20
BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab bab ini penulis akan akan membahas asuhan asuhan keperawatan keperawatan yang di berikan pada pasien By.R dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) pada tanggal 29 Mei samapa 31 Mei 2012. Pasien menjalani perawatan di ruang Parkit RSPAU JAKARTA pada tanggal 29 Mei 2012 pukul 05.00 WIB dengan nomor register 104648 dalam penyusunan karya tukis ilmiah ini penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
A. Pengkajian
Pengkajian pada By.R dilakukan pada tanggal 29 Mei 2012 data yang di peroleh penulis berdasarkan pengamatan langsung, hasil wawancara dengan keluarga, perawat, catatan medis, catatan keperawatan, dan pemeriksaan fisik. 1.
Data Biografi
a.
Identitas klien Klien bernama By.R, usia 1 hari, jenis kelamin perempuan, suku Mandailing, agama islam
b.
Identitas orang tua Ayah klien bernama Tn.A usia 25 tahun, agama islam, pendidikan terakhir SMA Aliyah, pekerjaan wiraswasta dan berasal dari suku Mandailing. Ibu klien bernama Ny.N usia 20 tahun, agama islam, pendidikan terakhir SMA Aliyah, pekerjaan ibu rumah tangga , dan suku Mandailing beralamat di Jl.Skadron RT.15/03 no.23c Kampung Makasar.
20
21
2.
Resume
Bayi R lahir pada tanggal 28 Mei 2012 pukul 02.17 dengan normal.Bayi R merupakan gemeli kedua dari ibu P1A0. Usia kehamilan 32 minggu dengan kontraksi sering dan berat badan lahir 1700 gram, panjang badan 39 cm, anus (+), tidak ada cacat pada bayi. Riwayat persalinan ketuban putih keruh, plasenta lahir lengkap, APGAR score menit pertama 6 dan pada menit kelima 7. Diagnosa medis: Gemeli II, Premature dan Berat Badan Lahir Rendah..Keadaan umum gerak aktif, kesadaran menangis kuat. Nadi klien 132 x/menit , Rr: 52 x/menit , suhu tubuh klien 36°C, kelenjar getah bening tidak membesarPemeriksaan GDS pertanggal 28 Mei 2012 145 mg/dl.. Masalah keperawatan yang muncul adalah kurangnya kebutuhan nutrisi dan resiko hipotermi di berikan berikan terapi cairan parental D10% sebanyak sebanyak 100cc/24 100cc/24 jam, rawat di inkubator inkubator dan pemberian pemberian nutrisi per NGT.
3.
Riwayat Persalinan
Usia kehamilan 32 minggu dengan nilai APGAR pada menit pertama 6 dan pada menit ke lima 7. Dengan berat badan 1700 gram , panjang badan 38,5 cm, lingkar kepala 27 cm, lingkar dada 24 cm. Tidak terdapat komplikasi pada saat persalinan.
4.
Riwayat Maternal
a.
Usia ibu 20 tahun, Gravida 1,Para: 0,Abortus: 0. Cara persalinan dengan tindakan spontan. Tidak terdapat komplikasi selama persalinan.
5.
Pengkajian Fisik Neonatus
a.
Refleks Refleks moro (refleks kejut) normal, refleks menggenggam pada klien normal, menelan normal, refleks menghisap lemah.
b.
Tonus/aktifitas Tonus atau aktifitas aktif, menangis keras, saat sedang di kaji bayi tampak tenang, tidak ada letargi, tidak terdapat kejang pada klien, klien tidak mengalami kesulitan menangis.
c.
Kepala/Leher
22
Pada bagian kepala fontanel anterior tidak cekung dan lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah simetris, serta tidak terdapat molding. d.
Mata Mata bersih , sklera mata bersih.
e.
THT Telinga normal serta letaknya simetris, palatum pada klien ada, tidak terdapat obstruksi pada hidung bilateral, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
f.
Abdomen Abdomen lunak,tidak kembung, kembung, lingkar perut klien 26,5 cm.
g.
Thoraks Thoraks simetris, retraksi derajat terlihat hanya sekali pada saat pengkajian, klavikula normal dan simetris.
h.
Paru – paru Suara nafas vesikuler sama antara kanan dan kiri, bunyi nafas terdengar di semua lapang paru, suara nafas bersih, tidak terdapat pernafasan dengan cuping hidung, respirasi spontan, frekuensi pernafasan 52 x/menit.
i.
Jantung Pada jantung bunyi sinus rythim (NSR) normal, tidak terdapat bunyi murmur pada jantung klien, HR 132 x/menit.
j.
Ekstremitas Gerakan ekstremitas aktif, paha terlihat abduksi, ROM tidak dapat dikaji, nadi perifer agak lemah, brakial kanan dan kiri teraba kuat, serta femoral kanan dan kiri teraba kuat.
k.
Umbilikus Umbilikus pada klien normal, tidak ada inflamasi dan jumlah pembuluh darah ada dua yaitu arteri dan vena.
l.
