Kartu Ibu

BIDAN FITRI SETIAWATI SST, M.KES Jln. Panumbangan dsn Medanglayang RT.02 RW. 01 No. 63 Telp 085321557074 Ciamis - Jawa Barat

PEMERIKSAAN PNC TTV

:

NAMA SUAMI

:

PENDIDIKAN

:

TANGGAL LAHIR

:

PEKERJAAN

:

UMUR

:

TGL REGISTER :

ALAMAT

:

Gol. Darah

RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN Gravida : Tanggal Periksa : Partus : Tanggal HPHT : Abortus : Taksiran : Hidup : Persalinan sebelumnya: Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit Kronis atau alergi :

Tempat : 1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu 4. Puskesmas 5. BPS 6. RSIA 7. RS

ta

m

K

t

A d

h

IA i

Dirujuk ke

In

H

L

P

k

K

in M

P

a

P si

R K

D fe

n

R S

u k

L

T

P

in a

la

a

IA

ib

S /R

u

n

y

n (H

a

y S

g

a B

b

Keadaan R

B

/M (H

Transportasi 5

Transportasi : 1. Mobil 2. Motor 3. Angkot 4. lain-lain 5. Tidak ada

kg cm Ya Tidak

Pendonor 6

Pendonor : 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Lain-lain 5. Tidak ada

METODE KONTRASEPSI Mal Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP

/M ) )

: A / B / AB / O

BB sblm hamil: TB : Buku KIA :

Pe ndamping 4

Pendamping : 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Tetangga 5. Lain-lain 6. Tidak ada

u

P IT

u

NO. Tlp / HP

Penolong : 1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan 4. Dokter 5. Dokter Sp 6. Lain-lain 7. Tidak Ada

Hari Ke/KF

Komplikasi V

e a

)

:

Tempat 3

C

F

u h (m g

NAMA

RECANA PERSALINAN Tanggal Penolong 1 2

S D

Tanggal

KARTU IBU

Pelayanan

T

RENCANA

PELAKSANAAN

ANTE NATAL CARE Register Ja

No.

a a

se li

e

m e sm su k 3

1 )

K n

st

4

is

B

S (c

tu

D m )

r 6

8

9

R (c e

fl

e m

s )

7

U

F ta

A

11

K e T a J

D p JJ k

)

10

tu s

T

IL T

Anamnesis k(g e

5

L B

m

a s*

2

si

Laboraturium G T Periksa Hb Pr u

Pelayanan ta

Bayi

ri

ra k

Tanggal

Ibu T

U

m

a 1

Pemeriksaan

C

Ju n

m

u

In

u

la is

k

K

ta *

d

se B

la

Im

re ta h s

13

14

15

17

18

a

si si

i 12

je

19

20

u IA

n

21

a

il H

a

u si

o (T l) b /

i 22

e

23

n 24

n

b

e rt a

k

D

n

No

Tangggal

ra s h

e

B

in D

si

u

u -l

P fe

rd o

K

Dirujuk ke a

26

sk a

S IA

Keadaan S

u (H

n

la a

a

in s

keterangan g

in a

n

ib in -l

sm

a

a /M

(H /M ) )

1 1 2 3 4 5

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

sA

ra m 7 )

27

B

28

KET G

se h

ia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Komplikasi

is

U ia

25

D a

m l

a

H il

if

a

in

a k

S

la

la

te

n

k

to

h

o

A

e

B ta

k

n

F

a

(+ (+ / /-) ia 29

) 30

31

32

6 7 8 9