TORSIO TESTIS
I. PENDAHULUAN
Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididymis.1 Torsio testis merupakan suatu kegawat daruratan vaskuler yang murni dan memerlukan tindakan bedah yang segera. segera. Jika kondisi ini tidak ditangani dalam waktu singkat (dalam 4 hingga 6 jam setelah onset nyeri) dapat menyebabkan menyebabkan infark infar k dari testis, yang selanjutnya akan diikuti oleh atrofi testis. 1,2 Torsio testis juga kadang-kadang disebut sebagai µsindrom musim dingin¶. Hal ini disebabkan disebabka n karena torsio testis lebih sering terja di pada musim dingin.3 Torsio testis juga merupakan kegawat daruratan urologi yang paling s ering terjadi pada laki-laki dewasa muda, dengan angka kejadian 1 diantara 400 orang dibawah usia 25 tahun.4 Torsio testis harus selalu dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan akut scrotum hingga terbukti tidak, namun kondisi tersebut juga harus dibedakan dari keluhan nyeri testis lainnya.2,5 lainnya.2,5 Penyebab dari akut scrotum biasanya dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh serta pemeriksaan diagnostik yang tepat.5 Sekitar dua per tiga pasien, anamnesis dan pemeriksaan fisik cukup untuk menegakkan diagnosis yang tepat.6 Keterlambatan dan kegagalam dalam dignosis dan terapi akan menyebabkan proses torsio yang berlangsung lama, sehingga pada akhirnya menyebabkan kematian testis dan jaringan disekitarnya. 2,3,4 Penatalaksanaan torsio menjadi tindakan darurat yang harus segera dilakukan karena angka keberhasilan serta kemungkinan testis tertolong akan menurun seiring dengan bertambahnya lama waktu terjadinya torsio.5 Adapun penyebab tersering hilangnya testis setelah torsio adalah keterlambatan dalam mencari pengobatan (58%), kesalahan dalam diagnosis awal (29%), dan keterlambatan terapi (13%).7
II. ANATOMI
Testis merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan ukuran 4x2,5x2,5cm dan berat kurang lebih 20g. Terletak didalam scrotum dengan axis panjang pada sumbu vertikal dan biasanya testis kiri terletak lebih rendah dibanding kanan. Testis diliputi oleh tunika albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal dimana terdapat epididymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan epididymis merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak disekeliling bagian dorsal dari testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididymis berasal dari arteri renalis. r enalis. Pada perkembangannya, testis mengalami desensus dari posisi asalnya di dekat ginjal menuju scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan mengenai proses ini antara lain adanya tarikan gubernakulum dan tekanan intraabdominal. Faktor endokrine dan axis hypothalamus-pituitary-testis juga berperan dalam proses proses desensus testis. Antara minggu ke12 ke12 dan 17 kehamilan, testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi didekat cincin inguinal interna.
Gambar anatomi testis dan spermatic cord
III. INSIDEN
Torsio testis bisa terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada usia dewasa muda (usia 10-30 tahun) dan lebih jarang terjadi pada neonatus. Puncak insiden terjadi pada usia 13-15 tahun.1,8 Terdapat kecenderungan penurunan insiden sesuai dengan peningkatan usia. Lee dkk menemukan 26% pasien dengan torsio testis di atas usia 21 tahun. Peningkatan insiden selama usia dewasa muda mungkin disebabkan karena testis yang membesar sekitar 5-6 kali selama pubertas.9 Testis kiri lebih sering terjadi disbanding testis kanan, hal ini mungkin disebabkan oleh karena secara normal spermatic cord kiri lebih panjang. Pada kasus torsio testis yang terjadi pada periode neonatus, 70% terjadi pada fase prenatal dan 30% terjadi postnatal.2
IV. ETIOLOGI
Penyebab dari torsio testis masih belum diketahui dengan pasti. Trauma terhadap scrotum bias merupakan factor pencetus, sehingga torsio harus dipertimbangkan pada pasien dengan keluhan nyeri setelah trauma bahkan pada trauma yang tampak kurang signifikan sekalipun. Dikatakan pula bahwa spasme dan kontraksi dari otot kremaster dan tunica dartos bias pula menjadi factor pencetus. Dalam salah satu literature disebutkan bahwa torsio testis lebih sering terjadi pada musim dingin, terutama pada temperature di bawah 2C. Selain karena trauma, 50% kasus torsio testis terjadi pada saat tidur.1 Hanya 4-8% kasus torsio testis disebabkan oleh karena trauma. Faktor predisposis lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horisontal, riwayat kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang.7 Longo dkk mengungkapkan hubungan antara torsio testis dengan peningkatan kadar testosterone dan elevasi serta rotasi testis selama siklus respon seksual.
V. PATOFISIOLOGI
Terdapat 2 jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan ekstravagina torsio. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh kar ena abnormalitas itas dari tunika pa da spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi posterior dari epididymis dan investment yang tidak komplet dari epididymis dan testis posterior oleh tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika ini menimbulkan gambaran bentuk µ bell-clapper¶ deformitas, dan keadaan ini menyebabkan testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda.
Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir terpuntir pada axis vertical sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum terhadap dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undes undesensus ensus testis.
