ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. Y DENGAN BERAT BADAN BAYI LAHIR RENDAH DI KAMAR KAMAR BAYI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA STASE KEPERAWATAN ANAK
A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama : By. Vania Umur : 0 th 0 bln 13 hari Jenis Kelamin : Perempuan Status :Agama : Islam Alamat : Ngelogosari Rt 01,Srimulyo Piyungan Tanggal Masuk KBY : 4 Januari 2018 pukul 15.00 wib Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2018 2. Identitas Orangtua Ayah Nama : Tn. E Usia : 22 th Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Alamat : Ngelogosari Rt 01,Srimulyo Piyungan
Ibu Nama Usia Agama Pekerjaan Alamat
: Ny. T : 18 th : Islam : Karyawan : Ngelogosari Rt 01,Srimulyo Piyungan
4. Riwayat kehamilan : a. Prenatal Jumlah kunjngan ANC : 7 x selama hamil Bidan/dokter : Bidan Penkes : Belum pernah mendapatkan penkes HPHT : 15- 5 2017 HPL : 22-2- 2018 Kenaikan BB selama hamil : ketika hamil 67 kg Gol. Darah ibu : O Riwayat penyakit : Asma b. Natal Tempat melahirkan : tempat praktek bidan Awal persalinan : 22-01-2018 datang ke bidan jam 23.00 Lama persalinan : lahir tgl 23-01-2018 jam 07.05 (lama persalinan 15 menit) Komplikasi : Ibu sesak ditengah persalinan Terapi yang diberikan : infus dan oksigen Tiper persalinan : Spontan Penolong : bidan Usia kandungan : 36 mg+ 4 hr c. Post natal APGAR : Interaksi bayi : baik Trauma lahir : Imunisasi : BCG & HB0
7. Keadaan Umum dan Vital Signs - Kesadaran compos mentis - Suhu = 35,9’C - RR = 41x/menit 8. Antropometri BBL = 2450 gram PB = 48 cm LK = 32 cm
nadi = 124x/menit SpO2 = 98%
BB ketika masuk RS : 2350 gr LD = 33 cm LiLa = 11 cm
9. Pemeriksaan Fisik Head to Toe a) Kepala 1) Inspeksi : bentuk kepala bulat, fontanela teraba lunak dan masih terbuka, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam 2) Palpasi : tidak ada benjolan b) Wajah 1) Alis dan mata : Wajah tampak kecoklatan, tidak ada edem di wajah, alis simetris kanan kiri, mata simetris kanan kiri, konjungtiva pucat dan tidak ada kotoran. 2) Hidung : hidung simetris, tidak ada kotoran dan polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi dan kemerahan, warnanya coklat, septum nasi tepat di tengah. 3) Bibir dan mulut : tidak ada labioschisis dan palatoschisis, membrane mukosa bibir lembab, warnanya merah keunguan, gusi dan lidah kemerahan, lidah simetris, mulut bersih, reflek sucking dan rooting buruk ( bayi malas untuk
f) Ekstremitas 1) Tangan : kedua tangan lengkap, jari-jari lengkap, kulit kering, kuku pendek, bersih dan bentuknya normal, kekuatan otot baik, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis, kulit kering dan mengelupas, teraba hangat 2) Kaki : kedua kaki lengkap, jari-jari lengkap, kulit kering, kuku pendek, bersih, dan bentuknya normal, kekuatan otot baik, kulit kering dan CRT < 2 detik, teraba hangat g) Punggung Tidak ada spina bifida, kulit kering. h) Genitalia Tampak bersih, warna agak gelap, lengkap labia mayora dan minora, meatus anus tepat di tengah 10. Pengkajian Virginia Handerson a) Makan dan Minum - Bayi diberikan ASI tambahan susu formula karena ASI tidak mencukupi kebutuhan. - Bayi mulai malas menghisap sejak tgl 4 februari 2 018 - Bayi membutuhkan cairan sebanyak 450 cc/24 jam atau 56.25 cc/3 jam - Hari ini bayi sudah mendapat nutrisi sebanyak 280 cc selama 21 jam (8x35) - Pukul 12.00 bayi netek 15 cc ASI dan disendok 20 cc ASI b) Eliminasi - Bayi menggunakan diapers
11. Hasil Laboratorium
12. Terapi - Bayi medapatkan terapi infus - Program pemberian ASI sebanyak 35 cc/ minum, jadi 8x35 cc = 280 cc/hari
Yogyakarta, 6 februari 2018 jam 09.00
Rahayu
Analisa data No. Data 1. DO
Etiologi
-
Suhu bayi 35,9 C Bayi terlihat sedikit pucat
-
Pasien mengatakan ketika berjalan Pasien mengatakan skala 5 Pasien mengatakan hilang timbul hanya berjalan
Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan termoregulasi b/d Fluktuasi suhu lingkungan d/d suhu bayi 35,9 C dan bayi terlihat sedikit pucat.
