KARTU IBU 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA KECAMATAN MUARA MUNTAI .

rans rans a t m

esa esa

uara uara e a

o e

os :

KARTU IBU ( HALAMAN DEPAN ) PERSALINAN

Lembar KIA 2a

Tanggal

Fase Persalinan

Jam

Usia kehamilan :

KARTU IBU

minggu

Kala I Aktif

Usia HPHT

:

Kala II

Keadaan ibu

:

hidup / mati

minggu

Bayi Lahir

Keadaan bayi

:

hidup / mati

Plasenta Lahir

Berat bayi

:

gram

Puskesmas

:

Nomor Registrasi Ibu

:

Nama Lengkap Ibu Nama Suami

: :

Tgl. Lahir 

:

 Alamat Domisili

:

cc

Perdarahan Kala IV 2 Jam Postpartum :

Punc ak ak Kepa la

Bela ka kang Kep al ala

Lint an ang / Ob liqu e

Menumbung

Presentasi Bokong rumah

Dahi

Polindes

Tempat

:

Penolong

:

Cara Persalinan

:

Normal

Manajemen Aktif Kala III

:

Injeks Injeksii Oksit Oksitosi osin n

Keluarga

Pustu

Dukun

Muka

Kaki

Puskesmas RB

Bidan

RSIA

Dr. S pesialis

Vakum

dr

Campuran RS

RS ODHA

lainnya

Tidak Ada

Froseps

Seksio Sesarea

Perengg Perenggang angan an Tali Tali Pusat Pusat Terken Terkendal dalii

Masase Masase Fun Fun dus dus Uteri Uteri

Kabupaten

Pelayanan

:

I MD MD : < 1 J am am / > 1 J am am

Me ng ng gu gu na na ka ka n Pa rt rt og og ra ra f

Ca ta ta t Di bu bu ku ku K IA IA

Pendidikan Ibu

:

 ARV Profilaksis***

Obat Anti Malaria***

Obat Anti TB***

Pekerjaan Ibu

Komplikasi

:

Distosia

Dirujuk ke

:

Puskesmas

HDK RB

PP P RSIA

RS

K ea ea da da an an T ib ib a : H id up up / Ma titi

Infeksi

Lainnya

Lainnya

Tidak Di Dirujuk

Pekerjaan Suami

Nama Kader 

:

Nama Dukun

PEMERIKSAAN PNC

Tanggal

a ta

T

F

S D

t

(m

D (T

h ib u )

t)

)

K IA

4

5

6

B

ti h

P o P ra

* a * * *

x * * (+

a P

H fe

in K

D i

s

k K

n y a

M

/-

S R

IA / B

S B

S

R

)

)

9 10 10 11 12 13 14 15 16 16 17 17 18 19 20 21

22

: Ya Ya / Tida Tidak k

G ol ol . Da ra ra h

: A / B / AB AB / O

Telp./ HP

:

PEMERIKSAAN BIDAN

Tanggal HPHT

Tinggi Badan

n

Taksiran Persalinan

Buku KIA :

g /M

a

Jamk Jamkesm esmas as

: : :

(H y

:

Partus

a n

Tgl. Menikah

 Agama

 Abortus

la

in

Tgl. Regstr 

: : : :

Propinsi

P u

a

:

Tanggal Periksa

ib

R

RT/RW

:

T L

:

Gravida

Keadaan

R L

In P

T ri

m

8

T

a )

7

la

to n

p

*

o A

o i/

Dirujuk Ke**

h

ti (K

A le

u

M

n

. b

k C

g

A 4

it a

u (°

H

C V

Ko mp mplikas i* i** F

D

e

u m

2/3

Pelayanan C

Hari Ke Ke/KF

1

Integrasi Program

Umur 

Kec.

RIWAYAT OBSTETRI K

Tanda Vital

/

: : :

Posyandu

K ea ea da da an an P ul ul an an g : H id id up up / Ma titi

/

: : : : :

Desa

Integrasi Program

 Alamat Bersalin

-

(H

Hidup /M

Kg

BB sblm hamil

cm Memiliki

Persalinan Sblumya

Tidak Memiliki

)

23

Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi

:

RENCANA PERSALINAN Tanggal

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

METODE KONTRA SEPSI

RENCANA

PELAKSANAAN

24

25

26

KF 1 : 6 Jam- 7 hari

Penolong

Tempat

Pendamping

Transportasi

KF 2 : 08 - 28 hari

Meotde Amenore Laktasi

Penolong :

Tempat :

Pendamping :

Transportasi :

KF 3 : 29 - 42 hari

Kondom

1. Keluarga

1. Rumah

1. Suami

1. Suami

Pendonor  

Calon donor darah : 1. Suami

* : √ Jika ya / dilakukan

PI

2. Dukun

2. Poskesdes

2. Keluarga

2. Keluarga

X : Jika tidak

Suntik

3. Bidan

3. Pustu

3. Teman

3. Teman

3. Teman

** : Tulis √ pada salah satu kolom

 AKDR

4. Dr. Umum

4. Puskesmas

4. Tetangga

4. Lain-lain

4. Lain-lain

*** : Tulis nama obat yang diberikan

Implan

5. Dr. Spesialis

5. RB

5. Lain-lain

5. Tidak ada

5. Tidak ada

Medis Operatif Wanita

5. Lain-lain

6. RSIA

6. Tidak ada

Medis Operatif Pria

6. Tidak ada

7. RS 8. RS Odha

2. Keluarga