ASKEP Luka Bakar 16

RESUME KEPERAWATAN LUKA BAKAR

Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Medikal Ruang 16 Combustio RSSA Malang

ANALISA DATA No 1

Data

Etiologi

DS Pasien megatakan luka bakarnya terasa lebih nyeri setelah dilakukan perawatan luka tadi pagi. P = akibat tersengat listrik Q = seperti di tusuk-tusuk, panas dan perih R = di sekitar kedua telapak tangan, tungkai kanan, dan tungkai kiri atas S = skala nyeri 6 T = terus menerus terasa, terasa leih sakit jika di pegang dan di tekan

Panas (tersengat listrik)

DO Pasien mengalami Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury

Masalah keperawatan

Luka bakar mengenai kulit dan jaringan Mengenai syaraf pada kulit Pelepasan mediator nyeri (sitokin, bradikinin) Merangsang sistem saraf pusat Persepsi nyeri NYERI AKUT

Nyeri Akut

listrik Pasien kesulitan berpindah posisi, dan berjalan

otot atau tulang ↓

Sendi kaku ↓

DO: Kekuatan otot pasien 4 3 2 5 CRT < 2 detik

Hambatan mobilitas fisik

DAFTAR DIAGNOSA KAEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas) Ruang Nama Pasien Diagnosa

No. Dx 1

Tanggal Muncul 22-10-2017

2

22-10-2017

3

22-10-2017

: 16 : Tn. N : Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut b.d agen cedera fisik (luka bakar di kedua tangan, tungkai kanan, dan tungkai kiri atas) d.d keluhan nyeri yang dilaporkan, skla nyeri 6, ekspresi nyeri. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan integritas kulit, luka bakar Hambatan mobilitas fisikkekakuan sendi, nyeri, d.d gerakan lambat, keterbatasan rentan gerak

Tanggal Teratasi

Tanda Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnose Keperawatan No. 1Nyeri Akut Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam, diharapkan nyeri yg klien rasakan berkurang atau hilang. Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC NOC: Pain Level Indikator 1

2

3

4

5

Skala nyeri

≥7

5-6

3-4

1-2

0

TD Sistole

>170

>161-170

151-160

140-150

<140

Diastole

>120

110-120

100-109

90-99

<90

RR

≥ 32

29-32

25-28

21-24

12-20

Ekspresi nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnose Keperawatan No. 2 Kerusakan Integritas Kulit Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam keadaan kulit membaik Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC NOC: Burn Healing No Indikator

1

1

Prosentase luka bakar

2

Pergerakan sendi ekstremitas

3

Drainase purulent

4

Edema pada sekitar luka

5

Bau tidak sedap pada luka

2

ya

3

4

5

tidak

Keterangan penilaian % luka bakar

Pegerakan sendi

1= >70%

1= sulit/tidak bisa bergerak

2= 60-70%

2= hanya jari-jari yang dapat bergerak

3= 41-59%

3= jari-jari, dan lutut dapat bergerak 2 dari 4 ekremitas

4= 20-40%

4= jari-jari, dan lutut dapat bergerak pada 4 ekstremitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnose Keperawatan No. 3Hambatan mobilitas fisik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, berangsur-angsur persendian pasien dapat bergerak dan kekauan berkurang Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC NOC: Joint Movement: Passive No

Indikator

1

Menggerakkan jari-jari ekstremitas

2

Menggerakkan siku kiri

3 4

Menggerakan persedian tungkai kanan Menggerakkan lutut kiri

5

Menggerakkan bahu kanan

6

Menggerakkan bahu kiri

Keterangan penilaian Kekuatan otot: 1 = kekuatan otot 0 2 = kekuatan otot 1-2

1

2

3

4

5

IMPLEMENTASI& EVALUASI Nama Klien

: Tn. N

Tanggal pengkajian: 22 Oktober 2017

Diagnosa Medis: Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atasec electrical injury Tgl

22-102017

No. Dx Kep. 1

Jam

Tindakan keperawatan

Evaluasi

TTD & Nama terang

21.00

1) Memantau nyeri klien secara komprehensif meliputi penyebab nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri, dan waktu timbul nyeri 2) Mengamati reaksi non verbal dari nyeri 3) Memantau tanda-tanda vital 4) Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam 5) Memberikan injeksi obat Metamizole 2x50 mg

S:

Ely Fitriyatus S

- Klien mengatakan Penyebab nyeri: nyeri akibat lukabakar setelah tersengat listrik Qualitas: nyeriterasa panas dan perih Regio: di sekitar kedua telapak tangan, tungkai kanan, dan tungkai kiri atas Skala: skala 6 Time: terus menerus terasa, terasa leih sakit jika di pegang dan di tekan - Klien mengatakan nyeri berkurang dengan relaksasi napas dalam O:

- Klien tampak meringis - Hasil pemeriksaan TTV: TD 120/80 mmHg, N 78 x.mnt, RR 16 x/mnt, suhu 36,8 C.

