KARTU IBU 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA KECAMATAN MUARA MUNTAI JL. Trans kaltim kaltim RT 4 Desa Muara Leka Kode Pos : 7556 75562  2 

KARTU IBU ( HALAMAN BELAKANG ) Lembar KIA 2b

Pemeriksa

Laboratorium

Registerasi Ibu

a

c k

ra

No

u T ia m

s m

e

m

a

te

a u

n

li

Tgl

s s *

K 1

k

) e

)

H )

2

3

4

5

*:

√ X

6

7

** : : Jika Ya Dilakukan : Tidak Dilakukan

8

9

it

P

m

te ) a

)

(M

(c /N

10

P

J

e J

n a

T T

b k *

u

15

16

b

il

m

o

/d

K l) IA

NO

17

18

19

20

S g V

P

ia

(+

ro

(+ )

/-

T

g

fi (+

lk

(+ (+ //-

/)

21

22

23

24

25

26

D K

s

ra

a k

d

id

rg

a

lu

s

a

r

n

Tanggal

e

P

a ie

1

: Atas Permintaan sendiri

Masuk

:M

2

Dr

: Rujukan Dokter

Belum Masuk

: BM

3

Bd

: Rujukan B idan

4). Presentasi :

Dn

: Rukun Dukun

KP

: Kepala

5

Pol

: Rujukan Polindes

BS

: Bokong Sungsang

6

Pst

: Rujukan Pustu

: Letak Lintang Oblique

7

Pks Pks

: Ruj Rujuk ukan an Pusk Puskes esma mas s

RB

: Ru Rujukan Ru Rumah Be Bersalin

RSIA RSIA

: Rujuk Rujukan an RS RS Ibu Ibu & Anak Anak

ri

B

u y

27

n k

2

42

43

a

44

)

k

n

ri

(+

t*

h

a

D )

a (+

28

29

30

31

32

45

46

k O

w te a t

47

S

H G

K

o ra

a e

D

48

r

A

e o

a rt

ra

D

rd

a k

fe k

u a

50

51

52

53

R s

54

IA

k R e -L

38

m a

56

T in a

57

10

T0, T1,T2,T3,T4,T5

2). Status Gizi :

7). Gula darah puasa :

Obat TB :

Obat ARV Profilaksis :

Obat MALARIA :

LILA < 23,5 cm : KEK (K)

+ : > 140 mg / dl

R

: Rifampisin

ZDV :

Zidovudin

ART

: Artesunat

LILA > 23,5 cm : Normal (N)

- : < 140 mg / dl H

H

: INH

NVP :

Nevirapin

AMO

: Amodiakuin

Z

: Pyrazinamid

3TC :

Lamivudin

KIN

: Kina

E

: Etham bu buto

58

59

60

41

Ket la n

(H g

-L

(H

a in

B s

u ib

a

S a

40

P

L S R

39

Keadaan

R /

B s

in

55

37

S

in

i

36

u

D s

h s

35

P a

n

49

34

Dirujuk Ke**

P

**

k s a

33

K

a /-

id

L In

b

B

te

/-

O

k

t*

s

**

9

6). Status Imunisasi :

a

ri )

8

: Tu Tunggal / Ganda

b

**

e

b

is

4

5). Jumlah Janin :

a s

Komplikasi**

D e

a u

a

k

ri s

/-

P

K

C

la e

fa

)

)

P e

i *

)

T

e

a

s

ri

a

a

P ro

C

/-

b

M

lo

(+

P u

b

m

V e

A

m

la

O

R

S

*

M

P

Yang Diberikan

3). Ke Kepala Terhadap PAP :

T/ G

n

h

)

B

e

il

Risiko terdeteksi pertama kali oleh**

1

LLO

l)

/-

is

TB

A

if

ra

(+

to

*

t

 APS

ia

S e

s a

ri

(G

la D

U

MALARIA k

H

*

n

1). Cara Masuk :

e

/b

u T

)

s

n

T

i )

la

a

h

in A

a M

s 6

T u

te

H a

P

) )

Tulis Nama Obat

Satu Kolom

i T

*** :

Tulis √ Pada

d

(T

e i

k

i4 (5

14

s

F t

je

s in

(3

*

ta In

a

G re

a is

ta n

r)

)

13

n

u n

li g

h (g

A

) 12

th

s

B

n /-

e re

la

d

ll (+

11

T

/m a

) 1

e

i

iz m

g

(x

s U

(c

m

P

la J

Itegrasi Program PMTCT

P

C

s P

m

J

G

A

K

r is

g

 Anamnesis s

e

s

(

(m

u a

k F

s

n

Im

J p

D le

T

IL

B

k

e

D

s o

e

p tu

L

B

tu K

K e

ta

T

ri

a m

Periksa Hb

ta

Bayi R S

J

Pelayanan S

61

/M )

/M

62

63

)

64

42