Askep BBLR NICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. "S" DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WATES

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan
Mata Kuliah Keperawatan Anak II

Disusun Oleh :
Dita Amanda Sakti (P07120111008)
Feri Suhindra (P07120111015)
Fery Agustina (P07120111016)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. "S" DENGAN BBLR
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WATES

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan
Mata Kuliah Keperawatan Anak II

Disusun Oleh :
Dita Amanda Sakti (P07120111008)
Feri Suhindra (P07120111015)
Fery Agustina (P07120111016)

TINGKAT III REGULER
Telah mendapat persetujuan pada tanggal September 2013
Oleh :

Mengetahui,
Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,

(Yuni Fery Anto, S.Kep.Ns) (Dra. Ni Ketut Mendri S.Kep.,Ns.,M.Sc.,)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan penyusunan laporan praktek klinik keperawatan dengan judul asuhan keperawatan pada bayi Ny. "S" dengan BBLR di ruang Perinatologi RSUD Wates sebagai tugas mata kuliah Keperawatan Anak II.
Pembuatan laporan praktek ini tidak akan terlaksana tanpa adanya kerjasama, bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih kepada:
DR. Lucky Herawati, SKM, M.Kes selaku direktur Politeknik Kesehatan kementrian Kesehatan Yogyakarta,
Maria H Bakri, SKM, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Yogyakarta,
Dra. Ni Ketut Mendri S.Kep.,Ns.,M.Sc., selaku Pembimbing Akademik.
Yuni Fery Anto, S.Kep.Ns selaku Pembimbing Klinik RSUD Wates
Teman-teman khususnya tinggkat III yang juga banyak membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Penyusun menyadari laporan praktek ini banyak kekurangan, untuk itu penyusun mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah ini, yang diharapkan dapat menjadi perbaikan kami di masa mendatang.
Demikian laporan praktek ini disusun, apabila banyak kesalahan penyusun mohon maaf dan semoga laporan praktek ini bermanfaat bagi pembaca.
Yogyakarta, September 2013
Penyusun

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)
Pengertian
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan pada saat kelahiran kurang dari 2500 gr atau lebih rendah (WHO, 1961).
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya (Prawirohardjo, 2006).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction)(Pudjiadi, dkk., 2010)
Klasifikasi
Ada beberapa cara dalam mengelompokkan BBLR (Proverawati dan Ismawati, 2010) :
Menurut harapan hidupnya
Bayi berat lahir rendah (BBLR) dengan berat lahir 1500-2500 gram.
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) dengan berat lahir 1000-1500 gram.
Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) dengan berat lahir kurang dari 1000 gram.

Menurut masa gestasinya
Prematuritas murni
Prematuritas Murni adalah bayi dengan usia kehamilan < 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai masa gestasi/usia kehamilan atau disebut juga Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKB-SMK)
Karakteristik yang dapat ditemukan pada prematur murni adalah :
Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm lingkar dada kurang dari 30 cm
Gerakan kurang aktif otot masih hipotonis
Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
Kepala lebih besar dari badan rambut tipis dan halus
Tulang tulang tengkorak lunak, fontanela besar dan sutura besar
Telinga sedikit tulang rawannya dan berbentuk sederhana
Jaringan payudara tidak ada dan puting susu kecil
Pernapasan belum teratur dan sering mengalami serangan apnu
Kulit tipis dan transparan, lanugo (bulu halus) banyak terutama pada dahi dan pelipis dahi dan lengan
Lemak subkutan kurang
Genetalia belum sempurna , pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayora
Reflek menghisap dan menelan serta reflek batuk masih lemah
Bayi prematur mudah sekali mengalami infeksi karena daya tahan tubuh masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibodi belum sempurna . Oleh karena itu tindakan prefentif sudah dilakukan sejak antenatal sehingga tidak terjadi persalinan dengan prematuritas (BBLR)