Genital Klien berjenis kelamin perempuan, terdapat labia mayora dan labia minora, tampak labia mayora belum menutupi labia minora ,fistula tidak ada.
m. Anus Kondisi klien anus paten
23
n.
Spina Kondisi spina normal
o.
Kulit Warna kulit pink, lemak pada bawah kulit (subkutan) terlihat tipis, tidak terdapat sianosis dan tidak terdapat tanda lahir
p.
Suhu Suhu lingkungan bayi diletakkan dalam incubator dengan suhu 33,3°C, suhu ruangan 28-30°C, suhu kulit 36,5°C.
q.
Cairan Intake 178cc/24 jam (PASI 70cc + Infus 100cc + AM 8cc) Output (BAB 40 cc + BAK 65 + IWL 80 Balance cairan 178cc – 185cc = (-) 7
r.
Nutrisi BB lahir 1700 gram dan saat ini 1600 gram , minum PASI 10-20cc/2 jam melalui Naso Gastric Tube dikarenakan refleks hisap bayi lemah. Panjang badan 39 cm, lingkar perut: 26,5 cm,lingkar dada: 25 cm, lingkar kepala 29 cm, lingkar lengan: l engan: 11,2cm.
s.
Pengetahuan Pengetahuan keluarga Karena orangtua klien belum memahami mengenai pengertian, penyebab, penyebab, tanda dan d an gejala, penatalaksaan BBLR orangtua klien tampak bingung ketika ditanya perawat mengenai berat badan lahir rendah. Orangtua klien mengatakan tidak mengetahui tentang pengertian berat badan lahir rendah, orangtua klien mengatakan tidak mengetahui tentang ciri – ciri berat badan lahir rendah.
6.
Riwayat sosial
Hubungan orangtua dan bayi sangat baik namun ayah dan ibunya baru bisa mengunjungi dan melakukan kontak mata dengan klien di karenakan pada saat baru melahirkan klien langsung di tempatkan di incubator di kamar perina ruang Parkit.Respon keluarga terhadap penyakit/hospitalisasi adalah ayah dan ibu (orangtua) klien mengatakan khawatir dan cemas terhadap kondisi anaknya saat ini. Orangtua klien tampak cemas dan gelisah.Sistem pendukung/keluarga terdekat klien adalah keluarganya.Orang terdekat yang bisa dihubungi adalah ayah klien.
24
7.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien GDS tanggal 28 Mei 2012, hasil GDS : 145 mg/dl
8.
9.
Penatalaksanaan medis
a.
Pemberian terapi O2 dengan bi kanul sebanyak 1 liter/menit lit er/menit
b.
Pemberian terapi parenteral D10% sebanyak 100cc/24 jam
c.
Penempatan di incubator dengan suhu 33,3°C
d.
Pemberian PASI via NGT 10-20cc/2 jam
e.
Pemasangan Naso Gastric Tube pada klien
Data Fokus Data subjektif :
Orangtua klien mengatakan khawatir terhadap kondisi anaknya, orangtua klien mengatakan tidak mengetahui tentang pengertian berat badan lahir rendah, orangtua klien mengatakan tidak mengetahui tentang ciri – ciri berat badan lahir rendah.
Data Objektif :
Observasi tanda – tanda vital Suhu: 36,5°C, Nadi: 125 x/menit, Rr: 48 x/menit, berat badan pertanggal 28 Mei 2012 adalah 1700 gram, hasil timbangan pada tanggal 29 Meri 2012 adalah 1600 gram, Panjang badan 39 cm, refleks hisap pada bayi tidak adekuat, klien sudah terpasang NGT, klien sudah terpasang terpi O2 sebanyak 1 l/menit, Bayi diberikan PASI (SGM) sebagai nutrisi pengganti ASI, diet cair PASI yang dihabiskan 10cc via NGT, PASI yang sudah diberikan selama 24 jam sebanyak 70cc. Retraksi yang terlihat pada klien saat pengkajian hanya sekali, pernafasan pada klien tidak menggunakan cuping hidung, tidak terdapat sianosis pada tubuh klien,suhu dalam incubator: 33,3 °C), kulit klien terasa hangat, ekstremitas terasa hangat, lingkar perut: 26,5 cm,lingkar dada: 25 cm, panjang badan: 39 cm, lingkar kepala 29 cm,lingkar lengan: 11,2cm, lemak pada bawah kulit (subkutan) terlihat tipis, klien tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.
