Diagnosa Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Serebral Kelompok IX: 1. Silv Silvia ia purb purbaa 2. Sindy Sindy dwy sihalo sihaloho ho 3. imo imotia tia hutag hutagalu alung ng !. "eal "ealit itaa waru waruwu wu #. ri ri sela selama matt waru waruwu wu $. Sug Sugiart iarto o Diagnosa Keperawatan Ketidak Ketidakefek efektifa tifan n Perfusi Perfusi Jarin Jaringa gan n Sere Serebra bral(H l(Hal al 570) Definisi : Keada Keadaan an ketik ketikaa indi)i indi)idu du beresiko mengalami mengalami penurunan penurunan sirkulasi *aringan serebral +otak,. Diagnosa ini baru disetu*i apabila menu menun*u n*uka kan n sekum sekumpul pulan an )aktor resiko yang memiliki implikasi klinis yang sangat berbeda.
%tiologi 1. 2. 3. !. #. $. /.
-teros -teroskle kleros rosis is aort aortik ik Dise Diseks ksii -rt -rter erii ibr ibril ilas asii -tri -trial al umor mor otak otak Sten Stenos osis is Kar Karot otid id -neu -neuris risme me Serebr Serebrii Kougulopati (mis: anemia sel sabit) 0. Kard Kardio iomi miop opat atii berdilatasi berdilatasi . %mbolism lismee 1. rauma rauma kepala 11. 11. iperten ipertensi si 12. %ndokard %ndokarditis itis 13. 13. rom rombo bosi siss apen apenda dase se atrial kiri
&'(
& I(
Perfus Perfusii Jarin Jaringa gan n : Sere Serebra brall (Hal. 451) Sete Setela lah h dila dilaku kuka kan n tind tindak akan an keperawatan selama diharapkan perbaikan pada pada indikator: indikator: 1. ekan ekanan an intra intrakra krania niall 2. eka ekana nan n dara darah h + sistolik 4 diastolik, 3. Saki Sakitt kepa kepala la !. Kege Kegeli lisa saha han n #. Ke5e Ke5ema masa san n yang ang tida tidak k *elas $. -gitasi /. 6untah 0. (egukan . 7ingsan
!"#$!% $&K'"'" #"$%'K%'"#'( $#K) (Hal. *+) Defenisi : 7engukuran dan interpretasi data pasien untuk pengaturan pengaturan tekanan intrakranial intrakranial
Kaji 1. 6onitor kualitas dan karakteristik gelombang IK 2. 6onitor tekanan aliran darah otak 3. 6onitor status neurologis neurologis
a,-r : 1. 7enurunan atau tidak ada denyut nadi arteri 2. 7erubahan warna kulit 8 7u5at +arteri, 8 Sianosis +vena, 3. 7erubahan suhu kulit 8 9ebih dingin +arteri, 8 9ebuh hangat +vena, !. 7enurunan tekanan darah #. 7engisian kapiler +(" 3 detik, in-r : 1. %dema 2. 7erubahan sensorik 3. 7erubahan motorik
)ungsi )ungsi
1!. Stenosis mitral 1#. &eoplasma otak 1$. ;aktu protrombin abnormal 1/. ;aktu tromboplastin parsial abnormal 10. In)rak miokardium 1. Sindrom sinus sakit 2. 7enyalahgunaan
1. Demam !. 6onitor pasien IK dan reaksi 11. 7enurunan tingkat perawatan neurologi serta kesadaran rangsang lingkungan 12. "e)leks sara) terganggu #. 6onitor *umlah= nilai= dan karakteristik pengeluaran 5airan serebrospinal $. 6onitor intake dan output /. 6onitor tekanan selang untuk gelembung udara=puing8puing atau darah beku 0. 6onitor suhu dan *umlah ;>( . 7eriksa pasien terkait ada tidaknya ge*ala kaku kuduk 1. 6onitor e)ek rangsangan lingkungan pada IK 11. 6onitor (o2 dan pertahankan dalam para meter yang ditentukan Mandiri 1. (ek sistem lampu perangkat alat medis
di
2. -tur alarm pemantau 3. "ekam pemba5aan tekanan IK !. ?aga tekanan arteri sistemik dalam *angkauan tertentu #. >antu menyisipkan perangkat pemantauan IK $. ?aga posisi ruang koleksi (S= seperti yang diperintahkan /. @anti transdoser=sitem lampu= dan tempat pengeluaran sesuai indikasi 0. @anti dan perkuat daerah penyisipan pakaran= yang di perlukan . -mbil sampel pengeluaran (S 1. >erikan antibiotik 11. 9etakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral= hindari )leksi pinggang yang berlebihan 12. @anti prosedur penyedotan
untuk meminimalkan peningkatan IK dengan pengenalan kateter +misalnya= memberikan lidokain dan membatasi *umlah pengeluaran su5sion, Penyuluhan 1. >erikan in)ormasi kepada pasien dan keluarga 4orang penting lainnya. 2.(egah perangkat sampai bergeser
*angan
3.7ertahankan sterilitas sistem pemantauan !.Sesuaikan kepala tempat tidur unuk mengoptimalkan per)usi serebral #. berikan ruang untuk perawatan agara meminimalkan elevasi IK Kolaborasi 1. >erikan )armakologis mempertahankan
agen untuk IK
dalam *angkauan tertentu 2. >eritahu dokter untuk peningkatan IK yang tidak bereaksi sesuai peraturan perawatan.
Perfusi Jaringan (Hal. 445) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama diharapkan perbaikan pada indikator:
1. 2. 3.