Retardasi PertumbuhanJanin Intra Uterin (IUGR) / Dismaturitas
IUGR adalah bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan, serta menunjukkan bayi mengalami retardasi. Dismatur dapat terjadi preterm, term, dan post term.
Dismatur Preterm disebut juga Neonatus Kurang Bulan-Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB-KMK), Dismatur Term disebut juga Neonatus Cukup Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NCB-SMK), Dismatur Posterm disebut juga Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKB-SMK).
Dismatur (IUGR) adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan dikarenakan mengalami gangguan pertumbuhan dalam kandungan .Menurut Renfield (1975) IUGR dibedakan menjadi dua yaitu
Proportionate IUGR
Janin yang menderita distres yang lama dimana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan bulan sebelum bayi lahir sehingga berat,panjang dada lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih dibawah masa gestasi yang sebenarnya. Bayi ini tidak menunjukkan adanya Wasted oleh karena retardasi pada janin terjadi sebelum terbentuknya adipose tissue
Disporpotionate IUGR
Terjadi karena distres subakut gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sampai janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak Wasted dengan tanda tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit , kulit kering keriput dan mudah diangkat bayi kelihatan kurus dan lebih panjang
Etiologi
Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir rendah (Proverawati dan Ismawati, 2010).
Faktor ibu
Penyakit
Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung.
Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
Ibu
Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun).
Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
Keadaan sosial ekonomi
Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
Aktivitas fisik yang berlebihan
Perkawinan yang tidak sah
Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.
Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.
Patofisiologi
Semakin kecil dan semakin premature bayi itu maka akan semakin tinggi resiko gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi.
Menurunnya simpanan zat gizi padahal cadangan makanan di dalam tubuh sedikit, hamper semua lemak, glikogen dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng di deposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai potensi terhadap peningkatan hipoglikemia, anemia dll. Hipoglikemia menyebabkan bayi kejang terutama pada bayi BBLR Prematur.
Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorpsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm.
Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan, koordinasi antara refleks hisap dan menelan belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-34 minggu, padahal bayi BBLR kebutuhan nutrisinya lebih tinggi karena target pencapaian BB nya lebih besar. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus terjadi pada bayi preterm.
Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja napas dan kebutuhan kalori yang meningkat.
Potensial untuk kehilangan panas akibat luas permukaan tubuh tidak sebanding dengan BB dan sedikitnya lemak pada jaringan di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan kalori.

Penatalaksanaan
Penanganan dan perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah dapat dilakukan tindakan sebagai berikut:
Mempertahankan suhu tubuh bayi
Bayi prematur akan cepat kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas atau menggunakan metode kangguru yaitu perawatan bayi baru lahir seperti bayi kanguru dalam kantung ibunya.
Pengawasan Nutrisi atau ASI
Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pecernaan belum matang. Sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/ kg BB (Berat Badan) dan kalori 110 gr/ kg BB, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering.
ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASIlah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 200 cc/ kg/ BB/ hari.
Pencegahan Infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif dapat dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas / BBLR. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik.
Penimbangan Ketat
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat.
Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu . Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena hperbiliirubinemia dapat menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat
Pernapasan
Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini tanda- tanda gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk mengobserfasi usaha pernapasan
Hipoglikemi
Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara teratur
Prognosa
Prognosis bayi berat lahir rendah ini tergantung dari berat ringannya masalah perinatal misalnya masa gestasi ( makin muda masa gestasi / makin rendah berat bayi , makin tinggi angka kematian ) , asfiksia/iskemia otak , sindroma gangguan pernapasan , perdarahan interafentrikuler , displasia bronkopulmonal, retrolental fibroplasia, infeksi, gangguan metabolik (asidosis, hipoglikemi, hiperbilirubinemia). Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat kehamilan persalinan dan pos natal (pengaturan suhun lingkungan, resusitasi, nutrisi, mencegah infeksi, mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia hiperbilirubinemia, hipoglikemia dan lain – lain )
Komplikasi
Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin
Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak
Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah
Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal

Asuhan keperawatan
Pengkajian
Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan terganggu
Keluhan utama
Menangis lemah,reflek menghisap lemah,bayi kedinginan atau suhu tubuh rendah
Riwayat penayakit sekarang
Lahir spontan,SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu,berat badan kurang atau sama dengan 2.500 gram,apgar pada 1 sampai 5 menit,0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah,4 sampai 6 kegawatan sedang,dan 7-10 normal
Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur,kehamilan ganda,hidramnion
Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB Paru,Tumor kandungan,Kista,Hipertensi
ADL
Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya absorbsi kurang/lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu
Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium,produksi urin rendah
Pemeriksaan
Pemeriksaan Umum
Kesadaran compos mentis
Nadi : 180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 120-140X/menit
RR : 80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 40X/menit
Suhu : kurang dari 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung rata-rata 120 sampai 160x/menit, bunyi jantung (murmur/gallop), warna kulit bayi sianosis atau pucat, pengisisan capilary refill (kurang dari 2-3 detik).
Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot aksesoris, cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan pernapasan rata-rata antara 40-60x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor, wheezing atau ronkhi.
Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah, kulit mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau), BAB (jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan dan megisap yang lemah.
Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin (jumlah, warna, berat jenis, dan PH).
Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro, menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi, ukuran lingkar kepala kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak.
Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan.
Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi, pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.
Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm, lingkar lengan atas, lingkar perut, keadaan rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada wanita klitoris menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak menggantung dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit 1 dan ke 5, kulit keriput.
Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.
Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.
Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna nutrisi karena imaturitas.
Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.

Perencanaan Keperawatan
No
Diagnosa Perawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Rasional
1
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.

Tujuan:
Kebutuhan O2 bayi terpenuhi
Kriteria:
Pernafasan normal 40-60 kali permenit.
Pernafasan teratur.
Tidak cyanosis.
Wajah dan seluruh tubuh Berwarna kemerahan (pink variable).
Gas darah normal
PH = 7,35 – 7,45
PCO2 = 35 mm Hg
PO2 = 50 – 90 mmHg
Letakkan bayi terlentang dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm
Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi kelancaran jalan nafas.

Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu.
Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang sempurna.

Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam
Deteksi dini adanya kelainan.

Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri
Mencegah terjadinya hipoglikemia
2.
Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.

Tujuan
Tidak terjadi hipotermia
Kriteria
Suhu tubuh 36,5 – 37,5°C
Akral hangat
Warna seluruh tubuh kemerahan
Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer)
Mengurangi kehilangan panas pada suhu lingkungan sehingga meletakkan bayi menjadi hangat

Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.
Mencegah kehilangan tubuh melalui konduksi.

Observasi suhu bayi tiap 6 jam.
Perubahan suhu tubuh bayi dapat menentukan tingkat hipotermia

Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.
Mencegah terjadinya hipoglikemia
3.
Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna nutrisi karena imaturitas.
Tujuan:Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria
Bayi dapat minum pespeen / personde dengan baik.
Berat badan tidak turun lebih dari 10%.
Retensi tidak ada.
Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan frekuensi serta konsistensi.
Deteksi adanya kelainan pada eliminasi bayi dan segera mendapat tindakan / perawatan yang tepat.

Monitor turgor dan mukosa mulut.
Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut.

Monitor intake dan out put.
Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance)

Beri ASI/PASI sesuai kebutuhan.
Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat.

Lakukan control berat badan setiap hari.
Penambahan dan penurunan berat badan dapat di monito

Lakukan control berat badan setiap hari.
Penambahan dan penurunan berat badan dapat di monitor
4.
Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.

Tujuan:
Selama perawatan tidak terjadi komplikasi (infeksi)
Kriteria
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Tidak ada gangguan fungsi tubuh.
Lakukan teknik aseptik dan antiseptik dalam memberikan asuhan keperawatan
Pada bayi baru lahir daya tahan tubuhnya kurang / rendah.

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Mencegah penyebaran infeksi nosokomial.

Pakai baju khusus/ short waktu masuk ruang isolasi (kamar bayi)
Mencegah masuknya bakteri dari baju petugas ke bayi

Lakukan perawatan tali pusat dengan triple dye 2 kali sehari.
Mencegah terjadinya infeksi dan memper-cepat pengeringan tali pusat karena mengan-dung anti biotik, anti jamur, desinfektan.

Jaga kebersihan (badan, pakaian) dan lingkungan bayi.
Mengurangi media untuk pertumbuhan kuman.

Observasi tanda-tanda infeksi dan gejala kardinal
Deteksi dini adanya kelainan

Hindarkan bayi kontak dengan sakit.
Mencegah terjadinya penularan infeksi.

Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian antibiotik.
Mencegah infeksi dari pneumonia

Siapkan pemeriksaan laboratorat sesuai advis dokter yaitu pemeriksaan DL, CRP.
Sebagai pemeriksaan penunjang

BAB II
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
TanggalPengkajian : Selasa, 10 September 2013
Metode : Wawancara, observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen
Sumber Informasi : Klien, keluarga klien, rekam medis klien
Dilakukan oleh : kelompok 4 (Dita, Feri, Fery)

Identitas
Nama : By. Ny. S
TTL : Kulonprogo, 8 September 2013 jam 17.55
Jenis kelamin : Perempuan
Nama ayah : Tn. S
Umur : 48 th
Nama ibu : Ny. S
Umur : 31 th
Agama : Islam
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Suku kebangsaan : Jawa, Indonesia
Alamat : Dusun Pulo, Galurejo, Lendah
Diagnose medis : BBLR, KB, KMK Spontan KPD 4 hari
No RM : 57.15.33
Keluhan utama
Ibu bayi mengeluh bayinya saat lahir memiliki berat badan rendah yaitu 1500 gram.
Keluhan lain
Pertambahan berat badan bayi lambat, lemah dan tidak bisa menetek.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dirawat di inkubator, tangisan lemah, gerak agak lemah, bibir kering, tidak ada kejang.

Riwayat kelahiran dan persalinan
Antenatal
Ny. S menyatakan kehamilan pertama, G1P0A0, usia 31 tahun, klien periksa ANC kurang lebih 5 kali di bidan. Klien juga tidak merokok, makan teratur dan tidak mempunyai riwayat penyakit kehamilan.
Intranatal
Ny. S menyatakan, pada hari Rabu tanggal 5 september 2013 ia merasakan ketuban rembes, namun belum ada tanda persalinan. Ia kemudian memeriksakan diri ke RSUD Wates, kemudian rawat inap hingga hari Sabtu dan diijinkan pulang. Pada Hari Minggu, jam 08.00 WIB Ny.S datang lagi dengan keluhan yang sama. Jam 17.55 WIB melahirkan secara spontan di kamar bersalin RSUD Wates, usia kehamilan 35 minggu 4 hari, kurang bulan, tidak ada penyulit persalinan, komplikasi persalinan KPD 4 hari, ketuban habis.
Postnatal
Bayi lahir langsung menangis. Usaha nafas spontan. Air ketuban habis. APGAR score 6/8. Tidak ada trauma saat lahir. Klienmendapat Vit K, imunisasi HB 0 dan salep mata chlorampenikol.

RiwayatKeluarga
Genogram

Ayah Klien35thIbu Klien31 th
Ayah Klien
35th
Ibu Klien
31 th

Klien3 hari
Klien
3 hari

Keterangan :

: laki – laki

: perempuan

: bayi ny.S

: tinggal serumah

Riwayat kesehatan keluarga
Ny.S mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat melahirkan anak dengan berat badan lahir rendah. Keluarga klien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, ginjal, jantung.

Keadaan kesehatan saat ini
Status Nutrisi dan cairan
Bayi mendapat intake oral ASI 1-2cc setiap 3 jam melalui OGT . Residu 0,5-2 cc awal kelahiran berupa lendir, hari selanjutnya berupa ASI. Klien terpasang IVFD D5% ¼ NS
Aktivitas istirahat
Bayi tampak kurang aktif, banyak tidur, menangis keras.
Perawatan kebersihan diri
Bayi mandi di dalam inkubator secara sponge bath setiap pagi hari dan perawatan tali pusat. Popok diganti tiap selesai mandi dan tiap bayi b.a.b serta sudah b.a.k terlalu banyak. Bayi tampak bersih dan tidak tampak tanda iritasi.
Eliminasi
Setelah lahir bayi BAK dan belum BAB. Klien dilakukan lavemen NaCl setelah 2 hari tidak BAB. Feses mekonium jumlah sedikit.

