangi tindakan ventilasi buatan. Korban dapat dimiringkan dan cairan regurgitasinya dikeluarkan. 3. Bantuan hidup lanjut
Tersedianya sarana bantuan hidup dasar dan lanjutan ditempat kejadian merupakan hal yang sangat penting karena beratnya cedera pada sistem saraf pusat tidak dapat dikaji dengan 4
cermat pada saat pertolongan diberikan.
Pastikan keadekuatan jalan napas, pernapasan dan Sirkulasi. Cedera lain juga harus dipertimbangkan dan perlu tidaknya hospitalisasi ditentukan berdasarkan keparahan kejadian dan evaluasi klinis. Pasien dengan gejala respiratori, penurunan saturasi oksigen dan perubahan tingkat kesadaran perlu untuk dihospitalisasi. perhatian harus difokuskan pada oksigenasi, ventilasi, dan fungsi jantung. Melindungi sistem saraf pusat dan mengurangi edema serebri merupakan hal yang sangat penting dan berhubungan langsung dengan hasil akhir. Bantuan hidup lanjut pada korban tenggelam yaitu pemberian oksigen dengan tekanan lebih tinggi, yang dapat dilakukan dengan BVM ( Bag Valve Mask ) atau tabung Oksigen. Oksigen yang diberikan memiliki saturasi 100%. Jika setelah pemberian oksigen ini, keadaan 5
korban belum membaik, dapat dilakukan intubasi trakeal.
Penanganan Rumah Sakit
Pengobatan dilakukan sesuai dengan kategori klinis. Korban pada pasien kategori A dan B biasanya hanya membutuhkan perawatan medis supportif, sedangkan pasien kategori C membutuhkan tindakan untuk mempertahankan kehidupan dan perawatan intensif. Penolong juga harus mencari dan menangani trauma yang timbul seperti trauma kepala dan leher serta mengatasi masalah yang melatarbelakanginya seperti masalah kejang. Kategori A
Pertolongan dimulai dengan memberikan oksigen, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan PaO2 arteri, PaCO2, pH, jumlah sel darah, elektrolit, serta rontgen thorax. Pada asidosis
metabolik yang belum terkompensasi, dapat diberikan O2, pemanasan, dan pemberian Bik-Nat. Infiltrat kecil pada paru tidak memerlukan pengobatan apabila cairan yang terhisap tidak terkontaminasi. Sebagian korban yang tidak mempunyai masalah dapat dipulangkan sedangkan sebagian lagi yang bermasalah dapat diobservasi dan diberi pengobatan simptomatik di ruang perawatan sampai baik. Biasanya korban dirawat selama 12 sampai 24 jam. Kategori B
Korban ini membutuhkan perawatan dan monitoring ketat terhadap sistem saraf dan pernapasan. Masalah pernapasan biasanya lebih menonjol sehingga selain pemberian oksigen perlu diberikan: Bik-Nat untuk asidosis metabolik yang tidak terkompensasi; Furosemid untuk oedem paru; Aerosol B simptometik untuk bronchospasme; serta Antibiotik untuk kasus teraspirasi air yang terkontaminasi. Pasien yang awalnya diintubasi setelah menampakkan fungsi pernapasan dan neurologi yang baik dapat dilakukan ekstubasi. Di sini steroid tidak diindikasikan. Sebagian kecil korban tenggelam mengalami kegagalan pernapasan. Biasanya terjadi setelah aspirasi masif atau teraspirasi zat kimia yang mengiritasi sehingga korban ini membutuhkan ventilasi mekanis. Pemberian infus sering diberikan untuk meningkatkan fungsi hemodinamik. Cairan yang biasanya digunakan adalah cairan isotonik (Ringer lactat , NaCl fisiologis) dan cairan yang o
