BAB I PENDAHULUAN
Gangguan pendengaran akibat bising ( noise induced hearing loss / NIHL ) adalah tuli akibat terpapar oleh bising yang cukup keras dalam jangka waktu yang cukup lama dan biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja(1,2). Tuli akibat bising merupakan jenis ketulian sensorineural yang paling sering dijumpai setelah presbikusis(3). Secara umum bising adalah bunyi yang tidak diinginkan. Bising yang intensitasnya 85 desibel ( dB ) atau lebih dapat menyebabkan kerusakan reseptor pendengaran Corti pada telinga dalam. Sifat ketuliannya adalah tuli saraf koklea dan biasanya terjadi pada kedua telinga. Banyak hal yang mempermudah seseorang menjadi tuli akibat terpapar bising antara lain intensitas bising yang lebih tinggi, berfrekwensi tinggi, lebih lama terpapar bising, kepekaan individu dan faktor lain yang dapat menimbulkan ketulian (1,4). Bising industri sudah lama merupakan masalah yang sampai sekarang belum bisa ditanggulangi secara baik sehingga dapat menjadi ancaman serius bagi pendengaran para pekerja, karena dapat menyebabkan kehilangan pendengaran yang sifatnya permanen. Sedangkan bagi pihak industri, bising dapat menyebabkan kerugian ekonomi karena biaya ganti rugi. Oleh karena itu untuk mencegahnya diperlukan pengawasan terhadap pabrik dan pemeriksaan terhadap pendengaran para pekerja secara berkala.
1
BAB II LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI Nama Mahasiswa : Justicia Andhika (030.07.129) : M. Agung Santara (030.09.) : Melia Indasari (030.09.149) `
: Winda Indriati (030.09.268)
Dokter Pembimbing : dr. Farida Nurhayati, Sp. THT-KL.
1.1 Identitas Nama
: Tri Werda Lestari
Usia
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Bojong Menteng – Rawa Panjang
Pekerjaan
: Operator mesin
Pendidikan
: SMA
1.2 Anamnesis 1.2.1 Keluhan Utama
: Kurang pendengaran sejak 2 tahun yang lalu
Keluhan tambahan
: Sering bersin-bersin pada malam hari
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan kurang pendengarannya di kedua telinga sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengaku mengalami gejala ini setelah 1 tahun bekerja di tempat kerjanya. Lingkungan kerja pasien penuh dengan kebisingan, pasien tidak memakai alat pelindung telinga di tempat kerjanya, dan setiap hari nya pasien bekerja di tempat tersebut selama 8 jam. Selain itu pasien kadang-kadang merasa telinga berdengengung dan merasa nyeri kepala juga pusing. Pasien merasa terganggu dengan keadaan ini karena harus meminta kepada orang yang berbicara kepadanya untuk 2
mengulang perkataan nya, dan setiap nonton televisi pasien harus dekat atau mengkencangkan volume televisi. Selain masalah kurang pendengaran, pasien mengeluh sakit di daerah kedua pipi. 1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sering bersin-bersin pada malam hari sejak satu tahun belakangan ini. Tidak pernah diberikan obat tetes telinga. Tidak ada trauma sebelumnya. Tidak pernah keluar cairan dari telinga. Pasien menyangkal adanya hipertensi dan diabetes melitus. 1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa berupa sering bersin-bersin (+), diabetes melitus (-), hipertensi (-). 1.3 pemeriksaan Fisik 1.3.1 Keadaan Umum & Tanda Vital a. Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
b. Kesadaran
: Compos Mentis
c. Tanda vital Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Suhu
: 36,4oC
Nadi
: dbn
RR
: dbn
1.3.2 Status Generalis a. Kepala
: Normosefali, deformitas (-), Facies adenoid (-), distribusi rambut merata
b. Mata
: Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
c. Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening -/-
d. Thorax Paru
: Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
: Bunyi Jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
e. Abdomen
: Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), organomegali (-)
f. Ekstremitas
: Akral hangat, clubbing finger (-)
3
1.3.3 Status Lokalis (THT) a. Pemeriksaan Telinga Kanan
Kiri Telinga luar
Normotia
Daun telinga
Hiperemis (-)
Normotia Hiperemis (-)
Abses (-)
Retroaurikuler
Nyeri tekan (-) Fistel (-)
Abses (-) Nyeri tekan (-) Fistel (-)
Liang telinga Lapang
Lapang/sempit
Lapang
Hiperemis (-)
Warna epidermis
Hiperemis (-)
(-)
Sekret
(-)
(-)
Serumen
(-)
Intak
Intak
Refleks cahaya (+) di
Membran timpani
arah jam 5
Refleks cahaya (+) di arah jam 7
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran (+)