Keadaan psikologis orang tua
Ny. S menyatakan khawatir dengan keadaan anaknya. Ia menginginkan anaknya cepat pulang seperti bayi- bayi lainnya. Ia mengusahakan untuk taat instrusi dokter dan perawat, agar anaknya cepat pulang. Bayi sangat diinginkan dan seluruh keluarga mendukung kesehatan bayi. Ibu bayi tampak lelah dan mengeluk ASI keluar sedikit.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :Gerak kurang aktif,menangis kuat, banyak tidur
Tanda vital :
N : 122x/menit
RR :44x/menit
S :36,4oC
Antropometri
BB : 1580 gr
PB : 39,5 cm
LK : 29 cm
LD : 25 cm
Lila (kiri) : 7 cm
Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam baik dan refleks menghisap lemah
Kepala / Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah simetris.
Mata
Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.
Mulut
Mulut terlihat kotor dan kering. Tidak terdapat sianosis dan kelainan labio palato schizis. Terpasang OGT pada mulut bayi untuk mengetahui residu ASI.
THT
Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak belum sempurna, tidak ada cairan abnormal
Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior :lateral 1:1. Tidak terdapat penggunaan otot-otot pernapasan tambahan. Tidak terdapat retraksi dada.
Respirasi 44 kali per menit teratur. Tangisan keras.
Kardiovaskuler
HR 122x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak terdapat sianosis.
Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen, bising usus (+), residu berupa lendir dan ASI 0,5-2 cc.
Ekstremitas
Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin dan pucat
Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin dan pucat
Umbilikus
Tali pusat bayi berwarna hitam pada bagian ujung, namun berwarna kuning keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat belum lepas. Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi.
Integumen
Kulit berwarna kemerahan, tidak ikterik. Turgor kulit cukup.
Terapi
Termoregulasi dengan inkubator suhu 34oC
ASI eksklusif melaui OGT
IVFD D5% ¼ NS
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin tanggal 8 september 2013
Parameter
Nilai
Nilai Normal
Satuan
HB
16
14 – 24
g/dl
Hematokrit
43,1
44 – 64
%
Leukosit
28,04
4 - 10,5
103/uL
Trombosit
77
150 – 450
103/uL
Eritrosit
4,30
4,8 – 7,1
106/uL
MDV
11,1
6,5 – 12
FL
PDW
17,3
9 – 12
%
PCT
0,1
0,108 – 0,282
%

Pemeriksaan GDS tanggal 9 September 2013 jam 18.00 WIB
GDS :82 mg/dl

ANALISIS DATA
No
Data
Masalah
Penyebab
1
DS : -
DO :
UK : 35+4 mg
BB : 1580 gram
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 36,4 °C
RR : 44 x/menit
Ekstermitas kadang teraba dingin
Ketidakefektifan termoregulasi
Imaturitas termoregulasi dalam tubuh, kurangnya cadangan lemak subkutan
2
DS : -
DO :
Riwayat komplikasi persalinan : KPD 4 hari
Leukosit 28,04 103 UL
BB : 1580 gram
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 36,4 °C
RR : 44 x/menit
Terdapat tali pusat yang masih mongering
Terpasang infuse di ekstermitas atas kanan
Resiko infeksi
Pertahanan tubuh tidak adekuat, prematuritas, status imun menurun
3
DS : -
DO :
Bayi terpasang OGT
Bayi tidak dapat menetek ibu
BB 1580 gram
Terpasang IVFD D5% di tangan kanan
Terdapat residu 0,5 - 2 cc/ 3 jam
Bibir tampak kering
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4
DS:
Ny. S menyatakan khawatir dengan keadaan anaknya. Ia menginginkan anaknya cepat pulang.
Ia menyatakan khawatir dengan berat badan anaknya yang menurun
Ibu klien mengeluh produksi ASI sedikit
DO:
Ibu klien tampak cemas terhadap keadaan klien
Ibu klien tampak lelah dan mata berkantung
Ansietas orang tua
Hospitalisasi anak

