A.
KONSEP DA DASAR PE PENYAKIT
1. Defi Defini nisi si Ca Ca Te Testis stis Ca Testis stis adal adalah ah pert pertum umbuh buhan an selsel-se sell ganas ganas di dala dalam m test testis is (buah (buah zaka zakar) r),, yang yang bisa bisa
meny enyebab ebabka kan n
test estis
membe embesa sarr
atau atau
meny enyebab ebabka kan n
adan adany ya
benj benjol olan an
di
dal dalam
skrotu skrotum(k m(kant antung ung zakar) zakar).. Kanker Kanker testi testikul kuler er,, yang yang menemp menempati ati pering peringkat kat pertam pertamaa dalam dalam kematian akibat kanker diantara pria dalam kelompok umur 20 sampai ! tahun, adalah kanker yang paling umum pada pria yang berusia "! tahun hingga ! tahun dan merupakan malignansi yang paling umum kedua pada kelompok usia ! tahun hingga # tahun.
2. Patof Patofisi isiolo ologi gi Ca Ca Te Testis stis $enyebab $enyebabnya nya yang yang pasti pasti tidak tidak diketa diketahui hui,, tetapi tetapi ada beberap beberapaa %aktor %aktor yang yang menunj menunjang ang
terjadi terjadinya nya kanker kanker testis testis..
Testis estis undesens undesensus us (testi (testiss yang yang tidak tidak turun turun ke dalam dalam skrotu skrotum) m)
&alaupun telah dikoreksi dengan operasi. 'indroma Kline%elter (suatu kelainan kromosom seksua seksuall yang yang ditanda ditandaii dengan dengan rendahn rendahnya ya kadar kadar hormon hormon pria, pria, kemand kemandulan ulan,, pembes pembesara aran n payudara (ginekomastia) dan testis yang keil). $erkembangan testis yang abnormal. Testis Testis desensus dan sindroma kline%elter ini dapat menyebabkan di%erensiasi dan proli%erasi dari testis testis yang terganggu terganggu sehingga sel leydig leydig yang ada didalam didalam testis testis tersebut tersebut tidak mampu untuk untuk mengha menghasil silkan kan hormon hormonee testos testoster terone one dalam dalam jumlah jumlah yang yang ukup, ukup, dimana dimana hormon hormonee testosterone ini ber%ungsi dalam proses di%erensiasi dari as de%eren dan esika seminalis. *'+ dan C'+ akan dilepaskan oleh kelenjar hipo%isis ber%ungsi dalam spermatogenesis. Karena Karena ketida ketidakse kseim imbang bangan an hormon hormon ini kelenj kelenjar ar hipo%i hipo%isis sis mengal mengalami ami suatu suatu mekanis mekanisme me kompensasi untuk dapat memenuhi ketidakseimbangan hormone *'+ dan C'+ tersebut. ekanisme kompensasi tersebut menyebabkan C'+ tersebut meningkat dalam jumlah yang
banyak untuk merangsang sel leydig untuk terus mengahasilkan hormone testosterone. kibat sel leydig tersebut terus dipau, sel leydig tersebut bertambah banyak dan tidak terkontrol yang dapat menjadi kaganasan sehingga testis terus membesar. Tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikuler yang akhinya mengenai seluruh parenkim testis. 'el-sel tumor kemudian menyebar ke rete testis, epididimis, %unikulus spermatikus, atau bahkan ke kulit srotum. Tunika albugenia merupakan barrier yang sangat kuat bagi penjalaran tumor testis ke organ sekitarnya, sehingga kerusakan tunika albugenia oleh inasi tumor membuka peluang sel-sel tumor untuk menyebar keluar testis. Keuali kariokarsinoma, tumor testis menyebar melalui pembuluh lim%e menuju ke kelenjar lim%e retroperitoneal (para aorta) sebagai stasiun pertama, kemudian menuju ke kelenjar mediastinal dan supralaikula, sedangkan kariokarsinoma menyebar