REFLEKSI KASUS KERATOSIS SEBOROIK
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepanitraan Klinik Muda SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSD. dr Soebandi Jember
Oleh : Freddy C Manuputty, S.Ked 032010101073
Pembimbing : Prof. dr Bambang Suhariyanto, Sp.KK (K) dr Gunawan Hostiadi, Sp.KK
SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSD dr SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011
BAB I PENDAHULUAN
Keratosis merupakan suatu istilah klinis yang sering dipakai untuk semua lesi yang disebabkan oleh peningkatan pembentukan keratin yang tidak disebabkan oleh proses peradangan. Secara histopatologis, istilah keratosis tidak dapat diterima sebagai diagnosis klinis, karena keratosis seboroik adalah suatu papiloma dan lebih tepat disebut sebagai veruka seboroik. Walaupun demikian istilah keratosis masih terus digunakan. Keratosis seboroik merupakan tumor jinak kulit yang paling banyak muncul pada orang yang sudah tua, sekitar 20% dari populasi dan biasanya tidak ada atau jarang pada orang dengan usia pertengahan. Keratosis seboroik memiliki banyak manifestasi klinik yang bisa dilihat, dan keratosis seboroik ini terbentuk dari proliferasi sel-sel epidermis kulit. Keratosis seboroik dapat muncul dalam berbagai bentuk lesi, bisa satu lesi ataupun tipe lesi yang banyak atau multipel. Walaupun tidak ada faktor etiologi khusus yang dapat diketahui, keratosis seboroik lebih sering muncul pada daerah yang terpapar sinar matahari, terutama pada daerah leher dan wajah, juga daerah ekstremitas. Secara global atau internasional, keratosis seboroik merupakan tumor jinak pada kulit yang paling banyak diantara populasi di Amerika Serikat. Angka frekuensi untuk munculnya keratosis seboroik terlihat meningkat seiring dengan peningkatan usia seseorang. Tidak ada tendensi bahwa lesi ini dapat berubah menjadi ganas. Biasanya pengangkatan keratosis seboroik adalah atas indikasi kosmetik, namun pasien juga harus diingatkan bahwa lesi baru akan terus tumbuh.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sinonim
Senile wart, Senile keratosis, Senilis seborrhoic verruca, basal cell papiloma dan seborrheic wart. 2.2 Definisi
Keratosis seboroik adalah tumor jinak yang sering dijumpai pada orang tua berupa tumor kecil atau makula hitam yang menonjol diatas permukaan kulit. (Siregar, 2005). Keratosis seboroik merupakan suatu lesi jinak pada permukaan kulit yang mempunyai bentuk seperti tahi lalat dan disebabkan oleh proliferasi keratinosit epidermal . 2.3 Etiologi
Sampai sekarang etiologi dari lesi keratosis seboroik belum diketahui dengan pasti. Disebutkan bahwa penyakit ini berhubungan dengan factor genetic dengan pola penurunan secara dominan autosomal. Faktor pertumbuhan epidermis dianggap berperan dalam pembentukan keratosis seboroik. Meningkatnya jumlah sel yang bereplikasi menunjukkan adanya hubungan dengan terjadinya keratosis seboroik ini. Ada pula yang mengatakan diduga infeksi virus berdasarkan gambaran klinis kutilnya. DNA dari human papiloma virus didapat pada 40 kasus keratosis seboroik genital dan 42 dari 55 kasus keratosis seboroik non genital (76%). Ada pula yang mengatakan bahwa terpapar sinar matahari (sinar ultraviolet) secara kronis yang menjadi penyebabnya, karena keratosis seboroik biasanya terdapat pada bagian kulit yang paling sering terpajan sinar matahari, dan sebagian tipe keratosis seboroik dapat terbentuk akibat radiasi sinar matahari pada kulit manusia.