DIAGNOSIS KEPERAWATAN.
Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan Imaturitas termoregulasi dalam tubuh, ditandai dengan :
DS :
Ibu bayi menyatakan suhu anaknya tidak stabil, kadang tinggi, kadang rendah.
DO :
UK : 35+4 mg
BBL : 1500 gram
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 36,4 °C
RR : 44 x/menit
Resiko Infeksi b.d Pertahanan tubuh tidak adekuat, prematuritas, status imun menurun ditandai dengan :
DS : -
DO :
Riwayat komplikasi persalinan : KPD 4 hari
Leukosit 28,04 103 UL
BB : 1580 gram
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 36,4 °C
RR : 44 x/menit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ditandai dengan :
DS : -
DO :
Bayi terpasang OGT
BB 1580 gram
Bibir tampak kering
Ansietas orang tua berhubungan dengan hospitalisasi anak, ditandai dengan:
DS:
Ny. S menyatakan khawatir dengan keadaan anaknya. Ia menginginkan anaknya cepat pulang.
Ia menyatakan khawatir dengan berat badan anaknya yang menurun
DO:

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny "S" Dx Medis : BBLR
Umur : BBL RM : 57.15.33
NO
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
Selasa, 10 Sept 2013
Jam 19.30 WIB
Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan maturitas termoregulasi dalam tubuh, kurangnya cadangan lemak subkutan d.d :
DS : -
DO :
UK : 35+4 mg
BB : 1580 gram
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 36,4 °C
RR : 44 x/menit
Ekstermitas kadang teraba dingin
Jam 19.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, suhu tubuh bayi stabil dengan kriteria hasil :
Suhu normal 36-37,5 C
Akral hangat
Bayi tidak menggigil dan tidak kepanasan
Bayi tidak pucat

Fery A
Jam 19.30 WIB
Pantau suhu tiap 6 jam

Pantau gejala hipotermi dan hipertermi

Atur suhu inkubator sesuai program terapi kolaborasi
Anjurkan ibu penggunaan kangguru mother care setelah keadaan bayi stabil

Mandikan bayi dalam inkubator secara sponge bath dengan air hangat

Fery A
Jam 19.30 WIB
Menilai perkembangan termoregulasi bayi
Mengetahui lebih dini adanya gejala hipotermi dan hipertermi sehingga lebih cepat teratasi
Menjaga bayi tetap hangat

Menjaga kehangatan bayi dan dapat meningkatkan berat badan bayi
Menjaga kebersihan bayi dengan tetap mempertahankan kehangatan

Fery A
2
Selasa, 09 Juli 2013
Jam 19.30 WIB
Resiko Infeksi b.d Pertahanan tubuh tidak adekuat, prematuritas, status imun menurun ditandai dengan :
DS : -
DO :
Leukosit 28,04
BB : 1580 gram
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 36,4 °C
RR : 44 x/menit
Jam 19.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien terhindar dari infeksi, dengan kriteria hasil:
TTV normal
AL normal
Tidak ada tanda letargi

Dita
Jam 19.30 WIB
Kaji TTV dan tanda infeksi
Lakukan perawatan tali pusat
Anjurkan ibu mencuci payudara sebelum memeras ASI, kontak dengan bayi
Kolaborasi pemeriksaan darah lengkap terutama leukosit

Dita
Jam 19.30 WIB
Menentukan intervensi lebih lanjut
Mencegah terjadinya infeksi dan memper-cepat pengeringan tali pusat
Meminimalkan terjadinya infeksi silang ibu dan bayi
Leukosit tinggi mengindikasikan adanya infeksi

Dita
3
Jam 19.30 WIB
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ditandai dengan :
DS : -
DO :
Bayi terpasang OGT
BB 1580 gram
Bibir tampak kering
Jam 19.30 WIB
Setelah diberi asuhan keperawatan selama3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan criteria :
TTVnormal
Tidak ada tanda hipoglikemi
BB meningkat 15gram/hari
Tidak ada residu lambung
Bibir lembab

Feri S
Jam 19.30 WIB
Pantau intake dan output nutrisi
Pantau BB setiap hari
Lakukan perawatan mulut
Lakukan pengecekan residu lambung
Ajarkan ibu cara menyiapkan ASI yang benar
Berikan intake ASI tiap 3 jam melalui OGT
Kelola pemberian IVFD D5%