Rinne
(+)
Tidak ada lateralisasi
Weber
Tidak ada lateralisasi
Memendek
Swabach
Memendek
Tidak dilakukan
Pemeriksaan fungsi Pendengaran
Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan Hidung Kanan
Kiri Pemeriksaan luar
(-)
Deformitas
(-)
Nyeri tekan (-)
Dahi
(-)
4
(+)
Pipi
(+)
(-)
Krepitasi
(-)
Rhinoskopi Anterior Lapang
Cavum nasi
Lapang
Hipertrofi, livid
Konka inferior
Hipertrofi, livid
Eutrofi
Konka media
Eutrofi
Eutrofi
Konka superior
Eutrofi
Tenang
Mukosa
Tenang
Deviasi (-)
Septum
Deviasi (-)
(-)
Sekret
(-)
Tidak dilakukan
Rhinoskopi Posterior
Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Mulut dan Orofaring Kanan
Kiri Gigi
Tidak ada
Karies
Tidak ada
Lidah Merah muda
Warna
Merah muda
Normoglossia
Bentuk
Normoglossia
Tidak ada
Deviasi
Tidak ada
Tidak ada
Tremor
Tidak ada
Arcus faring + uvula Simetris
Simetris/tidak
Simetris
Merah muda
Warna
Merah muda
Tidak ada
Bercak eksudat
Tidak ada
Peritonsil Merah muda
Warna
Merah muda
Tidak ada
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Abses
Tidak ada
Tonsil 5
T1
Ukuran
T1
Tidak hiperemis
Warna
Tidak hiperemis
Tidak rata
Permukaan
Tidak rata
Tidak melebar
Kripta
Tidak melebar
Tidak ada
Detritus
Tidak ada
Dinding faring posterior Tidak hiperemis Tidak ada Licin
Warna Warna jaringan granulasi Permukaan
Tidak hiperemis Tidak ada Licin
1.4 Resume Pasien datang dengan keluhan kurang pendengarannya di kedua telinga sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengaku mengalami gejala ini setelah 1 tahun bekerja di tempat kerjanya. Lingkungan kerja pasien penuh dengan kebisingan, pasien tidak memakai alat pelindung telinga di tempat kerja nya, dan setiap hari nya pasien bekerja di tempat tersebut selama 8 jam. Selain itu pasien kadang-kadang merasa telinga berdengung dan merasa pusing. Pasien merasa terganggu dengan keadaan ini karena harus meminta kepada orang yang berbicara kepadanya untuk mengulang perkataannya, dan setiap nonton televisi pasien harus dekat atau mengkencangkan volume televisi. Selain masalah kurang pendengaran, pasien mengeluh sakit di daerah kedua pipi. Pasien mengatakan sering bersin-bersin pada malam hari sejak tahun belakangan ini. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik status lokalis hidung ditemukan konka inferior hipertrofi dan livid, nyeri tekan di daerah kedua pipi. Pada pemeriksaan fungsi pendengaran didapatkan Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Swabach memendek. Pada pemeriksaan audiometri didapatkan telinga kanan tuli sensorineural sedang dan telinga kiri tuli sensorineural sedang berat. Diagnosis pada pasien ditentukan setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tatalaksana pada pasien yaitu dengan menggunakan alat bantu dengar, dan setiap bekerja pasien harus menggunakan alat pelindung bising berupa sumbat telinga (earplug), tutup telinga (ear muff) atau pelindung kepala (helmet). Untuk rhinitis alergi diberikan avamist dan perlu dilakukan pemeriksaan anjuran berikutnya berupa tes alergi, begitu juga untuk kecurigaan 6
terhadap sinusitis maxillaris bilateral perlu dilakukan pemeriksan foto sinus paranasal posisi Waters dan lateral.
1.5 Diagnosis kerja Gangguan pendengaran akibat bising (Noice Induced Hearing Loss) Rhinitis Alergi Suspek Sinusitis maxillaris bilateral
1.6 Diagnosis Banding Rhinitis vasomotor
1.7 Pemeriksaan Lanjutan
Audiometri untuk menilai derajat ketulian pasien
Interpretasi Audiometri Derajat ketulian telinga kanan adalah Derajat ketulian telinga kiri adalah
= 48.75 dB tuli sedang = 63.75 tuli sedang berat
Dari audiogram didapatkan telinga kanan tuli sensorineural sedang dan telinga kiri tuli sensorineural sedang berat
7
Skin Prick Test untuk mengetahui alergen yang dapat mencetuskan rhinitis alergi
Foto SPN (water’s, lateral) untuk melihat kondisi sinus maxilla
1.8 Rencana Pengobatan Medikamentosa:
Cetirizine 1x10 mg diminum sebelum tidur (anti histamin)
Avamyst 2 puff/day nasal dextra sinistra (nasal kongestan)
Cefixime 2 x 50 mg (antibiotik)
Non-medikamentosa 1. Edukasi pasien untuk menghindari sumber bising 2. Penggunaan alat a. pelindung telinga terhadap bising (ear muff, ear plug, dan helmet) untuk mengurangi intensitas paparan bising b. alat bantu dengar (ABD/hearing aid) 3. Edukasi kan kepada pasien juga untuk menjauhi segala yang bisa membuatnya bersinbersin. Dan jika batuk pilek harap segera untuk diobati.