2.4 Epidemiologi
Pada tahun 1963, Tindall dan Smith meneliti populasi dari individu yang sudah berusia lebih dari 64 tahun di Carolina Utara dan mendapatkan hasil bahwa 88 % dari populasi tersebut setidaknya memiliki paling kurang satu lesi keratosis seboroik. Dalam penelitian ini, keratosis seboroik ditemukan pada 38 % wanita kulit putih dan 54 % pada pria kulit putih, dan sekitar 61 % pada pria kulit hitam dan sekitar 10 % lebih pada wanita kulit hitam. Pada tahun 1965 Young memeriksa 222 orang yang tinggal di anti jompo Orthodox Jewish di New York dan menemukan bahwa 29,3 % pria dan 37,9 % pada wanita memiliki lesi keratosis seboroik. Ballin pada tahun 2009, menggolongkan epidemiologi keratosis seboroik menurut hal dibawah ini: A) Ras
Keratosis seboroik kurang umum di populasi dengan kulit gelap dibandingkan dengan mereka yang memiliki kulit putih, namun orang-orang kulit hitam mengembangkan varian keratosis seboroik yang disebut dermatosis papulosa nigra. Lesi ini mempengaruhi wajah, terutama pipi atas dan lateral daerah orbita. Lesi ini kecil, pedunkulasi, dan sangat berpigmen dengan elemen keratotic minimal. Awal lesi ini umumnya berawal dari keratosis seboroik biasa. B) Gender
Tidak ada perbedaan gender dalam frekuensi terjadinya seborrheic keratoses C) Umur
Keratosis seboroik adalah tumor jinak yang umum pada individu yang lebih tua.Mereka tampak meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Keratosis seboroik juga telah ditemukan terjadi pada individu muda.
2.5 Patogenesis
Epidermal Growth Faktor (EGF) atau
reseptornya, telah terbukti terlibat dalam
pembentukan keratosis seboroik. Tidak ada perbedaan yang nyata dari ekspresi immunoreactive growth hormone receptor di keratinosit pada epidermis normal dan keratosis seboroik. Ekspresi dari gen bcl-2, suatu keratosis seboroik
dibandingkan
gen onkogen penekan apoptosis, rendah pada
dengan
basal
sel
karsinoma
atau
skuamos
sel
karsinoma, yang memiliki nilai yang tinggi untuk jenis gen ini (Nakagawa et al, 1994). Tidak ada peningkatan yang dapat dilihat dalam sonic hedgehog signal transducers patched (ptc) dan smoothened (smo) mRNA pada keratosis seboroik dibanding kulit yang normal. Frekuensi yang tinggi dari mutasi gene dalam mengencode reseptor tyrosine kinase FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3) telah ditemukan pada beberapa tipe keratosis seboroik. Hal ini menjadi alasan bahwa faktor gen menjadi basis dalam patogenesis keratosis seboroik. FGFR3 terdapat dalam reseptor transmembrane tyrosine kinase yang ikut serta dalam memberikan sinyal transduksi guna regulasi pertumbuhan, deferensiasi, migrasi dan penyembuhan sel. Mutasi FGFR3 terdapat pada 40% keratosis seboroik hiperkeratosis, 40% keratosis seboroik akantosis, dan 85% keratosis seboroik adenoid. Keratosis
Seboroik
keratosis seboroik,
memiliki
proliferasi
dari
banyak keratinosit
derajat
pigmentasi. Pada
memacu
aktivasi
pigmentasi
dari melanosit di
sekitarnya dengan mensekresi melanocyte-stimulating cytokines. Endotelin-1 memiliki efek simulasi ganda pada sintesis DNA dan melanisasi pada melanosit manusia dan telah terbukti terlibat sebagai salah satu peran penting dalam pembentukan hiperpigmentasi pada keratosis
seboroik.
memperlihatkan
Secara
Immunohistokimia, keratinosit
pada
keratosis
seboroik
keratin dengan berat molekul yang rendah, tetapi ada sebagian kecil
pembentukan keratin dengan berat molekul yang tinggi.