seara hematogen ke paru-paru (anonim, 20"0). Kanker testis ini menyebabkan kerusakan jaringan sara%, in%iltrasi sistem suplay syara%, ini terjadi karena adanya penekanan pada sara% di daerah testis sehingga menyebabkan nyeri. /alam proses pertumbuhan sel kanker memerlukan energi yang lebih banyak sehingga tubuh berkompensasi dengan +ipermetabolik. *aktor lainnya yang kemungkinan menjadi penyebab dari kanker testis tetapi masih dalam tara% penelitian adalah pemaparan bahan kimia tertentu dan in%eksi oleh +, in%eksi genetik dan endokrin. 1ika di dalam keluarga ada ri&ayat kanker testis, maka resikonya akan meningkat. Kanker testis jarang dijumpai pada pria berkulit ber&arna dan angka kematian tidak lebih dari ". Kanker ini akan menyebar ke lim%onodus dan kemungkinan ke paru-paru, hati, isera, dan tulang. 'ebanyak " dari semua kanker pada pria merupakan kanker testis. Kanker testis merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada pria berusia "! sampai 30 tahun. 3. Etiologi Ca Testis Kebanyakan Ca Testis terjadi pada usia di ba&ah 30 tahun. $enyebabnya yang pasti tidak
diketahui, tetapi ada beberapa %aktor yang menunjang terjadinya kanker testis4 ". Testis undesensus (testis yang tidak turun ke dalam skrotum) 2. .
$erkembangan testis yang abnormal. 'indroma Kline%elter (suatu kelainan kromosom seksual yang ditandai dengan rendahnya kadar hormon pria, kemandulan, pembesaran payudara (ginekomastia) dan testis yang keil).
3. *aktor lainnya yang kemungkinan menjadi penyebab dari kanker testis tetapi masih dalam tara% penelitian adalah pemaparan bahan kimia tertentu dan in%eksi oleh +. 1ika di dalam keluarga ada ri&ayat kanker testis, maka resikonya akan meningkat. " dari semua kanker pada pria merupakan kanker testis. Kanker testis merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada pria berusia "!-30 tahun.
4. Klasifikasi Ca Testis Terdapat dua kelompok besar tumor testiular yaitu4 tumor sel germinal (5CT) yang berasal
dari sel-sel yang memproduksi sperma dan dibatasi oleh tubulus semini%urus dengan jumlah #! dan dua se6 ord tumors yang berasal dari sel-sel penunjang testis spesialis maupun yang nonspesialis dengan jumlah kurang dari !. 5CT seara luas dibagi dalam subtipe seminoma dan nonseinoma untuk renana pengobatan karena seminoma lebih sensiti% terhadap terpi radiasi. Pengobatan an !"ognosis # la$% "e&isi'() Stai%&
Pe"l%asan !en*akit
Se&ino&a
nonse&ino&a
I
Te"batas !aa testis
I"aiasi '+,()
RP-ND
ata%
obse"asi '/+0() II
engenai testis an kelen$a"
I"aiasi '+()
RP-ND '/+0()
I"aiasi
RP-ND
li&fe
"et"o!e"itoneal IIa
Kelen$a"
geta
bening /2&
ke&ote"a!i
ata% se"ing
kali ole RP-ND IIb
Kelen$a"
geta
I"aiasi
bening 250 &
RP-ND ke&ote"a!i
6 ata%
ke&ote"a!i ilan$%tkan engan RP-ND II
Kelen$a" / 0&
Ke&ote"a!i
Ke&ote"a!i
III
etastasis $a%
Ke&ote"a!i ',()
Ke&ote"a!i '7()
0. anifestasi klinis Ca Testis 5ejala yang timbul dengan sangat bertahap dengan masa atau benjolan pada testis yang
seara umum pembesaran testis yang tidak nyeri. $asien dapat mengeluh rasa sesak pada bagian sekrotum ini mungkin di sebabkan karena ruang skrotum yang terdesak karenan pertumbuhan masa tumor ini, selain itu juga dapat di temukan sakit pinggang akibat peluasan nodus retroperineal, nyeri abdomen, penurunan berat badan akibat nutrisi bagi sel di ambil oleh sel tumor yang berkembang, dan kelemahan, apa bila terjadi metastasis gejalanya yang timbul akan menyesuaikan dengan organ yang terkena tumor, misalnya bermetastasis ke paru mingkin akan menyebabkan penurunan %ungsi paru. 8. Pe&e"iksaan fisik an iagnosti Pe&e"iksaan fisik $emeriksaan testis mandiri ($T) harus dilakukan " kali setiap bulan. $emeriksaan ini tidak
