Kohort Ibu Bayi Balita &Apras

Dusun : ……………………………………………………………………………………… Usia Kehamilan (Mgg)

 NAMA  NO  NO URUT INDEX

IBU

SUAMI

ALAMAT RT/RW

BUKU STIKER KIA P4K 

HPHT

HPL

Oleh TM I

TM II

TM III Masyar

akat 1

2

3

4

5

6

7 1

8 1

9

10

11

12

13

Nakes 14

REGISTER KOHORT IBU

DETEKSI FAKTOR RESIKO HAMIL KE

UMUR IBU < 20 20-35 >35 15

16

17

1 18

2 s/d 3 >3 19

20

JRK KHMLN <2TH   ≥2TH 21

22

KOMPLIKASI

BB TIII TB <145 HB < <45Kg cm 11gr% 23

24

25

LILA <23,5   ≥23,5 26

27

Lain2

KPD

PPV

HDK

Lain2

J

F

M

A

M

J

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Ol

KUNJUNGAN IBU

PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH

J

A

S

O

N

D

J

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

D

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

54

55

#

TK

DT

56

57

1/ 1 8/ 2 0 1 3

KELAHIRAN

IBU NIF

LH LM 58

<2500   ≥2500 59

60

KF 1 KF 2 61

62

S KF 3 63

KET

64

Dusun : ……………………………………………………  No

 No. Indeks

 Nama Bayi

Tanggal Lahir

Nama Ortu

Alamat

Buku KIA

1

2

3

4

5

6

7

BB Lahir (gram) L

P

8

9

Saat Lahir s/d 5 Jam

Kunjungan Neonatal

ASI EKSKLU

Vit Zalf Kompl Menin 6-48 jam Hari ke 3- Hari ke 8IMD E1 E2 E3 E4 K1 mata ikasi ggal (KN1) 7 (KN2) 28 (KN3)

10

11

12

13

14 14

15

16

17

18 19 20 21

REGISTER KOHORT BAYI

SIF

HASIL PENIMBANGAN

SDIDTK 

E5 E6

J

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

D

J

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

D

I

II

III

22 23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

VIT A (6HB-0 IV BCG 11bln) 0-7 hr hr > 7 hr  hr 

51

52

53

54

55

IMUNISASI DASAR  DPT-HB Combo I

II

III

56

57

58

DATA KEMATIAN BAYI

POLIO I

II

III

IV

59 60

61 61

62 62

CAMP AK  Tanggal Pe Penyebab Kematian

63

64

65

Keterangan

66

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Dusun/RW : No 1

Desa/Kelurahan :

No Indek

Nama

2

3

Tgl Lahir 4

L/P 5

Nama Ortu 6

Alamat RT/RW 7

Punya Buku KIA

Jan (thn I)

8

9

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

Des

Jan (Thn II)

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Ags

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Sep

Okt

Nop

Des

Jan (Thn III)

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

Des

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

PELAYANAN ANAK BALITA DANPRA SEKOLAH Jan (Thn IV)

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

Des

Jan (Thn V)

Feb

Mar

Apr

Mei

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

Meninggal Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

62

63

64

65

66

67

Des dan penyebab k 68

69

Ket 70