Kista Bartolini, Diagnosis Banding dan Terapi
I.
PENDAHULUAN Kelenjar Bartolini pertama kali diperkenalkan pada tahun 1677 oleh ahli anatomi Belanda. Kelenjar ini adalah kelenjar vestibular yang terbesar dan merupakan homolog kelenjar Cowper (kelenjar bulbourethral) pada lakilaki. Kelenjar ini berjumlah dua buah (bilateral) yang terletak di labia minora dengan posisi pada arah jam 4 dan 8 posterolateral vestibula. Kelenjar ini mengeluarkan lendir ke dalam saluran sepanjang 2,5 cm yang pada keadaan infeksi atau penyakit yang ada sebelumnya. Mukus yang dihasilkan juga berfungsi untuk lubrikasi pada introitus. Kelenjar Bartolini bisa membesar disebabkan adanya pembentukan abses ataupun kista.
Kelenjar Bartolini
sangat mudah mengalami obstruksi yang bisa disebabkan oleh oklusi oleh agen non-infeksi pada ostium atau obstruksi karena infeksi dan adanya proses edema yang menekan duktus. [1-3] Kista Bartolini adalah suatu pembesaran berisi cairan yang terjadi akibat sumbatan pada salah satu duktus sehingga mukus yang dihasilkan tidak dapat disekresi. Kista dapat berkembang pada kelenjar itu sendiri atau pada duktusnya termasuk duktus kecil dan kelenjar asinus. Kista dapat unilobuler atau multilobuler. Kista Bartolini adalah kista yang paling umum terjadi pada vulva labia mayor, menyerang kira-kira pada 2% wanita, terutama saat usia reproduktif. Kista Bartolini biasanya dengan gejala asimptomatik. Namun gejala umumnya terasa nyeri, dispareunia, dan ketidaknyamanan saat beraktivitas. Pengobatan yang tepat diperlukan, tidak hanya untuk mengurangi gejala tetapi juga untuk menghindari kemungkinan abses kelenjar berulang.[4, 5]
1
II.
EPIDEMIOLOGI Kista Bartolini terjadi pada 2% wanita yang memeriksakan diri ke klinik ginekologi, insidens dan prevalensinya tidak diketahui. Ukuran dari kista tergantung dari akumulasi sekret dari kelenjar Bartolini dan muara dari duktus ini akan terbuka pada saat melakukan aktivitas seksual. Kista Bartolini biasanya terjadi pada wanita usia reproduktif yang aktif berhubungan seksual. Kebanyakan kasus terjadi pada usia 20 dan 30 tahun, dimana 72% terjadi sebelum usia 30 tahun dan hanya 10% terjadi pada wanita diatas 40 tahun. Kista dan abses Bartolini jarang terjadi sebelum pubertas dan hanya 2 kasus yang dilaporkan terjadi pada neonates.[3, 5]
III.
ETIOLOGI Kista Bartolini disebabkan oleh sumbatan terutama pada duktus, termasuk duktus kecil dan kelenjar asinus. Sumbatan dapat disebabkan oleh karena mukus yang mengental, infeksi, trauma, inflamasi kronik atau gangguan kongenital. Sekresi yang dihasilkan oleh kelenjar terakumulasi dan menyebabkan kelenjar membesar dan membentuk kista.
[1]
didapat
oleh
pada
abses
bartolini
seringkali
disebabkan
Infeksi yang Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Streptococcus β hemolytic, Staphylococcus aureus dan anaerob.[2, 6] Kista terjadi disebabkan adanya obstruksi pada salah satu kelenjar bartolini bisa jadi karena infeksi genitalia, atau inflamasi. Oklusi kelenjar oleh karena infeksi atau bukan infeksi bisa menyebabkan akumulasi mukus dan pembentukan kista di dalam kelenjar. [2]
2
IV.