Feri S
Jam 19.30 WIB
Mengetahui keseimbangan nutrisi bayi
Mengetahui perkembangan bayi
Memberikan kenyamanan pada bayi
Mengetahui kapasitas lambung bayi
Mencegah kerusakan ASI untuk mencukupi kebutuhan nutrisi bayi
Nutrisi yang sedikit tapi sering untuk lambung yang belum matur
Memberi tambahan asupan nutrisi
Feri S
4
Jam 19.30 WIB
Ansietas orang tua berhubungan dengan hospitalisasi anak, ditandai dengan:
DS:
Ibu klien menyatakan khawatir dengan keadaan anaknya. Ia menginginkan anaknya cepat pulang.
Ibu klien menyatakan khawatir dengan berat badan anaknya yang menurun
DO:

Jam 19.30 WIB
Setelah diberi asuhan keperawatan selama 2x24 jam, ansietas berkurang dengan kriteria:
Ibu klien tampak tenang
Ibu klien melaporkan cemas berkurang
Ibu klien melaporkan produksi asi bertambah
Ibu klien mengerti tentang perawatan klien

Fery A
Jam 19.30 WIB
Dorong keluarga pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagi pernyataan dan masalah.

Berikan informasi mengenai keadaan bayi saat ini, apa yang dapat membuat lebih baik, dan apa yang membuat lebih buruk
Ajarkan dan anjurkan klien teknik relaksasi dengan nafas dalam.

Fery A
Jam 19.30 WIB
Berbagi informasi membentuk dukungan atau kenyamanan dan dapat menghilangkan tegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Mengetahui kondisi bayi menurunkan kecemasan orangtua.

Memberikan control situasi, meningkatkan perilaku positif.

Fery A

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx
Implementasi
Evaluasi
1
Rabu, 11 Sept 2013
8.30 WIB
Memandikan bayi dalam inkubator

S : -
O : Bayi bersih, tali pusat menghitam kering, tidak menggigil
A : Termoregulasi tidak efektif, tujuan tercapai sebagian
P : Jaga kehangatan
1
Rabu, 11 Sept 2013
WIB
Mengukur vital sign
S : -
O : T : 36,5 oC , HR 130 x/ menit
P : Pantau setiap 6 jam
1
Rabu, 11 Sept 2013
16.00 WIB
Mengukur vital sign
S : -
O : T :38,4 oC, HR 127x/menit
1
Rabu, 11 Sept 2013
16.30 WIB
Memberikan kompres hangat
S : -
O : T : 36,4oC, suhu incubator diturunkan
P : Pantai suhu incubator
1
Kamis, 12 Sept 2013
02.00 WIB
Mengukur vital sign
S : -
1
Kamis, 12 Sept 2013
Jam 8.30
Memandikan bayi dalam incubator
S : -
O : Bayi bersih, tali pusat menghitam kering, tidak menggigil
P : Jaga kehangatan
1
Kamis, 12 Sept 2013
Jam 10.00
Mengukur vital sign
S : -
1
Kamis, 12 Sept 2013
Jam 16.00
Mengukur vital sign
S : -
O : T :36 oC, HR 119 x/menit
2
Rabu, 11 Sept 2013
9.00 WIB
Melakukan perawatan tali pusat

S :-
O : Tali pusat kering menghitam, tidak ada tanda infeksi, tidak tertutup
A : Risiko infeksi, tujuan tercapai sebagian
P : Lakukan perawatan setiap hari
2
Rabu, 11 Sept 2013
20.30 WIB
Menganjurkan ibu mencuci payudara sebelum memerah asi dan cuci tangan sebelum kontak dengan bayi
S :Ibu mengatakan paham terhadap anjuran
O : Ibu tampak mengerti dengan anjuran perawat
A : Risiko ifeksi, tujuan tercapai sebagian
2
Kamis, 11Sept 2013
Jam 9.00
Melakukan perawatan tali pusat

S :-
O : Tali pusat kering menghitam, tidak ada tanda infeksi, tidak tertutup
A : Risiko infeksi, tujuan tercapai sebagian
P : Lakukan perawatan setiap hari
3
Selasa, 10 Sept2013
Jam 21.00
Mengecek residu lambung

