REGISTER KOHORT No urut No. Indek Kohort 1 1 KIH
tgl…
2 01/16
Nama Ibu
3 WORTELIA
Suami
4
Alamat RTRW
5
Umur ibu Tahun )
Kehamilan ( Minggu)
Hamil ke
< 20 20-35 > 35 0-12 13-24 > 24 6
Suka maju TOMATONO 02 /I
7
8
9
39
8 4/7
10 10
1
11 11
12 GII
12 12/12/2015
HB/ Tensi BB& LILA Gol ( mm TB ( cm ) Darah Hg) 2-4 > 5 13
14 14
15 15 49/ 156
16
17
18
25 11 , 9
130/70
P1
B
19- 9-2016
0
2/1/2014
No HP 085 234 991 23
0
No Nik :
1
Pendeteksi Faktor Jarak Kehamilan Resiko Nakes
Masy
19
20
Imunisasi TT
Dpt Buku KIA/di TAHUN 2015 Status Pemberi Pasang ≤ 2 TH < 2 TH Stiker JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT TT an TT 21
6
22
23
5
4
24
25
10/2/2016 '
+
KIH
Tgl…
0 2 / 16
Sawiyah
20/1/2016 27/10/2016 No HP. 082 344 667 899
Cabeono
Suka moro 3/II
18
8
16
BPM BPM
tg l
Tgl
GI
43
P0 0
159
0 0
22
11 110/60 110/60
28
10 P
29
30
31
32
33
13 P
12 P
15 15 P
FE
2/1/2014
FE
FE
FE
PE 13/5/15
M
150/90
!60/90 170/90
PITC +
PE
PE
ARV
Konsul
10 anemia/K EK um ibu <20t 17/3/2016
Cakupan Indikator ibu bulan januari : KI= 4. K4 4. K4== 3, 3, resti masy :1 :1 Resti Nakes :2 :2,, Komplikasi Keb 2, Keb 2, Tolin nakes :2 :2 Tolin faskes 1, Nifas :1 :1
KETERANGAN :
27
S
um >35
Cakupan Indikator ibu bulan januari : KI= 4. K4 4. K4== 3, 3, resti masy :1 :1 Resti Nakes :2 :2,, Komplikasi Keb 2, Keb 2, Tolin nakes :2 :2 Tolin faskes 1, Nifas :1 :1 2
26
AT
5
0'
+
17 BPM
16 BPM
PE
Kode Pelayanan :
Kolom 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 diisi dg angka Kolom 19, 20 : Diisi dg tanggal dan skor sesuaikan dg KSPR (bila RT diberi tanda lingkaran merah), untuk kunjungan pertama dan kunjungan ulang Kolom 21, 22 : Diisi jarak kehamilan terakhir (dlm bulan/tahun) Kolo Kolom m 23 23 : Dii Diisi si dg stat status us imun imunis isas asii pd pd kun kunju jung ngan an pert pertam amaa (da (dala lam m bul bulan an/t /tah ahun un)) Kolom 24 : Diisi sesuai dg imunisasi TT dan tgl imunisasi : Diisi dg tanda + bagi ibu yg diberi buku KIA/ dipasang STIKER P4K Kolom 25 Kolom Kolom 26 - 49 49 Kolo Kolom m 50 Kolom 51 - 52 Kolo Kolom m 53 53 - 54 Kolom 55 - 58
Kolom 59
: Diisi Diisi dg tgl, tgl, temp tempat at pela pelayan yanan an,, kode kode pelay pelayan anan, an, kasu kasus/k s/komp omplik likas asi,i, tand tandaa pagar pagar seti setiap ap trime trimeste ster r : Dii Diisi si dg tgl, tgl, temp tempat at dan dan jeni jeniss pers persal alin inan an dan dan kasu kasus/ s/ko komp mplilika kasi si : Diisi dg tanggal : Dii Diisi si dg Bera Beratt Bad Badan an dan dan jen jenis is kela kelami minn L/P L/P : Diisi dg tgl kunjungan, kasus/komplikasi kasus/kompl ikasi dan kode pelayanan - Bila dilakukan penanganan penanganan komplikasi kebidanan pd masa nifas hari ke 4 s/d hari ke 7 dimasukkan pd kolom 56 - Bila dilakukan penanganan penanganan komplikasi kebidanan pd masa nifas hari ke 15 s/d hari ke 35 dimasukkan pd kolom 57 : Diisi bila ibu hamil pindah (dg keterangan pindah), keguguran, keguguran, lahir prematur, kematian ibu (tgl, penolong, kode †)
†
I A Fe R KB IUD K V T S Imp KM M PITC+
PITC -
: K1 : Partus : Arsir warna hijau, tgl dan bulan perkiraan partus : Mati : K4 : Pemberian kapsul Iodium : Pemberian Vit A pada ibu nifas kolom 56 : Pemberian tablet besi : Rujuk : Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas : IUD : Kondom : MOP : MOW : Suntik : Implant : Penyampaian informasi HIV (Konseling maternal) : di tawarkan tes HIV : HIV (+) : HIV (-)
