Nama Ibu Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Golongan darah Pekerjaan
: : Agama : : Tidak sekolah/SD/SMP/SMU/Akademi/Perguruan Tinggi. : :
Nama Suami Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
: : Agama : : Tidak sekolah/SD/SMP/SMU/Akademi/Perguruan Tinggi. :
Alamat Rumah
:
Kecamatan Kabupaten /Kota No. Telp.
: : :
PENGAMATAN KEHAMILAN ANAMNESE Hari pertama haid terakhir (HTHP) tanggal …………………….…. Hari taksiran persalinan (HTP) tanggal ……………….……………… Lingkar lengan atas ………….….. cm tinggi badan ………….… cm Penggunaan kontrasepsi kontrasepsi sebelum kehamilan ini ……………………………………………………….……………………... Riwayat penyakit yang diderita ibu ibu ………………………………….. Riwayat Alergi ……………………………………………………………..
Hamil ke ……… jumlah Persalinan …….... …….... jumlah keguguran keguguran ……... ……... Jumlah anak hidup …………..….. jumlah lahir mati ………..……… Jumlah anak lahir kurang bulan …………………………………. …………………………………. anak Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir ……..…….………….. Status Imunisasi TT ….…. Imunisasi TT terakhir …. … .…. (bulan/tahun) Penolong persalinan terakhir ……………………………………………. Cara persalinan terakhir** [ ] Spontan/normal [ ] tindakan ….……. ……………………………………………………………………………… ** Beri tanda (?) pada kolom yang sesuai.
Tgl
Keluhan sekarang
Teka nan darah
1
2
3
Tindakan Ket. Hasil pe Umur Letak Denyut (Terapi: Nasehat - Tempat Tinggi Kaki Meriksa Kapan Berat kehamil janin Jantung TT/Fe yang di Pelayanan fundus beng an harus badan an Kep/ janin rujukan, sampai - Nama (cm) kak labora kembali (minggu) Su/Li /menit Umpan kan pemeriksa torium balik (Paraf) 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
˗ +
RESIKO TINGGI
ditemukan tanggal : ………………………………………………………. jenis resiko : …………………………………………………………… …………………… …………………………………………. ….
RUJUK
Dirujuk tanggal : ……………………………… Jam : …………...……… Dirujuk Ke : ………………………………………………………………... Tindakan sementara : ……………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
