STATUS PASIEN I.
IDENTITAS PASIEN a.
Namapasien
b.
Alamat
c.
Umur
: 21tahun
d.
Jeniskelamin
: Perempuan
e.
Pekerjaan : Mahasiswa
f.
Agama
II.
: Nn. D
: Jl. Seno I Blok D No.26 RT 04/04, Jakarta Selatan
: Kristen
ANAMNESIS : Anamnesa dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2014 Keluhan Utama : Benjolan pada kelopak bawah mata kiri sejak ± 2 bulan yang lalu Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan adanya sebuah benjolan pada kelopak bawah mata sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan tidak merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Awalnya pasien merasakan ada yang mengganjal pada kelopak bawah mata kiri namun dibiarkan oleh pasien. Lalu kemudian perlahan – lahan timbul benjolan yang dirasakan semakin membesar. Benjolan tidak merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Pasien mengaku sering mengendarai motor dan tanpa memakai pelindung mata sehingga sering terkena asap dan debu kendaraan. Pasien belum berobat ke dokter atau mendapatkan pengobatan apapun.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, riwayat trauma pada mata disangkal, riwayat penggunaan kacamata disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal. III.
IV. A.
STATUS GENERALIS Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
STATUS OFTALMOLOGI Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Umum Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata Gerakan bola mata Lapang pandang
B.
OD Tenang Tenang Simetris Normal Luas
OS Tenang Tampak sakit ringan Simetris Normal Luas
Pemeriksaan Sistematik Pemeriksaan Sistematik
OD
OS
6/6
6/6
Tidak dilakukan Pertumbuhan baik dan merata Pertumbuhan baik dan merata Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-), ptosis (-), nyeri tekan (-)
Tidak dilakukan Pertumbuhan baik dan merata Pertumbuhan baik dan merata Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-), ptosis (-), nyeri tekan (-)
Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-), nyeri tekan (-)
benjolan berdiameter 4 mm, warna sesuai warna kulit, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Visus - Sebelum dikoreksi - Setelah dikoreksi Supercilia Silia Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva Tarsalis superior / inferior
Normal
Normal
Konjungtiva forniks superior / inferior
Normal
Normal
Konjuntiva bulbi
Normal
Normal
Jernih, permukaan licin dan rata, infiltrat (-), ulkus (-), arkus senilis (-)
Jernih, permukaan licin dan rata, infiltrat (-), ulkus (-), arkus senilis (-)
kedalaman normal,
kedalaman normal,
hifema (-), hipopion (-)
hifema (-),hipopion (-)
radier, warna coklat, sinekia (-)
radier, warna coklat,
Pupil
ukuran 3mm, bentuk bulat, letak ditengah, refleks cahaya (+)
ukuran 3mm, bentuk bulat, letak ditengah, refleks cahaya (+)
Lensa
Jernih
Jernih
Kornea
Bilik mata depan Iris
V.
sinekia (-)
RESUME Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien Nn.D (21tahun), melalui autoanamnesis diketahui bahwa pasien datang keluhan utama benjolan pada kelopak bawah mata sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasakan ada yang mengganjal pada kelopak bawah mata kiri namun dibiarkan oleh pasien. Lalu kemudian perlahan – lahan timbul benjolan yang dirasakan semakin membesar. Benjolan tidak merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Pasien mengaku sering mengendarai motor dan tanpa memakai pelindung mata sehingga sering terkena debu dan asap kendaraan saat. Riwayat trauma pada mata disangkal. Penggunaan kacamata disangkal. Dari hasil pemeriksaan oftalmologi didapatkan :
Palpebra superior
OD Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-), ptosis (-), nyeri tekan (-)
OS Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-), ptosis (-), nyeri tekan (-)
Palpebra inferior
VI.
Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-), nyeri tekan (-)
DIAGNOSA KLINIK Kalazion palpebra inferior okuli sinistra
VII.
DIAGNOSA BANDING OS Hordeolum
VIII. PENATALAKSANAAN - Konsevatif Kompres hangat Antibiotik salep : cendofenicol salep 3 x OS - Bedah Ekskokleasi kalazion IX.
Pemeriksaan Anjuran Pemeriksaan histopatologik (biopsi)
X.
PROGNOSIS Ad Vitam
ad bonam
Ad Fungsionam
ad bonam
Ad Sanasionam
ad bonam
STATUS UJIAN
benjolan berdiameter 4 mm, warna sesuai warna kulit, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
ILMU PENYAKIT MATA
Pembimbing : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM.
Disusun Oleh : Ravensca Tamaela 0761050125
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA 2014