dipakai harus cukup panas (40-43 C) untuk pasien hipotermi. Bila cairannya seperti suhu kamar o
(21 C) bisa memancing timbulnya hipotermi. NGT harus dipasang sejak pertama pasien ditolong, yang berguna untuk mengosongkan lambung dari air yang terhisap. Status neurologis biasanya membaik bila oksigenasi jaringan terjamin. Perawatan biasanya memakan waktu beberapa hari dan sangat ditentukan oleh status paru. Kategori C
Tindakan yang paling penting untuk kategori ini adalah intubasi dan ventilasi. Vetilasi mekanis direkomendasikan paling tidak 24 sampai 48 jam pertama, termasuk mereka yang usaha bernapasnya baik setelah resusitasi untuk mencegah kerusakan susunan saraf pusat akibat hipoksia dari pernapasan yang tidak efektif. Pedoman ventilasi awal FiO2 1,0 digunakan selama fase stabilisasi dan transfer. Kecepatan ventilasi awal 1,5 sampai 2 kali kecepatan pernapasan normal sesuai dengan usia korban, tekanan espirasi 4 sampai 6 Cm H2O. Penyesuaian ini harus dilakukan untuk mendapatkan nilai gas darah arteri sebagai berikut: PaO2 100 mmHg atau 20-30 mmHg. Bik-Nat, bronchodilator , diuretik, dan antibiotik diberikan apabila korban tenggelam. Penelitian membuktikan bahwa mortalitas setelah 5 hari pengobatan menurun dari 50% menjadi 25% sampai 35%. Surfactan yang sering digunakan adalah surfactan sintetik ( Exosurf ) dengan dosis 5 ml/kgBB diberikan melalui nebulizer terus-menerus selama priode pengobatan. Disfungsi kardiovaskular harus dikoreksi dengan cepat untuk menjamin tranfer oksigen yang adekuat ke jaringan. Resusitasi jantung paru perlu dilanjutkan pada korban yang mengalami hipotensi dan syok setelah membaiknya ventilasi dan denyut nadi harus diberikan bolus cairan kristaloid 20 ml/kgBB. Tindakan ini harus diulangi bila tidak memberikan respons yang memuaskan1,5. Apabila tekanan darah tetap rendah, obat inotropik IV harus diberikan. Dopamin dan Dobutamin harus digunakan pada pasien yang mengalami takikardi sedangkan epinefrin o
diberikan pada pasien bradikardi. Pasien dengan suhu tubuh < 30 C harus segera dipanaskan untuk menjamin fungsi jantung. Kejang diatasi secara konvensinal: pada awal diberikan benzodiazepin diikuti dengan pemberian phenobarbital seperti Vecuronium atau Pancuronium 0,1--0,2 mg/kgBB IV bisa digunakan untuk pasien yang gelisah agar pemberian ventilasi lebih efisien, mengurangi kebutuhan metabolik, serta bisa menekan risiko atau ekstubasi yang tak terencana akibat trauma jalan napas. Bila pasien tetap gelisah, diberikan morfin sulfat 0,1
mg/kgBB IV atau Benzodiazepin 0,1 mg/kgBB IB diberikan setiap 1--2 jam untuk sedasi. Pasien kategori C3 dan C4 harus mendapat pengawasan dan tindakan untuk mempertahankan sistem metabolik, ginjal, hematologi, gastrointestinal, dan neurologis serta dievaluasi dengan ketat setelah pengobatan dimulai.