1.9 Prognosis Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad malam
Ad functionam
: ad malam
8
BAB III DISKUSI KASUS
Telah dilaporkan seorang perempuan berusia 22 tahun dengan diagnosis noice induced hearing loss, rhinitis alergi, dan suspek sinusitis maxillaris bilateral. Diagnosis ditegakkan melalui ananmesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa audiometri. Dari anamnesis didapatkan
pasien datang dengan keluhan kurang
pendengarannya di kedua telinga sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengaku mengalami gejala ini setelah 1 tahun bekerja di tempat kerjanya. Lingkungan kerja pasien penuh dengan kebisingan, pasien tidak memakai alat pelindung telinga di tempat kerja nya, dan setiap hari nya pasien bekerja di tempat tersebut selama 8 jam. Selain itu pasien kadang-kadang merasa telinga berdengengung dan merasa pusing. Pasien merasa terganggu dengan keadaan ini karena harus meminta kepada orang yang berbicara kepadanya untuk mengulang perkataannya, dan setiap nonton televisi pasien harus dekat atau mengkencangkan volume televisi. Selain masalah kurang pendengaran, pasien mengeluh sakit di daerah kedua pipi. Pasien mengatakan sering bersin-bersin pada malam hari sejak tahun belakangan ini. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik status lokalis hidung ditemukan konka inferior hipertrofi dan livid, nyeri tekan di daerah kedua pipi. Pada pemeriksaan fungsi pendengaran didapatkan Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Swabach memendek. Pada pemeriksaan audiometri didapatkan telinga kanan tuli sensorineural sedang dan telinga kiri tuli sensorineural sedang berat. Pasien di diagnosis kerja dengan noice induced hearing loss. Berdasarkan teori, seorang yang mendapatkan bising dalam intensitas yang cukup besar, lamanya terpapar bising dan seringnya terpapar bising dapat menyebabkan kerusakan pada sel rambut dan akan menyebabkan iskemi pada sel rambut, dimana sel rambut ini yang akan mengubah energi bunyi menjadi energi listrik dan kemudian energi ini akan diteruskan ke saraf auditorius dan di terjemahkan ke otak akan menjadi terganggu karena tekanan suara bising ini. Hal ini sesuai dengan riwayat pekerjaan pasien, hasil pemeriksaan fungsi pendengaran dan hasil pemeriksaan audiometri yaitu pasien menderita tuli sensorineural pada kedua telinga.
9
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI TELINGA
Secara anatomis, telinga dibagi kedalam telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga, liang telinga luar, dan membran timpani. Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batasnya (5):
Luar: membran timpani
Depan: tuba eustachius
Bawah: vena jugularis
Belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
Atas: tegmen timpani (meningen/otak)
Dalam: kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium 10
Labirin ( telinga dalam ) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan, terletak pada pars petrosa os temporal (6,7). Labirin terdiri dari : 1. Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum dan koklea. 2. Labirin bagian membran, yang terletak didalam labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus dan duktus endolimfatikus serta koklea. Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi dari darah. Didalam labirin bagian membran terdapat cairan endolimfe yang diproduksi oleh stria vaskularis dan diresorbsi pada sakus endolimfatikus (6,7).
Vestibulum Vestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, berukuran ±5 x 3 mm dan memisahkan koklea dari kanalis semisirkularis. Pada dinding lateral terdapat foramen ovale ( fenestra vestibuli ) dimana footplate dari stapes melekat disana. Sedangkan foramen rotundum terdapat pada lateral bawah. Pada dinding medial bagian anterior terdapat lekukan berbentuk spheris yang berisi makula sakkuli dan terdapat lubang kecil yang berisi serabut saraf vestibular inferior. Makula utrikuli terletak disebelah belakang atas daerah ini. Pada dinding posterior terdapat muara dari kanalis semisirkularis dan bagian anterior berhubungan dengan skala vestibuli koklea (6).
Kanalis Semisirkularis Terdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang membentuk sudut 90° satu sama lain. Masing-masing kanal membentuk 2/3 lingkaran, berdiameter antara 0,8 – 1,0 mm dan membesar hampir dua kali lipat pada bagian ampula. Pada vestibulum terdapat 5 muara kanalis semisirkularis dimana kanalis superior dan posterior bersatu membentuk krus kommune sebelum memasuki vestibulum (6).
Koklea
11
Terletak didepan vestibulum menyerupai rumah siput dengan panjang ±30 – 35 mm. Koklea membentuk 2 ½ - 2 ¾ kali putaran dengan sumbunya yang disebut modiolus yang berisi berkas saraf dan suplai darah dari arteri vertebralis. Kemudian serabut saraf ini berjalan ke lamina spiralis ossea untuk mencapai sel-sel sensorik organ Corti. Koklea bagian tulang dibagi dua oleh suatu sekat. Bagian dalam sekat ini adalah lamina spiralis ossea dan bagian luarnya adalah lamina spiralis membranasea, sehingga ruang yang mengandung perilimfe terbagi 2 yaitu skala vestibuli dan skala timpani. Kedua skala ini bertemu pada ujung koklea yang disebut helikotrema. Skala vestibuli berawal pada foramen ovale dan skala timpani berakhir pada foramen rotundum. Pertemuan antara lamina spiralis ossea dan membranasea kearah perifer membentuk suatu membran yang tipis yang disebut membran Reissner yang memisahkan skala vestibuli dengan skala media ( duktus koklearis ). Duktus koklearis berbentuk segitiga, dihubungkan dengan labirin tulang oleh jaringan ikat penyambung periosteal dan mengandung end organ dari N. koklearis dan organ Corti. Duktus koklearis berhubungan dengan sakkulus dengan perantaraan duktus Reuniens. Organ Corti terletak diatas membran basilaris yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ Corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam yang berisi kira-kira 3000 sel dan 3 baris sel rambut luar yang berisi kira-kira 12.000 sel. Sel-sel ini menggantung lewat lubang-lubang lengan horizontal dari suatu jungkat-jungkit yang dibentuk oleh sel-sel penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel rambut. Pada permukaan sel rambut terdapat strereosilia yang melekat pada suatu selubung yang cenderung datar yang dikenal sebagai membran tektoria. Membran tektoria disekresi dan disokong oleh limbus (6,7).
