KASUS Upin, seorang anak berusia 4,5 tahun datang ke sebuah Rumah Sakit di ibukota provinsi. Anak tersebut dibawa ke rumah sakit oleh ibunya. Mereka tinggal di daerah pegunungan terpencil dengan keadaan jalan darat yang rusak berat. Dengan berbekal Surat Keterangan Tidak Mampu, pasien dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan tidak bisa berbicara. Komunikasi anak ini hanya dengan bahasa isyarat. Anak terlihat lebih banyak diam dan pasif. Upin terlahir prematur pada usia kandungan ibunya yang baru berumur 7,5 bulan dan BB lahir 19 ons. Selama kehamilannya, ibu upin pernah mengalami gondok. Upin minum ASI sampai berumur 3 tahun. Upin baru bisa berjalan setelah berumur 3 tahun. Selama ini upin sering sakit-sakitan namun hanya diobati dengan ramuan tradisional buatan ibunya. Upin menyukai mie instan yang tidak dimasak, singkong, dan oseng kubis. Ibunya memasak dengan memakai garam tanpa merk yang dibeli kiloan dipasar tradisional setempat. Pada pemeriksaan fisik dijumpai keringat dingin diseluruh tubuh, kesadaran compos mentis TB 87cm, BB 14,5kg suhu 36,7⁰C. Pada leher dijumpai benjolan dibagian kanan sebesar 0,5-1 cm, kenyal, tidak terfiksasi, dan tidak nyeri. Pemeriksaan Laboratorium menunjukkan kadar TSH 7ml U/l , Kadar T₄ bebas 0,1 ng/dl Pertanyaan 1. Apakah hubungan pola makan upin dengan gangguan yang dialaminya? Jelaskan! 2. Bagaimana diagnosis kasus upin? Jelaskan dasar penetapan diagnosisnya! 3. Mengapa dijumpai benjolan dileher Upin? 4. Bagaimana penatalaksanaan kasus Upin? PENYELESAIAN KASUS METODE SOAP a) Subjective Nama
: Upin
Umur
: 4,5 tahun
BB
: 14,5 kg
TB
: 87 cm
Keluhan
: tidak bisa berbicara
Riwayat Pengobatan
: diobati dengan ramuan tradisional buatan ibunya
b) Objective Hasil
Nilai normal
Keterangan
Suhu (⁰C)
36,7
36,5-37,2
Normal
TSH (ml U/l)
7
0,5-4,7
Lebih dari normal
T₄ bebas (mg/dl)
0,1
0,8-2,7
Kurang dari Normal
c) Assasement Upin didiagnosa mengalami hipotiroid primer karena defisiensi iodium dan juga konsumsi makanan yang bersifat goitrogenik. Diagnosa kasus Upin berdasarkan atas data laboratorium yaitu kadar T4 pasien kurang dari normal, kadar TSH paien lebih dari normal. Selain itu, pasien tidak bisa berbicara dan ditemukan benjolan pada leher sebelah kanan. Keadaan hipotiroid pasien juga dapat dilihat dari tinggi badannya secara normal tinggi badan anak laki-laki umur 4,5 tahun adalah lebih dari 93,5 cm sedangkan tinggi badan Upin hanya 87 cm. Benjolan pada leher Upin merupakan manifestasi dari hipotiroid. Pada keadaan hipotiroid produksi hormon tiroid berkurang sehingga tubuh akan mengkompensasi dengan mengeluarkan TSH lebih banyak. TSH berperan untuk menstimulasi pembentukan hormon tiroid sehingga pada saat hormon tiroid berjumlah kecil produksi TSH akan menjadi tinggi. Manifestasi klinik dari produksi TSH yang tinggi adalah dapat terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Hipotiroid primer dapat terjadi karena defisiensi iodium atau karena zat goitrogenik. Data anamnesa menujukkan bahwa pasien suka mengkonsumsi singkong dan oseng kubis. Kedua makanan tersebut merupakan contoh sayuran yang
mengandung tiosianat. Tiosianat merupakan salah satu substansi goitrogenik yang dapat menghambat mekanisme transport aktif iodium ke dalam kelenjar tiroid. Penelitian mengenai hubungan asupan tiosianat dengan fungsi tiroid menunjukkan bahwa kombinasi defisiensi iodium dan asupan tiosianat yang tinggi dapat mengakibatkan disfungsi kelenjar tiroid. Upin juga suka mengkonsumsi mie instan mentah. Hal ini menunjukkan bahwa asupan nutrisi pasien sangat kurang. Ibu Upin diketahui memasak menggunakan garam yang dibeli kiloan di pasar tradisional yang diduga tidak mengandung iodium yang akan memperparah terjadinya pembesaran kelenjar