Kartu Rawat Jalan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PUSKESMAS NEGARA KECAMATAN DAHA UTARA  No. Indeks

KARTU RAWAT JALAN  N a m a  Nama Kepala Keluarga Pekerjaan Alamat

: : : :

Lk / Pr

Umur : Agama : KTP PHB No. :

TANG TANGGA GAL L PEME PEMERI RIKS KSAA AAN/ N/DI DIAG AGNO NOSA SA PENG PENGOB OBAT ATAN AN

KETERANGAN B K U KM

PARAF

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PASUNGKAN KECAMATAN DAHA UTARA

KARTU RAWAT JALAN Nama Jenis Kelamin Status Pekerjaan  Alamat

Tanggal

: …………………………………… Umur : ………..... Th ………………….. bln. : …………………………………… Agama : ……………………………………….. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… K.R. I

Pemeriksaan/Diagnosa

Pengobatan

Keterangan B K U Km

Paraf