Sakulus dan utrikulus Terletak didalam vestibulum yang dilapisi oleh perilimfe kecuali tempat masuknya saraf didaerah makula. Sakulus jauh lebih kecil dari utrikulus tetapi strukturnya sama. Sakulus dan utrikulus ini berhubungan satu sama lain dengan perantaraan duktus utrikulosakkularis yang bercabang menjadi duktus endolimfatikus dan berakhir pada suatu lipatan dari duramater pada bagian belakang os piramidalis yang disebut sakkus endolimfatikus. Saluran ini buntu. Sel-sel persepsi disini sebagai sel-sel rambut yang dikelilingi oleh sel-sel penunjang yang terletak pada makula. Pada sakulus terdapat makula sakuli dan pada utrikulus terdapat makula utrikuli
(6,7)
.
12
Perdarahan Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin) yang berasal dari a. serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu : 1. Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus. 2. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea. 3. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis. Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid (6,7).
Persarafan N. akustikus bersama N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis. Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare dan pada modiolus terletak ganglion spirale(7).
FISIOLOGI PENDENGARAN Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang diteruskan ke liang telinga dan mengenai membran timpani sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan foramen ovale yang juga menggerakkan perilimfe dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfe dan membran basalis ke arah bawah dan perilimfe dalam skala timpani akan bergerak sehingga
13
foramen rotundum terdorong ke arah luar. Pada waktu istirahat, ujung sel rambut Corti berkelok, dan dengan terdorongnya membran basal, ujung sel rambut itu menjadi lurus. Rangsangan fisik ini berubah menjadi rangsangan listrik akibat adanya perbedaan ion Natrium dan Kalium yang diteruskan ke cabang-cabang N. VIII, kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran di otak melalui saraf pusat yang ada di lobus temporalis (1).
FISIOLOGI VESTIBULER Kanalis semisirkularis merupakan alat keseimbangan dinamik dan terangsang oleh gerakan yang melingkar, sehingga kemana saja arah kepala, asal gerakan itu membentuk putaran, maka gerakan itu akan tertangkap oleh salah satu, dua atau ketiga kanalis semisirkularis bersama-sama. Pada manusia, kanalis semisirkularis horizontal yang mempunyai peran dominan oleh karena manusia banyak bergerak secara horizontal.Utrikulus dan sakulus merupakan alat keseimbangan statik, yang terangsang oleh gerak percepatan atau perlambatan yang lurus arahnya, dan juga oleh gravitasi. Utrikulus terangsang oleh gerakan percepatan lurus dalam bidang mendatar, sedangkan sakulus terangsang oleh gerakan percepatan lurus dalam bidang vertikal. Dalam keadaan diam, gravitasi berpengaruh terhadap utrikulus maupun sakulus. Hubungan sistem vestibuler dengan otot-otot mata erat sekali, sehingga semua gerakan endolimfe selalu diikuti oleh gerakan bola mata. Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainan sistem vestibuler bisa menimbulkan gejala pada sistem tubuh yang bersangkutan (8).
14
GANGGUAN PENDENGARAN AKIBAT BISING (NOISE INDUCED HEARING LOSS) A. DEFINISI Bising adalah suara atau bunyi yang mengganggu atau tidak dikehendaki. Dari definisi ini menunjukkan bahwa sebenarnya bising bersifat subyektif, tergantung dari masingmasing individu, waktu dan tempat terjadinya bising. Sedangkan secara audiologi, bising adalah campuran bunyi nada murni dengan berbagai frekuensi (1). Gangguan pendengaran akibat bising, atau gangguan pendengaran akibat kerja (occupational deafness / noise induced hearing loss) adalah hilangnya sebagian atau seluruh pendengaran seseorang yang bersifat permanen, mengenai satu atau kedua telinga yang disebabkan oleh bising terus menerus di lingkungan tempat kerja. Dalam lingkungan industri, semakin tinggi intensitas kebisingan dan semakin lama waktu pemaparan kebisingan yang dialami oleh para pekerja, semakin berat gangguan pendengaran yang ditimbulkan pada para pekerja tersebut (6).
B. ETIOLOGI Faktor-faktor yang mempengaruhi pemaparan kebisingan (1) : 1. Intensitas kebisingan 2. Frekwensi kebisingan 3. Lamanya waktu pemaparan bising 4. Kerentanan individu 5. Jenis kelamin 6. Usia 7. Kelainan di telinga tengah
Intensitas dan waktu paparan bising yang di perkenankan Waktu paparan Intensitas bising (db) Per hari dalam jam
85
8
87,5
6
90
4
92,5
3 15
100
1
105
½
110
¼ C. PATOGENESIS (6) Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-sel rambut.
Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan. Stereosilia pada selsel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia. Daerah yang dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak. Perubahan anatomi yang berhubungan dengan paparan bising, dari sudut makromekanikal ketika gelombang suara lewat, membrana basilaris meregang sepanjang sisi ligamentum spiralis, dimana bagian tengahnya tidak disokong. Pada daerah ini terjadi penyimpangan yang maksimal. Sel-sel penunjang disekitar sel rambut dalam juga sering mengalami kerusakan akibat paparan bising yang sangat kuat dan hal ini kemungkinan merupakan penyebab mengapa baris pertama sel rambut luar yang bagian atasnya bersinggungan dengan phalangeal process dari sel pilar luar dan dalam merupakan daerah yang paling sering rusak.
