ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD KEBUMEN Nama mahasiswa
: Gita Aprilia Wulandari
Tanggal pengkajian
: 14 Maret 2011
Jam
: 15.00 WIB
A.
Pengkajian
1. Data biografi a.
Identitas Pasien
Nama
: Ny. K
Umur
: 60 th
Alamat
: Kalirancang, alian
Agama
: Islam
Diagnose medis
: CHF
Tanggal masuk ICU
: 14 Maret 2011
Waktu
: jam 14.45 WIB
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Ny M
Alamat
: Kalirancang, alian
Umur
: 40 tahun
Hub. Dengan pasien
: Anak
2. Riwayat penyakit a.
Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang Pasien kiriman dari BP4 Kebumen dan dibawa ke IGD pada tanggal 14 maret 2011 jam 12.30 dengan dengan riwayat pengobatan pengobatan rutin 1 tahun. tahun. Pasien mengeluh mengeluh sesak nafas nafas dan batuk, batuk, TD: 140/90 mmHg, N: 82x/mnt, RR : 36x/mnt. Pasien masuk ICU pada tanggal 14 Maret 2011 jam 14.45 WIB dengan keluhan sesak nafas, ku lemah, kesadaran komposmentis, berkeringat dan batuk-batuk, saat di kaji TD : 109/76 mmHg, N : 97x/mnt, RR : 26x/mnt. c.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mendapat pengobatan rutin selama 1 tayang sama. d. Riwayat penyakit keluarga hun di BP4
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien. 3. Pengkajian 6B 1. Breath -
RR: 26x/menit
-
SaO2 98 %,
-
Binasal kanul 4lpm
-
Terdengar suara ronkhi
-
Otot bantu pernafasan (+)
-
Cuping hidung (+)
-
Batuk (+)
-
Ada bunyi nafas tambahan
2. Brain -
Kesadaran compos mentis, GCS: E 4M6V5.
-
Ku lemah
-
Pupil ishokor,
-
Rangsang cahaya (+)
-
Gelisah (+)
3. Blood -
Nadi: 97x/menit
-
TD: 109/76 mmHg
-
Anemis (-), sianosis (-)
-
Akral dingin
-
diaphoresis
4. Bowel -
Peristaltik Usus 12x/menit
-
Nyeri di bagian abdomen (+)
-
Abdomen supel
5. Bladder -
Terpasang kateter ukuran No. 16
-
Warna urine kuning jernih
-
Urine output 100cc/7 jam
6. Bone Ekstremitas : -
Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD RL 12 tpm
-
Ekstremitas bawah : tidak ada edema
Kekuatan otot: 5 5
5 5
4. Secondary survey a.
Pola Nafas
Sebelum Sakit
: Pasien mengatakan kadang sesak nafas saat beraktifitas dan memiliki
riwayat pengobatan selama 1 tahun di BP4 Saat Dikaji
: Pasien mengatakan sesak nafas , RR 26x/m, pasien menggunakan NRM 8
lpm b. Pola Nutrisi Sebelum Sakit
: Pasien biasa makan sehari 3x/hari, minum 4- 6 gelas/hari.
Saat Dikaji
: Pasien hanya makan ½ porsi dari diit yang diberikan oleh RS,.
c.
Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
: Pasien biasa BAB1x/hari, BAK 3-4x/hari
Saat Dikaji
: Pasien terpasang DC, output urine 100 cc/7jam
d. Pola Aktivitas Sebelum Sakit
: Pasien mengatakan saat beraktifitas kadang sesak nafas
Saat Dikaji
: Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, kadang duduk ditempat tidur.
e.
Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit
: Pasien dapat tidur 8-10 jam dan tidur siang 1-2 jam.
Saat Dikaji
: pasien tidur pada malam hari tetapi kadang terbangun karena batuk.
f.
Pola Berpakaian
Sebelum Sakit
: Pasien dapat berpakaian tanpa bantuan orang lain
Saat Dikaji
: Pasien dibantu oleh perawat dalam berpakaian
g. Temperatur Tubuh Sebelum Sakit
: Klien mengatakan dapat beradaptasi dengan perubahan suhu udara sehari-
hari. Saat Dikaji
: Pasien memakai baju ICU dan selimut namun kadang mengalami
penurunan suhu dibawah suhu normal 36°C h. Personal Higiene Sebelum Sakit
: Pasien biasa mandi 2x sehari, keramas 3 hari sekali dan menggosok gigi
saat mandi dan sebelun tidur.
Saat Dikaji i.
: Pasien hanya di seka oleh perawat 1x sehari.
Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum Sakit
: Pasien merasa aman dan nyaman di rumah dan
lingkungannya bersama keluarga. Saat Dikaji j.
: Pasien mengatakan kurang nyaman karena tidak ditunggui
keluarganya.
Pola Komunikasi
Sebelum Sakit
: Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang
lain, pasien tidak mengalami gangguan bicara. Saat Dikaji
: Pasien kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat di ruangan. Namun,
dengan suara yang lemah. k. Kebutuhan Spiritual Sebelum Sakit
: Pasien selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu
Saat Dikaji
: Pasien mengatakan hanya berdo’a di tempat tidur.
5. Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum : Lemah b) Kesadaran : Compos Mentis c) Tanda-Tanda Vital TD : 109/76 mmHg, N : 97x/mnt, RR : 26x/mnt Spo2 : 98 % d) Head To Toe 1) Kepala
: bentuk mesocepal, rambut tampak kotor
2) Mata
: sklera ikterik(-), konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya
ada. 3) Mulut
: tidak ada stomatitis, bibir lembab kebiruan
4) Hidung
: nafas cuping hidung (+), tidak epistaksis,tampak bersih
5) Telinga
: pendengaran normal, tidak ada serumen.
6) Leher
:pembesaran kelenjar tiroid (-),ada pembesaran vena jugularis
7) Thorax
Inspeksi
:terlihat adanya otot bantu pernafasan
Palpasi
:retraksi dinding dada
Perkusi
: hipersonor
Auskultasi
:terdengar suara ronchi
8) Abdomen
Inspeksi
: terlihat besar, asites(-)
Auskultasi
:bising usus 12x/m
Perkusi
:tympani
Palpasi
:teraba agak keras
9) Alat kelamin luar
: Terpasang DC No : 16, 100 cc/7jam
10) Extremitas
: terpasang IVFD diekstremitas kiri atas Rl 12 tpm,
11) Integumen
: warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit
baik. 6. Pemeriksaan penunjang EKG : sinus takikardi 7. Hasil Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 14 februari 2011 Test Result Reference WBC 15 K/uL 3.6 – 11.0 LYM 1,5RM 25.4%L 0.6 – 4.1 MID 0.5 8.8%M 0.0 – 1.8 RBC 4,93 M/uL 3.80 – 5.90 HGB 14,3 g/dL 11.7 – 17.3 HCT 35.3% 35.0 – 52.0 MCV 83.7fL 80.0 – 100.0 MCH 29.1pg 26.0 – 34.0 MCHC 34.8g/dL 32.0 – 36.0 PLT 172 k/uL 150 – 440 MPV 8.7 fL 0.0 – 99.8 GDS 45mgr% 70 – 120 SGOT 24U/l L < 25 P < 21 SGPT 11U/I L <29 P < 22 UREUM 0,14 mgr% ASAM URAT 6,4 CHOLESTEROL 155 mg/dL 150-200 8. Therapy obat
Range k/uL
M/uL g/dL % fL Pg g/dL K/uL fL
Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Mg/dL
Normal
-
ISDN : 3 x 5 mg
-
Digoxin : 2 x 1/2 tablet
-
Zypras : 0-0-1 tablet
-
Obh : 3x1 sendok makan
-
Ambroksol : 3x1Lasix
-
Ceftri : 1x2 gr
-
Rantin : 2x50 mg
-
Dobutamin : 20 mg/kgBB/mnt
-
Dopamine : 5 mg/kgBB/mnt
B.
Analisa Data No Data focus 1. Ds : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk pada malam hari Do : Pasien terlihat tidur, kadang terlihat duduk. Cuping hidung (+), batuk (+), ronki (+), RR : 26x/mnt
Pathway Gagal jantung
Etiologi
Kerusakan otot miokard
Proble
Penuruna cardiac output
Gagal ventrikel kiri
penurunan curah jantung Ds : Do : pasien hanya berbaring di tempat tidur, terlihat adanya edema dikedua ekstremitas bawah, derajat 1.
2.
penurunan kardiak out put
Retensi Na + H2O
Kelebihan volume cai vaskuler
C.
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi- ventilasi 2. Kelebihan volume cairan bd Retensi Na+ H 2O
D.
Intervensi No Dx Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O 2.
