KARTU KELUARGA

No. K. 3213. 0363137

KARTU KELUARGA Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW Desa/Kelurahan

No. 1 2 3 4

No.

KAWIN KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN

Dikeluarkan tanggal :

o. NIK

1 PUDIN BIN NASIB SARI BT SARIPUN NURYANI BT KASTIM ERNI NURHIDAYAH BT PUDIN

Status Perkawinan

N 321305010406

PUDIN BIN NASIB KP. CIELA 24 / 11 KADAWUNG

Nama Lengkap

9 1 2 3 4

: : : :

2 3213051902710001 3213055205850002 3213050910950003 3213055112070001

4359

Tempat Lahir 4 SUBANG SUBANG SUBANG SUBANG

Status Hubungan Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10 KEPALA KELUARGA ISTRI ANAK ANAK

11 INDONESIA INDONESIA INDONESIA INDONESIA

19-11-2010

LEMBAR :

Jenis Kelamin 3 LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN

Tanggal Lahir 5 19/02/1971 12/05/1985 09/10/1995 11/12/2007

Agama 6 ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM

KEPALA KELUARGA RT Desa / Kelurahan Kecamatan

Pendidikan 7 TAMAT SD/SEDERAJAT TAMAT SD/SEDERAJAT TAMAT SD/SEDERAJAT TIDAK/BLM SEKOLAH

Dokumen Imigrasi No. Paspor KITAS/KITAP 12 13

: : : :

8 BURUH TANI/PERKEBUNAN MENGURUS RUMAH TANGGA BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM/TIDAK BEKERJA

Nama Orang Tua Ibu 15 DARSIH EROM SARI SARI

Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang

PUDIN BIN NASIB Tanda Tangan / Cap Jempol

PABUARAN SUBANG 41262 JAWA BARAT

Pekerjaan

Ayah 14 NASIB SARIPUN KASTIM PUDIN

Kepala Keluarga I II III IV

Kecamatan Kabupaten Kode Pos Provinsi