2.6 Varian Klinikopatologi
Ada beberapa bentuk histologi dan terkadang berbeda secara klinis untuk keratosis seboroik : a). Common Seborrheic Keratosis
Sinonim:
basal
cell
papilloma,
solid
seborrheic keratosis. Jenis ini dianggap
sebagai lesi klasik. Bentuknya seperti jamur, dengan epidermis hiperplastik dan berbatas tegas yang menggantung di sekitar kulit. Tumor ini terdiri dari sel-sel basaloid yang seragam. Kista-kista keratin kadang lebih banyak, dan bias tampak didalam folikel dan diluar folikel. Melanosit terkadang muncul dalam jumlah menghasilkan
warna
luka
banyak,
dan
produksi pigmennya
hitam. Perpindahan pigmen ke keratinosit kelihatan cukup
normal. b). Reticulated Seborrheic Keratosis Sinonim: adenoid seborrheic keratosis. Kumpulan sel-sel basaloid turun dari dasar epidermis. Kista-kista keratin dikelilingi oleh sel-sel ini. Stroma kolagen eosinopilik yang halus membungkus di sekeliling kumpulan sel basaloid dan dapat membentuk lesi yang banyak. c). Stucco Keratosis Sinonim: hyperkeratotic seborrheic keratosis, digitate seborrheic keratosis, serrated seborrheic keratosis, verrucous seborrheic keratosis.Stucco keratosis muncul berukuran 34 mm, berwarna seperti warna kulit atau benjolan berwarna putih abu-abu yang muncul di
tungkai
bagian bawah. Penampakan sel epidermal seperti puncak menara gereja
mengelilingi inti kolagen membentuk hiperkeratosis seperti jalinan keranjang. Keratinosit yang bervakuola yang ada pada veruka vulgaris tidak ditemukan pada lesi ini, meskipun secara klinis lesi ini bisa menyerupai kutil virus yang kecil. d). Clonal Seborrheic Keratosis. Jenis keratosis seboroik ini berbentuk sarang-sarang sel basaloid yang tidak selamanya berbatas tegas berbentuk bulat dan terbungkus longgar di dalam jaringan epidermis. Walaupun sel yang paling banyak adalah keratinosit, sarang-sarang tersebut mengandung melanosit dalam jumlah besar. Keratinosit ini ukurannya bisa bermacammacam. e). Irritated Seborrheic Keratosis Sinonim: inflamed seborrheic keratosis, basosquamous cell acanthoma. Kelainan kuliteksematous
berubah
menjadi
keratosis
seboroik
yang
khas.
Penyebab
dari
reaksieksematous ini tidak diketahui. Bisa jadi disebabkan trauma, tapi belum dapat
dibuktikan. Secara histologi, suatu keratosis seboroik memperlihatkan bagian-bagiandari perubahan inflamasi, banyak lingkaran atau pusaran dari sel-seleosinofilik skuamous yang merata dan tertata seperti bawang. Ini menyerupai mutiarakeratin
dalam sel karsinoma
bersisik, tapi bisa dibedakan oleh besarnya jumlahmereka,kecilnya ukuran, dan bentuknya yang terbatas. Keratinosit dalam suatu keratosis seboroik yang iritasi menunjukan tingginya tingkat
keratinisasi
ataukeratosis
seboroik yang sudah dewasa dibandingkan dengan
common seborrheic keratosis. f). Seborrheic Keratosis with Squamous Atypia Sel atipik dan diskeratosis bisa terlihat pada beberapa keratosis seborrheic. Lesi tersebut bisa sangat mirip dengan penyakit Bowen’s atau karsinoma sel squamous yang invasive. Tidak diketahui sebab-sebab perubahan tersebut, baik itu akibat dari iritasi
atau
aktivasi, atau tanda karsinoma sel squamous. Sebaiknya untuk menghilangkan lesi ini seluruhnya. g). Melanoacanthoma. Sinonim : pigmented seborrheic keratosis. Melanoacanthoma lebih gelap dari pigmented seborrheic keratosis. Di dalam lesi ini, ada proliferasi melanosit dendritik yang jelas. Melanosit tersebut kaya dengan melanin, sebaliknya di sekitar keratinosit sangat sedikit mengandung melanin. Melanosit dapat berkembang menjadi sarang,yang melebar dari lapisan basal ke lapisan superfisial epidermis. Lesi ini tidak berpotensi menjadi