25
Karena orangtua klien belum memahami mengenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala, penatalaksaan BBLR orangtua klien tampak bingung ketika ditanya perawat mengenai berat badan lahir rendah.Orangtua klien mengatakan tidak mengetahui tentang pengertian berat badan lahir rendah, orangtua klien mengatakan tidak mengetahui tentang ciri – ciri berat badan lahir rendah. Orangtua klien mengatakan khawatir dan cemas terhadap kondisi anaknya saat ini.Orangtua klien tampak cemas dan gelisah. Masalah keperawatan saat sebelum pengkajian: Tidak efektifnya pola nafas,di berikan penatalaksanaan medis berupa terapi O2 sebanyak 1 liter/menit. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan, di berikan penatalaksanaan medis berupa pemberian diet cair PASI sebanyak 10-20cc/2 jam, pemberian terapi parenteral (IVFD) D10% sebanyak sebanyak 100cc/24jam (4tts/jam) dan pemeriksaan glukosa pertama pada tanggal 28 Mei 2012 dengan hasil 145 mg/dl. Resiko hipothermi di berikan penatalaksanaan penatalaksanaan medis bayi berada dalam inkubator
10. Analisa Data Nama klien/umur: By.R / 1 hari No. kamar/ruang: Perina / Parkit
No 1
Data
Masalah
Etiologi
DS:
Tidak efektifnya Imaturitas pusat
-
pola nafas
pernafasan
Gangguan
Intake yang tidak
DO:
Pernafasan
klien
tidak
menggunakan menggunakan cuping hidung Retraksi yang terlihat pada klien saat pengkajian hanya sekali Tidak terdapat sianosis pada tubuh klien Rr: 48 x/meniit Suhu: 36,5°C Nadi: 125 x/menit 2
DS:
26
-
kebutuhan
DO:
nutrisi
Hasil timbangan pada saat
dari
pengkajian adalah 1600 gram
tubuh
adekuat kurang
kebutuhan
Panjang badan: 39 cm PASI yang sudah diberikan selama 24 jam sebanyak 70cc Diet cair PASI (SGM) yang dihabiskan 10 cc via NGT Klien
tampak
sudah
terpasang NGT Lingkar perut: 26,5 cm Lingkar dada: 25 cm Panjang badan: 39 cm Lingkar kepala: 29 cm Lingkar lengan: 11,2 cm 3
DS: -
Resiko hipotermi Penurunan lemak
DO:
subkutan
TTV Nadi: 125 x/menit
dalam tubuh
Suhu: 36,5° Rr: 48 x/menit Bayi
tampak
di
dalam
inkubator Suhu dalam inkubator 33,3°C Kulit klien terasa hangat Ekstremitas terasa hangat Tidak terdapat sianosis pada tubuh klien Lemak
pada
bawah
kulit
(subkutan) terlihat tipis
4
DS:
Ansietas
pada Kurangnya
di
27
Orangtua klien mengatakan khawatir
berat
anaknya saat ini.
badan
lahir
Orangtua klien mengatakan
rendah
mengetahui
kondisi
pengetahuan mengenai
tidak
terhadap
keluarga
tentang
pengertian berat badan lahir rendah orangtua klien mengatakan tidak mengetahui tentang ciri
– ciri berat badan lahir rendah. DO
Orangtua tampak cemas dan gelisah Orangtua
klien
tampak
bingung
ketika
ditanya
perawat
mengenai
berat
badan lahir rendah
B. Diagnosa Keperawatan Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan 2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 3. Resiko hipotermi berhubungan dengan penurunan lemak subkutan di dalam tubuh 4. Ansietas pada keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai berat badan lahir rendah
28
C. Perencanaan, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan Keperawatan 1.
Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan, ditandai dengan : Data Subjektif
: -
Data Objektif
:
Tampak pernafasan pada klien tidak menggunakan cuping hidung, retraksi yang terlihat pada klien saat pengkajian hanya sekali, Rr: 48 x.menit, Suhu: 36,5°C, Nadi: 125 x/menit
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam di harapkan pola nafas kembali efektif Kriteria Hasil
: Tanda – tanda vitasl dalam batas normal (Nadi
110-160 x/menit, RR: 30 – 40 x/menit, Suhu axila 36,5
–
37,5°C),
sesak
berkurang/tidak
terjadi,suplai oksigen ke jaringan terpenuhi, tidak ada sianosis, Rr dalam batas normal (RR 3040x/menit),
tidak
terjadi
retraksi
dada
dan
pernafasan cuping hidung. Rencana Tindakan
:
a. Observasi pola, frekuensi dan bunyi nafas n afas b. Observasi tanda – tanda vital c. Observasi adanya sianosis d. Observasi respon bayi terhadap pemberian O2 e. Pantau keadaan atau kondisi klien f. Berikan/lanjutkan terapi O2 sesuai program dokter sebanyak 1 liter/ menit
29
Pelaksanaan
:
Tanggal 29 Mei 2012 Pukul 06.30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital klien Suhu: 36,5°C,
Nadi: 140 140 x/menit, Rr: 38 x/menit Pukul 09.30 WIB mengobservasi pola, frekuensi dan bunyi nafas,bunyi nafas vesikuler, frekuensi 38 x/menit, pola nafas agak cepat kedalaman nafas dangkal . Pukul 10.00 mengobservasi respon bayi terhadap terapi O2 yang diberikan, bayi tampak tenang saat diberikan terapi O2. Pukul 10.15 WIB mengobservasi adanya sianosis ditubuh klien, tidak terdapat tanda – tanda sianosis di tubuh klien. Pukul 10.20 WIB memantau kondisi klien, kesadaran menangis kuat, keadaan
umum gerak aktif, akral hanngat, retraksi dada pada klien tidak ditemukan,tidak ada tanda – tanda sianosis, pernafsan cuping hidung tidak terjadi pada klien. Pukul 10.30 WIB memantau kondisi klien, akral hangat, tidak ada sianosis, bunyi nafas vesikuler, keadaan umum gerak aktif, keasadaran keasadaran menangis kuat, tidak ada retraksi dada , pernafsan cuping hidung tidak terjadi pada klien. Pukul 14.30 WIB , mengobservasi tanda – tanda vital
klien, Nadi: 144 144 x/menit, Suhu 36°C, Rr 43x/menit. 43x/menit. Pukul 18.00
WIBmengobservasi pola, frekuensi dan bunyi nafas,bunyi nafas vesikuler,
frekuensi 42 x/menit, pola nafas agak cepat kedalaman nafas dangkal. Pukul 21.00 WIB mengobservasi respon bayi terhadap terapi O2 yang diberikan,
bayi tampak tenang saat diberikan terapi O2. Pukul 22.00 WIB memantau kondisi klien, akral hangat, tidak ada sianosis, bunyi nafas vesikuler, keadaan umum gerak aktif, keasadaran menangis kuat, tidak ada retraksi dada , pernafasan cuping hidung tidak terjadi pada klien. Pukul 22.30 WIB , mengobservasi mengobservasi tanda – tanda vital klien, Nadi: 140 x/menit, Suhu Suhu 36°C, Rr 42 x/menit.