S :-
O : Residu 0,5 cc berupa ASI, dibuang
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan intake melalui ogt sesuai kapasitas lambung
3
Selasa, 10 Sept2013
Jam 21.00
Memberikan nutrisi melalui ogt ASI
S : -
O : Nutrisi masuk 1 cc
P : Berikan nutrisi setiap 3 jam
3
Jam 21.00
Memantau intake dan output bayi
S : -
O :Intake : ASI 1 cc, IVFD D5%, output: urin, residu 0,5 cc
3
Rabu, 11 Sept 2013
Jam 9.00
Melakukan oral hygiene
S: -
O : Mulut lebih kering dan bersih
P : Lakukan setiap 2 hari
3
Rabu, 11 Sept2013
Jam 9.00

S :-
O : Residu 1 cc berupa ASI, dimasukkan
3
Rabu, 11 Sept2013
Jam 9.00
S : -
3
Rabu, 11 Sept 2013
Jam 9.00
S : -
O :Intake : ASI 1 cc, IVFD D5%, output: residu 1 cc
3
Kamis, 12 Sept2013
Jam 9.00

S :-
O : tidak ada residu

Kamis, 12 Sept 2013
Jam 9.00
S : -

Kamis, 12 Sept 2013
Jam 9.00
S : -
O :Intake : ASI 2 cc, IVFD D5%, output: urin
4
Jam 17.00
Mengkaji tingkat kecemasan ibu bayi
S: Ibu klien mengatakan cemas dengan kondisi anaknya
O : Ibu klien tampak lelahdan cemas
A : Ansietas sedang orang tua, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan penjelasan yang dibutuhkan klien
4
Jam 17.00
Memberikan penjelasan terhadap ketidakpahaman ibu klien
S: Ibu klien mengatakan lebih mengetahui keadaan klien
O :Ibu klien tampak mengerti
A : Ansietas orang tua, tujuan tercapai sebagian
P : Berikan penjelasan yang dibutuhkan klien

PENUTUP
Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada By. Ny. S dengan dx medis BBLR KB KMK KPD 4 hari didapatkan 4 diagnosis keperawatan yaitu :
Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan Imaturitas termoregulasi dalam tubuh
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh menurun, prematuritas, pertahanan tubuh tidak adekuat
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
Ansietas orang tua berhubungan dengan hosptalisasi anak
Dari kelima diagnosis keperawatan di atas semua teratasi sebagian :
Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan Imaturitas termoregulasi dalam tubuh karena bayi masih mendapat terapi incubator
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh menurun, prematuritas, pertahanan tubuh tidak adekuat karena tali pusat bayi masih dalam proses pengeringan, bayi masih terdapat luka prosedur invasive infuse D5%
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient karena klien masih mendapat nutrisi melalui OGT
Ansietas orang tua berhubungan dengan hosptalisasi anak karena ibu klien masih tampak sedikit cemas
Saran
Untuk perawat
Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara sesama perawat maupun tim kesehatan lain
Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan asuhan keperawatan sesuai standar
Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada klien
Untuk praktikan
Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik nyata di Ruang NICU RISUD Wates
Diharapkan mampu memanfaatkan kesempatan yang singkat untuk mendapatkan pembelajaran yang banyak di NICU RSUD Wates
Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya apabila ada hal yangbelum dimengerti
Untuk Keluarga Klien
Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada
Diharakan mampu kooperatif terhadap semua instruksi dari para tenaga kesehatan

Daftar Pustaka

Betz, L C dan Sowden, L A. 2002. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC.
Garna, Heri.dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke dua.Bandung : FKU Padjadjaran.
Markum. 1998. Ilmu Kesehatan Anak, Buku Ajar Jilid 1, Bagian Kesehatan Anak , Fakultas UI, Jakarta.
Proverawati, Atikah, SKM MPh dan Cahyo Ismawati S, S Berat Badan lahir Rendah DLkpi : Asuhan pada BBLR. Jakarta : Pustaka Tarbiyah Baru
Pudjiadi Antonius, H., Hegar Badriul, dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: IDAI.
Shelov, Steven P dan Hannemann, Robert E. 2004. Panduan Lengkap Perawatan Bayi Dan Balita. The American Academy Of Pediatrics.
Jakarta : ARCAN.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2002. Ilmu Kesehatan Anak 1. Jakarta : FKUI.
Supartini, Yupi, S.Kep, MSc. 2004. Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak. Jakarta : EGC
Supartini,Asrining. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : Penerbit EGC

5. Pathways

Askep BBLR NICU

Recommend Documents