LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. D
Umur
: 62 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Bugis/Indonesia
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Kab. Barru
Tanggal pemeriksaan : 23 Juli 2012
II.
No. Register
: 040882
Pemeriksa
: dr. SST
ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Penglihatan kabur pada mata kiri
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak ± 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba, pasien mengeluh lapangan pandang berkurang dan obyek hanya dapat dilihat terlihat pada bagian bawah namun bagian atas tidak bisa dilihat. Pasien juga melihat bayangan bayan gan hitam. Air mata berlebih (-), ( -), kotoran mata berlebih ((), rasa berpasir (+), gatal pada mata (-), silau (-). Riwayat mata merah (-), Riwayat nyeri pada mata (-), Riwayat nyeri pada kepala dan pusing (+) sejak ± 2 bulan yang lalu, Riwayat trauma trauma (), Riwayat memakai kacamata (-), Riwayat HT disangkal, Riwayat DM (-), Riwayat penyakit sistemik lainnya (-), Riwayat penyakit mata yang sebelumnya disangkal, Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).
III.
Gambar 1. Foto dari mata pasien PEMERIKSAAN GENERAL
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Composmentis Tanda Vital :
IV.
0
Tekanan Darah
: 140/80 mmHg
Suhu
: 36,8 C
Pernapasan
: 18 x/menit
Nadi
: 84x/menit
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI A. INSPEKSI INSPEKSI
OD
OS
Palpebra
Edema (-)
Edema (-)
Apparatus
Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
Silia
Normal
Normal
Konjungtiva
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Bola Mata
Normal
Normal
Mekanisme
Ke segala Arah
Ke segala arah
Kornea
Jernih
Jernih
-Tes Sensitivitas
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak
Lakrimalis
Muskuler
dilakukan
pemeriksaan -Placido
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak
dilakukan
pemeriksaan Bilik Mata Depan
Kesan Normal
Kesan Normal
Iris
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
Pupil
Bulat, sentral, RC (+)
Bulat, sentral, RC (+)
Lensa
Keruh
Keruh
B. PALPASI PALPASI
OD
OS
Tensi Okuler
Tn
Tn
Nyeri Tekan
(-)
(-)
Massa Tumor
(-)
(-)
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Glandula Pre-Aurikuler C. TONOMETRI TOD : 11,0 mmHg
TOS
: 12,0 mmHg
D. VISUS
VOD : 20/25 F VOS : 1/300
20/25 F 1/300
E. CAMPUS VISUAL
Tidak dilakukan pemeriksaan F. COLOR SENSE Tidak dilakukan pemeriksaan G. LIGHT SENSE
Tidak dilakukan pemeriksaan H. PENYINARAN OBLIK PENYINARA N OBLIK
DEXTER
SINISTER
Konjungtiva
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Kornea
Jernih
Jernih
BMD
Kesan Normal
Iris
Kesan Normal Coklat, kripte (+)
Pupil
Bulat, sentral, RC(+)
Bulat, sentral, RC (+)
Coklat, kripte (+)
Keruh
Lensa I.
Keruh
DIAFANOSKOPI
Tidak dilakukan pemeriksaan J. OFTALMOSKOPI
Gambar 2. Gambaran Funduskopi Pasien FOD :
Refleks fundus (+), corpus vitreus jernih, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina kesan normal.
FOS :
Refleks fundus (+), corpus vitreus keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina detach, Hole (+).
K. SLIT LAMP SLOD: Konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, Bilik mata depan kesan normal, Iris coklat ; kripte SLOS:
(+), Pupil bulat ; sentral ; RC (+), Lensa keruh Konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, Bilik mata depan kesan normal, Iris coklat ; kripte (+), Pupil bulat ; sentral ; RC (+), Lensa keruh L. LABORATORIUM Belum ada hasil M. USG B-Scan
Tidak dilakukan pemeriksaan (alat rusak) N. RESUME
Seorang ♀, 62 tahun, datang ke Poli Mata BKMM dengan keluhan defek lapangan pandang pada mata kiri yang dialami sejak ± 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba, obyek hanya dapat dilihat pada bagian bawah namun bagian atas tidak bisa dilihat. Pasien juga melihat bayangan hitam. Rasa berpasir (+). Riwayat nyeri pada kepala dan pusing (+) sejak ± 2 bulan yang lalu. Pemeriksaan visus : VOD : 20/25 F, VOS : 1/300. Pemeriksaan Oftalmoskopi
: FOS : Ada
refleks fundus, corpus vitreus keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V
: 2/3, Retina detach, hole (+). V.
DIAGNOSIS
OS Ablasio Retina Regmatogen DIAGNOSIS BANDING
VI.
Lattice Degeneration
Retinosisis Degeneratif
VII.
TERAPI
OD Barrage Laser VIII.
IX.
PROGNOSIS
Quo ad Sanam Quo ad Vitam
: Dubia : Dubia
Quo ad Cosmetican Quo ad Visam
: Bonam : Dubia
DISKUSI
Pada kasus ini seorang wanita umur 62 tahun datang dengan keluhan utama penglihatan kabur pada mata kiri yang dialami sejak 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba. Dimana
keluhan
awal
pasien
adalah
adanya
floaters dan
defek
lapangan
pandang
yang menandakan gejala dari ablasio retina. Pada pemeriksaan penunjang yaitu oftalmoskopi didapatkan pada FOS : Ada refleks fundus, Media keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina detach, Ada hole. Dari pemeriksaan tersebut dapat ditegakkan diagnosis ablasio retina, akan tetapi pemeriksaan penunjang USG B-Scan tidak dapat di lakukan terhadap pasien ini dikarenakan alat tersebut rusak. Terapi pada pasien ini bertujuan untuk mencegah terjadinya ablasio retina pada okuli dextra, sehingga perlu dilakukan tindakan Barrage Laser, guna pencegahan atau tindakan profilakti di sekitar hole/lubang yang dihubungkan dengan proses degenerasi pada retina yang bisa berkembang menjadi ablasio retina di okuli dextra pasien ini
