Lampiran ANC Terpadu (Kartu Ibu Dan Kohort)

C. Kartu Ibu ( Bagian Belakang) Pemeriksaaan

L aborator ium

Register Ibu No.

Tanggal

C a r a M a s u k

U s i a K e h a m i l a n

T r i m e s t e r k e

Anamnesis

3

4

5

6

1 )

1

2

B ay i

B B ( k g )

T D ( m m H g )

7

8

L I L A ( c m ) 9

S t a t u s G i z i

T F U ( c m )

10

11

2 )

R e f l e k ( + s / - P ) a t e l l a

D J J ( x / m e n i t )

K P e p A a P a l 3 t ) h d

12

13

14

P a s i e n

K e l u a r g a

M a s y a r a k a t

42

43

44

( g r a m )

P r e s e n t a s i 4

15

16

T B J

)

J u m l a h J a n i n

S t a t u s I m u n i s a i s i T T

6 )

5 )

17

18

Integra si Progra m

Pelayanan Periksa Hb

I n j e

k s i T T * 19

C a t a K t d I A i * B u k u 20

F e ( t a b / b o t o l ) 21

D i l a k u k a n * 22

H a s i l ( g r / d l ) 23

A n e m i a ( + / ) 24

P r e t e i n U r i a ( + / )

G u l a D a r a h

25

26

T h a l a s e m i a ( + / )

27

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) S i f i l i s ( + / )

28

H B s A g ( + / )

29

D a a H t n I V g d ( + e ) n g a n 30

D i t a w a r k a n T e s 31

D i l a k u k a n T e s 32

H a s i l T e s H I V + 33

M e n A d R a p T a t k a n 34

Pencegahan Malaria dalam Kehamilan B e r K D i n e b i s a e l e k m r i k t i b a s i u n d a 35

D M p i i k e r r i o k s s k a o R p i D s T / 36

H M a O a s i A b l l a T C a r e T t i a s * K i D * ( n * + a a / / - a r ) h 37

38

TB dalam Kehamilan

D D i a p h e a r i k k s * a

39

40

T B C ( + / )

O b a t * * *

41

Kecacingan dalam Kehamilan A n D k i y p l e o s r i k t o s m a a 42

Pencegahan IMS dalam Kehamilan D i p e r i k s a I M S

H a s i l T e s ( + ) 43

44

H a s i l ( + )

45

D i t e r a p i

46

Pencegahan Hepatitis dalam Kehamilan

H D i e p p e a r i t k i s t i a s

47

H a s i l ( + )

48

1 2 3 4 5 6 7 8 9

*:

** :

: Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak 1) Ca Cara Masuk :

Risiko Ter deteksi Pert ama Kali Ol Oleh**

*** :

Tulis pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

No.

Tanggal

1

2

3) Ke Kepala Terhadap PAP :

APS : Atas Permintaan sendiri

Masuk

: M

Dr

: R uj uj uk uk an an d ok ok te te r

Belum Masuk

: BM

Bd

: Rujukan bidan

4) Presentasi :

2

Dn

: Rukun Dukun

KP

: Kepala

3

P ol

: Rujukan Polin des

BS

: Bokong/ Sungsang

4

Ps t

: Rujukan Pustu

LLO

: Letak Lintang/Obligue

Pks

: Rujukan Puskesmas

5) Jumlah Janin :

6

RB

: Rujukan u kan Rumah Bersalin

T/G : Tunggal/Ganda

7

Komplikasi**

D u k u n

K a d e r

B i d a n

P e r a w a t

D o k t e r

D S O G

45

46

47

48

49

50

H D K

51

A b o r t u s 52

P e r d a r a h a n 53

I n f e k s i 54

Dirujuk Ke** L a i n -l a i n

K P D

55

56

P u s k e s m a s 57

R B

58

R S I A / R S B 59

Keadaan T i b a ( H / M )

L a i n -l a i n

R S

60

61

62

P u l a n g ( H / )

Keterangan

64

1

5

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi :

8 9

2) Status Gizi

T1,T2,T3,T4,T5

LILA< 23,5 cm : KEK (K)

7) Gula darah puasa :

Obat TB :

LILA > 23,5 cm : Normal (N)

+ : > 140 mg/dl

R

: Rifa mpisin

- : < 140 mg/d l

H

: INH

Obat ARV : Z : Pyrazinamid E : Ethambutol

ZDV

: Zidovudine

NVP

: Nevirapine

Obat MALARIA : 3T C 3T

: L am am v i ud ud in

ACT

Hal. 2

: Artemisinin Combination Treatment

- ART : Artesunat

KIN

- AMO : Amodiakuin a kuin

Klindamycin

- DHP : Dyhiroartemisinins inin-piperaquine

: Kina

D. Kohort Antenatal Care Lembar KIA- 4 PUSKESMAS

:

PROPINSI

:

DESA

:

ALAMAT

:

KABUPATEN

:

BIDAN

:

TELP/FAX

:

KECAMATAN

:

BULAN

:

TAHUN

Pemeriksaan Register

P el ay an an Ibu

Tanggal

No. Ibu

1

2

1) Presentasi : KP

U s i a K e h a m i l a n

J a m k e s m a s *

NamaIbu

3

4

T r i m e s t e r k e

5

Anamnesis

6

2) St atus Imunisasi : : Kepala

BS

: Boko ng/ Su ngsa ng

L LO

: L et ak L in ta ng /O bl ig ue

7

8

L ab or at or u i m

Bayi

T i n g g i B a d a n ( c m )

B B ( k g )

T D ( m m H g )

9

T F U ( c m )

10

11

L I L A ( c m )

12

S t a t u s G i z i ( M / N )

13

R

e f l e k s

P a t e l l a ( + / )

14

D J J ( x / m e n i t )

15

*:

T0, T1, T2, T3, T4, T5

K e p a l a t h d P A P ( M / B M )

16

T B J ( g r )

17

: Jika tidak

PencegahanMalariaDalamKehamilan (PMDK)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

J u m l a h J a n i n ( T / G )

18

P r e s e n t a s i 1 )

19 19

K o n s e l i n g *

20 20

S t a t u s I m u n i s a i s i T T 2 )

21 21

I n j e k s i T T *

22

C a t a t d i b u k u K I A *

23

** : : Jika ya/dilakukan

X

:

IntegrasiProgram

Tulis

F e ( t a b / b o t o l )

24

P r e G t e u i l n a U D r a i n a r ( h + / )

H b ( g r / d l )

25

26

27 27

T h a l a s e m i a ( + / )

28

S H B i f i s l i A s g ( + ( + / - / ) )

29

30

I b u H a m i l D a t a n g d e n g a n H I V ( + ) 31

I b u H a m i l d i t a w a r k a n T e s

32

I b u H a m i l d i t e s H I V

34

H a s i l T e s H I V ( + )

35

I b u H a m i l M e n d a p a t A R T

36

I b u H a m i l H I V

I b u H a m i l d i b e r i k a n k e l a m b u

( + )

P P e e r v r a s g a i i l n n a a m n

37

P e P r a b e r ( s S d C o a l ) m i n i n a a n m 38

39

** * : pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

I b d u a H r a a h m M i l a d i l p a e r i i r a k s a

I b u H a m ( + l ) i M a l a r i a

M R D T

40

M

i k r o s k o p i s 41

R D T

42

i k r o s k o p i s 43

I b u H a m i l m e n d a p a t k a n K i n a / A C T 44

KegiatanRujukan

TBdalam Kehamilan

I b u H a m i l d i p e r i k s a D a h a k

45

I b u H a m i l H a

s i l ( + )

46

O b a t * *

47

Kecacingan dalam Kehamilan I b u H a m i l d i p e r i k s a A n k y l o s t o m a 48

I b u H a m i l H a s i l T e s ( + )