DS
-
sakit
Fluktuasi lingkungan
suhu
nyeri nyeri saat
3.
DO
-
BB bayi sekarang 2040 gr Ketidakmampuan makan Bayi terlihat lemas Bayi terlihat malas ( reflek hisap bayi tidak efektif) menyusu ASI yang dikeluarkan ibu tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehingga di tambah susu formula
DS
-
-
Ibu mengatakan anaknya sudah beberapa hari ini mengalami penurunan BB Ibu mengatakan bayinya
Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
cepat berhenti menyusu
ketika
DO
-
-
-
-
ASI yang di peras tidak mencukupi kebutuhan sehingga ditambah susu Refleks isap bayi buruk formula Bayi belum BAB selama dirawat di RS sudah 4 hari (ketidakadkuatan defekasi bayi) Bayi terlihat tidak mampu mempertahankan hisapan ketika menyusu Bayi terlihat malas menyusu Bayi terpasang OGT BB bayi menurun Reflek hisap bayi lemah
DS
-
-
-
Ibu mengatakan ASI yang dikeluarkan sudha lumayan daripada sebelumnya Ibu mengatakan salah puting payudara kurang menonjol Ibu megatakan bayinya sering menghentikan hisapan ditengah menysui dna tidak menghisap dengan kuat ( hisapan yang dilakukan bayi tidak terus menerus)
Ketidkaefektifan pemberian ASI b/d Refleks isap bayi buruk d/d ASI yang di peras tidak mencukupi kebutuhan sehingga ditambah susu formula, bayi belum BAB selama dirawat di RS sudah 4 hari (ketidakadkuatan defekasi bayi), bayi terlihat tidak mampu mempertahankan hisapan ketika menyusu, bayi sering terlihat tidur ditengah menyusui, bayi terpasang OGT, BB bayi menurun, reflek hisap bayi lemah, Ibu mengatakan ASI yang dikeluarkan sudha lumayan daripada sebelumny, Ibu mengatakan salah puting payudara kurang menonjol , Ibu megatakan bayinya sering menghentikan hisapan ditengah menysui dna tidak menghisap dengan kuat ( hisapan yang dilakukan bayi tidak terus menerus)
Rencana asuhan keperawatan NO 1
DX
Ketidaktefektifan termoregulasi
NOC
NIC
Thermoregulation: Newborn
Temperature regulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Monitor S, N, RR, TD
masa perawatan (2x24 jam). Diharapkan klien
Monitor suhu tiap 3 jam
mampu:
Monitor tanda-tanda hipotermia dan hipertermia
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
Ketidakstabilan suhu tubuh dari 35,9 – 36,5 C
Perubahan warna kulit pucat menjadi kemerahan
2
Berikan antipiuretik jika perlu
Breastfeeding E ntabilshment:I nfant
Ketidakefektifan pemberian ASI
tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Breastfeeding Assistance
masa perawatan (3x24 jam) ibu pasien mampu:
Observasi bayi saat proses menyusui untuk mengetahui posisi yang tepat, pola menyusui dan menelan
Posisi menyusui benar
Monitor kemampuan bayi untuk mulai menyusu
Menghisap dan penempatan lidah dengan
Insturksikan teknik yang tepat untuk membantu bayi
benar
Puting susu ibu menonjol
Menyusui minimal 8 x sehari
BAK setiap hari
menyusu
Dorong ibu untuk minum jika haus untuk memenuhi kebutuhan cairan
Ajarkan pijat oksitosin pada ibu untuk meningkatkan
produksi ASI
BAB setiap hari
6
Kolaborasi dengan konsultan menyusui
Nutritional Status : Nutri ent I ntake
Ketidakseimbangan
Nutri tional Management
nutrisi: kurang dari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Observasi adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh
masa perawatan (3x24 jam). Diharapkan klien
Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang
mampu:
Adanya peningkatan berat badan sesuai
Melakukan program pemenuhan gizi bayi