ganas. h). Dermatosis Papulosa Nigra. Dermatosis papulosa nigra merupakan papul kecil pada wajah yang tampak Pada orang Afrika Amerika, namun terlihat pada orang yang berkulit lebih gelap dari raslain, nampak merupakan varian dari keratosis seboroik. Lesi ini merupakan erupsi papul yang berpigmen pada wajah dan leher. Mereka menyerupai melanoacanthoma kecil-kecil. Gambaran histologis seperti common seborrheic keratosis tapi berukuran lebih kecil. i). The Sign of Leser-Trelat Erupsi multipel keratosis seboroik, juga dikenal sebagai the sign of Leser-Trelat, disebutkan berkaitan dengan multipel internal malignancies yang tersembunyi dan sering diikuti dengan rasa gatal . Keganasan yang paling sering
dihubungkan adalah adenokarsinoma
lambung, colon, dan payudara. Tanda ini juga telah dilaporkan dengan berbagai macam
tumor, termasuk limfoma, leukemia, dan melanoma. Tanda ini juga disebutkan bahwa berhubungan dengan hyperkeratosis telapak tangan dan telapak kaki terkait dengan penyakit keganasan dan dengan acanthosis nigricans. Fenomena
keratosis
pecah,
yang berpusat di sekitar papiloma
mungkin menunjukkan peradangan dermatosis
seboroik
yang
bisa
kulit dan keratosis seboroik membuat fenomena itu lebih kelihatan. Tentu saja, dibutuhkan keahlian klinis melihat peninggian lesi keratosis seboroik pada pasien dengan dermatitis generalisata yang disebabkan banyak hal. Kemoterapi, khususnya citarabine, bisa menyebabkan peradangan keratosis seboroik, khususnya ketika dikaitkan dengan
tanda
Leser-Trelat. Maligna acanthosis nigricans muncul sebanyak 35% pasien dengan tanda Leser-Trelat,
yang menunjukkan
kesamaan
mekanisme. Namun, hubungan sebenarnya
antara erupsi keratosis seboroik multipel dengan keganasan organ dalam masih harus dijelaskan
2.7 Gejala Klinik
Awitan keratosis seboroika biasanya di mulai dengan lesi datar, berwarna coklat muda, berbatas tegas, dengan permukaan seperti beludru sampai verukosa halus, diameter lesi bervariasi antara beberapa mm sampai 3 cm. Lama kelamaan lesi akan menebal, dan member gambaran yang khas yaitu menempel ( stuck
on)
pada permukaan kulit. Lesi yang telah
berkembang akan mengalami pigmentasi yang gelap dan tertutup oleh skuama berminyak. Predileksi tumor terutama pada daerah seboroika yaitu : dada, punggung, perut, wajah dan leher.
2.8 Diagnosis
a) Anamnesis •
Biasanya asimptomatik, pasien hanya mengeluh terdapat bejolan hitam terasa tidak nyaman.
•
Lesi kadang dapat terasa gatal, ingin digaruk atau dijepit.
•
Pasien kadang merasa benjolan semakin membesar secara lambat.
•
Lesi tidak dapat sembuh sendiri secara tiba-tiba.
•
Sebagian kasus terdapat riwayat keluarga yang diturunkan.
•
Lesi dapat timbul di seluruh tubuh kecuali telapak tangan dan kaki serta
membrane mukosa b) Pemeriksaan fisik Keratosis seboroik dapat terjadi pada seluruh permukaan kulit. Walaupun demikian, paling sering ditemukan pada wajah, punggung, daerah sternal, ekstremitas, dan daerah yang meradang. Bila terdapat lesi multipel, biasanya penyebarannya adalah bilateral dan simetris. Keratosis seboroik tampak sebagai lesi multipel berupa papul atau plak yang agak menonjol, namun dapat juga terlihat menempel pada permukaan kulit. Lesi ini biasanya diliputi oleh kulit kering yang agak berminyak dan biasanya mudah lepas . Lesi biasanya memiliki pigmen warna yang sama yaitu coklat, namun kadang kadang juga dapat ditemukan yang bewarna hitam atau hitam kebiruan. Permukaan lesi biasanya berbenjol benjol. Pada lesi yang memiliki permukaan halus biasanya terkandung jaringan keratotik yang menyerupai butiran gandum. Pada perabaan terasa lunak dan berminyak.