Tanggal 30 Mei 2012 Pukul 06.30 WIB mengobservasi mengobservasi tanda – tanda vital klien,nadi 148 x/menit,
suhu
36,5°C,
Rr:
42
x/menit. Pukul
09.30
WIB
mengobservasi
pola,frekuensi dan bunyi nafas, bunyi nafas vesikuler, frekuensi 58 x/menit, pola nafas cepat kedalaman dangkal. Pukul 10.00 WIB mengobservasi respon bayi terhadap terapi O2 yang di berikan, bayi tampak tenang saat diberikan terapi O2. Pukul 10.15 WIB mengobservasi adanya sianosis
30
ditubuh klien, tidak terdapat tanda – tanda sianosis di tubuh klien. Pukul 10.20 WIB memantau kondisi klien, kesadaran menangis kuat, keadaan
umum gerak aktif, akral hanngat, retraksi dada pada klien tidak ditemukan,tidak ada tanda – tanda sianosis, pernafsan cuping hidung tidak terjadi pada klien . Pukul 14.30 WIB , mengobservasi tanda – tanda vital klien, Nadi: 140 x/menit, Suhu 36°C, Rr 42 x/menit. Pukul 18.00 WIB mengobservasi pola, frekuensi dan bunyi nafas,bunyi nafas vesikuler, frekuensi 40 x/menit, pola nafas agak cepat kedalaman nafas dangkal. Pukul 21.00 WIB mengobservasi respon bayi terhadap terapi O2 yang diberikan,
bayi tampak tenang saat diberikan terapi O2. Pukul 22.00 WIB memantau kondisi klien, akral hangat, tidak ada sianosis, bunyi nafas vesikuler, keadaan umum gerak aktif, keasadaran menangis kuat, tidak ada retraksi dada , pernafasan cuping hidung tidak terjadi pada klien.. Pukul 22.30 WIB , mengobservasi mengobservasi tanda – tanda vital klien, Nadi: 139 x/menit, Suhu 36°C, Rr Rr 44 x/menit
Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 06.30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital klienNadi: 152
x/menit, Suhu: 36°C, Rr: 50 x/menit. Pukul 09.30 WIB mengobservasi pola,frekuensi dan bunyi nafas, bunyi nafas vesikuler, frekuensi 49 x/menit, pola nafas cepat dan kedalaman dangkal. Pukul 10.00 WIB mengobservasi respon bayi terhadap terapi O2 yang diberikan, bayi tampak tenang saat diberikan terapi O2. Pukul 10.15
WIB mengobservasi adanya sianosis
ditubuh klien, tidak terdapat tanda – tanda sianosis di tubuh klien. Pukul 10.20 memantau keadaan klien, kesadaran menangis kuat, keadaan umum
bergerak aktif, akral hangat, tidak terdapat sianosis,tidak ada retraksi dada , pernafsan
cuping
hidung
tidak
terjadi
pada
klien.