sulit juga tidak memerlukan &aktu yang lama. $aling sesuai dilakukan adalah setelah mandi hangat atau mandi panur ketika skrotum dalam keadaan lebih rileks. 7angkah 8 langkah pemeriksaan 4 ". 5unakan kedua tangan untuk meraba testis. Testis yang normal adalah berkonsistensi lembut dan kerasnya merata. 2. /engan jari telunjuk dan jari tengah di ba&ah testis dan ibu jari di atas, putar testis dengan perlahan dalam bidang horizontal antara ibu jari dan jari 8 jari. . 9asakan terhadap adanya setiap bentuk benjolan keil atau abnormalitas. 3. kuti prosedur yang sama dan palpasi ke arah atas sepanjang testis. !. Temukan epididymis, struktur seperti tali pada bagian atas dan belakang testis yang menyimpan dan mentranspor sperma. :. ;langi pemeriksaan untuk testis lainnya adalah normal untuk menemukan bah&a testis yang satu lebih besar dari testis lainnya. <. 1ika anda menemukan adanya benjolan keil, sebesar kaang, konsulkan dokter anda. Kemungkinan hal tersebut adalah suatu in%eksi atau pertumbuhan tumor. (smeltzer, 200") Pe&e"iksaan iagnostik
-
;'5 'krotum $emeriksaan darah untuk petanda tumor *$ (l%a *etoprotein), +C5 (+uman Choiori 5onadotropin) yang mungkin meningkat pada pasien dengan kanker testis.
-
Teknik imunositokimia yang terbaru dapat membantu mengidenti%ikasi sel 8 sel yang
-
tampaknya mneghasilkan penanda kanker. ;rogra%i intraena untuk mendeteksi segala bentuk penyimpangan uretral yang
-
disebabkan oleh massa tumor. 7im%angiographi untuk mengkaji keluasan penyebaran tumor ke system lim%atik $emindai CT dada dan abdomen untuk menentukan keluasan penyakit dalam paru 8 paru
-
dan retroperineum. =iopsy jaringan.
7. Penatalaksanaan Ca Testis Tujuan penatalaksanaan adalah untuk menyingkirkan penyakit dan menapai penyembuhan.
Testis diangkat dengan orkhioektomi melalui suatu insisi inguinal dengan ligasi tinggi korda spermatikus. $rostesis yang terisi dengan gel dapat ditanamkan untuk mengisi testis yang hilang. 'etelah orkhioektomi unilateral untuk kanker testis sebagian besar pasien tidak mengalami kerusakan %ungsi endokrin. /iseksi nodus lim%e retroperineal (9$7>/) untuk menegah penyebaran kanker melalui jalur lim%atik mungkin dilakukan setelah orkhioektomi. radiasi nodus lim%e pasaoperati% dari dia%ragma sampai region iliaka digunakan untuk mengatasi seminoma dan hanya diberikan pada tempat tumor saja. 9adiasi juga digunakan untuk pasien yang tidak menunjukkan respon terhadap kemoterapi atau bagi mereka yang tidak direkomendasikan untuk dilakukan pembedahan nodus lim%e Karsinoma testis sangat responsie terhadap terapi medikasi. Kemoterapi multiple dengan sisplantin dan preparat lainnya seperti inblastin, bleomisin, daktinomisin dan siklo%os%amid memberikan persentase remisi yang tinggi. Penatalaksanaan lain 9 ;ntuk kanker testis dilakukan pembedahan untuk mengangkat testis yang terkena. • •
/iberikan radiasi dan kemoterapi. $ada pria dengan kanker testis dilakukan pemeriksaan sinar-? toraks dan biopsy kelenjar lim%e untuk menyingkirkan metastasis.
