Kasus Ny. B umur 30 tahun BB: BB: 52 tahun, 3 hari yang yang lalu tersiram air panas dirumahnya. Saat ini masih dirawat di RS akbat luka bakar deraat !! yang mengenai leher, dada, waah dan bahu dan kedua tangan. "ari pemeriksaan tanda#tanda $ital didapat %":&20' (0 mm)g. *N: + -'mnt, S: 3+,5 , kesadaran k/mp/s mentis. !. engkaian "ata Subyekti1 : mur 30 th uka bakar 4 tersiram air panas "ata "ata /bye /byekti kti11 : BB: BB: 52 52 kg kg uka bakar deraat !! 6rea luka bakar: leher, dada, waah serta bahu, serta kedua tangan %": &20' (0 mm)g *N: + -'mnt RR: 2( -'mnt S: 3+,5 Kesadaran: 7/mp/s mentis "ata tambahan: &. kai riwayat riwayat luka luka bakar: peny penyebab ebab luka, luka, peng/bata peng/batan n yang yang telah dilakuka dilakukan n 2. pengkaian pengkaian umum' umum' pengkai pengkaian an 1isik: 1isik: inspeksi inspeksi luka, luka, BB dan lain#lain lain#lain 3. peng pengka kai ian an luka luka baka bakar: r: # luas luas luk luka: a: gra gra1i 1ik k han hand d dan dan br/ br/wd wder er # keda kedala lama man n luka: luka: supe super1i r1isia sial, l, pars parsial ial'' dermi dermiss 8. kai kai 7edera 7edera inha inhala lasi si asap asap 5. haisi haisill lab/ lab/rat rat/r /rium ium:: # BN # rinalisis # Br/nk/sk/pi
6nalisis "ata N/ "ata &. "ata "ata suby subyek ekti ti1: 1: ters tersir iram am air air pan panas as "ata /byekti1: # B deraat !! # RR: 2( -'mnt # 6rea leher, dada, waah, bahu dan kedua tangan "ata tambahan: # pr/duksi muk/sa ' # # umlah mu muk/sa da dan kekentalan # bunyi na1as # kemam emamp puan mene enelan 2. "S: tersi rsiram air panas ";: # B deraat !! # area: ea: leher, dada ada, waah, bahu, dan kedua tangan "t tambahan: # skala nyeri untuk tentukan tingkat nyeri
9asalah keperawatan Bersihan alan na1as tidak e1ekti1
Nyeri
# #
3.
8.
5.
waktu klimak nyeri nyeri berkurang saat kapan
"S: # ";: # B deraat !! # area: leher, dada, waah, bahu, dan kedua tangan "t tambahan: # antibi/tik yang telah diberikan # ada pus atau tidak # sanitasi lingkungan' ruang rawat< "S: tersiram air panas ";: # B deraat !! # area: leher, dada, waah, bahu, dan kedua tangan "t tambahan: # kai kulit kering atau tidak # kai luas luka bakar # kai warna kulit sekitar luka bakar "S: tersiram air panas ";: # B deraat !! # area: leher, dada, waah, bahu, dan kedua tangan "t tambahan: # kai k/ping indi$idu # kai supp/rt dari keluarga dan teman dekat
Resik/ in1eksi
Kerusakan integritas kulit
=angguan k/nsep diri: 7itra tubuh
!!. "iagn/sa keperawatan &. Bersihan alan na1as tidak e1ekti1 b.d /bstruksi trake/br/nkial luka baar sekitar leher 2. Nyeri b.d kerusakan kulit' aringan 3. Resik/ in1eksi b.d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit, aringan traumatik 8. Kerusakan integritas kulit: aktual b.d trauma: kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit 5. =angguan k/nsep diri: 7itra tubuh b.d ke7a7atan, nyeri, perasaan negati1 tentang diri sendiri, ketakutan pen/lakan' reaksi /rang lain !!!. !nter$ensi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial luka bajar sekitar leher Kriteria hasil:
# menunukan bunyi na1as elas # 1rekuensi perna1asan dalam rentang n/rmal # bebas dispnea' sian/sis %indakan' inter$ensi: # ambil riwayat 7idera, k/ndisi perna1asan sebelumnya Rasi/nal: k/ndisi sebelumnya dapat meningkatkan resik/ 7/mpli7a7y perna1asan # awasi 1rekuensi, irama, kedalaman perna1asan, perhatikan adanya pu7at' sian/sis dan sputum Rasi/nal: perubahan sputum menunukan distres perna1asan # tinggikan kepala tempat tidur, hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai indikasi Rasi/nal: meningkatkanekspansi paru /ptimal' 1ungsi perna1asan. Bila leher terkena luka bakar, bantal dapat menghambat perna1asan # d/r/ng batuk' latihan na1as dalam dan perubahan p/sisi sering Rasi/nal: meningkatkan ekspansi paru, mem/bilisasi, dan drainasi sekret # auskultasi paru, perhatikan stid/r, mengi' gemeriak, penurunan bunyi na1as, batuk rean Rasi/nal: /bstruksi alan na1as' distres perna1asan mungkin teradi # berikan pelembab ;2 melalui 7ara yang tepat, 7/nt/h: masker waah Rasi/nal: ;2 memperbaiki hip/ksemia' asid/sis. elembaban mengurangi pengeringan saluran perna1asan dan menurunkan $isk/sitas sputum # berikan' bantu 1isi/terapi dada Rasi/nal: 1isi/terapi dada mengalirkan area dependen paru 2. Nyeri b.d kerusakan kulit/ jaringan Kriteria hasil: # melap/rkan nyeri berkurang' terk/ntr/l # menunukan ekspansi waah' p/stur tubuh rilek # berpartisipasi dalam akti$itas dan tidur' istirahat dengan tepat !nter$ensi' tindakan # tutup luka sesegera mungkin ke7uali perawatan luka bakar met/de pemaanan pada udara terbuka Rasi/nal: suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemaanan uung sara1 # ubah p/sisi dengan sering dan rentang gerak akti1 dan pasi1 sesuai dengan indikasi Rasi/nal: gerakan kaki dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan /t/t tetapi tipe latihan tergantung l/kasi dan luas 7idera # pertahankan suhu lingkungan nyaman, penutup tubuh hangat Rasi/anal: semua sumber panas eksternal perlu untuk men7egah menggigil # kai keluhan nyeri, perhatikan l/kasi' karakter dan intensitas >skala 0#&0? Rasi/nal: nyeri hampir selalu ada pada beberapa deraat, beratnya keterlinatan aringan' kerusakan tetapi paling berat biasanya selama penggantian balutan dan debrimen. erubahan l/kasi atau karakter' intensitas nyeri menunukan adanya 7/mpli7a7y. # lakukan penggantian balutan dan debridimen setelah pasien diberi /bat dan atau pada hidr/terapi Rasi/nal: menurunkan teradinya distres 1isik dan em/si sehubungan dengan penggantian balutan dan em/si sehubungan dengan penggantian balutan dan debrimen. # libatkan pasien dalam penentuan adwal akti$itas dan pemberian /bat Rasi/nal: meningkatkan rasa k/ntr/l dan kekuatan mekanisme k/ping # elaskan pr/ses debrimen' in1/rmasi dengan tepat. Rasi/nal: dukungan empati dapat menghilangkan nyeri dan meningkatkan relaksasi, meningkatkan k/ntr/l.