D. GEJALA Secara umum gambaran ketulian pada tuli akibat bising ( noise induced hearing loss ) adalah (6): 1. Bersifat sensorineural 2. Hampir selalu bilateral 3. Jarang menyebabkan tuli derajat sangat berat ( profound hearing loss ). Derajat ketulian berkisar antara 40 s/d 75 dB. 4. Apabila paparan bising dihentikan, tidak dijumpai lagi penurunan pendengaran yang signifikan.
16
5. Kerusakan telinga dalam mula-mula terjadi pada frekwensi 3000, 4000 dan 6000 Hz, dimana kerusakan yang paling berat terjadi pada frekwensi 4000 Hz. 6. Dengan paparan bising yang konstan, ketulian pada frekwensi 3000, 4000 dan 6000 Hz akan mencapai tingkat yang maksimal dalam 10 – 15 tahun.
Selain itu, tinnitus merupakan gejala yang sering dikeluhkan dan akhirnya dapat mengganggu ketajaman pendengaran dan konsentrasi. Bila sudah cukup berat disertai keluhan sukar menangkap percakapan dengan kekerasan biasa dan bila sudah lebih berat, percakapan yang keras pun sukar dimengerti (1). E. DIAGNOSIS (1,2,6) Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat pekerjaan, pemeriksaan fisik, otoskopi, serta pemeriksaan penunjang untuk pendengaran seperti audiometri. Dari anamnesis didapatkan riwayat penah bekerja atau sedang bekerja di lingkungan bising dalam jangka waktu yang cukup lama, biasanya lebih dari 5 tahun. Sedangkan pada pemeriksaan otoskopik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan tes penala didapatkan hasil Rinne positif, Weber lateralisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik dan Schwabach memendek. Kesan jenis ketuliannya adalah tuli sensorineural yang biasanya mengenai kedua telinga. Ketulian timbul secara bertahap dalam jangka waktu bertahun-tahun, yang biasanya terjadi dalam 8 – 10 tahun pertama paparan. Pemeriksaan audiometri nada murni didapatkan tuli sensorineural pada frekwensi tinggi (umumnya 3000 – 6000 Hz) dan pada frekwensi 4000 Hz sering terdapat takik (notch) yang patognomonik untuk jenis ketulian ini. Sedangkan pemeriksaan audiologi khusus seperti SISI (Short Increment Sensitivity Index), ABLB (Alternate Binaural Loudness Balance) dan Speech Audiometry menunjukkan adanya fenomena rekrutmen (recruitment) yang khas untuk tuli saraf koklea, yaitu dimana telinga yang tuli menjadi lebih sensitif terhadap kenaikan intensitas bunyi yang kecil pada frekuensi tertentu setelah terlampaui ambang dengarnya. Orang yang menderita tuli sensorineural sangat terganggu oleh bising latar belakang (background noise), sehingga bila orang tersebut berkomunikasi di tempat yang ramai akan mendapat kesulitan mendengar dan mengerti pembicaraan. Keadaan ini disebut sebagai cocktail party deafness. 17
F. PENATALAKSANAAN (1) Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kerjanya dari lingkungan bising. Bila tidak mungkin dipindahkan dapat dipergunakan alat pelindung telinga yaitu berupa sumbat telinga (ear plugs), tutup telinga (ear muffs) dan pelindung kepala (helmet). Oleh karena tuli akibat bising adalah tuli saraf koklea yang bersifat menetap (irreversible), bila gangguan pendengaran sudah mengakibatkan kesulitan berkomunikasi dengan volume percakapan biasa, dapat dicoba pemasangan alat bantu dengar (ABD). Apabila pendengarannya telah sedemikian buruk, sehingga dengan memakai ABD pun tidak dapat berkomunikasi dengan adekuat, perlu dilakukan psikoterapi supaya pasien dapat menerima keadaannya. Latihan pendengaran (auditory training) juga dapat dilakukan agar pasien dapat menggunakan sisa pendengaran dengan ABD secara efisien dibantu dengan membaca ucapan bibir (lip reading), mimik dan gerakan anggota badan serta bahasa isyarat untuk dapat berkomunikasi.
G. PENCEGAHAN Tujuan utama perlindungan terhadap pendengaran adalah untuk mencegah terjadinya NIHL yang disebabkan oleh kebisingan di lingkungan kerja. Program ini terdiri dari 3 bagian yaitu (6): 1. Pengukuran pendengaran Test pendengaran yang harus dilakukan ada 2 macam, yaitu : a. Pengukuran pendengaran sebelum diterima bekerja. b. Pengukuran pendengaran secara periodik. 2. Pengendalian suara bising Dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu : a. Melindungi telinga para pekerja secara langsung dengan memakai ear muff (tutup telinga), ear plugs (sumbat telinga) dan helmet (pelindung kepala). b. Mengendalikan suara bising dari sumbernya, dapat dilakukan dengan cara : - memasang peredam suara - menempatkan suara bising (mesin) didalam suatu ruangan yang terpisah dari pekerja
18
3. Analisa bising Analisa bising ini dikerjakan dengan jalan menilai intensitas bising, frekwensi bising, lama dan distribusi pemaparan serta waktu total pemaparan bising. Alat utama dalam pengukuran kebisingan adalah sound level meter. SOUND LEVEL METER ( SLM ) (6) SLM adalah suatu alat yang digunakan untuk mengukur tingkat kebisingan, yang terdiri dari mikrofon, amplifier, sirkuit “attenuator” dan beberapa alat lainnya. Alat ini mengukur kebisingan antara 30 – 130 dB dan dari frekwensi 20 – 20.000 Hz. SLM dibuat berdasarkan standar ANSI (American National Standard Institute) tahun 1977 dan dilengkapi dengan alat pengukur 3 macam frekwensi yaitu A, B dan C yang menentukan secara kasar frekwensi bising tersebut. Jaringan frekwensi A mendekati frekwensi karakteristik respon telinga untuk suara rendah yang kira-kira dibawah 55 dB . Jaringan frekwensi B dimaksudkan mendekati reaksi telinga untuk batas antara 55 – 85 dB. Sedangkan jaringan frekwensi C berhubungan dengan reaksi telinga untuk batas diatas 85 dB.