,. Ko&!likasi Ca testis n%ertilitas • >yeri pinggang terus menerus • 'esak na%as • >a%as epat • >yeri tulang • $enurunan libido • mpotensi •
•
$enurunan berat badan
+. P"ognosis Ca Testis $rognosis bergantung pada luasnya penyakit pada &aktu diagnosis serta bergantung pada
lokasi (gonad dan ekstragonad). /engan terapi modern <0-@0 dari semua penderita yang ganas akan hidup tanpa penyakit, ! tahun setelah diagnosis. ;ntuk penderita dengan penyakit yang terlokalisasi dan prognosis amat baik, perobaan mutakhir di%okuskan
untuk
meminimalkan toksisitas. +asil terapi kurang baik (angka ketahanan hidup ! tahun adalah 30-<0) untuk penderita dengan penyakit lanjut, dan penelitian di%okuskan pada pengintensi%an terapi. =eberapa penderita dengan penyakit berulang dapat menapai remisi atau sembuh dengan terapi penyelamatan Asalae therapy. (Nelson, E. Waldo. 2000).
:.
KONSEP AS;
1. Pengka$ian dapun yang harus dikaji pada pasien C TB'T' adalah
5ejala4 Kelemahan danAatau keletihan. $erubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari adanya %aktor-%aktor yang Aktiitas#isti"aat
mempengaruhi tidur, misalnya nyeri, ansietas, berkeringat malam. Keterbatasan
partisipasi
dalam
hobby,
latihan.
$ekerjaan atau pro%esi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi. Si"k%lasi Integ"itas ego
5ejala4
$alpitasi,
nyeri
dada
pada
pengerahan
kerja.
Kebiasaan4 $erubahan pada tekanan darah. 5ejala4 *aktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan ara mengatasi stress (misalnya merokok, minum alkohol, menunda menari
pengobatan,
keyakinan
religiousAspiritual).
asalah tentang perubahan dalam penampilan, misalnya alopesia, lesi aat, pembedahan. enyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan
ontrol, depresi. Tanda4 enyangkal, menarik diri, marah. 5ejala4 $erubahan pada pola de%ekasi, misalnya darah pada %eses, Eli&inasi
nyeri pada de%ekasi. $erubahan eliminasi urinarius, misalnya nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuri, sering berkemih. Tanda4 $erubahan pada bising usus, distensi abdomen. 5ejala4 Kebiasaan diet buruk (misalnya rendah serat, tinggi lemak, adikti%, bahan penga&et). noreksia,
akanan#ai"an
mualAmuntah.
ntoleransi
makanan. $erubahan pada berat badan penurunan berat badan, kakeksia,
berkurangnya
massa
otot.
Tanda4
$erubahan
pada
kelembabanAturgor kulit edema. Ne%"osenso"i
5ejala4 $using sinkope. 5ejala4
N*e"i#ken*a&anan
Tidak
ada
nyeri,
atau
derajat
berariasi,
misalnya
ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit).
Pe"na!asan
5ejala4 erokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok) $emajanan asbes 5ajala4
Kea&anan
$emajanan
pada
kimia
toksik,
karsinogen.
$emajanan matahari lamaAberlebihan. Tanda4 /emam. 9uam kulit, ulserasi. 5ejala4 asalah seksualitas, misalnya dampak pada hubungan,
Seks%alitas
perubahan pada tingkat kepuasan. >uligraida lebih besar dari usia 0 tahun. ultigraida, pasangan seks multiple, aktiitas seksual dini. +erpes genital. 5ejala4
Inte"aksi sosial
9i&ayat
KetidakadekuatanAkelemahan perka&inan (berkenaan
dengan
sistem
pendukung.
kepuasan
di rumah,
dukungan, atau bantuan). asalah rentang %ungsiAtanggung ja&ab peran. 5ejala4 9i&ayat kanker pada keluarga, misalnya ibu atau bibi dengan kanker payudara. 'isi primer4 penyakit primer dalam rumah tangga
Pen*%l%an#!e&bela$a"an
ditemukanAdidiagnosis. $enyakit metastatik4 sisi tambahan yang terlibat bila tidak ada, ri&ayat alamiah dari primer akan memberikan in%ormasi penting untuk menari metastatik.
