ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY. D DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG HCU NEONATUS RSUD Dr. MOEWARDI
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Studi Profesi Ners 7 Pada Stase Keperawatan Anak
Disusun Oleh : Cita Devi Alfianti NIM. SN171043
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2017 / 2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. D DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG HCU NEONATUS RSUD Dr. MOEWARDI
Pengkajian dilakukan pada hari Senin. Tanggal 08 Januari 2018. Jam 10.00 WIB di ruang HCU Neonatus RSUD Dr. Moewardi
A. DATA ADMINITRASI
Tanggal MRS
: 05 Januari 2018
Diantar oleh
: Keluarga Perawat/ Bidan
Dikirim oleh
: OK
Diagnosa Medis
: Neo BBLR ( Disorder Related To Short Gestation And
R.Bersalin
Low Birth)
No.RM
: 01404638
B. DATA IBU
Nama (inisial)
: Ny.D
Agama
: Islam
Status perkawinan : Kawin Gravida
: Ke 1
Diagnosa obstetri : Alamat (asal kota) : Jebres , Surakarta Umur
: 26 tahun
Suku bangsa
: Indonesia
Lama perkawinan : ± 1 tahun Para
: Ke 1
Nama Penanggung jawab (inisial) : Tn.R Lain – lain
: Tidak ada
Lainnya
C. KELUHAN UTAMA
Ny. D mengatakan berat badan bayinya 1800 gr.
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi Ny. D lahir di Rumah Bersalin pada tanggal 05 Januari 2018 pukul 19.00 WIB dengan kehamilan 38 minggu lahir dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat badan 1800 gram, panjang badan 41 cm, lahir langsung menangis spontan. Berat bayi kurang dari normal, normal berat bayi lahir 2500 – 4000 gram setelah lahir bayi dirujuk ke RSDM dan datang ke IGD RSDM pada pukul 19.30 mendapatkan terapi infus D10% 7,5cc/8 jam. Setelah itu dipindah ke ruang rawat inap HCU Neonatus. Pada saat pengkajian didapatkan data bayi dalam inkubator dengan suhu inkubator 30,5 0C, frekuensi pernapasan 45 x/m, nadi 131 x/m, suhu 36,9 0C, SaO2 98, bayi kurang aktif bergerak, menangis kurang kuat. Ny. D mengatakan bahwa ASInya hanya keluar sedikit, bayi menyusu kurang kuat.
E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU
a) Prenatal Ny.D
mengatakan
selama
kehamilan
rutin
memeriksakan
kandungannya ke pelayanan kesehatan terdekat. Selama kehamilannya merasakan mual dan muntah yang berlebih pada usia kandungan 1-4 bulan. Selama itu mengkonsumsi susu ibu hamil. Keadaaan saat hamil tidak anemia, hipertensi, merokok, diabetes militus dan penyakit paru. b) Natal Bayi lahir secara partus spontan dengan dibantu oleh bidan, usia kehamilan 38 minggu, BBL 1800 gram dan panjang 41 cm, menangis spontan. c) Postnatal Bayi Ny. D lahir berjenis kelamin laki- laki dengan BB: 1800 gram, PB : 41 cm, LK : 22 cm, APGAR score : 4-6-7 (5 menit pertama), anus (+).
F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI
Menyusui
: ASI (Air Susu Ibu) 20-30 cc/ 3 jam, ASI keluar sedikit, bayi kurang kuat menyusu
Makanan Tambahan
: ASB (Air Susu Buatan) 20-30 cc/ 3 jam
Kebiasaan Makan
: Tidak terkaji
G. PENGKAJIAN FISIK
BB : 1800 gr
TB : 41 cm
1. Kepala a) Ubun – ubun Bentuk kepala simetris, ubun – ubun teraba rata tidak cekung b) Rambut Rambut hitam, tumbuh menyebar di seluruh kepala, lingkar kepala 22 cm. c) Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, bulu mata ada, alis simetris kanan kiri, pupil isokor, reflek cahaya (+). d) Telinga Bentuk daun telinga simetris, ada lubang telinga kanan dan kiri, pendenganran baik. e) Hidung Bentuk simetris, lubang hidung ada kanan dan kiri. f) Mulut Simetris atas dan bawah, tidak sianosis, lidah ada, tidak ada bibir sumbing, mukosa bibir lembab. g) Faring Tonsil warna merah, tidak ada masalah 2. Leher Leher bayi normal, tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, limfe, dan tidak ada distensi vena jugularis.