RHINITIS ALERGI
Definisi Rhinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinorre, rasa gatal, dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai Ig E (9).
Etiologi Rinitis alergi melibatkan interaksi antara lingkungan dengan predisposisi genetik dalam perkembangan penyakitnya. Faktor genetik dan herediter sangat berperan pada ekspresi rinitis alergi. Penyebab rinitis alergi tersering adalah alergen inhalan pada dewasa dan ingestan pada anak-anak. Berbagai pemicu yang bisa berperan dan memperberat adalah beberapa faktor nonspesifik diantaranya asap rokok, polusi udara, bau aroma yang kuat atau merangsang dan perubahan cuaca (9).
Gejala 19
Berdasarkan hasil anamnesis, gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin yang berulang. Sebetulnya bersin merupakan gejala yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar debu. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik, yaitu proses membersihkan diri sendiri (self cleaning process). Bersin ini timbul akibat dilepaskannya histamin. Gejala lain yang mungkin timbul adalah keluar ingus yang encer dan banyak (rinore), hidung tersumbat, hidung dan mata terasa gatal, kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi). Pada pemeriksaan fisik, tampak gambaran allergic crease, yaitu gambaran garis melintang di dorsum nasi bagian sepertiga bawah yang timbul akibat gosokan telapak atau punggung tangan pada hidung. Pada rinoskopi anterior, tampak mukosa edema, basah, berwarna pucat atau livid disertai adanya sekret encer yang banyak. Bila gejala persisten, mukosa inferior tampak hipertrofi (9).
Pemeriksaan Penunjang Rinitis alergi dapat ditentukan sebabnya dengan melakukan uji tusuk atau skin prick test (SPT). Uji tusuk dapat dilakukan pada alergen hirup, alergen di tempat kerja, dan alergen makanan. Lokasi terbaik adalah daerah volar lengan bawah dengan jarak minimal 2 cm dari lipat siku dan pergelangan tangan. Setetes ekstrak alergen dalam gliserin diletakkan pada permukaan kulit. Lapisan superfisial kulit ditusuk dan dicungkit ke atas dengan jarum khusus untuk uji tusuk. Hasil positif bila wheal yang terbentuk >2 mm. Preparat antihistamin, efedrin/epinefrin, kortikosteroid dan β--‐agonis dapat mengurangi reaktivitas kulit, sehingga harus dihentikan sebelum uji kulit. Uji kulit paling baik dilakukan setelah pasien berusia tiga tahun. Sensitivitas SPT terhadap alergen makanan lebih rendah dibanding alergen hirup. Dibanding uji intradermal, SPT memiliki sensitivitas yang lebih rendah namun spesifisitasnya lebih tinggi dan memiliki korelasi yang lebih baik dengan gejala yang timbul(10).
Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang utama untuk rinitis alergi adalah menghindari alergen yang mencetuskan gejala. Dengan melakukan penghindaran alergen ini, diharapkan penderita dapat mengatasi rinitis alergi tanpa atau sedikit obat-obatan. Untuk mengatasi gejalanya, dapat diberikan antihistamin. Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamin H-1, yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel target dan merupakan preparat farmakologik yang sering dipakai sebagai lini pertama 20
pengobatan rinitis alergi. Pemeberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral. Anti-histamin dibagi dalam 2 golongan yaitu anti-histamin generasi 1 (klasik) dan generasi 2 (non sedatif). Anti-histamin 1 bersifat lipofilik, sehingga dapat menembus sawar darah otak (mempunyai efek terhadap SSP) dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik. Anti-histamin 2 bersifat lipofobik, sehingga sulit menembus sawar darah otak. Bersifat mengikat reseptor H-1 di perifer dan tidak memiliki efek kolinergik, antiadrenergik dan efek pada SSP minimal (non-sedatif). Anti-histamin diabsorbsi secara oral daengan cepat dan mudah serta efektif untuk mengatasi gejala obstruksi hidung pada fase lambat. Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa dipakai sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin atau topikal. Namun pemakaiannya secara topikal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa. Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala terutama sumbatan hidung akibat respons fase lambat tidak berhasil diatasi dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal, yang bekerja untuk mengurangi jumlah sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah pengeluaran protein sitotoksik dari eosinofil, mengurangi aktifitas limfosit, mencegah bocornya plasma. Hal ini menyebabkan epitel hidung tidak hiperresposif terhadap alergen (bekerja pada respon fase cepat dan lambat) (9,10).