2. Diagnosa ke!e"a>atan *ang &%ngkin &%n%l ". >yeri akut berhubungan dengan ketidakmampuan %isik-psikososial kronis (kanker)
ditandai dengan p6 mengeluh nyeri tumpul pada area testis, depresi, kelelalahan, gangguan akti%itas, perubahan pola tidur 2. /is%ungsi seksual b.d perubahan struktur tubuh t.d perubahan dalam menapai kepuasan sosial . /e%isiensi pengetahuan b.d kurangnya pajanan in%ormasi tentang penyakitnya t.d klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, klien tampak bingung 3. $ola napas tidak e%ekti% b.d metastase kanker ke paru t.d klien mengeluh sesak, peningkatan 99 !. 5angguan rasa nyaman (terasa sesak pada daerah skrotum atau inguinal) ditandai dengan ansietas, klien menagis, klien mengatakan tidak nyaman, terganggunya pola tidur, iritabilitas :. nsietas b.d perubahan status kesehatan ditandai dengan klien mengeluh emas <. 5angguan itra tubuh b.d penyakit t.d klien mengeluh malu terhadap sakit di testis, klien menunjukkan respon non erbal perubahan perilaku 3. Inte"ensi ") >yeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan %isik-psikososial kronis (kanker)
ditandai dengan p6 mengeluh nyeri tumpul pada area testis, depresi, kelelalahan, gangguan akti%itas, perubahan pola tidur . T;1;> Tujuan 4
'etelah
diberikan
>TB9B>' 1. NIC -abel // Pain anage&ent asuhan
kepera&atan selama D. /iharapkan nyeri
". Ebserasi respon erbal dan nonerbal pasien
terkontrol dengan kriteria hasil4
terhadap nyeri 2. onitor kepuasan pasien terhadap manajemen
NOC Label >> Depression Level
nyeri
". Tidak ada mood depresi 2. Ketertarikan terhadap
aktiitas
meningkat . Tidak ada gangguan konsentrasi 3. Tidak ada keletihan !. Tidak ada gangguan tidur NOC Label >> Pain Control
. 3. !. :.
masase punggung)
2. NIC Label >> Analgeti Ad!inistration
". $asien melaporkan nyeri terkontrol 2. $asien menyadari onset nyeri . $asien mampu menentukan %ator penyebab nyeri
•
•
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan %rekuensi
". Tidak ada ekspresi menahan nyeri
menangis
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
NOC Label >> Pain Level
dan ungkapan seara erbal 2. Tidak ada tegangan otot . $asien tidak mengerang
Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Kelola analgetik 1elaskan pada pasien penyebab nyeri jarkan teknik non%armakologis (relaksasi,
•
Cek ri&ayat alergi
•
$ilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dan
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu •
Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
•
Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
•
$ilih rute pemberian seara , untuk pengobatan nyeri seara teratur
•
onitor ital sign sebelum dan sesudah pemberian anlgetik pertama kali
•
=erikan analgetik tepat &aktu terutama saat nyeri hebat
•
engaluasi e%ekti%itas analgetik, tanda dan gejala (e%ek samping)
". NIC Label >> #ital $ign %onitoring onitor tekanan darah, denyut nadi, suhu •
•
tubuh, dan status pernapasan yang sesuai onitor tekanan darah pasien setelah minum obat
•
• • • •
$antau dan laporkan tanda dan gejala dari hipothermia dan hiperthermia onitor kualitas denyut nadi onitor irama dan denyut jantung onitor irama pernapasan onitor &arna kulit, suhu tubuh, dan
kelembaban engidenti%ikasi
kemungkinan
penyebab
dari
perubahan tanda-tanda ital
2) /is%ungsi seksual b.d perubahan struktur tubuh t.d perubahan dalam menapai kepuasan sosial, Keletihan b.d malnutrisi t.d klien mengeluh kekurangan energi, letargi, kelelahan