IBU KUNJUNGAN IBU
Penolong Persalinan
KELAHIRAN
TAHUN 2016 SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI 34
35
*16
36
37
38
39
40
41
42
Nakes JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES Kompeten 43
44
45
46
47
48
49
50 SC →PE
IBU NIFAS KET:
Dukun
Lahir mati
<2500 (gram)
>2500 (gram )
6 minggu -3 hari
4-28 hari
29-42 hari
51
52
53
54
55
56
57
tgl
tgl
3000
tgl fe
17/9/16
58 konseling HIV
kb
Vit A 1
S
Dokter
tgl.. Vit A 2 tgl
27
26/10/2016 spt Bidan
S
2900
tgl fe Vit A 1 tgl.. Vit A 2 tgl
tgl
tgl kb
konseling HIV
Kode tempat pelayanan :
P Pd Py KR BPS RS
: Puskesmas : Polindes : Posyandu : Kunjungan Rumah : Bidan Pratek Swasta : Rumah Sakit
No urut No. Indek Kohort 1
2
Nama Ibu
Suami
Alamat RTRW
3
4
5
Hamil ke 1
BB& LILA HB/ 2-4 > 5 TB ( cm ) Gol Darah
12
13
< 20 20-35 > 35 0-1213-24 > 24 6
7
8
9
10
11
14
Suka maju 1
01/16
KIH
tgl…
WORTELIA
TOMATONO 02 /I
39 8 4/7
GII
12/6/2015
15
16
45/ 156
17 25 11,9
P1
19- 3-2016
0
No HP 085 234 991 23
0
B 2/1/2014
1
Cakupan Indikator ibu bulan januari : KI= 4. K4= 3, resti masy :1 Resti Nakes :2, Komplikasi Keb 2, Tolin nakes :2 2
2/16
Sawiyah
Cabeono
Suka moro 3/II
8
18
GI
43 159
KIH
20-8-15
BPM
P0
Tgl…
27-5-16
FE
0
No HP. 082 344 667 899
22
11
0 0
Cakupan Indikator ibu bulan januari : KI= 4. K4= 3, resti masy :1 Resti Nakes :2, Komplikasi Keb 2, Tolin nakes :2
KETERANGAN :
Kolom 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 diisi dg angka Kolom 19, 20
: Diisi dg tanggal dan skor sesuaikan dg KSPR (bila RT diberi tanda lingkaran merah), untuk kunjungan pertama dan kunjungan ula
Kolom 21, 22
: Diisi jarak kehamilan terakhir (dlm bulan/tahun)
Kolom 23
: Diisi dg status imunisasi pd kunjungan pertama (dalam bulan/tahun)
Kolom 24
: Diisi sesuai dg imunisasi TT dan tgl imunisasi
Kolom 25
: Diisi dg tanda + bagi ibu yg diberi buku KIA/ dipasang STIKER P4K
Kolom 26 - 49
: Diisi dg tgl, tempat pelayanan, kode pelayanan, kasus/komplikasi, tanda pagar setiap trimester
Kolom 50
: Diisi dg tgl, tempat dan jenis persalinan dan kasus/komplikasi
Kolom 51 - 52
: Diisi dg tanggal
Kolom 53 - 54
: Diisi dg Berat Badan dan jenis kelamin L/P
Kolom 55 - 58
: Diisi dg tgl kunjungan, kasus/komplikasi dan kode pelayanan - Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pd masa nifas hari ke 4 s/d hari ke 7 dimasukkan pd kolom 56 - Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pd masa nifas hari ke 15 s/d hari ke 35 dimasukkan pd kolom 57
Kolom 59
: Diisi bila ibu hamil pindah (dg keterangan pindah), keguguran, lahir prematur, kematian ibu (tgl, penolong, kode †)
REGISTER KOHORT I Tensi ( mm Hg) 18 130/70
Jarak Kehamilan Nakes
Masy
19
20
6
Status TT
Pemberian TT
22
23
24
5
4
≤ 2 TH < 2 TH 21
p u u KIA/di TAHUN 2015 Pasang Stiker JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Imunisasi TT
10/2/2016 ( '+() PKM)
(√)BPM
um >35 2/1/2014
10 P
S FE M
PE 13/5/15
PITC +
olin faskes 1, Nifas :1
110/60
10
ARV
0'
5
+
anemia/KE K
um ibu <20t 17/3/2016
olin faskes 1, Nifas :1
Kode Pelayanan :
: K1 g
: Partus : Arsir warna hijau, tgl dan bulan perkiraan partus : Mati
†