22-102017

2

21.00

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no.1,2,3,4,5 1) Mengkaji keadaan dressing luka S: pasien, Klen mengeluh sakit dan ekpresi wajah meringis kesakitan 2) Mengkaji adanya nyeri area jika dipegang balutannya, sekitar luka 3) Mengkaji adanya drainage pada O: balutan luka -pasien sering berjalan-jalan, namun balutan masih

Ely Fitriyatus S

4) Mengkaji infeksi

adanya

tanda-tanda

terpasangrapi - idak ada rembesan darah maupun pus pada dressing - sedikit berbau busuk A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan pastikan kepatenan dressing akrena pasien sering bergerak

22-102017

3

21.00

1) Mengkaji kekakuan sendi yang S: pasien alami Pasien mengeluh siku sebelah kirinya kaku, dan rasanya 2) Mengkaji penyebab kekakuan sakit, namun setelah dilatih menggerakkan jari-jati, kekauan sendi pasien sedikt berkurang dan tidak sakit. 3) Meltih ROM aktif pada pasien, Pasien dapat menggerakkan seluruh sendinya sedikituntuk mengawali latihan sedikit, kecuali tungkai kanan dan siku kiri menggerakkan jari-jari, kemudian Pasien mengatakan siku kiri semakin kaku karena terasang menggerakkan siku, dst jalan infus 4) Evaluasi apakah terapi Rom aktif berdampak baik pada pasien O: Kekakuan otot pada sendi siku kiri Kekuatan otot pasien 4 3 2 4 A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Ely Fitriyatus S

CATATAN PERKEMBANGAN NAMA

:Tn N

TANGGAL: 23-10-2017

DX. MEDIS

: Combutio Gr III 8% region manus D-S dan cruris D, tungkai kiri atas ec electrical injury

DX. KEPERAWATAN: Nyeri akut S

O

-Klien mengatakan Penyebab nyeri: nyeri akibat luka bakar setelah tersengat listrik. Balutan luka melorot, sehingga luka tergesek kain sarung Qualitas: nyeri terasaperih Regio: di sekitar kedua pangkal paha Skala: skala 7 Time: terus menerus terasa, terasa lebih sakit jika terkena sarung

- Klien tampak meringis kesakitan - Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/80mmHg N: 80 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,70C - Area luka yang terbuka di balut kembali untuk mengurang gesekan dg sarung

A Masalah teratasi sebagian

P

I

Lanjutkan intervensi no. 1,2,3,4,5

1) Memantau nyeri klien secara komprehensif meliputi penyebab nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri, dan waktu timbul nyeri 2) Mengamati reaksi non verbal dari nyeri 3) Memantau tanda-tanda vital 4) Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam 5) Memberikan injeksi obat Metamizole 2x50 mg

E S:

- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang setelah diperbaiki balutannya - Klien mengatakan nyeri masih tetap terasa dengan skala 4 setelah menggunakan teknik relaksasi napas dalam dan setelah dilakukan injeksi obat O: - Klien sesekali meringis - Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD: 120/70 mmHg N: 85 x/menit RR: 21 x/menit S: 37 0C A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2,3,5


:Tn N

TANGGAL: 23-10-2017

DX. MEDIS


DX. KEPERAWATAN:Kerusakan Integritas Kulit S

- Klen

O

- Klien tampak

mengeluh sakit dan ekpresi wajah meringis kesakitan jika dipegang balutannya, - Klien mengeluh sakit karena balutannya melorot

meringis kesakitan Keadaan dressin pasien mulai tidak rapi, dan melorot, sehingga luka tidak tertutupi dressing


P Lanjutkan intervensi no. 1,2,3,4,5

I

E

1) Mengkaji keadaan dressing S: luka pasien, - Klien mengatakan nyeri 2) Memantau adanya nyeri sudah berkurang setelah area sekitar luka diperbaiki balutannya 3) Mengkaji adanya drainage O: pada balutan luka - Klien sesekali meringis 4) Memantau adanya tanda- luka pada pangkal paha tanda infeksi tampak merah segar 5) Menyarankan untuk pasien (keluar rembesan darah, diam diatas tempat tidur saja dan granulasi pada untuk istirahat malam sekitar luka 6) Area luka yang terbuka di balut kembali untuk A: Masalah teratasi sebagian mengurang gesekan dg P: Lanjutkan intervensi no. 1, sarung 2,3,4


:Tn N

TANGGAL: 23-10-2017

DX. MEDIS


DX. KEPERAWATAN:Hambatan Mobilitas Fisik S

- Klen

O

masih - Kekauan sendi bisa berjalan oasien tampak pelan-pelan, berkurang dari hari awal - Klien pengkajian, d.d memutuskan siku kiri dapat untuk tidak sedikit turun dari bed digerakkan dulu karena balutan lepas - Pasien tetap rutin dan menlatih terpasang menggerakkan hanya untuk jari-jari dan sementara sendi-sendi ekstremitasnya