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan status pernafasan :pertukaran gas pasien tidak akan terganggu, dengan KH : - RR dalam batas normal 1624x/m - Nadi 60-80x/m - pasien tidak sesak nafas - ronchi (-) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan cairan seimbang, dengan KH : - tidak ada edema diekstremitas bawah - pasien dapat BAK - Tanda vital dalam batas normal
Intervensi 1. Pantau keadaan umum pasi 2. Catat dan Observasi tandatanda vital 3. Auskultasi bunyi nafas 4. Observasi frekuensi kedalaman nafas 5. Lakukan EKG 6. Atur posisi klien semi fowler 7. Kolaborasi pemberian oksigen
1. Pantau keadaan umum pasi 2. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna 3. Batasi cairan yang masuk 4. Observasi oedema diekstremitas bawah 5. Kolaborasi dalam pemberia therapy obat
E. No 1.
Implementasi Hari /tgl Senin, 14 februari 2011 Jam 22.00
dx. keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Jam 00.00
Jam 02.00
2.
Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O Jam 04.00
Jam 06.00 1. Selasa, 15 februari 2011 Jam 21.00
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
Implementasi 1. Memantau keadaan umum pasien 2. Mencatat dan mengobservasi tandatanda vital 3. Mengauskultasi bunyi nafas 4. Mengobservasi frekuensi kedalaman nafas 5. Melakukan EKG 6. Mengatur posisi klien semi fowler 7. Mengkolaborasi pemberian oksigen
Respon 1. KU lemah 2. TD: 101/70 mmHg, N:108x/m,RR: 22x/m 3. Bunyi nafas ronchi 4. Nafas frekuensi cepat, kedalaman dangkal. 5. Hasil EKG takikardi 6. Posisi pasien semi fowler 7. Terapy O2 1. Memantau keadaan 4lpm umum pasien 1. KU lemah 2. Memantau pengeluaran 2. Jumlah urine catat jumlah dan warna 1100cc/7jam, urin warna kuning 3. Membatasi cairan yang jernih. masuk 3. Pasien minum 4. Mengobservasi 100cc/7 jam oedema 4. Edema derajat 5. Mengkolaborasi 1 di ekstremitas pemberian obat bawah 5. Injeksi Lasik 1. Memantau umum 2 ampul pasien 2. Mencatat dan 1. KU lemah mengobservasi tanda2. TD: 112/62 tanda vital mmHg, 3. Mengauskultasi bunyi N:94x/m,RR: nafas 20x/m
perfusi-ventilasi
Jam 23.00
4. Mengobservasi frekuensi kedalaman nafas 5. Melakukan EKG 6. Mengatur klien semi fowler 7. Mengkolaborasikan pemberian oksigen
Jam 01.00
2. Jam 03.00
Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O
Jam 05.00
F. Evaluasi No dx Hari / tgl 1. Senin, 14 februari 2011 Jam 07.00 WIB
3. Bunyi nafas ronchi 4. Nafas frekuensi cepat, kedalaman dangkal. 5. Hasil EKG takikardi 6. Posisi pasien semi fowler 7. O2 4lpm
1. Memantau umum pasien 2. Memantau pengeluaran urine, catat jumlah dan 1. KU lemah warna 2. Jumlah urine 3. Membatasi cairan yang 1450cc/7jam, masuk warna kuning 4. Mengobservasi jernih. oedema diekstremitas 3. Pasien minum bawah 150cc/7 jam 5. Mengkolaborasikan 4. Masih edema dalam pemberian therapy derajat 1 di obat ekstremitas bawah 5. Injeksi Lasik 2 ampul , cefotaxime 1 gr
Dx. Keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
SOAP S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk O : Pasien hanya tiduran dan kadang duduk ditempat tidur, O2 4lpm nasal kanul, suara nafas ronchi, N: 108x/m A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P : lanjutkan intervensi Tetap posisikan pasien semi fowler
-
2.
No dx 1.
Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O
Hari / tgl Selasa , 15 februari 2011
Dx. Keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
jam 07.00 WIB
2.
Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O
Pantau suara nafas Pantau KU pasien
S:O: masih tampak edema diekstremitas bawah derajat 1, Urine output 1100cc/7jam, pasien minum 100cc/7 jam. A : masalah kelebihan vol.cairan blm teratasi P : - Pantau derajat edema Pantau urine output
SOAP S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang hanya batuk saja O : Pasien hanya tiduran dan kadang duduk ditempat tidur, O2 4lpm nasal kanul, suara nafas ronchi, N: 94x/m A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P : lanjutkan intervensi Tetap posisikan pasien semi fowler Pantau suara nafas Pantau KU pasien S:O: masih tampak edema diekstremitas bawah derajat 1, Urine output 1450cc/7jam, pasien minum 150cc/7 jam.injeksi lasik 2 ampul A : masalah kelebihan vol.cairan blm teratasi P : - Pantau derajat edema Pantau urine output