SINUSITIS Sinusitis adalah inflamasi mukosa sinus paranasal atau radang pada sinus paranasal
(11)
.
Bila terjadi pada beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai seluruhnya disebut pansinusitis. Yang paling sering terkena adalah sinus maksila, kemudian sinus ethmoid, sinus frontal, dan sinus sphenoid. Hal ini disebabkan karena sinus maksila adalah sinus yang terbesar, letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, dasarnya adalah dasar akar gigi sehingga dapat berasal dari infeksi gigi, dan 21
ostiumnya terletak di meatus medius, disekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga sering tersumbat.(12)
PEMBAGIAN SINUSITIS 1. Berdasarkan perjalanan penyakitnya (menurut Adams) (12) a. Sinusitis akut Bila infeksi beberapa hari sampai beberapa minggu b. Sinusitis subakut Bila infeksi beberapa minggu sampai beberapa bulan c. Sinusitis kronik Bila infeksi beberapa bulan sampai beberapa tahun (menurut Cauwenberge, bila sudah lebih dari 3 bulan) 2. Berdasarkan tipe inflamasinya (13) a. Sinusitis Infeksi biasanya disebabkan oleh infeksi virus yang tidak rumit. Pertumbuhan bakteri penyebab infeksi sinus dan infeksi sinus jamur sangat jarang terjadi. Bentuk sinus subakut sinus kronik biasanya merupakan hasil dari pengobatan yang tidak adekuat dari infeksi sinus akut. b. Sinusitis Noninfeksi Disebabkan oleh iritasi dan kondisi alergi dan mengikuti garis waktu yang sama untuk sinusitis akut, subakut dan kronik seperti sinusitis infeksi. 3. Berdasarkan penyebabnya (11) a. Sinusitis Dentogen Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus maksila, atau melalui pembuluh darah dan limfe. b. Sinusitis Jamur Infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu keadaan yang tidak jarang ditemukan. Jenis jamur yang paling sering menyebabkan infeksi sinus paranasal ialah spesies Aspergillus dan Candida. Para ahli membagi sinusitis jamur sebagai bentuk invasif dan non-invasif. Sinusitis jamur invasif terbagi menjadi invasif akut fulminan dan invasif kronik indolen. 22
4. Berdasarkan tempatnya (14) a. Sinusitis Maksila Menyebabkan nyeri pipi tepat di bawah mata, sakit gigi dan sakit kepala. b. Sinusitis Ethmoid Menyebabkan nyeri di belakang dan diantara mata serta sakit kepala di dahi. Peradangan sinus etmoidalis juga bisa menyebabkan nyeri bila pinggiran hidung di tekan, berkurangnya indera penciuman dan hidung tersumbat. c. Sinusitis Frontal Menyebabkan sakit kepala di dahi d. Sinusitis Sphenoid Menyebabkan nyeri yang lokasinya tidak dapat dipastikan dan bisa dirasakan di puncak kepala bagian depan ataupun belakang, atau kadang menyebabkan sakit telinga dan sakit leher. FAKTOR PREDESPOSISI (11,12,15) Lokal : -
ISPA akibat virus
-
Malnutrisi
-
Kelainan imonologik
-
Diskinesia kemampuan
(berkurangnya untuk
bergerak
rinitis,
terutama
bebas) silia -
Bermacam
rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil -
Polip hidung
-
Kelainan anatomi seperti deviasi hidung, hipertrofi konka
-
Sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM)
-
Infeksi tonsil
-
Infeksi gigi
-
Kelainan imunologik
-
Penyakit fibrosis kistik
-
Deformitas rangka
23
Sistemik : -
Lingkungan dingin, panas, kelembapan, dan kekeringan
-
Lingkungan berpolusi
-
Kebiasaan merokok
-
Alergi obat atau makanan
PATOFISIOLOGI (11) Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearence) di dalam KOM. Mukus juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernapasan. Organ-organ
yang
membentuk
KOM (Kompleks Ostio Meatal) letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga
silia
tidak
dapat
bergerak
(diskenia) dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus
yang
menyebabkan
terjadinya
transudasi. Kondisi ini bisa dianggap sebagai rinosinusitis non-bakterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Lalu sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik. Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predesposisi), inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembengkakan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG -
Foto polos atau CT scan Umumnya untuk menilai sinus-sinus besar seperti sinus maxilla dan frontal
24
-
Pemeriksaan transiluminasi. Sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap
-
Pemeriksaan mikrobiologi Dengan cara mengambil sekret (mukus)dari meatus medius/ superior.
-
Sinuskopi
PENATALAKSANAAN (12) 1. Sinusitis akut Terapi medikamentosa berupa antibiotic (amoksisilin dan ampisilin) alternative bagi yang alergi terhadap penisilin adalah trimetoprim/ sulfametoksazol. Dekongestan oral atau topical dapat juga diberikan. Kabut dihangatkan atau irigasi salin juga dapat efektif untuk membuka sumbatan saluran sehingga memungkinkan drainase rabas purulen. Dekongestan oral yang umum adalah Drixoral dan Dimettap. Dekongestan topical yang umum adalah Afrin dan Otrivin. Dekongestan topical harus diberikan dengan posisi kepala pasien kebelakang untuk meningkatkan drainase maksimal. Jika pasien terus menunjukkan gejala setelah 7 sampai 10 hari, maka sinus perlu diirigasi. Pemberian antihistamin pada sinusitis akut purulen tidak dianjurkan. Bila perlu diberikan analgesic untuk menghilangkan nyeri : mukolitik untuk mengencerkan secret, meningkatkan kerja silia dan merangsang pemecahan fibrin.pemberian steroid intranasal : beklometason, fluinosolid, triamsinolon. 2. Sinusitis subakut Mula –mula diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotic yang sesuai dengan resistensi kuman, selama 10-14 hari. Juga obat-obatan simtomatis. Berupa dekongestan local (obat tetes hidung) untuk memperlancar drainase, selam 5-10 hari, dapat diberikan analgetik,
antihistamin
dan
mukolitik.