dengan tujuan (BB bersih 2350 menjadi
Berikan makanan yang terpilih
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kepada
2560 gr)
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
dibutuhkan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
keluarga
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
Eveluasi
Tgl/ jam
Diagnosa
6/2/2018
Ketidaktefektifan termoregulasi
Implementasi
-
Jam 11.00
-
Melakukan monitoring TTV Memberikan selimut dan membedong bayi Menyalakan untuk mengahngatkan bayi
evaluasi S:O : Bayi teraba hangat, bayi terlihat tidur dengan nyaman menggunakan slimut dan bedong N : 122x/menit RR : 42 X/menit Suhu : 36,4 C Saturasi : 98 % A : masalah keperawatan ketidak efektifan termoregulasi teratasi P : Memonitor TTV
6/2/2018 Jam 12.00
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
-
-
S : ibu mengatakan akan Memfasilitasi ibu untuk menyusui mengkonsumsi sayuran bayi dengan tenang berkuah untuk Melakukan monitor BB bayi Memberikan ASI tambahan dengan meningkatkan produksi ASI cara menyuapi bayi dengan sendok O : asupan ASI pada bayi 11 cc menyusui , 24 cc Memotivasi ibu untuk memilih makanan yang dapat meningkatkan melalui sendok -bayi terlihat tidur di tengah produksi ASI menyusui Melakukan program pemberian -reflek hisap bayi masih nutrisi 35 cc/ menyusui sehingga kurang 35cc x 8 kali waktu menyusui = 280 cc/hari kebutuhan minum bayi -BB sebelum disusui : 2638 setelah : 2649
A : Masalah keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Mengajarkan pijat oksitosin pada ibu 7/2/2018 Jam 17.00
Ketidakefektifan pemberian ASI
-
S: Melakukan TTV - Ibu sudah mengerti cara Mengajarkan teknik menyusui menyusui dengan benar yang benar pada ibu - ibu mengatakan akan Memotivasi ibu untuk menyusui segera datang ketika di bayi 8 x sehari Mengajarkan ibu dan keluarga pijat pannggil untuk menyusui - ibu mengatakan produksi oksitosik ASI nya sudah lebih banyak daripada sebelumnya - ibu dan keluarga mengatakan sudah paham cara melakukan pijat oksitosin O - Nadi : 128 x/m Suhu : 36,3 C RR : 142 Saturasi : 98% BB : 2709-2739 gr -ibu sudah benar dalam melakukan teknik menyusui - bayi terlihat masih malas menyusu
- bayi lebih aktif dalam menghisap daripada hari seblumnya - ibu selalu merangsang bayi untuk selalu menghisap ketika menyusui - puting susu ibu sudah lumayan menojol dari pada seblumnya - keluarga pasien sudah benar dalam melakukan pijat oksitosin A Masalah keperawatan ketidakefektifan pemberian ASI teratasi
8/2/2018
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
-
09.00
-
P Melakukan permberian ASI ekstra melalui oral/ OGT S Melakukan TTV -Ibu mengatakan selalu Bersama dengan fisioterapis terapi oral untuk merangsang reflek hisap mengkonsumsi sayuran -Ibu mengatakan kluit bayi bayi sudah lebih kencang Memafsilitasi ibu untuk menyusui daripada seblumnya bayinya 8x /hari - ibu mengatakan bayinya Memberikan ASI tambahan sesuai sudah lebih kuat menghisap kebutuhan (37 cc) puting susu Mengingatkan ibu untuk selalu O mengkonsumsi makanan sehat & Nadi : 122 Suhu : 36,2 C pijat oksitosin untuk menambah RR : 42 saturasi : 98% produksi ASI
BB : sebelum menyusui 2758 sesudah 2777 BAB (+), BAK (-) - Bayi terlihat mulai kuat dalam menghisap - Tidak terdapat penuruan berat badan A : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi P : Memonitor BB dan TTV pada bayi