PATOGENESIS Kelenjar Bartolini menghasilkan cairan yang membasahi vagina mulai masa pubertas, yang selain berfungsi untuk melumasi vagina pada saat koitus, juga pada kondisi normal. Kista Bartolini terjadi karena adanya sumbatan pada salah satu duktus sehingga mukus yang dihasilkan tidak dapat disekresi, hal ini menyebabkan akumulasi cairan yang disekresi tersebut. Sumbatan dapat disebabkan oleh mukus yang mengental, infeksi, inflamasi kronik, trauma atau gangguan kongenital. Jika terjadi infeksi pada kista Bartolini maka kista ini dapat berubah menjadi abses, yang ukurannya dapat meningkat setiap hari dan sangat nyeri. Namun kista tidak selalu harus ada mendahului terbentuknya abses. [1, 4]
V.
DIAGNOSIS a. Anamnesis Kista Bartolini tidak selalu menyebabkan keluhan akan tetapi kadang dirasakan sebagai massa yang berat dan menimbulkan kesulitan pada waktu koitus. Jika kista Bartolini masih kecil dan tidak terinfeksi, umumnya asimptomatik. Tetapi bila berukuran besar dapat menyebabkan rasa kurang nyaman saat berjalan atau duduk. Gejala yang paling umum yaitu nyeri, dispareunia, rasa tidak nyaman saat duduk atau berjalan. Tanda kista bartolini yang tidak terinfeksi berupa penonjolan yang tidak nyeri pada salah satu sisi vulva. [1, 4]
b. Pemeriksaan Fisis Kista atau abses Bartolini didiagnosis melalui pemeriksaan fisik, khususnya dengan pemeriksaan ginekologis pelvis. Pada pemeriksaan fisis dengan posisi litotomi, kista terdapat di bagian unilateral, nyeri, fluktuasi dan terjadi pembengkakan yang eritem pada posisi jam 5 atau jam 7 pada
3
labium minus posterior. Jika kista terinfeksi, pemeriksaan kultur jaringan dibutuhkan untuk mengidentifikasikan jenis bakteri penyebab abses dan untuk mengetahui ada tidaknya infeksi akibat penyakit menular seksual seperti gonore dan klamidia.[1, 6] Untuk kultur diambil dengan swab dari abses atau dari daerah lain seperti serviks. Hasil tes ini baru dilihat setelah 48 jam kemudian, tetapi hal ini tidak dapat menunda pengobatan. Dari hasil ini dapat diketahui antibiotik yang tepat yang perlu diberikan. Biopsi dapat dilakukan pada kasus yang dicurigai keganasan.[1, 2]
c. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Histopatologi Kista Bartolini adalah kista yang sering terjadi pada vulva, dimana kista ini menyebabkan dilatasi dari duktus maupun kelenjar Bartolini. Adapun gambaran mikroskopiknya dapat dilihat pada gambar 1 dan gambar 2.[7]
.
Gambar 1: Gambaran mikroskopik pada dinding kista bagian dalam yang tertutup oleh lapisan epithelium. Pada perbesaran kecil menunjukkan saluran membesar yang dilapisi oleh epitel transisional & terdapat banyak lendir pada dinding kista. . (Diambil dari Kozawa, E., et al., MR Findings of a Giant Bartholin’s Duct Cyst. Magn Reson Med Sci 2008. 7(2): p.103)
4
Gambar 2: Ketika daya pandang diperbesar terlihat kelenjar dilapisi epitel transisional serta terdapat infiltrasi sel-sel radang. (Diambil dari Kozawa, E., et al., MR Findings of a Giant Bartholin’s Duct Cyst. Magn Reson Med Sci 2008. 7(2): p.103)
2. Radiografi (MRI dan CT-scan) Kista paravulvar secara kebetulan ditemukan oleh MRI dan CT pelvis. Kista vulvar termasuk kista duktus Bartolini adalah yang paling sering. Kista duktus Bartolini biasanya memiliki panjang 1 hingga 4cm dan dapat dideteksi dengan ultrasound : kista yang kecil dan asimptomatik tidak membutuhkan pengobatan. Pada MRI, kesan T2 pada kista duktus Bartolini biasanya memperlihatkan sinyal intensitas yang tinggi, meskipun gambaran T1 memberikan berbagai macam intensitas sinyal. Gambar 3 dan gambar 4 memperlihatkan gambaran CT-scan pada kista Bartolini.[7]
Gambar 3. CT tanpa kontras dan (B) CT dengan kontras menunjukkan massa berbatas tegas dan dinding tipis dengan densitas rendah homogen pada sisi kiri vulva. (Gambar diambil dari Kozawa, E., et al., MR Findings of a Giant Bartholin’s Duct Cyst. Magn Reson Med Sci 2008. 7(2): p.102)
5
Gambar 4: kesan T1 secara horizontal menunjukkan massa berbatas tegas dan dinding tipis dengan intensitas tinggi yang homogen pada vulva. (B) kesan T2 horizontal menunjukkan massa 5x10 cm berbatas tegas dengan intensitas tinggi homogen pada vulva. (Gambar diambil dari Kozawa, E., et al., MR Findings of a Giant Bartholin’s Duct Cyst. Magn Reson Med Sci 2008. 7(2): p.102)
VI.