Pukul
14.30
mengobservasi tanda – tanda vital klien,nadi: 142 x/menit, Rr: 44 x/menit, Suhu: 36,2°C . Pukul 18.00 WIB mengobservasi pola, frekuensi dan bunyi nafas,bunyi nafas vesikuler, frekuensi 40 x/menit, pola nafas agak cepat kedalaman nafas dangkal . Pukul 21.00 WIB mengobservasi respon bayi terhadap terapi O2 yang diberikan, bayi tampak tenang saat diberikan terapi O2. Pukul 22.00 WIB memantau kondisi klien, akral hangat, tidak ada sianosis, bunyi nafas vesikuler, keadaan umum gerak aktif, keasadaran
31
menangis kuat, tidak ada retraksi dada , pernafasan cuping hidung tidak terjadi pada klien. Pukul 22.30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital klien ,nadi: 140 x/menit, Rr: 40 x/menit, Suhu: 36,3°C
Evaluasi Tanggal 30 Mei 2012 Pukul 07.00 WIB Subjektif
: -
Objektif
: Observasi TTV, nadi 148 x/menit, suhu 36,5°C,
Rr: 42 x/menit. Bayi tampak tenang saat di berikan terapi O2, tidak terdapat sianosis ,keadaan umum bergerak aktif, kesadaran menangis kuat, akral hangat. Bunyi nafas vesikuler, frekuensi 148 x/menit ,pola nafas agak cepat dengan kedalaman dangkal , tidak ada retraksi dada , pernafasan cuping hidung tidak terjadi pada klien. Analisa
: Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
Planning
: Lanjutkan intervensi : a,b,c,d,e dan f
Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 07.00 WIB Subjektif
: -
Objektif
: TTV Nadi: 152 x/menit, Suhu: 36°C, Rr: 50
x/menit. Bunyi nafas vesikuler, frekuensi 50 x/menit, pola nafas cepat dengan kedalaman dangkal. Bayi tampak tenang saat diberikan terapi O2.Kesadaran menangis kuat, keadaan umum bergerak aktif, akral hangat, tidak terdapat sianosis,tidak ada retraksi dada, pernafsan cuping hidung tidak terjadi pada klien.
32
Analisa
: Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
Planning
: Lanjutkan intervensi: a,b,c,d,e dan f
Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 14.00 WIB Subjektif
: -
Objektif
: TTV Nadi: 142 x/menit, Rr: 44 x/menit, Suhu:
36,2°C. Bunyi nafas vesikuler, frekuensi 44 x/menit, pola nafas cepat dengan kedalaman dangkal.Bayi tampak tenang saat diberikan terapi O2.Kesadaran menangis kuat, keadaan umum bergerak aktif, akral hangat, tidak terdapat sianosis di tubuh bayi, tidak ada retraksi dada , pernafsan cuping hidung tidak terjadi pada klien.
2.
Analisis
: Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
Planning
: Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e dan f
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ,ditandai dengan: Data subjektif
: -
Data Objektif
: Hasil timbangan pada saat pengkajian adalah 1600
gram. Panjang badan: 39 cm. Diet cair PASI (SGM) yang dihabiskan 10 cc via NGT. PASI yang sudah diberikan selama 24 jam sebanyak 70ccKlien tampak sudah terpasang NGT.Lingkar perut: 26,5 cm. Lingkar dada: 25 cm. Panjang badan: 39 cm. Lingkar kepala 29 cm Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam di harapkan kebutuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi
33
Kriteria hasil
: Reflek hisap dan menelan baik, tidak muntah,
tidak kembung, berat badan naik 10 – 30 gram/hari.
Rencana Tindakan
a.
Observasi
berat
:
badan,lingkar
lengan,lingkar
dada,
lingkar
perut,panjang badan bayi setiap hari b.
Observasi pemberian pemberian PASI (SGM) via NGT sebanyak sebanyak 10 – 20 cc/2 jam selama 24 jam
c.
Pantau pemberian nutrisi selama 24 jam
d.
Observasi pemberian cairan melalui IVFD D10% sebanyak 100cc/jam
Pelaksanaan Tanggal 29 Mei 2012 Pukul 06.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak
15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 08.00 WIB mengobservasi mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu .Pukul 10.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu.Pukul 11.30 WIB mengobservasi pemberian IVFD D% sebanyak 100/24jam, tetesan infus diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, di daerah pemasangan infus tidak terdapat phlebitis. Pukul 11.45 WIB mengobservasi berat badan bayi,lingkar lengan,lingkar dada dan lingkar perut, berat badan bayi 1600 gram, lingkar perut: 26,5 cm, lingkar dada: 25 cm, panjang badan: 39 cm, lingkar lengan: 11,2 cm. Pukul 12.00 WIB mengobservasi mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu .Pukul 14.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu.Pukul 16.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak
34
15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 18.00 WIB WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu. Pukul 18.30 WIB mengobservasi pemberian IVFD D% sebanyak 100/24jam,
tetesan infus diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, di daerah pemasangan infus tidak terdapat phlebitis.Pukul 20.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu. Pukul 22.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu.Pukul 24.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Jumlah PASI yang sudah di berikan selama 24 jam sebanyak 125cc/24 jam. Tanggal 30 Mei 2012 Pukul 06.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak
15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 08.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 10.00 WIB mengobservasipemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam
melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu.. Pukul 11.30 WIB mengobservasi pemberian IVFD D% sebanyak 100/24jam, tetesan infus diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, di daerah pemasangan infus tidak terdapat phlebitis. Pukul 11.45 WIB mengobservasi berat badan bayi ,lingkar lengan,lingkar dada dan lingkar perut, berat badan bayi 1600 gram, lingkar perut: 26,6 cm, lingkar dada: 25 cm, panjang badan: 39 cm, lingkar lengan: 11,2 cm. , berat badan bayi 1600 gram. Pukul 12.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu. Pukul 14.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah
35
diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu Pukul 16.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam
melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 18.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu. Pukul 18.30 WIB mengobservasi pemberian IVFD D% sebanyak 100/24jam, tetesan infus diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, di daerah pemasangan infus tidak terdapat phlebitis.Pukul 20.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu. Pukul 22.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 24.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam
melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak sebanyak 15cc, tidak ada residu. Jumlah PASI yang sudah di berikan selama 24 jam sebanyak 125cc/24 jam. Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 06.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak
15cc/2jam melalui NGT,tidak ada residu, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc. Pukul 08.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 10.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu.Pukul 11.30 WIB mengobservasi pemberian IVFD D% sebanyak 100/24jam, tetesan infus diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, di daerah pemasangan infus tidak terdapat phlebitis. Pukul 11.45 WIB mengobservasi berat badan klien, lingkar lengan,lingkar perut dan lingkar dada,berat badan bayi 1600 gram, lingkar perut: 26,6 cm, lingkar dada: 25 cm, panjang badan: 39 cm, lingkar lengan: 11,3 cm. Pukul 12.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu. . Pukul
36
14.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam
melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak sebanyak 10cc, tidak ada residu. Pukul 16.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 18.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu. Pukul 18.30 WIB mengobservasi pemberian IVFD D% sebanyak 100/24jam,
tetesan infus diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, di daerah pemasangan infus tidak terdapat phlebitis. Pukul 20.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 10cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 10cc, tidak ada residu. Pukul 22.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Pukul 24.00 WIB mengobservasi pemberian PASI (SGM) sebanyak 15cc/2jam melalui NGT, PASI sudah diberikan pada bayi melalui NGT sebanyak 15cc, tidak ada residu. Jumlah PASI yang sudah di berikan selama 24 jam sebanyak 125cc/24 jam.
Evaluasi Tanggal 30 Mei 2012 Pukul 07.00 WIB Subjektif
: -
Objektif
: Berat badan bayi 1600 gram,lingkar perut: 26,5
cm, lingkar dada: 25 cm, panjang badan: 39 cm, lingkar lengan: 11,2 cm. Observasi pemberian infus D10% sebanyak 100cc/24 jam diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, tidak ada tanda – tanda phlebitis di area pemasangan infus. PASI sudah diberikan pada bayi sebanyak 125cc selama 24 jam.
37
Analisa
: Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
Planning
: Lanjutkan intervensi intervensi : a, b, c, d, e, f
Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 07.00 WIB Subjektif
: -
Objektif
: Berat badan bayi 1600 gram, lingkar perut: 26,6
cm, lingkar dada: 25 cm, panjang badan: 39 cm, lingkar lengan: 11,3 cm., PASI sudah diberikan pada bayi dengan frekuensi 15cc/2 jam. tetesan infus D10% sebanyak 100cc/24 jam diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, tidak ada tanda – tanda phlebitis di area pemasangan infus, PASI sudah diberikan pada bayi sebanyak 125cc selama 24 jam. Analisa
: Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
Planning
: Lanjutkan intervensi: intervensi: a, b, c, d, e, f
Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 14.00 WIB Subjektif
: -
Objektif
: Berat badan bayi 1600 gram, lingkar perut: 26,6
cm, lingkar dada: 25 cm, panjang badan: 39 cm, lingkar lengan: 11,3 cm, PASI sudah diberikan pada bayi dengan frekuensi 15cc/2 jamPASI yang sudah diberikan pada klien selama 24 jam
38
sebanyak 125cc. Tetesan infus D10% sebanyak 100cc/24 jam diberikan dengan frekuensi 4 tetes/jam, tidak ada tanda – tanda phlebitis di area pemasangan infus.
3.
Analisa
: Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
Planning
: Lanjutkan intervensi intervensi : a, b, c, d, e, f
Resiko hipotermi berhubungan dengan penurunan lemak subkutan di dalam tubuh , ditandai dengan: Data Subjektif
: -
Data Objektif
: TTV Nadi: 125 x/menit, Suhu: 36,5°, Rr: 48
x/menit. Bayi tampak di dalam incubator,suhu dalam
inkubator
33,3°C,
kulit
klien
terasa
hangat.Ekstremitas terasa hangat.Tidak terdapat sianosis pada tubuh klien Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam
3x24 jam diharapkan hipotermi tidak terjadi. Kriteria hasil
: Ekstremitas hangat, kulit hangat, tidak terjadi
sianosis, kulit hangat, suhu tubuh dalam batas normal (36,5 – 37,5) Rencana Tindakan :
a.
Observasi tanda – tanda vital klien
b.
Awasi temperature dalam incubator sesuai kebutuhan
c.
Hindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh
d.