P

I

E

Lanjutkan 1) Mengkaji kekauan sendi yang S: intervensi pasien alami - Klien mengatakan nyeri no. 1,2,3,4,5 2) Mengkaji penyebab kekakuan sudah berkurang setelah sendi pasien diperbaiki balutannya 3) Melatih ROM aktif pada - Klien mengatakan tangan pasien, untuk mengawali kirinya lebih enak saat latihan menggerakkan jari-jari, digerakkan daripada kemudian menggerakkan kemarin siku, dst O: 4) Evaluasi apakah terapi Rom - Kekuatan otot pasien aktif berdampak baik pada 4 3 pasien 2 4 bisa sedikit - Pasien menggerakkan jari dan siku kiri A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2,3,4


:Tn N

TANGGAL: 24-10-2017

DX. MEDIS


DX. KEPERAWATAN: Nyeri akut S -Klien mengatakan Penyebab nyeri: terpasang jalan infus, terasa sangat sakit Qualitas: nyeri terasa sakit dan kaku Regio: sakit pada lengan kiri atas dan rasa sakit dan kakunya menyebar keseluruh tubuh Skala: skala 9 Time: terus menerus terasa, awal terasa sesaat setekah dimasukkan obat IV

O

- Pasien meringis kesakitan hingga memposisika n tubuh untuk mengurangi nyeri - Tampak adanya tanda phlebitis pada tusukan venvlon. - Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/70mmHg N: 80 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,80C


P

I

Lanjutkan 1) Mengkaji nyeri klien secara intervensi komprehensif meliputi no. 1,2,3,4,5 penyebab nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri, dan waktu timbul nyeri 2) Mengamati reaksi non verbal dari nyeri 3) Memeriksa tanda-tanda vital 4) Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam 5) Memberikan injeksi obat Metamizole 2x50 mg 6) Melepas venvlon untuk mengurangi sumber nyeri pasien

E S:

- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang setelah dilepas jalur infusnya - Klien mengatakan nyeri masih tetap terasa dengan skala 4 O: sudah tidak - Klien meringis kesakitan lagi, dan bisa duduk - Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD: 120/70 mmHg N: 85 x/menit RR: 21 x/menit S: 37 0C A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2,3,5


:Tn N

TANGGAL: 24-10-2017

DX. MEDIS


DX. KEPERAWATAN:Kerusakan Integritas Kulit S

O

- Klen

- Klien tampak

mengeluh sakit pada luka di pangkal paha - Klien ingin segera drawat lukanya adar bisa berjalan

sakit sedang - Balutan lka terlihat rapi, namun balutan paa tungkai kiri melorot hngga lutut (tidak ada luka) - Terlihat sedikit rembesan purulent pada dressing tungkai kanan - Balutan dipangkal paha kiri rusak, dan terbuka lagi.


P Lanjutkan intervensi no. 1,2,3,4,5

I

E

1) Mengkaji keadaan dressing S: luka pasien, - Klien mengatakan nyeri 2) Mengkaji adanya nyeri area sudah berkurang setelah sekitar luka diperbaiki balutannya 3) Mengkaji adanya drainage O: pada balutan luka - Klien sesekali meringis 4) Mengkaji adanya tandasaat diperbaiki balutan tanda infeksi lukanya 5) Menyarankan untuk pasien - luka pada pangkal paha diam diatas tempat tidur saja tampak merah segar untuk istirahat malam (keluar rembesan darah, 6) Balutan dipangkal paha kiri dan granulasi pada diperbaiki kembali, dan sekitar luka melepas balutan awal yang melorot agar pasien bisa A: Masalah teratasi sebagian bergerak bebas P: Lanjutkan intervensi no. 1, 7) Direncanakan rawat luka 2,3,4 dan segera besok menjalankan rawat luka (7)


:Tn N

TANGGAL: 24-10-2017

DX. MEDIS


DX. KEPERAWATAN:Hambatan Mobilitas Fisik S

- Klen

O

masih - Kekauan sendi bisa berjalan oasien tampak pelan-pelan, berkurang dari - Klien sempat hari awal pengkajian, d.d sangat siku kiri dapat keskitan dan sedikit tidak bisa digerakkan mneggerakka n tangan - Pasien tetap rutin kirinya (akibat menlatih peblitis) menggerakkan jari-jari dan sendi-sendi ekstremitasnya


P

I

E

Lanjutkan 1) Mengkaji kekauan sendi yang S: intervensi pasien alami - Klien mengatakan nyeri no. 1,2,3,4,5 2) Mengkaji penyebab kekakuan sudah berkurang setelah sendi pasien, dan sebisa diperbaiki balutannya mungkin menghilangkan - Klien mengatakan tangan penyebab tersebut (up kirinya lebih enak saat venvlon) digerakkan daripada 3) Meltih ROM aktif pada pasien, kemarin untuk mengawali latihan O: menggerakkan jari-jari, - Kekuatan otot pasien kemudian menggerakkan 4 3 siku, dst 2 4 4) Evaluasi apakah terapi Rom - Kekakuan seluruh tubuh aktif berdampak baik pada pasien akibat eblitis pasien berkurang drastic setelah dilepasnya venvlon bisa sedikit - Pasien menggerakkan siku kirinya A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2,3,4

ASKEP Luka Bakar 16

Recommend Documents