3. Dada a) Bentuk dada Simetris kanan dan kiri b) Pola napas Bernapas teratur, tidak ada retraksi dinding dada c) Jenis pernapasan Pernapasan dada d) Bunyi pernapasan Normal, vesikuler, tidak ada whezing, ronchi dan dullnes e) Perkusi thorak Sonor pada seluruh lapang paru dan redup pada jantung dalam batas normal f) Alat bantu Tidak ada g) Bunyi jantung Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar gallop dan murmur ada h) Puting susu Puting susu ada kanan kiri berwarna hitam 4. Abdomen a) Bentuk
: Tidak terdapat massa atau benjolan, simetris kanan kiri dan tidak ada nyeri tekan
b) Tali pusat
: Tali pusat dalam keadaan normal, tali pusat masih basah, tidak ada pus, panjang + 5 cm.
c) Distensi Abdomen : Tidak ada distensi abdomen 5. Genetalia/ anus a) Jenis kelamin (laki-laki : ada skortum, ada penis) b) Hernia
: tidak ada
c) BAB
: ± 30 ml
d) BAK
: ± 115 ml
6. Ekstremitas atas/bawah a) Ekstremitas atas
: Terpasang infus di sebelah kanan, kurang aktif bergerak, tidak ada oedema atau plebitis, akaral hangat.
b) Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema CRT <2 detik, turgor tidak elastis 7. Tulang, syaraf dan kulit a) Tulang belakang normal tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis dan spina bifida. b) Kulit : warna merah muda, turgor tidak elastis
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/ Tanggal/ Jam Jum’at, 05 Januari 2108/ 19.36 WIB
Jenis Pemeriksaan
Nilai Normal
Keterangan Hasil
Satuan
Hasil
g/dl % Ribu/µL Ribu/µL Juta/µL
18,7 54 13,5 205 5,00
Normal
/um Pg g/dl % Fl %
107,0 37,4 35,0 15,2 9,3 17
Abnormal Abnormal
% % % % %
0,80 0,20 63,60 26,10 9,30 A
Abnormal Normal Normal Abnormal Abnormal
Mg/dl
50
Normal
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 14,9-23,7 Hematokrit 47-75 Leukosit 9,4 – 34,0 Trombosit 150 – 450 Eritrosit 3,70 – 6,50 INDEX ERITROSIT MCV 80,0-96,0 MCH 28,0-33,0 MCHC 33,0-36,0 RDW 11,6-14,6 MPV 7,2-11,1 PDW 25-65 HITUNG JENIS Eosinofil 1,00 – 2,00 Basofil 0,00 – 1,00 Netrofil 18 - 74 Limfosit 60 - 66 Monosit 0,00-6,00 Golongan darah KIMIA KLINIK GDS 40-60
Normal Normal Normal Normal
Abnormal Abnormal
I. TERAPI/TINDAKAN
1. Terapi Obat/IV Fluid No
Tanggal
1
05 Januari 2018 10 Januari 2018
2
Jenis obat/fluid D10%
Dosis
7,5 mg/8 jam
Cefixime
8 mg/12 jam
Cara Indikasi pemberian IV Memberikan kalori dan pengganti cairan Per oral Mengobati berbagai macam infeksi
J. ANALISA DATA Hari, Tanggal
Data pendukung (Data Subjektif & objektif)
Etiologi
Masalah (Problem)
Senin, 08 Januari 2018 10.00 WIB
DS : Ketidakefektifan Suplai ASI tidak D mengatakan pemberian ASI cukup Ny. bahwa ASInya hanya (00104) keluar sedikit, bayi menyusu kurang kuat DO : terlihat kurang Bayi aktif, menangis kurang kuat. BBL : 1800 gram, BBS 1670 gram Minum ASI (kurang kuat menyusu, ASI keluar sedikit) Tambahan ASB (20-30 cc/ 3 jam)
Senin, 08 Januari 2018 10.00 WIB
DS : Risiko infeksi DO : (00004) Luka pada tali pusat masih basah. Hasil lab menunjukkan limfosit 26,10%(), monosit 9,30%( )
Pertahanan sekunder adekuat
tubuh tidak
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan suplai ASI tidak cukup 2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat.