DIAGNOSIS BANDING a. Kista Sebaseus Kista sebaseus pada vulva menyerupai kista pada daerah lain. Kista ini terdapat pada epidermis dan sering asimptomatik. Jika kista ini terinfeksi memberikan respon yang baik terhadap insisi dan drainase sederhana.[1, 8] b. Kista Epidermal Kista
epidermal
merupakan
pembesaran
jinak,
dapat
digerakkan, tidak nyeri, disebabkan oleh trauma atau obstruksi duktus polisebaseus. Lokasi tersering adalah labium mayora tetapi dapat pula mengenai labium minora. Kista ini dapat muncul sporadik, sebagai kelainan yang diturunkan, akibat efek samping kronis dari penggunaan glukokortikoid pada daerah genital atau berhubungan dengan hidraadenitis supuratif. Beberapa penderita dengan hidraadenitis supuratif mengalami kista epidermal bilateral dan beberapa mengalami perubahan pada mukosa membran vulva.[1, 8, 9]
6
Gambar 5. Kista epidermal pada vulva (diambil dari Omole, F., B.J. Simmons, and Y. Hacker, Management of Bartholin’s Duct Cyst and Gland Abscess. Am Fam Physician, 2003. 68(1): p. 139)
c. Kista Disontogenik Kista disontogenik adalah kista yang jinak berisi cairan mukus yang terletak di introitus atau labium minora dan kemungkinan disebabkan oleh pemisahan inkompleks daerah kloaka dari lipatan urorektal. Kista ini mengandung jaringan urorektal dan sering asimptomatik.[1] d. Fibroma Fibroma merupakan tumor jinak tersering pada vulva, berbatas tegas, asimptomatik, mengalami degenerasi miksomatosa dan dapat berkembang menjadi
ganas.
Indikasi
eksisi
jika
ada
nyeri,
pertumbuhan yang cepat dan berhubungan dengan kosmetik. Fibroma adalah tumor jinak langka yang dominan ditemukan pada wanita kelompok usia reproduksi.[1, 10]
7
e. Lipoma Lipoma umumnya merupakan tumor pada jaringan lunak dimana pertumbuhannya perlahan membentuk massa yang berlobus dan berada pada kapsul fibrosa yang tipis. Lipoma dapat muncul pada labium mayora atau klitoris dan dapat menjadi sangat besar. Merupakan tumor jinak, berkembang lambat, sesil (tidak bertangkai) atau pedunkulus (bertangkai)[1, 11] f. Kista Vestibular Kista Vestibular merupakan kista pada labium minora dan vestibulum, lunak, diameter kurang dari 2 cm, permukaan halus, lokasi superficial, soliter atau multipel, biasanya asimptomatik, dan dindingnya berwarna purih, kuning, atau nodul kebiru-biruan yang berkembang menjadi beberapa milimeter sampai 3 cm. Kista vestibular timbul karena adanya sumbatan pada muara kelenjar vestibulum.[1] g. Keganasan Kelenjar Bartolini Kelenjar bartolini biasanya menyusut selama menopause, massa vulva pada wanita yang lebih tua lebih mungkin untuk menjadi ganas dan harus dibedakan dari massa vulva jinak lainnya. Hal ini terutama berlaku jika massa tersebut padat, irregular, nodular. Karsinoma primer kelenjar Bartolini berkisar 5% dari semua kanker vulva. Karsinoma kelenjar Bartolini dapat menjadi skuamosa jika mereka berasal dekat lubang pada saluran, papiler jika mereka timbul dari epitel transisi dari duktus, atau adenokarcinoma jika mereka muncul dari kelenjar itu sendiri. Sekitar 50% dari tumor kelenjar Bartolini adalah karsinoma sel skuamosa. Pada tahun 1993, Felix et al. menunjukkan bahwa pada karsinoma bartolini skuamosa, enam dari tujuh kasus mengandung human papilloma virus (HPV)[1, 12, 13]
8
Gambar 6. Adenocarcinoma bartolini (Diambil dari Pandey, K.C., et al., Vulvar Adenocarcinoma. BMJ Case Rep, 2013. 10: p. 1) .