: K4 I
: Pemberian kapsul Iodium
A
: Pemberian Vit A pada ibu nifas kolom 56
Fe
: Pemberian tablet besi
R
: Rujuk
KB
: Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas
IUD
: IUD
K
: Kondom
V
: MOP
T
: MOW
S
: Suntik
Imp
: Implant
KM
: Penyampaian informasi HIV (Konseling maternal)
M
: di tawarkan tes HIV
PITC (+)
: HIV (+)
PITC (-)
: HIV (-)
U KUNJUNGAN IBU
Penolong Persalinan TAHUN 2016
Nakes SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES Kompeten 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 13 P
12 P
*16
SC →PE 17/9/16
FE
FE
150/90
!60/90 170/90
PE
PE
S
FE
Dokter
PE
Konsul 17 BPM
20 P
Sif (+)
FE
27
26/10/2016 spt
HbS(-)
Bidan
SS
M PITC (-)
Kode tempat pelayanan :
P
: Puskesmas
Pd
: Polindes
Py
: Posyandu
KR
: Kunjungan Rumah
BPS
: Bidan Pratek Swasta
RS
: Rumah Sakit
Dukun 51
KELAHIRAN
IBU NIFAS KET:
Lahir mati
<2500 (gram)
>2500 (gram )
6 minggu -3 hari
4-28 hari
29-42 hari
52
53
54
55
56
57
58
tgl
tgl
konseling HIV
3000
tgl fe
KB / S
Vit A 1 tgl.. Vit A 2 tgl
2900
tgl fe Vit A 1 tgl.. Vit A 2 tgl
tgl
tgl KB
konseling HIV
NO. Urut Kohort
1
NO. INDEK
2 1 20/16
NAMA BAYI
3 Ade natalia
TGL LAHIR
L/P
4 1/3/2016
5 P
BBL
NAMA ORANG TUA
6 7 3000 Imam
No NIK : No HP :
Hanifah
ALAMAT RT/RW
8 Pocanan 01/I5
PUNYA SAAT LAHIR BUKU kIA S/D 5 JM
9
√
10 Asfiksi BPM HbSAg IMD, Vit K SM *
Cak Bulan juni ; K N I 5, KN2 3, Neo Kompl 2 , Bayi Parpurna 2 MTBM..1
HB 0 M BPM
Keterangan Kode Pelayanan D.. D...
KETERANGAN : Kolom 1-8 Kolom 5 Kolom 9 Kolom 10
Kolom 11-13 Kolom 14-37
Ds Dm Dp PR E1/E2/E3/E4/E5/E6 K1 R N T O B
Kolom 38
Δ
Kolom 39-44
*
Kolom 45 Kolom 46
M S
REGISTER KOHORT BA MASA NEONATAL KUNJUNGAN NEONATAL (PERTAMA) 6 S/D 48 ( jam ) 11
(KEDUA) HARI KE 3 S/D 7
(KETIGA) HARI KE 8 S/D 28
POST NATAL 29 HR S/D 11 BL
12 3-mert 16
13 9 Maret 16
14 30 maret 2016
BPM M*
P M ( sakit ) EID +
KR M*
TAHUN :2016
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
15
16
17
18
19
20
0
1
2
3
Eo
JUL
AGT
SEP
OKT
21
22
23
24
4
5
6
7
3 Py 4 P 7 Py 6 Py 3.2 B 4,8 N 5,5 N 6,2 N
4 Py 7 O
M*
*
58 cm *
64 Cm S
E1
E2
Nr
Nr *
PPK
ARV
E4
E3
0
6P 7,5 N M
E6 Ds
Ds
1
2
3
4
5
6
Kode tempat pelayana P : Puskesmas Pd : Polindes Py : Posyandu KR : Kunjungan ruma BPS : Bidan Praktek S RS : Rumah Sakit
: Dideteksi pertama kali : Dideteksi paripurna : Hasil DDTK sesuai usia : Hasil DDTK meragukan : Hasil DDTK ditemukan penyimpangan : Pelayanan anak balita paripurna : Pemberian ASI Eksklusif : Vitamin K1 : Rujuk : Jika BB naik sesuai garis pertumbuhan : Jika tidak naik BBnya, tetap atau kenaikan BBnya tidak mengikuti garis pertumbuhan : Jika tidak ditimbang pd bulan yg lalu : Jika baru pertama kali ditimbang : Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD) : Jika anak yg berkunjung sehat : Jika anak sakit dan mendapat pelayanan MTBS : Jika anak sakit tidak mendapat pelayanan MTBS
I KUNJUNGAN BAYI
I TAHUN :2017
NOP
DES
25
26
27
8
9
10
3 Py 8,2 N
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGT
SEP
OKT
NOP
DES
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
11
12
3 Py 5 Py 6 Py 8,6 N 8.8 N 8.8 T
31 Py 9,( N
71 cm *
79 cm
*
Nr
Nr
* Ds
*
PINDAH KE KOHORT BALITA
Ds
Pr 7
8
9
10
11
12 PINDAH KE KOHORT BALITA
h asta
VIT A (6 HBO 0- BCG BL) 7 HR P1
DPTHBHib1 HBI P2
39
40
41
42
tgl..