L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No
1
Tanggal Jam Senin, 08 Januari 2018 10.00 WIB
No. Dx 1
Tujuan dan KH
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah ketidakefektisan pemberian ASI dapat teratasi dengan kriteria hasil : Status nutrisi bayi (1020) Intake nutrisi dari sedikit adekuat (2) ke sepenuhnya adekuat (5) cairan lewat Intake mulut dari sedikit adekuat (2) ke sepenuhnya adekuat (5) Keberhasilan menyusui : bayi (1001) Posisi nyaman selama menyusui dari cukup adekuat (3) ke sepenuhnya adekuat (5) Menyokong payudara dengan menggunakan penahan payudara ukuran “C” cukup adekuat (3) ke sepenuhnya adekuat (5) Pengeluaran ASI dari sedikit adekuat (2) ke sepenuhnya adekuat (5) Memompa payudara dari sedikit adekuat (2) ke sepenuhnya adekuat (5)
Pemberian makan dengan botol (1052) Monitor intake cairan Monitor / evaluasi reflek menghisap selama menyusu Monitor berat badan bayi Kaji status bayi sebelum memberikan susu Pegang bayi selama menyusui dengan botol Posisikan bayi semi fowler pada saat menyusu Dorong untuk menghisap dengan reflek rooting Konseling laktasi (5244) Instruksikan posisi menyusui yang bervariasi Manjemen nutrisi (1100) Monitor kalori dan asupan makanan Tentukan jenis nutrisi sesuai kebutuhan
2
Senin, 08 Januari 2018 10.00 WIB
2
Setelah dilakukan Kontrol infeksi (6540) tindakan keperawatan Bersihkan lingkungan selama 3x24 jam masalah dengan baik setelah risiko infeksi dapat diatasi digunakan untuk dengan kriteria hasil : setiap pasien Keparahan infeksi : baru Anjurkan pengunjung lahir (0708) dan tenaga kesehatan Hipotermia dari sedang untuk mencuci tangan (3) ke tidtak ada (5) Perlindungan infeksi lembab dan (6550) Kulit dingin dari sedang (3) Monitor adanya tanda ke tidak ada (5) infeksi Menangis kuat dari Monitor data sedang (3) ke tidak ada laboratorium (5) Peningkatan sel darah putih dari berat (1) ke ringan (4) Kontrol risiko (1902) Menghindari paparan ancaman kesehatan dari kadang- kadang (3) ke secara konsisten (5) Mengenali perubahan status kesehatan dari kadang- kadang (3) ke secara konsisten (5)
M. IMPLEMENTASI Hari/ Tgl /Jam Senin, 10.00 08 WIB Januari 2018 10.00
No. Dx 1
Tindakan Keperawatan Memonitor intake cairan
Respon pasien terhadap tindakan DS : DO : infus memakai cairan D10%
2
Menimbang berat badan setiap hari
DS : DO : BB: 1850 gram
10.10 WIB
1
10.10 WIB
1
10.10 WIB
2
10.15 WIB
2
11.30 WIB
1
Memonitor / evaluasi DS : ibu mengatakan reflek menghisap belum kuat menyusu selama menyusu DO : terlihat belum kuat menyusu Memonitor berat DS : badan bayi DO : Bayi dengan kondisi berada di dalam inkubator Memonitor adanya DS : tanda infeksi dan DO : tanda infeksi tidak memonitor data ada laboratorium Membersihkan DS : lingkungan dengan DO : setiap pagi inkubator baik setelah dibersihkan digunakan untuk setiap pasien Mengkaji status bayi DS :sebelum memberikan DO : memberikan nutrisi susu setiap 3 jam sekali sebanyak 30 cc.