tiroid. Selain itu, dugaan terjadinya defisiensi iodium pada Upin juga berdasarkan letak geografis rumah Upin yaitu tinggal di pegunungan. Terdapat perbedaan yang bermakna antara prevalensi gondok di daerah dataran tinggi, dataran rendah dan rawa. Iodium banyak ditemukan di permukaan air laut. Di dalam tanah sebenarnya juga terdapat iodium tetapi karena sifat iodium yang mudah menguap maka iodium yang berada dalam tanah menguap dan akan terbawa sampai ke laut sehingga lama kelamaan iodium dalam tanah akan semakin sedikit. Pada saat hamil juga diketahui bahwa ibu Upin mengalami gondok walaupun tidak diketahui terjadi hipertiroid atau hipotiroid tetapi keadaan ini dapat berhubungan dengan keadaan hipotiroid yang dialami oleh Upin. Perubahan pada kehamilan seperti peningkatan bersihan iodida, yang pada daerah dengan asupan iodin yang rendah, dapat menyebabkan suatu penurunan T4, suatu kenaikan TSH, dan pembesaran tiroid. hCG, yang mencapai puncak mendekati akhir dari trimester pertama, mempunyai aktivitas agonis TSH yang lemah dan dapat merupakan penyebab dari pembesaran tiroid yang ringan yang terjadi pada saat tersebut. Iodium ibu melintasi plasenta dan mensuplai kebutuhan janin; dalam jumlah yang besar, iodium dapat menghambat fungsi tiroid janin. TSH-R Ab[stim] dan TSH-R Ab[blok] ibu juga dapat melintasi plasenta dan dapat merupakan penyebab dari gangguan fungsi tiroid pada janin. Sebagian besar T3 dan T4 ibu diiodinisasi oleh deiodinase-5 plasental tipe 3 dan tidak mencapai janin. d) Plan
1. Tujuan Terapi a. Menjaga konsentrasi hormon tiroid dalam jumlah normal b. Menghilangkan gejala yang terjadi c. Mencegah defisit neurologi pada anak d. Mengembalikan keabnormalan biokimia 2. Sasaran Terapi a. Menurunkan kadar TSH sampai kurang 1 m UI/L b. Menormalkan kadar T4 darah 3. Terapi Non Farmakologi a. Menghentikan konsumsi makanan yang bersifat goitrogenik dalam hal ini singkong dan kubis b. Mengkonsumsi garam beriodium c. Menghentikan mengkonsumsi mie instan terutama yang tidak di masak 4. Terapi Farmakologi Levothyroxine dosis awal 72,5 mcg sekali sehari e) Monitoring dan Evaluasi 1. Monitoring kadar TSH dan T4 setiap 6 minggu sampai tercapai keadaan eutiroid 2. Monitoring pertumbuhan dan perkembangan anak karena pada anak dengan hipotiroid
akan
mengalami
gangguan
pada
pertumbuhan
dan
perkembengannya 3. Monitoring berat badan anak karena pada hipotiroid pasien biasanya mengalami obesitas f) Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1. Edukasikan kepada ibu pasien untuk mengganti garam yang digunakan dengan garam beriodium
2. Informasikan kepada ibu dan keluarga pasien untuk menghentikan konsumsi makanan yang bersifat goitrogenik yaitu seperti umbi singkong, daun singkong, kubis, dan kacang-kacangan. 3. Informasikan kepada ibu dan keluarga pasien untuk tidak memberikan mie instan yang tidak di masak, dan edukasikan kepada ibu dan keluarga pasien apabila mengkonsumsi mie instan harus dimasak terlebih dahulu dan membuang air rebusan mi yang pertama 4. Informasikan kepada ibu dan keluarga pasien untuk memberikan obat kepada pasien secara teratur
DAFTAR PUSTAKA Abdul Razak Thaha, Djunaidi M.D., dan Nurhaedar J. Analisis faktor resiko coastal goiter. Jurnal GAKI Indonesia (Indonesian Journal of IDD) Vol I(1). Semarang. April 2002. Anwar R., 2005., Fungsi dan Kelainan Kelenjar Tiroid., Subbagian Fertilitas dan Endrokrinologi
Reproduksi
Bagian Obstetri
dan Ginekologi
Fakultas
Kedokteran : Bandung Sukati Saidin. 2009. Hubungan Keadan Geografi dan Lingkungan dengan Gangguan Akibat Kurang Yodium (GAKY). Media Litbang Kesehatan: 19(2):101-108. Wells BG., Dipiro JT., Schwinghammer TL., Dipiro CV., 2008, Pharmacoterapy Handbook., Hlm : 1276-1293., Mc Graw Hill Medical.