49

PencegahanIMS dalamKehamilan

I b u H a m i l d i p e r i k s a I M S

50


51

I b u H a m i l D i t e r a p i

52

Risiko Terdeteksi Oleh***

Pencegahan Hepatitis dalam Kehamilan

I b u H a m i l d i p e r i k s a H e p a t i t i s

53

N o n N a k e s

N

a k e s


54

55

56

57

Komplikasi*** FasilitasKeshatan***

P A e r I H b d n f D o a r e r a K t k u h s s a i n

L K a n P i -l D a i n

58

62

59

Obat TB : R H

60

61

63

P u s k e s m a s

64

R B

65

R S I A / R S B

66

R S

67

L a i n -l a i n

68

Hal. ___ Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol

K e a d a a n T i b a ( H / M )

K e a d a a n P u l a n g ( H / M )

69

E. Register Antenatal Care

Lembar KIA- 10

PUSKESMAS

:

PROPINSI

:

ALAMAT

:

KABUPATEN

:

TELP/FAX

:

KECAMATAN

:

Fe K1

BukuKIA

1

S a s a r a n B u m i l

2

A b s o l u t

Tahun

:

TT

K4

Anemia

KEK

Proteinurin n urin

IntegrasiProgram

GulaDarah Fe 1

A b s o l u t

%

3

:

KegiatanRujukan Risiko

Kepemilikan

D e s a / K e l u r a h a n

Bulan

4

A b s o l u t

%

5

6

D i p e r i k s a

%

7

8

A n e m i a

9

10

D i p e r i k s a

K E K

11

12

D i p e r i k s a

D i p e r i k s a

+

13

14

> 1 4 0 g / d l

15

16

A b s o l u t

17

Fe 3

%

18

A b s o l u t

19

Status TT

%

20

T 1

21 21

T 2

22

T 3

23

PencegahanMalaria Dalam Kehamilan

PencegahanPenularanHIV dariIbukeAnak (PPIA)

T 4

24

T 5

25

I n j e k s i T T

26

I b u H a m i l D a t a n g d e n g a n H I V ( + ) 27

I b u H a m i l d i t a w a r k a n T e s

28

I b u H a m i l d i t e s H I V


I b u H a m i l M e n d a p a t A R T

30

31

32

(PMDK)

I b u H a m i l H I V ( + )

P e P r v e r a s g a i i n l n a a m n 33

P e P r a b e r ( S d s a C o i ) m l n i n a a n m 34

I b u H a m i l d i b e r i k a n k e l a m b u

35

d a r a h M a l a r i a

I b u H a m i l d i p e r i k s a

Kecacingan TB dalam Kehamilan

dalam

PencegahanIMS dalam Kehamilan

Kehamilan I b u H a m ( + i l ) M a l a r i a

R D T

M i k r o s k o p i s

R D T

36

37

38

I b u H a m i l m e

M i k r o s k o p i s 39

n d a p a t k a n K i n a / A C T 40

I b u H a m i l d i p e r i k s a D a h a k

41

I b u H a m i l H a s i l ( + )

42

O b a t * *

43

I b u H a m i l d i p e r i k s a A n k y l o s t o m a


44

45

I b u H a m i l d i p e r i k s a I M S

46


47

Pencegahan

Terdeteksi

Hepatitis dalam

Oleh***

Komplikasi*** Fasilitas Keshatan***

I b u H a m i l D i t e r a p i

48

I b u H a m i l d i p e r i k s a H e p a t i t i s

49


50

N a k e s

51

N o n N a k e s

52

P A e r I H b d n f D o a e r r k K t u a h s s a i n

53

54

55

56

P L a u s K i k P n -l e s D a m i n a s

57

58

59 59

R B

60 60

R S I A R / R S S B

61

62

K e a d a a n P u l a n g ( H / M )

K e a d a a n T i b a ( H / M )

Kehamilan

L a i n l a i n

63 63

H i d u p

M M e H e n i n i d i n n g u g g p g a a l l

64 64

65

66

67

Lampiran ANC Terpadu (Kartu Ibu Dan Kohort)

Recommend Documents