tgl
tgl
tgl
py
BPM
P
P
UNISASI DPTDPTHBHP- Hib Hib3 2 P3 P4
CAMPAK
43
44
45
tgl
tgl
tgl
BAYI POST NEONATAL MENINGGAL PENYEBAB MENINGGAL
KET:
46
47
† tgl ... Pnemonia
DPS
BPM
P
IDL
Nama Balita NO. Urut Kohort
NO. INDEK
1
2
12/2014 1 No NIK :
e r
K
u P/ m
Nama Orang Tua
Rt/RW
3
4
Ardi ekaq Satrio Eko wahyudi / Anisatuul Tanggal lahir 1/3/2014 Buku KIA √
IIMUNISASI LANJUTAN
Alamat
Pocanan 04/V
k a L
U
n A
5
6
7
12 bl
L
I
No HP :
DPT$-HB4 Campak 2 Hib 8
3/9/2015
9
JAN
PEB
MAR
10
11
12
3/9/2015
12
3 1 Py 9.9 N * D.s
Pr Dilaporkan bln April
Cak DDTK awal : … Jumlah Balita Sakit :…. Cak balita Di MTBS ….Cak balita paripurna ……… 1
Cak DDTK awal : … Jumlah Balita Sakit :…. Cak balita Di MTBS ….Cak balita paripurna ………
REGIST
TAHUN 2015
TAHUN 2016
APR
MEI
JUN
JUL
AGT
SEP
OKT
NOP
DES
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGT
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
13
14
15
16
15 PY 14 Py 13 Py 10.2 10.1 10.7 N T N * S * M
17
13 Py 11.2 O A*
18
19
20
17 Py 16 Py 13 Py 11,8 12 12.6 N N N 84cm * S Nr * M
21
11 Py 13 N *
Ds
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
23
24
25
16 Py 14 Py 13.4 13.7 N N * 90.5 Nr R * D.s ARV Pr 21 22 23
24
SEP 30
26
27
28
29
30
25
26
27
28
29
NR
Ds
Ds
Ds
R KUNJUNGAN ANAK BALITA KUNJUNGAN ANKA BALITA TAHUN 2017 OKT
NOP
DES
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGT
SEP
OKT
NOP
DES
JAN
PEB
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
MAR 48
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
D.. D...
Ds
Ds
TAHUN 2018
TAHUN 2019
APR
MEI
JUN
JUL
AGT
SEP
OKT
NOP
DES
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGT
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
SEP 66
60
PINDAH KE KOHO
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60 PINDAH KE KOHO
Ds
Dp
KETERANGAN OKT
NOP
DES
67
68
69
T APRAS
T APRAS
70
NAMA TANGGAL LAHIR 1
Tahun 2014 A N A
4 61
K L
U
3 Pocanan
K /P
M
RT/RW
2 Adinda Ayu
1
E R U
NO REG
12/15
ALAMAT
5 P
JAN 6
I
PEB 7
MAR APR 8 9 10 61
62
MEI JUN 11 12 63
64
JUL AGT SEP 13 14 15 65
66
Ardi yuana/ yuliati 13/VI
12 TK
12-1 2010
16 N
No NIK :
*
No HP :
ARV
67
Ds
Kunjugan Apras DDTK awal :
Apras Paripurna :
60
61
62
63
64
65
REGISTER KOHORT ANAK PRASEKOLAH PELAYANAN ANAKA PRASEKOLAH Tahun 2015 OKT NOP DES 16 17 18 68
69
70
JAN PEB MAR APR 19 20 21 22 71
72
MEI 23
JUN 24
JUL AGT SEP OKT NOP DES 25 26 27 28 29 30
JAN 31
PEB MAR 32 33
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
13 TK 17 N 110 cm Nr * D.s
66
67
68
69
70
83