KESIMPULAN
Kegawatdaruratan pada korban tenggelam terkait erat dengan masalah pernapasan dan kardiovaskuler yang penanganannya memerlukan penyokong kehidupan jantung dasar dengan menunjang respirasi dan sirkulasi korban dari luar me lalui resusitasi dan mencegah insufisiensi. Terhadap air laut atau air tawar akan mengurangi perkembangan paru, karena air laut bersifat hipertonik sehingga cairan akan bergeser dari plasma ke alveoli. Tetapi, alveoli yang dipenuhi cairan masih bisa menjalankan fungsi perfusinya sehingga menyebabkan shunt intra pulmonary yang luas. Sedangkan air tawar bersifat hipotonik sehingga dengan cepat diserap ke dalam sirkulasi dan segera didistribusikan. Air tawar juga bisa mengubah tekanan permukaan surfaktan paru sehingga ventilasi alveoli menjadi buruk sementara perfusi tetap berjalan. Ini menyebabkan shunt intrapulmonary dan meningkatkan hipoksia. Di samping itu, aspirasi air tawar atau air laut juga menyebabkan oedem paru yang berpengaruh terhadap atelektasis, bronchospasme, dan infeksi paru. Perubahan kardiovaskuler yang terjadi pada korban hampir tenggelam terutama akibat dari perubahan tekanan parsial (PaO2) dan keseimbangan asam basa. Sedangkan faktor lain yang juga berpengaruh adalah perubahan volume darah dan konsentrasi elektrolit serum. Korban hampir tenggelam kadang-kadang telah mengalami bradikardi dan vasokonstriksi perifer yang intensif sebelumnya. Oleh sebab itu, sulit memastikan pada waktu kejadian apakah aktivitas
mekanik jantung terjadi. Bradikardi bisa timbul akibat refleks diving fisiologis pada air dingin, sedangkan vasokonstriksi perifer bisa juga terjadi akibat hipotermi atau peninggian kadar katekolamin. Hipoksia dan iskemia selama tenggelam akan terus berlanjut sampai ventilasi, oksigenasi, dan perfusi diperbaiki. Sedangkan iskemia yang berlangsung lama bisa menimbulkan trauma sekunder meskipun telah dilakukan resusitasi jantung paru yang adekuat. Oedem cerebri yang difus sering terjadi akibat trauma sitotoksik yang disebabkan oleh anoksia dan iskemia susunan syaraf pusat yang menyeluruh. Kesadaran yang hilang bervariasi waktunya, biasanya setelah 2 sampai 3 menit terjadi apnoe dan hipoksia. Kerusakan otak yang irreversible mulai terjadi setelah 4 sampai 10 menit anoksia. Ini memberikan gambaran bahwa hipoksia mulai terjadi dalam beberapa detik setelah orang tenggelam, diikuti oleh berhentinya perfusi dalam 2 sampai 6 menit. Otak dalam suhu normal tidak akan kembali berfungsi setelah 8 sampai 10 menit anoksia walaupun telah dilakukan tindakan resusitasi. Anoksia dan iskemia serebri yang berat akan mengurangi aktivitas metabolik akibat peninggian tekanan intrakranial serta perfusi serebri yang memburuk. Ini dipercayai menjadi trauma susunan saraf pusat sekunder. Hampir sebagian besar korban tenggelam memiliki konsentrasi elektrolit serum normal atau mendekati normal ketika masuk rumah sakit. Hiperkalemia bisa terjadi karena kerusakan jaringan akibat hipoksemia yang menyeluruh.
DAFTAR PUSTAKA
1.
DiMaio VJ, DiMaio D. Death by drowning. DiMaio VJ, DiMaio D, editors. In: Forensic pathology second edition. USA: CRC Press LLC; 2001.
2.
Budiyanto A, Widiatmaka W, Sudiono S, Mun’im TWA, Sidhi, Hertian S, dkk . Kematian akibat asfiksia mekanik. Dalam: Ilmu kedokteran forensik. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007: 64-70.
3.
Rijal S. Near Drowning . Bagian Ilmu Anak Universitas Sumatera Utara. 2011. Available at: http://www.tempo.co.id/medika/arsip/062001/pus-2.htm. Accessed: July 2013.
4.
Idries AM. Pedoman ilmu kedokteran forensik edisi pertama. Jakarta: Binarupa Aksara; 2007: 182-8.
5.
Dix J. Asphyxia (suffocation) and drowning. Dix J, editor. In: Color atlas of forensic pathology. USA: CRC Press LLC; 2000.