11.30 WIB
1
Mengobservasi reflek mengisap bayi dan mendorong untuk menghisap dengan reflek rooting
DS : DO : terlihat belum sempurna, tidak mampu menghisap dengan kuat
11.35 WIB
2
Menganjurkan pengunjung dan tenaga kesehatan untuk mencuci tangan
11.45 WIB
1
Menginstruksikan posisi menyusui yang bervariasi
DS : ibu mengatakan selalu mencuci tangan sebelum masuk ke ruangan DO : sudah diajarkan untuk cuci tangan 6 langkah DO : ibu mengatakan ASI nya sedikit keluar DO : diberikan arahan
WIB
TTD
Selasa, 09 Januari 2018
Rabu, 10 Januari 2018
untuk tetap menyusu dan secara bergantian DS :DO : inkubator dan lingkungan sekitar selalu dibersihkan DS : DO : terjadi peningkatan BB: 1870 gram
08.15 WIB
2
Membersihkan lingkungan dengan baik
08.15 WIB
2
Menimbang berat badan setiap hari
08.20
1
Memonitor kalori dan asupan makanan
09.10 WIB
1
Menentukan nutrisi kebutuhan
10.00 WIB
1
10.00 WIB
1
11.15 WIB
1
Memegang bayi selama menyusui dengan botol Memposisikan bayi semi fowler pada saat menyusu Mengobservasi reflek mengisap bayi
14. 45 WIB
2
Memonitor reflek menelan sebelum memberikan ASI
14.50 WIB
2
Menimbang berat badan setiap hari
15.00 WIB
1
Memonitor kalori DS : dan asupan makanan DO : nutrisi yang diberikan yaitu ASB sebanyak 30 cc per 3 jam
jenis sesuai
DS : DO : nutrisi yang diberikan yaitu ASB sebanyak 30 cc per 3 jam DS : DO : nutrisi yang diberikan yaitu ASB sebanyak 30 cc per 3 jam DS :DO : dilakukan untuk mencegah aspirasi DS : DO : dilakukan untuk mencegah aspirasi DS : ibu mengatakan sudah kuat untuk menghisap DO :Adanya reflek mengisap DS : ibu mengatakan lumayan banyak ASI yang keluar DO :Terjadi peningkatan refleks menelan DS : DO :Terjadi peningkatan BB: 1900 gram
N. EVALUASI Tanggal Waktu Senin, 08 Januari 2018 14.00 WIB
No Dx 1
2
Selasa, 09Janua ri 2018 14.00 WIB
1
Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAP) Ketidakefektifan S : ibu mengatakan ASI pemberian ASI belum banyak keluar dan berhubungan dengan anaknya belum kuat suplai ASI tidak cukup menyusu. O: Bayi di berikan ASI setiap 3 jam sekali BBL : 1800 gram, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Monitor intake cairan Monitor / evaluasi reflek menghisap selama menyusu Monitor berat badan bayi Risiko infeksi S : berhubungan dengan O : Luka pada tali pusat pertahanan tubuh masih basah. sekunder tidak adekuat Hasil lab menunjukkan limfosit 26,10%(), monosit 9,30%( ) A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien Anjurkan pengunjung dan tenaga kesehatan untuk mencuci tangan Monitor adanya tanda infeksi Monitor data laboratorium Ketidakefektifan S : ibu mengatakan ASI pemberian ASI mulai keluar lumayan berhubungan dengan banyak. suplai ASI tidak cukup O: Memberikan bayi untuk menyusu ketika ibu ada.
Tanda tangan
Bayi di berikan ASB
Rabu, 10Janua ri 2018 21.00 WIB
2
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat
1
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan suplai ASI tidak cukup
2
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat
setiap 3 jam sekali Peningkatan BB : 1850 gram A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Monitor intake cairan Monitor / evaluasi reflek menghisap selama menyusu Monitor berat badan bayi S:O : Luka pada tali pusat masih basah tetapi mulai mengering. A : masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien Anjurkan pengunjung dan tenaga kesehatan untuk mencuci tangan S : ibu mengatakan ASI keluar banyak dan lancar. O: Memberikan bayi untuk menyusu ketika ibu ada. Bayi di berikan ASB setiap 3 jam sekali Peningkatan BB : 1900 gram A : Masalah teratasi P : hentikan intervensi S:O : Luka pada tali pusat mulai mengering. A : masalah teratasi P : hentikan intervensi