Lesi soliter keratosis seboroik
Multipel keratosis seboroik pada warisan secara autosomal dominan
Lesi biasanya timbul pada usia lebih dari 40 tahun dan terus bertambah seiring dengan bertambahnya usia. Pada beberapa individu lesi dapat bertambah besar dan tebal, namun jarang lepas dengan sendirinya. Trauma atau penggosokan dengan keras dapat menyebabkan bagian puncak lesi lepas, namun akan tumbuh kembali dengan sendirinya. Tidak ada tendensi untuk berubah ke arah keganasan. Akan tetapi melanoma, karsinoma sel basal, dan terkadang tumbuh di lesi keratosis seboroik c) Pemeriksaan Penunjang (Histopatologi) Pemeriksaan penunjang
yang dapat
dilakukan
antara lain pemeriksaan
histopatologi. Komposisi keratosis seboroik adalah sel basaloid dengan campuran sel skuamosa. Invaginasi keratin dan horn cyst merupakan karakteristiknya. Sarang-sarang sel skuamosa kadang dijumpai, terutama pada tipe irritated. Satu dari tiga keratosis seboroik terlihat hiperpigmentasi pada pewarnaan hematoksilin-eosin. Setidaknya ada 5 gambaran histologi
yang
dikenal
:
acanthotic
(solid),
reticulated
(adenoid),
hyperkeratotic
(papilomatous), clonal dan irritated. Gambaran yang bertumpang tindih biasa dijumpai. a) Tipe acanthotic dibentuk oleh kolumna-kolumna sel basal dengan campuran horn
cyst.
b) Tipe
reticulated
mempunyai
gambaran jalinan
untaian
seringkali berpigmen, dan disertai horn cyst yang kecil.
tipis
dari sel basal,
c) Tipe hiperkeratotik terlihat eksofilik dengan berbagai tingkat hiperkeratotis, papilomatosis dan akantosis. Terdapat sel basaloid dan sel skuamosa.
d) Tipe clonal mempunyai sarang sel basaloid intraepidermal e) Pada tipe irritated, terdapat infiltrat sel yang mengalami inflamasi berat, dengan
gambaran likenoid pada dermis bagian atas. Sel apoptotik terdapat pada dasar lesi yang menggambarkan adanya regresi imunologi pada keratosis seboroik. Kadang kala terdapat infiltrat sel yang mengalami inflamasi berat tanpa likenoid, Jarang terdapat netrofil yang berlebihan dalam infiltrat. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan bahwa sel basaloid yang kecil berhubungan dengan sel pada lapisan sel basal epidermis. Kelompok - kelompok melanososm yang sering membatasi membran dapat ditemukan di antara sel
2.9 Diagnosis Banding.
Berikut beberapa diagnosis banding keratosis seboroik: a) Melanoma maligna
Awalnya berupa tahi lalat yang berubah dalam warna, ukuran, mulai timbul gejala (terbakar, gatal, sakit), terjadi peninggian lesi, berkembangnya lesi satelit. Akademi dermatologi Amerika menekankan pentingnya evaluasi lesi berpigmen,yaitu: A = asimetri, B = border irregularity, C = color variegation, D = Diameter lebih dari 0,6 mm.
b) Nevus pigmentosus
Nevus pigmentosus dapat terjadi disemua tempat termasuk membrana mukosa dekat permukaan tubuh. Lesi dapat datar, papuler, atau papulomatosa biasanya berukuran 24mm. papul berbatas tegas dan mengkilat dengan permukaan agak licin, umumnya berambut.
c) Keratosis aktinik
Terjadi akibat paparan dengan sinar matahari kronis. Gambaran klinis berupa makula atau plak kecoklatan, bentuk irregular, dapat soliter atau multiple, berbatas tegas, permukaan yang kasar, kering, dan squama yang melekat. Lebih baik diidentifikasi dengan palpasi karena teksturnya seperti kertas amplas.