T;1;> 'etelah dilakukan asuhan kepera&atan selama D 6 23 jam, diharapkan dis%ungsi seksual klien dapat diatasi, dengan riteria hasil 4 NOC LA&EL ' $e(al *ntioning • Klien mampu menapai gairah seksual • •
>TB9B>' NIC LA&EL' $e(al Conseling ". enentukan jumlah rasa bersalah seksual yang berhubungan
dengan
persepsi pasien
tentang
%aktor-%aktor penyebab penyakit 2. erujuk pasien ke ahli terapi seks . embahas obat berpengaruh pada seksualitas 3. embahas pengetahuan pasien tentang seksualitas
('kala !). Klien mampu ereksi ('kala !). seara umum Klien mampu menapai gairah untuk !. embahas modi%ikasi
yang
diperlukan dalam
•
orgasme('kala !). kegiatan seksual Klien mampu mengekspresikan minat :. enggunakan humor dan mendorong pasien untuk
•
seksual (skala !) Klien mampu
menggunakan humor untuk meredakan keemasan mengungkapkan
atau rasa malu <. enyertakan pasangan A partner seksual dalam
kenyamanan seksual. (skala !). NOC LA&EL ' &od+ I!age konseling sebisa mungkin. • Klien merasakan kepuasan pada dirinya NIC LA&EL' ea-ing $e(alit+ ". enjelaskan anatomi dan %isiologi manusia dari ('kala !) •
•
Klien
mampu
menyesuaikan
diri
&anita dan pria. terhadap perubahan %ungsi tubuh. (skala 2. enjelaskan anatomi %isiologi dan anatomi reproduksi manusia. !) . Erang tua mendukung peran sebagai pendidik Klien mampu menyesuaikan diri
terhadap perubahan status kesehatan ('kala !)
se6ulity utama anak-anak mereka. NIC LA&EL' eprodtive e-nolog+ %anage!ent ". embantu pasien untuk %okus pada kehidupan
keberhasilan
berhubungan
bidang dengan
status kesuburan 2. embantu dengan prosedur %ertilisasi . enjad&alkan tindak lanjut tes
) /e%isiensi pengetahuan b.d kurangnya pajanan in%ormasi tentang penyakitnya t.d klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, klien tampak bingung
T;1;> >TB9B>' 'etelah diberikan asuhan kepera&atan Label NIC ' 1ealt- Edation selama D.6 23 jam diharapkan keluarga pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dan terapi dengan riteria
•
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
•
1elaskan pato%isiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan %isiologi,
hasil 4
dengan ara yang tepat. Label NOC ' /noledge ' Disease
•
Proess •
ampu
tepat mengetahui
proses
•
•
nilai menengah (skala )
•
•
$engobatan - pengobatan menegah
komplikasi
penyakit ( skala !) Label NOC '
/noledge
'
1ealt-
'ediakan
bagi
keluarga
in%ormasi
tentang
kemajuan pasien dengan ara yang tepat
untuk dari
'ediakan in%ormasi pada pasien tentang kondisi, dengan ara yang tepat
engetahui e%ek dari penyakit anak klien (skala !)
denti%ikasi kemungkinan penyebab, dengan ara yang tepat
penyakit seara spesi%ik dengan
•
5ambarkan proses penyakit, dengan ara yang
•
/iskusikan pilihan terapi atau penanganan
•
Bksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan ara yang tepat
Pro!otion
$engetahuan tentang penegahan dan mengontrol in%eksi
DA?TAR P;STAKA
nonim. 20"0. Karsinoma Testis Enline http4AA&&&.sribd.omAdoA20!!"!ACa-testis. (akses 4 "2 1uli 20"!) Cor&in, Blizabeth 1. 200#. Buku Saku Patofisiologi. 1akarta 4 B5C /ohterman, 1oanne Closkey. 2003. Nursing Interventions Classification (NIC) Fourth Edition 't. 7ouis, issouri4 osby Blseier oorhead, 'ue. 200@. Nursing !utcomes Classification (N!C) Fourth Edition 't. 7ouis, issouri4 osby Blseier >>/ nternasional 20"0. /iagnosis Kepera&atan /e%inisi dan Klasi%ikasi 200#-20"" 1akarta4 B5C
$rie, 'ylia nderson. 200:. $ato%isiologi Konsep Klinis $roses-$roses $enyakit ol 2 edisi :. 1akarta4 B5C 'meltzer, 'uzanne C. 200" Buku "#ar Ke$era%atan &edikal ' Bedah Brunner Suddarth 1akarta 4 B5C
.