VII.
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan kista Bartolini tergantung pada beberapa faktor seperti gejala klinik (nyeri atau tidak), ukuran kista dan terinfeksi tidaknya kista. Kista Bartolini yang asimptomatik pada penderita dibawah usia 40 tahun tidak membutuhkan pengobatan. Pada beberapa kasus, kista kecil hanya perlu diamati beberapa waktu untuk melihat ada tidaknya pembesaran. Jika kista terinfeksi menjadi abses, diperlukan obat-obatan baik topikal maupun anastesi lokal. Untuk infeksi lokal, yang sering digunakan adalah antibiotik topikal seperti mupirocin. Antibiotik yang biasanya digunakan untuk terapi penyakit menular seksual yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhea seperti ceftriaxone (Rochepin) 125 mg IM dosis tunggal untuk orang dewasa, sedang untuk bayi dan anakanak 50-70 mg/KgBB IV, ciprofloxacin (Cipro) 250 mg peroral, doxycycline (Bio-tab, Doryx, Vibramycin) 100 mg peroral, azithromycin (Zithromax) 1 gr peroral.[1, 4]
9
Beberapa prosedur yang dapat dilakukan : 1. Sitz Bath Sitz Bath merupakan perawatan terhadap kista Bartolini secara sederhana yang dapat dilakukan dirumah. Caranya yaitu dengan duduk di dalam bak mandi (bathub) yang diisi dengan beberapa inci air hangat dimana bokong dan daerah genital harus terendam air dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan membantu proses penyembuhan. Hal ini di lakukan selama 10 hingga 15 menit, 3 sampai 4 kali dalam sehari.[1]
2. Word catheter Word catheter seringkali digunakan untuk menangani kista Bartolini dan abses kelenjar. Setelah insisi dilakukan, Word catheter dimasukkan, dan ujung balon dikembangkan dengan salin 2 sampai 3 ml diinjeksi melalui ujung kateter. Balon yang mengembang menyebabkan kateter tetap berada di dalam rongga kista. Ujung bebas dari kateter dapat diletakkan di dalam vagina. Agar terjadi epitelisasi pada daerah insisi, Word catheter dibiarkan selama 4-6 minggu meskipun epitelisasi dapat mulai terjadi dalam 3-4 minggu.[1, 3, 8]
Gambar 5. Word Catheter (diambil dari Omole, F., B.J. Simmons, and Y. Hacker, Management of Bartholin’s Duct Cyst and Gland Abscess. Am Fam Physician, 2003. 68(1): p. 130)
10
3. Marsupialisasi Marsupialisasi dilakukan jika kista rekuren setelah terapi dengan Word Catheter atau jika dokter memilih marsupialisasi sebagai terapi pilihan pertama. Sekitar 5-15% kasus kista Bartolini yang rekuren terjadi setelah marsupialisasi. Adapun komplikasi dari prosedur semacam ini berupa dispareunia, hematom dan infeksi. Metode ini tidak dapat dilakukan jika terjadi abses Bartolini.[1, 3, 8]
Gambar 6. Marsupialisasi kista Bartholini (Diambil dari Omole, F., B.J. Simmons, and Y. Hacker, Management of Bartholin’s Duct Cyst and Gland Abscess. Am Fam Physician, 2003. 68(1): p. 141)