Bila
perlu
dapat
dilakukan
diatermi.
Dilakukan dengan sinar gelombang pendek sebanyak 5-6 kali pada daerah yang sakit untuk memperbaiki vaskularisasi sinus, jika belum membaik dilakukan pencucian sinus. Tindakan intranasal lain adalah opersi koreksi sputum, pengangkatan polip dan konkotomi total atau parsial. 3. Sinusitis kronis Penatalaksanaan medis sama seperti sinusitis akut. Pembedahan diindikasikan pada sinusitis kronis untuk memperbaiki deformitas structural yang menyumbat ostia sinus. Pembedahan mencakup aksisi atau kauterisasi polip, perbaikan penyimpangan septum dan menginsisi serta mendrainase sinus. Perkembangan terakhir adalah Bedah Sinus 25
Endoskopi Fungsional (BSEF). Sebagian pasien dengan sinusitis kronis parah mendapat kesembuhan dengan cara pindah ke daerah dengan iklim yang kering.
26
BAB V KESIMPULAN
Telinga merupakan suatu organ yang berfungsi dalam proses pendengaran dan keseimbangan. Berdasarkan anatomi, telinga dibagi kedalam tiga bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Pada telinga dalam terdapat organ Corti yang terletak diatas membran basilaris dan mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ corti ini terdiri dari sel-sel rambut luar dan sel rambut dalam yang fungsinya dapat dipengaruhi oleh intensitas, frekuensi dan lamanya pajanan terhadap bising. Bising secara audiologi adalah campuran bunyi nada murni dengan berbagai frekuensi. Gangguan pendengaran akibat bising (noise induced hearing loss) adalah gangguan pendengaran yang disebabkan akibat terpajan bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama. Intensitas bising yang tinggi dapat mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran Corti di telinga dalam. Gangguan pendengaran ini bersifat tuli sensorineural dan umumnya terjadi pada kedua telinga. Gejala yang sering dikeluhkan biasanya berupa tinnitus yang disertai dengan kurang pendengaran. Bila sudah cukup berat disertai keluhan sukar menangkap percakapan biasa sehari-hari dan bila sudah lebih berat, percakapan yang keras pun sukar dimengerti. Penatalaksanaan untuk NIHL ini adalah dengan menjauhkan sumber bising dari penderita. Jika tidak dapat dijauhkan, maka penting untuk mengurangi intensitas bising dengan penggunaan alat seperti sumbat telinga, tutup telinga atau helmet. Jika pendengarannya sudah cukup parah, dapat mempergunakan alat bantu dengar.
27
DAFTAR PUSTAKA 1. Soetirto I. Tuli akibat bising ( Noise induced hearing loss ). Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 2010. h. 49-52. 2. Rabinowitz
PM.
Noise-induced
hearing
loss.
Available
at:
http://www.findarticles.com/cf_0/m3225/9_61/62829109/print.html. Accessed on 23rd July, 2013. 3. Heggins II, J. The effects of industrial noise on hearing. Available at: http://hubel.sfasu.edu/courseinfo/SL98/hearing.html. Accessed on 23rd July, 2013. 4. Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan Pendengaran (Tuli). Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta:Balai Penerbit FK UI, 2010. h. 10-3. 5. Yunita A. Gangguan Pendengaran Akibat Bising. 2010. Available at: http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-andrina1.pdf. Accessed on 23rd July, 2013. 6. Hadjar E. Gangguan keseimbangan dan kelumpuhan nervus fasial. Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2010. h. 94-6 7. Irawati N, Kasakeyan E, Rusmono N. Rinitis Alergi. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2010. h. 128-134. 8. Sudewi NP, Kurniati N, Dadi EM, et al. Berbagai Teknik Pemeriksaan untuk Menegakkan Diagnosis Penyakit Alergi. Sari Pedriati, Vol 11, No. 3, Oktober 2009. 9. Mathur
NN.
2012.
Noice
Induced
Hearing
Loss.
http://emedicine.medscape.com/article/857813-overview. accessed on 23rd July, 2013. 10. Sheikh J. 2013. Allergic Rhinitis. http://emedicine.medscape.com/article/134825overview. accessed on 23rd July, 2013. 11. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2010. h. 128-134. 28
12. Manjoer A, editors. Kapita Selekta Kedokteran. 3rd ed. Jakarta : Media Aesculapius FKUI ; 2001. 13. Davis CC. Medicinenet. Sinusitis Infections. In : Shiel WC. Available at :http://www.medicinenet.com/sinusitis/article.htm . Accesed at April 15, 2010 14. Medicastore. Sinusitis. Available at : http://medicastore.com/penyakit/55/Sinusitis.html . Accesed at April 15, 2010 15. Adams GL, Boies LR, Highler PA. Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : EGC ; 1997
29