# berikan tindakan kenyamanan dasar. /nt/h piatan pada ar ea yang tidak sakit, perubahan p/sisi dengan sering. Rasi/nal: meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan /t/t dan kelelahan umum. # d/r/ng penggunaan teknik manaemen stres. /nt/h relaksasi pr/gresi1, na1as dalam, bimbingan imainasi dan $isualisasi. Rasi/nal: meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa k/ntr/l yang dapat menurunkan ketergantungan 1armak/l/gis. # berikan akti$itas terapeutik yang tepat untuk usia' k/ndisi. Rasi/nal: membantu mengurangi k/nsentrasi nyeri yang dialami dan mem1/kuskan kembali perhatian. # tingkatkan peri/de tidur tanpa gangguan Rasi/anal: menurunkan persepsi nyeri # pemberian analgesik sesuai indikasi rasi/nal: menghilangkan nyeri 3. Resiko infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik Kriteria hasil: # men7apai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan tidak demam %indakan' inter$ensi: # implementasi teknik is/lasi yang tepat sesuai indikasi Rasi/anal: tergantung tipe' luasnya luka. # tekankan pentingnnya teknik 7u7i tangan yang untuk semua indi$idu yang datang k/ntak dengan pasien Rasi/nal: men7egah k/ntaminasi silang, menurunkan resik/ in1eksi # gunakan sk/rt, sarung tangan, masker dan teknik aseptik ketat selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril' baru uga lenin' pakaian Rasi/nal: men7egah terpaan pada /rganisme in1eksius # awasi' batasi pengunung, bila perlu elaskan pr/sedur is/lasi terhadap pengunung bula perlu. Rasi/nal: men7egah k/ntaminasi silang dari pengunung # periksa area yang terbakar >seperti lipat paha, lipatan leher, membran muk/sa dan haluaran $aginal? Rasi/nal: in1eksi /purtunistik sehubungan dengan depresi sistem imun. # ganti balutan dan bersihkan area yang terbakar # periksa luka tiap hari, perhatikan atau 7atat perubahan penampilan, bau dan kuantitas drainase Rasi/nal: mengindenti1ikasi adanya penyembuhan dan memberikan deteksi dini in1eksi luka bakar. # awasi %%@, demam Rasi/nal: indikat/r sepsis
4. erusakan integritas kulit! aktual b.d trauma! kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
Kriteria hasil: # menunukan regenerasi aringan # men7apai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar inter$ensi' tindakan # perhatikan ada' tidaknya penyembuhan
Rasi/nal: menge$aluasi dan mengidenti1ikasi teradinya 7/mpli7a7y # kai' 7atat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan aringan nekr/tik dan k/ndisi di sekitar luka. # berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan k/ntr/l in1eksi Rasi/nal: memper7epat penyembuhan luka. ". #angguan konsep diri! $itra tubuh b.d ke$a$atan, nyeri, perasaan negatif tentang diri sendiri, ketakutan penolakan/ reaksi orang lain
Kriteria hasil: # menyatakan penerimaan situasi # bi7ara dengan keluarga' /rang terdekat # membuat tuuan' ren7ana masa depan # memasukan perubahan dalam k/nsep diri dan harga diri negati1 tindakan' inter$ensi: # kai makna kehilangan' perubahan pada pasien' /rang terdekat Rasi/nal: epis/de traumatik mengakibatkan perubahan tiba#tiba ini memerlukan dukungan dalam perbaikan /ptimal # terima dan akui depresi 1rustasi, ketergantungan, marah, kedukaan dan kemarahan Rasi/nal: membantu perbaikan # susun pembatasan perilaku maladapti1 Rasi/nal: mengurangi resik/ dan bentuk penerimaan ditunukan dengan perilaku adapti1 # bersikap realistis selama peng/batan Rasi/nal: meningkatkan keper7ayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat. # berikan harapan tetapi angan memberi keyakinan yang salah. Rasi/nal: meningkatkan perilaku p/siti1 dan meningkatkan penyusunan tuuan yang realistis # berikan penguatan p/siti1 terhadap kemauan Rasi/nal: meningkatkan k/ping p/siti1 # d/r/ng interaksi keluarga Rasi/nal: memberi dukungan bagi pasien.