2.10 Penatalaksanaan
Tidak ada penanganan spesifik pada keratosis seboroik karena tidak adanya tendensi untuk berubah menjadi keganasan. Jika lesi tidak memberikan gejala, pengangkatan tidak penting, namun jika memberikan gejala atau tidak dapat diterima dari segi kosmetik, dapat diangkat. Sebelum dilakukan pengangkatan, pasien harus diberi informasi bahwa lesi baru akan terus muncul. Penanganan dapat berupa medikamentosa dan pembedahan, yang akan dibicarakan lebih lanjut dibawah ini : a) Medikamentosa •
Keratolytic agent
Dapat menyebabkan epitelium yang menanduk menjadi mengembang, lunak, maserasi kemudian deskuamasi. 1. Amonium lactat lotion
Mengandung asam laktat dan asam alfa hidroxi yang mempunyai daya keratolitik dan memfasilitasi pelepasan sel-sel keratin. Sedian 15% dan 5% strenght; 12% strenght dapat menyebabkan iritasi muka karena menjadikan sel-sel keratin tidak beradesi. 2. trichloroacetic acid
Membakar kulit, keratin dan jaringan lainya. Dapat menyebabkan iritasi lokal. Pengobatan keratosis seboroik dengan 100% trichloroacetic acid dapat menghilangkan lesi, tepi penggunaanya harus ditangan profesional yang ahli. Terapi topikal dapat digunakan tazarotene krim 0,1% dioles 2 kali sehari dalam 16 minggu menunjukkan perbaikan keratosis seborik pada 7 dari 15 pasien.
b) Terapi Bedah 1.
Krioterapi Merupakan bedah beku dengan menggunakan cryogen bisa berupa nitrogen
cair atau karbondioksid padat. Mekanismenya adalah dengan membekukan sel-sel kanker, pembuluh darah dan respon inflamasi lokal. Pada keratosis seboroik bila pembekuan terlalu dingin maka dapat menimbulkan skar atau hiperpigmentasi, tetapi apabila pembekuan dilakukan secara minal diteruskan dengan kuretase akan memberikan hasil yang baik secara kosmetik.
2. Terapi Bedah listrik
Bedah listrik (electrosurgery) adalah suatu cara pembedahan atau tindakan dengan perantaraan panas yang ditimbulkan arus listrik boiak-balik berfrekwensi tinggi yang terkontrol untuk menghasilkan destruksi jaringan secara selektif agar jaringan parut yang terbentuk cukup estetis den aman baik bagi dokter maupun penderita.
Tehnik yang dapat dilakukan dalam bedah listrik adalah :
elektrofulgurasi, elektrodesikasi, elektrokoagulasi, elektroseksi atau elektrotomi, elektrolisis den elektrokauter. Elektrodesikasi
Merupakan salah satu teknik bedah listrik. Elektrodesikasi dan kuret dilakukan di bawah prosedur anestesia lokal, awalnya tumor dikuret, kemudian tepi dan dasar lesi dibersihkan dengan elektrodesikasi, diulang-ulang selama dua kali. Prosedur ini relatif ringkas, praktis, dan cepat serta berbuah kesembuhan. Namun
kerugiannya, prosedur ini
sangat tergantung pada operator dan
sering
meninggalkan bekas berupa jaringan parut.
3. Laser CO2 Sinar Laser adalah suatu gelombang elektromagnetik yang memiliki panjang tertentu, tidak memiliki efek radiasi dan memiliki afinitas tertentu terhadap suatu bahan/target. Oleh karena memiliki sel target dan tidak memiliki efek radiasi sebagaimana sinar lainnya, ia dapat digunakan untuk tujuan memotong jaringan, membakar jaringan pada kedalaman tertentu, tanpa menimbulkan kerusakan pada jaringan sekitarnya. Sebagai pengganti pisau bedah konvensional, memotong jaringan sekaligus membakar pembuluh darah sehingga luka praktis tidak berdarah saat memotong. 4. Bedah scalpel Satu cara konservatif namun tetap dipakai sampai sekarang ialah bedah skalpel. Umumnya karena invasi tumor sering tidak terlihat sama dengan tepi lesi dari permukaan, sebaiknya bedah ini dilebihkan 3-4 mm dari tepi lesi agar yakin bahwa seluruh isi tumor bisa terbuang. Keuntungan prosedur ini ialah tingkat kesembuhan yang tinggi serta perbaikan kosmetis yang sangat baik.