Observasi adanya sianosis
39
Pelaksanaan 29 Mei 2012
Pukul 05.30 WIB mengobservasi adanya sianosis pada tubuh bayi, tidak terdapat tanda- tanda sianosis pada tubuh bayi. Pukul 06.30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital, Suhu: 36,5°C, Nadi: Nadi: 140 x/menit, Rr: 38 x/menit. Pukul 12.30 WIB mengawasi temperature dalam inkubator sesuai kebutuhan, temperature dalam incubator 33,3°C . Pukul 12.40 WIB menghindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh seperti membuka pintu incubator hanya saat unutuk memberikan nutrisi , mengobservasi tanda- tanda vital dan mengganti popok bayi, bayi tampak tenang dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh . Pukul 14.30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital klien, Nadi: 144
x/menit, Suhu 36°C, Rr 43 x/menit. Pukul 17.00 WIB mengobservasi adanya sianosis pada tubuh bayi, tidak terdapat tanda- tanda sianosis pada tubuh bayi. Pukul 19.40 WIB mengawasi temperature dalam inkubator sesuai kebutuhan,
temperature
dalam
incubator
33,3°C.
Pukul
20.30
WIBmenghindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh
seperti membuka pintu incubator hanya saat unutuk memberikan nutrisi , mengobservasi tanda- tanda vital dan mengganti popok bayi, bayi tampak tenang dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh . Pukul 22.30 WIB , mengobservasi mengobservasi tanda – tanda vital klien, Nadi: 140
x/menit, Suhu 36°C, Rr 42 x/menit. Tanggal 30 Mei 2012 Pukul 05.30 WIB mengobservasi adanya sianosis pada tubuh bayi, tidak
terdapat tanda- tanda sianosis pada tubuh bayi. Pukul 06.30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital klien, nadi 148 x/menit, suhu 36,5°C, Rr: 42 x/menit.Pukul 12.30 WIB mengawasi temperature dalam inkubator sesuai kebutuhan, temperature dalam incubator 33,3°C. Pukul 12.40 WIB menghindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh seperti membuka pintu incubator hanya saat unutuk memberikan nutrisi , mengobservasi tanda- tanda vital dan mengganti popok bayi, bayi tampak tenang dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu
40
tubuh.Pukul 14.30 WIB , mengobservasi mengobservasi tanda – tanda vital klien, Nadi: 140 x/menit, Suhu 36°C, Rr 42 x/menit. Pukul 17.00 WIB mengobservasi adanya sianosis pada tubuh bayi, tidak terdapat tanda- tanda sianosis pada tubuh bayi.. Pukul 19.40 WIB mengawasi mengawasi temperature dalam inkubator sesuai kebutuhan, temperature dalam incubator 33,3°C. Pukul 20.30 WIB menghindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh seperti membuka pintu incubator hanya saat unutuk memberikan nutrisi , mengobservasi tanda- tanda vital dan mengganti popok bayi, bayi tampak tenang dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh.Pukul 22.30 WIB, mengobservasi tanda – tanda vital klien, Nadi: 139 x/menit, Suhu 36°C, Rr 44 x/menit Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 05.30 WIB mengobservasi adanya sianosis pada tubuh bayi, tidak
terdapat tanda- tanda sianosis pada tubuh bayi. Pukul 06.30 WIB mengobservasi mengobservasi tanda – tanda vital klien Nadi: 152 x/menit, Suhu: 36°C, Rr: 50 x/menit.Pukul 12.30 WIB mengobservasi temperature dalam incubator sesuai kebutuhan, temperature dalam incubator 35°C. Pukul 12.40
WIB
menghindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh seperti membuka pintu incubator hanya saat unutuk memberikan nutrisi , dan mengganti popok bayi, bayi tampak tenang dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh. Pukul 14.30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital klien ,nadi: 142 x/menit, Rr: 44 x/menit, Suhu: 36,2°C . Pukul 17.00 WIB mengobservasi adanya sianosis pada tubuh bayi, tidak terdapat
tanda- tanda sianosis pada tubuh bayi. . Pukul 19.40 WIB mengawasi temperature dalam
inkubator sesuai kebutuhan, temperature dalam
incubator 35°C. Pukul 20.30 WIB menghindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh seperti membuka pintu incubator hanya saat unutuk memberikan nutrisi , mengobservasi tanda- tanda vital dan mengganti popok bayi, bayi tampak tenang dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh. Pukul 22.30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital klien ,nadi: 140 x/menit, Rr: 40 x/menit, Suhu: 36,3°C
41
Evaluasi Tanggal 30 Mei 2012 Pukul 07.00 WIB Subjektif
:
-
Objektif
:
TTV Nadi: 148 x/menit, Suhu: 36,5°C, Rr: 42 x/menit. Temperatur dalam incubator 33,3°C. Bayi tampak tenang dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh.Tidak ada tanda – tanda sianosis pada tubuh bayi.
Analisa
:
Tujuan tercapai sebagian masalah tidak terjadi
Planning
:
Lanjutkan intervensi : a, b , c, d
Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 07.00 WIB Subjektif
:
-
Objektif
:
TTV Nadi: 152 x/menit, Suhu: 36°C, Rr: 50 x/menit.Temperatur dalam incubator 33,3°C.Bayi tampak tenang dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh.Tidak ada tanda- tanda sianosis yang ditemukan pada tubuh bayi. ba yi.
