LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI
SEORANG LAKI-LAKI 14 TAHUN DENGAN HIPOSPADIA TIPE MIDSHAFT DENGAN CHORDAE
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh : Novriantika Lestari G6A 009 119
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011
LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. A B
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 14 tahun
Alamat
: Desa Jatipurwo Dukuh Kebun Waru RT 01 RW 02 Kendal
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Masuk RSDK
: 23 April 2011
No. CM
: 6599811
II. DAFTAR MASALAH
No 1.
Masalah Aktif Hipospadia tipe
Tanggal 02-05-2011
No
Masalah Pasif
Tanggal
midshaft + chordae III. DATA DASAR A. DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan tanggal 2 Mei 2011 pukul 11.00 WIB di bangsal A3 RSUP Dr. Kariadi Keluhan Utama : kencing keluar tidak dari ujung penis Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak lahir pasien buang air kecil tidak dari ujung penis tetapi dari lubang di bagian bawah penis dan penderita tidak memiliki lubang kencing di ujung penis seperti lakilaki pada umumnya. Bila penis penderita ereksi, penis membengkok ke arah bawah. Buang air kecil tidak ada keluhan. Buang air kencing selalu lancar. Tidak pernah
2
anyang-anyangan, tidak pernah kencing berwarna kemerahan atau keruh, tidak pernah keluar batu, tidak pernah terasa panas saat kencing. Penderita masih bisa menahan kencing. Kedua buah pelir ada di kantong pelir. ± 1 tahun yang lalu, penderita berencana disunat. Penderita dibawa ke mantri desa, dikatakan bahwa penderita tidak bisa disunat karena ada kelainan pada alat kelaminnya. Penderita kemudian dibawa keluarga ke RS.Kendal, karena keterbatasan alat, penderita kemudian dirujuk ke RS Dr.Kariadi.
Riwayat Perawatan Kehamilan :
Penderita lahir cukup bulan, lahir di rumah ditolong oleh dukun.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sakit darah tinggi, kencing manis, asma, jantung, alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti penderita
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan ditanggung oleh JAMKESDA. Kesan : Sosial ekonomi kurang
B. DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 2 Mei 2011 pukul 11.30 wib )
Keadaan Umum : baik, kesadaran komposmentis Tanda Vital
: Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit
TD: 110/60 mmHg Suhu : 36,5 0C
Kulit
: sawo matang, kulit kering (-)
Kepala
: mesosefal
3
Mata
: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor ∅ 3 mm / 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga
: discharge (-/-)
Hidung
: napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok
: T1-1, faring hiperemis (-)
Leher
: simetris, trakea di tengah, pembesaran nnl (-/-)
Thorak
: Jantung : I : Ictus cordis tak tampak Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS Pe: Batas atas
: SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternal dekstra Batas kiri
: di SIC V 2 cm medial LMCS
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Au: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) Paru : I : simetris statis dinamis Pa: Stem fremitus kanan = kiri Pe: Sonor seluruh lapangan paru Au: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), hantaran (-) Abdomen
: I : datar, venektasi (-), jejas (-) Au: bising usus (+) normal Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
:
superior
inferior
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
Cap. Refill
<2”/<2”
<2 “/<2”
Polidaktili
-/-
-/-
Sindaktili
-/-
-/-
Kelainan Vertebra : (-) Anus : (+) dbn
4
C. STATUS LOKALIS •
Status Urologi: 1. Regio CVA (Costo vertebra angle) I
: cembung (-), warna seperti kulit sekitar
Pa
: ballotement (-), nyeri tekan (-)
Pe
: nyeri ketok (-)
2. Regio Suprapubik : I
: cembung (-), warna seperti kulit sekitar
Pa
: nyeri tekan (-), massa (-)
Pe
: timpani, nyeri (-)
3. Regio anoperineal I
: anus (+), bengkak (-), fistula (-), hemoroid (-), massa (-)
Pa
: nyeri tekan (-), massa (-) Regio Genitalia Eksterna :
4.
I : skrotum : menggantung, simetris kanan dan kiri, ukuran dalam batas normal,
hiperemis (-), edema (-), warna kulit sama dengan sekitar penis : glans penis (+), sulcus coronaria (+), lesi (-), eritema (-), chordae (+), orificium urethra eksterna terletak pada ventral penis pada pertengahan batang penis, discharge (-) Pa: skrotum : teraba 2 testis, terpisah, nyeri (-), massa (-).
Penis : nyeri (-), indurasi (-) Pemeriksaan Rectal Touche : I : kulit perineum : tanda inflamasi (-), lesi (-)
Rectal Toucher
: TSA cukup, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, massa (-), nyeri
tekan (-), Bulbo Cavernosa Refleks (+). Prostat : sulcus medianus cekung, polus anterior teraba, jarak mediolateral 1 cm. Sarung tangan : feses (-), darah (-), lendir (-)
E. RESUME
5
Seorang laki-laki usia 14 tahun datang dengan keluhan meatus uretra eksterna terletak glanduler sejak lahir. Polakisuri (-), hematuria (-), piuria (-), urolithiasis (-), urgency (-), disuria (-), oliguri (-). Bowing penis (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, tanda vital baik. Nadi 80x/menit, tekanan darah 110/60 mmHg, frekuensi pernafasan 18x/menit, dan suhu 36,5 O C. Status internus dalam batas normal. Status lokalis regio costo vertebra angle dalam batas normal, regio suprapubik dalam batas normal, regio anoperineal dalam batas normal. Dari regio genitalia eksterna didapatkan skrotum dalam batas normal, penis : glans (+), sulcus coronaria (+), sirkumsisi (-), chordae (+). Meatus uretra externa terletak pada ventral penis posisi midshaft. Pemeriksaan rectal toucher dalam batas normal.
F. DIAGNOSIS KERJA
Hipospadia tipe midshaft dengan chordae
G. INITIAL PLANS
Hipospadia tipe midshaft dengan chordae Ip Dx : S : O : darah rutin, PPT, PTTK, elektrolit, ureum, creatinin, urin lengkap untuk persiapan operasi Ip Rx : Koreksi chordae dan uretroplasti Ip Mx: Keadaan Umum, tanda vital dan monitoring penyulit operasi Ip Ex: - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa lubang kencing penderita yang berada di bagian bawah penis tersebut merupakan kelainan bawaan yang disebut hipospadia. Kelainan ini perlu diperbaiki selain agar penderita dapat buang air kecil secara normal juga untuk fungsi seksual penderita. - Menjelaskan kepada keluarga, bahwa operasi rekonstruksi untuk memperbaiki penis pada penderita ini terdiri dari 2 tahapan yaitu meluruskan penis dan membuat saluran kencing.
6
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa operasi rekonstruksi pada hipospadia mungkin membutuhkan lebih dari 1x operasi, dan bahkan koreksi ulangan apabila terjadi komplikasi misalnya penderita menjadi kesulitan buang air kecil.
7