4. Eksisi Eksisi dapat dilakukan pada kista yang cenderung berulang beberapa kali. Prosedur ini tidak dapat dilakukan ditempat praktek, melainkan dikamar operasi karena dapat terjadi perdarahan dari vena-vena sekitarnya. Prosedur ini menggunakan anestesi umum dan dapat menimbulkan hemoragik, hematom, infeksi sekunder dan dispareunia akibat pembentukan jaringan parut. Eksisi kelenjar Bartolini dilakukan jika tidak ada infeksi aktif. Jika sebelumnya telah dilakukan beberapa tindakan untuk drainase kista maka kemungkinan ada perlengketan yang dapat mempersulit eksisi dan 11
dapat menimbulkan jaringan parut yang disertai nyeri kronis postoperasi. Beberapa peneliti menyarankan eksisi pada kelenjar Bartolini untuk mencegah adenokarsinoma jika kista menyerang pada usia > 40tahun, meskipun adenokarsinoma pada kelenjar Bartolini termasuk dalam kasus yang jarang terjadi.[1, 3]
VIII. PROGNOSIS Kista Bartolini memberikan respon yang cukup baik terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Perbaikan yang sangat memuaskan ditunjukkan ditunjukkan 10% pada kejadian abses yang rekuren pada masa yang akan datang. Sangat penting menangani penyebab timbulnya abses seperti Gonorrhea, Chlamydia dan infeksi bakteri lainnya.[1,4] Luka postoperasi mengalami pemulihan dalam beberapa hari hingga 2 minggu. Hal ini tergantung dari ukuran abses atau kista dan jenis prosedur yang digunakan. Kebanyakan prosedur operasi selain insisi dan drainase, efektif untuk mencegah infeksi yang rekurens.[1,7]
12
DAFTAR PUSTAKA 1.
2. 3. 4. 5.
6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Angreini D, Madjid A, Amiruddin MD. Bartolinitis dan Kista Bartolini. In: Amiruddin MD, editor. Penyakit Menular Seksual. Makassar Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin; 2004. p. 163-75. Wahyuni Et, Amiruddin MD, Mappiasse A. Bartholin’s Abscess Caused By Escherichia Coli. IJDV. 2012;1:69-71. Omole F, Simmons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin’s Duct Cyst and Gland Abscess. Am Fam Physician. 2003;68(1):135-40. Soydinc HE, Sak ME, Evsen MS, Caca FN. Heterotopically Located Bartholin’s Cyst. Eur J Gen Med. 2012;9(1):36-8. Figubredo ACN, Duarte PEFSAR, Gomes TPM, Borrego JMP, Marques CEC. Bartholin’s Gland Cysts: management with carbon-dioxide laser vaporization. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(12):550-4. Mitchell H. Other Conditions That Affect The Female Genital Tract. In: Adler M, Cowan F, French P, Mitchell H, Richens J, editors. ABC of Sexually Transmitted Infections. 5th ed. London: BMJ Publishing Group; 2004. p. 39. Kozawa E, Irisawa M, Heshiki A, Kimura F, Shimizu Y. MR Findings of a Giant Bartholin’s Duct Cyst. Magn Reson Med Sci 2008;7(2):101-3. Hill DA, Lense JJ. Office Management of Bartholin Gland Cysts and Abscesses. Am Fam Physician. 1998;1;57(7):1611-6. Gupta S, Gupta S, Jain VK, Kumar B. A “stone” in the vulva. Sex Transm Inf. 2000;76:319. Najam R, HH C, Awasthi S. A Large Fibroma Polyp of Labia Majora–A Case Report. J Clin Case Rep. 2013;3:8. Khreisat B, Uraiqat A. Vulvar Lipoma. JRMS. 2012;19(2):79-81. Hill DS, Butterfield A. Bartholin’s Gland Squamous Cell Carcinoma, a Rare Vulvar Neoplasm. J of Diag Med Sonography. 2010;20(10):1-3. Pandey KC, Revannasiddaiah S, Nautiyal V, Pant NK. Vulvar Adenocarcinoma. BMJ Case Rep. 2013;10:1-2.
13