Analisa
:
Tujuan tercapai sebagian masalah tidak terjadi t erjadi
Planning
:
Lanjutkan intervensi intervensi : a, b, c, d,
Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 14.00 WIB Subjektif
: -
Objektif
:TTV Nadi: 142 x/menit, Suhu: 36,2°C, Rr: 44 x/menit.
Temperatur dalam inkubator 35°C.Bayi tampak tenang
42
dan terhindar dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh.Tidak ada tanda – tanda sianosis yang terdapat pada tubuh bayi.
4.
Analisa
: Tujuan tercapai sebagian masalah tidak terjadi t erjadi
Planning
: Lanjutkan intervensi a,b,c,d
Ansietas pada keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai berat badan lahir rendah , ditandai dengan: Data Subjektif :
Orangtua klien mengatakan khawatir terhadap t erhadap kondisi anaknya saat ini. Orangtua klien mengatakan tidak mengetahui tentang pengertian berat badan lahir rendah. Orangtua klien mengatakan tidak mengetahui ciri – ciri berat badan lahir rendah
Data Objektif
: Orangtua tampak cemas dan gelisah. Orangtua klien
tampak bingung ketika ditanya perawat mengenai berat badan lahir rendahDS: Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45
menit di harapkan pengetahuan keluarga mengenai BBLR bertambah. Kriteria hasil
: Orangtua tampak tenang, Orangtua dapat menjawab
saat ditanya mengenai berat badan lahir rendah, orangtua berpartisipasi dalam proses perawatan, Orangtua mengerti dan memahami mengenai berat badan lahir rendah Rencana Tindakan :
a. Kaji tingkat pengetahuan orangtua mengenai BBLR b. Beri penjelasan tentang keadaan bayinya c. Berikan penyuluhan kesehatan mengenai BBLR kepada orangtua klien d. Berikan support dan reinforcement ats apa yang dapat dicapai oleh orangtua klien
43
Pelaksanaan Tanggal 29 Mei 2012 Pukul 15.00 WIB mengkaji tingkat pengetahuan orangtua mengenai BBLR,
orangtua mengatakan tidak mengetahui tentang BBLR
Tanggal 30 Mei 2012
Pukul 15.00 WIB memberikan salam pada orangtua klien ,memberi penjelasan kepada orangtua klien mengenai kondisi bayinya,orangtua mendengarkan informasi dari perawat. Pukul 15.15 WIB memberikan penyuluhan kesehatan mengenai BBLR (menjelaskan pengertian BBLR, menjelaskan penyebab dari BBLR,menjelaskan tanda dan gejala BBLR, menjelaskan hal – hal yang harus diperhatikan pada bayi dengan BBLR,), orangtua tampak menyimak dan mendengarkan penjelasan yang diberikan oleh perawat. Memberikan kesempatan untuk bertanya mengenai BBLR pada
orangtua,
orangtua
bertanya
mengenai
dampak
dari
BBLR.Menjelaskan pertanyaan yang diberikan oleh orangtua, orangtua tampak menyimak. Mengevaluasi pemahaman keluarga mengenai BBLR, ayah klien menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat ,
orangtua
tampak bisa menyebutkan kembali pengertia BBLR,orangtua kliene mengatakan sudah mengerti mengenai BBLR karna sudah diberikan penyuluhan kesehatan oleh perawat. Memberikan reinforcement positif atas jawaban yang diberikan orangtua, orangtua mendengarkan.Menyimpulkan mendengarkan.Menyimpulkan semua materi yang telah dibahas, memberikan support kepada kedua orangtua klien, orangtua klien tampak tenang dan orangtua klien mengatakan rasa cemas yang dirasakan mulai berkurang.Memberikan salam penutup, orangtua menjawab salam.
Evaluasi Tanggal 30 Mei 2012 Pukul 07.00 WIB Subjektif
:
Orangtua
klien
mengatakan
tidak
mengetahui
mengenai BBLR Objektif
:
Orangtua klien tampak bingung ketikaditanya perawat mengenai berat badan lahir rendah
44
Analisa
:
Tujuan belum tercapai masalah belum teratasi
Planning
:
Lanjutkan intervensi (b,c,d)
Tanggal 31 Mei 2012 Pukul 07.00 WIB Subjektif
:
Orangtua klien mengatakan sudah mengerti mengenai BBLR karena sudah diberikan penyuluhan kesehatan oleh perawat,orangtua klien mengatakan rasa cemas yang dirasakan mulai berkurang.
Objektif
:
Orangtua tampak menyimak dan mendengarkan saat diberikan penyuluhan oleh perawat, orangtua tampak bertanya
ketika
diberi
kesempatan
untuk
bertanya.orangtua klien tampak tenang dan orangtua klien mengatakan rasa cemas yang dirasakan mulai berkurang.
Orangtua
tampak
kembali pengertian BBLR Analisa
:
Tujuan tercapai masalah teratasi
Planning
:
Hentikan intervensi
bisa
menyebutkan