!. #.
anae/en ede/a serebral (Hal 15)
Definisi: keterbatasan in*uri serebral sekunder akibat dari pembekakkan *aringan otak -liran darah melalui pembuluh darah hepar Kaji -liran darah melalui pembuluh darah gin*al 1. 6onitor adanya -liran darah melalui kebingungan= perubahan saluran pembuluh darah pikiran= keluhan pusing= gastrointestinal pingsan -liran darah melalui 2. 6onitor status neurologi pembuluh darah lim)a dengan ketat dan bandingkan -liran darah melalui dengan nilai normal pembuluh darah
pankreas $. -liran darah melalui pembuluh darah *antung /. -liran darah melalui pembuluh darah pulmonari 0. -liran darah melalui
3. 6onitor tanda8tanda vital !. 6onitor karakteristik 5airan serebrospinal: warna= ke*ernihan= konsistensi #. 6onitor (A7= 7-;7= dan
pembuluh darah serebral . -liran darah melalui pembuluh darah peri)er 1. -liran darah melalui pembuluh darah tingkat sel
7-7 sesuai kebutuhan $. 6onitor IK dan (77 /. 6onitor status perna)asan: )rekuensi= irama= kedalaman perna)asan= 7'2= 7('2= p= bikarbonat 0. 6onitor IK pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas perawatan . 6onitor nilai laboratorium: osmolaritas serum dan urine= natrium dan kalium 1. 6onitor indeks tekanan volume 11. 6onitor output
intake
dan
Mandiri 1. (atat 5airan serebrospinal 2. -nalisa pola IK 3. >iarkan IK kembali kenilai normal diantara aktivitas
keperawatan !. Kurangi stimulus lingkungan pasien
dalam
#. >erikan sedasi kebutuhan
sesuai
$. (atat perubahan pasien dalam berespon terhadap stimulus /. Saring per5akapan pendengaran pasien
dalam
0. 7osisikan tinggi kepala tempat tidur 3 atau lebih . >erikan agen sesuai kebutuhan
paralisis=
1. >atasi 5airan= hindari penggunaan hipotonik 11. >atasi su5tion dari 1# detik 12. 9akukan pasi)
kurang
latihan "'6
13. 7ertahankan suhu tubuh normal
>erikan diuretik osmotik atau active loop
14.
1#. 9akukan pen5egahan ke*ang
tindakan ter*adinya
Penyuluhan 1. indari )leksi leher= atau )leksi ekstrem pada lutut4panggul 2. Dorong keluarga4 orang yang penting untuk bi5ara pada pasien Kolaborasi 1. >erikan anti ke*ang= sesuai kebutuhan 2. >erikan agen paralisis= sesuai kebutuhan 3. >erikan pelunak )eses
"ursing !ut-/es 2lassifiati-ns Perfusi Jaringan (043 al 445) Defenisi : Ke5ukupan aliran darah melalui organ tubuh untuk ber)ungsi pada tingkat sel
SK'' !$2!& K&S&%H'"
De6iasi berat dari kisaran n-r/al
De6iasi ,ang uku besar dari kisaran n-r/al
De6iasi sedang dari kisaran n-r/al
De6iasi ringan dari kisaran n-r/al
$idak ada de6iasi dari kisaran n-r/al
Indikator !221 -liran darah melalui pembuluh darah hepar
1
2
3
!
#
!222 -liran darah melalui pembuluh darah gin*al
1
2
3
!
#
!223 -liran darah melalui saluran pembuluh darah gastrointestinal
1
2
3
!
#
!22! -liran darah melalui pembuluh darah lim)a
1
2
3
!
#
!22# -liran darah melalui pembuluh darah pankreas
1
2
3
!
#
1
2
3
!
#
!22/ -liran darah melalui pembuluh darah pulmonari
1
2
3
!
#
!220 -liran darah melalui pembuluh darah serebral
1
2
3
!
#
!22 -liran darah melalui pembuluh darah peri)er
1
2
3
!
#
!22$ -liran darah melalui pembuluh darah *antung
!221 -liran darah melalui pembuluh darah tingkat sel
1
2
3
!
#
"ursing !ut-/es 2lassifiati-ns Perfusi Jaringan Serebral (0403 al 451) Defenisi : Ke5ukupan aliran darah melalui pembuluh darah otak untuk mempertahankan )ungsi otak De6iasi berat dari kisaran
De6iasi ,ang uku besar
De6iasi sedang dari
De6iasi ringan dari kisaran
$idak ada de6iasi dari
SK'' !$2!& K&S&%H'"
n-r/al
dari kisaran n-r/al
kisaran n-r/al
n-r/al
kisaran n-r/al
Indikator !$2 ekanan intrakranial
1
2
3
!
#
!$13 ekanan darah sistolik
1
2
3
!
#
!$1! ekanan darah diastolik
1
2
3
!
#
!$1/ &ilai rata8rata tekanan darah
1
2
3
!
#
!$1# asil serebral angiogram
1
2
3
!
#
8erat
8esar
Sedang
%ingan
$idak ada
!$3 Sakit Kepala
1
2
3
!
#
!$! >ruit karotis
1
2
3
!
#
!$# Kegelisahan
1
2
3
!
#
!$$ Kelesuhan
1
2
3
!
#
!$/ Ke5emasan yang tidak di*elaskan
1
2
3
!
#
!$0 -gitasi
1
2
3
!
#
!$ 6untah
1
2
3
!
#
!$1 (egukan
1
2
3
!
#
!$11 Keadaan pingsan
1
2
3
!
#
!$1$ Demam
1
2
3
!
#
!$10 Kognisi terganggu
1
2
3
!
#
!$1 7enurunan tingkat kesadaran
1
2
3
!
#
!$$ "e)leks sara) terganggu
1
2
3
!
#