Gambar A. Ekstravagina torsio B Intravagina torsio
VI. GEJALA KLINIS
Gejala pertama dari torsio testis adalah hampir selalu nyeri. Gejala ini bisa timbul mendadak atau berangsur-angsur, tetapi biasanya meningkat menurut derajat kelainan. Riwayat trauma didapatkan pada 20% pasien, dan lebih dari sepertiga pasien mengalami episode nyeri testis yang berulang sebelumnya.2,10 Derajat nyeri testis umumnya bervariasi dan tidak berhubungan dengan luasnya serta lamanya kejadian. Pembengkakan dan eritema pada scrotum berangsur-angsur berangsur-angsur muncul. Dapat pula timbul nausea dan vomiting, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis.10 Adapun gejala lain yang berhubungan berhubungan dengan keadaan ini antara lain la in : Nyeri perut bawah y Nyeri y
Pembengkakan testis
y
Darah pada semen
VII. DIAGNOSIS VII.1. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan fisis dapat membantu membedakan torsio testis dengan penyebab penyebab akut scrotum s crotum lainnya.7 Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak bengkak dan hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Jika pasien datang pada keadaan dini, dapat dilihat adanya testis yang terletak transversal atau horisontal. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang spesifik dala m menegakkan dianosis. Biasanya Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi testis (Prehn sign).
Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster. Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada t orsio testis.7 testis.7
VII.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada umumnya pemeriksaan penunjang hanya diperlukan bila diagnosis torsio testis masih meragukan atau bila pasien tidak menunjukkan bukti klinis yang nyata.6,9 Dalam hal ini diperlukan guna menentukan diagnosa banding pada keadaan akut scrotum scrot um lainnya. Urinalisis biasanya dilakukan untuk menyingkirkan adanya infeksi pada traktus urinarius. Pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan hasil yang normal atau peningkatan leukosit pada 60% pasien. Namun Namun pemeriksaan ini tidak membantu dan sebaiknya tidak rutin dilakukan. Adanya peningkatan acute-fase protein (dikenal sebagai CRP) dapat membedakan proses inflamasi sebagai penyebab akut scrotu m. 2 Modalitas diagnostik yang paling sering digunakan ialah Doppler ultrasonografi (USG Doppler) dan radionuclide scanning dengan menggunakan technetum 99m ( 99mTc) pertechnetate dengan akurasi diagnostik 90%. Kedua metode tersebut digunakan untuk menilai aliran darah ke testis dan membedakan torsio dengan kondisi lainnya.
VIII. DIANOSIS BANDING
Torsio testis harus selalu dibedakan dengan kondisi-kondisi lain sebagai penyebab penyebab dari akut scrotu m, antara lain : y
E pididymio-orchitis
y
Hydrocele
y
Varicocele
y
Hernia incarserata
y
Tumor testis
y
Torsio appendix t estis/epididymis estis/epididymis
y
Edema scrotum idiopatik
IX. PENATALAKSANAAN IX.1. REDUKSI MANUAL
Sekali diagnosis torsio testis ditegakkan, maka diperlukan tindakan pemulihan aliran darah ke testis secepatnya. Biasanya keadaan ini memerlukan eksplorasi pembedahan. Pada
waktu yang sama ada kemungkinan kemungkinan untuk
melakukan reposisi testis secara manual sehingga dapat dilakukan operasi elektif selanjutnya. Namun, Namun, biasanya tindakan ini sulit dilakukan oleh karena sering menimbulkan nyeri akut selama manipulasi. Pada umumnya terapi dari torsio testis tergantung pada interval dari onset timbulnya nyeri hingga pasien datang. Jika pasien datang dalam 4 jam timbulnya onset nyeri, maka dapat diupayakan tindakan detorsi manual dengan anestesi lokal. Prosedur ini merupakan terapi non invasif yang dilakukan dengan sedasi intravena menggunakan anestesi lokal (5 ml Lidocain atau Xylocaine 2%). Sebagian besar torsio testis terjadi ke dalam dan ke arah midline, sehingga detorsi dilakukan keluar dan ke arah lateral. Selain itu, biasanya torsio terjadi lebih dari 360o, sehingga diperlukan lebih dari satu rotasi untuk melakukan detorsi penuh terhadap testis yang mengalami torsio. Tindakan non operatif ini tidak menggantikan explorasi pembedahan. Jika detorsi manual berhasil, maka selanjutnya tetap dilakukan orchidopexy elektif dalam waktu 48 jam. Dalam literatur disebutkan bahwa tindakan detorsi manual hanya memberikan angka keberhasilan 26,5%. Sedangkan penelitian lain menyebutkan angka keberhasilan pada 30-70% pasien.
IX.2. PEMBEDAHAN
Dalam hal detorsi manual tidak dapat dilakukan, atau bila detorsi manual tidak berhasil dilakukan maka tindakan eksplorasi pembedahan harus segera dilakukan. Pada pasien-pasien dengan riwayat serangan nyeri testis yang berulang
serta dengan pemeriksaan klinis yang mengarah ke torsio sebaiknya segera dilakukan tindakan pembedahan. Hasil yang baik diperoleh bila operasi dilakukan dalam 4 jam setelah timbulnya onset nyeri. Setelah 4 hingga 6 jam biasanya nekrosis menjadi jelas pada testis yang mengala mi torsio. Eksplorasi pembedahan dilakukan melalui insisi scrotal midline untuk melihat testis secara langsung dan guna menghindari trauma yang mungkin ditimbulkan bila dilakukan insisi inguinal. Tunika vaginalis dibuka hingga ta mpak testis yang mengalami torsio. Selanjutnya testis direposisi dan dievaluasi viabilitasnya. Jika testis masih viabel dilakukan fiksasi orchidopexy, namun jika testis tidak viabel maka dilakukan orchidectomy guna mencegah timbulnya komplikasi infeksi serta potensial autoimmune injury pada testis kontralateral. Oleh karena abnormalitas anatomi biasanya terjadi bilateral, maka orchidopexy pada testis kontralateral sebaiknya juga dilakukan untuk mencegah terjadinya torsio di kemudian hari.
X. KOMPLIKASI
Torsio dari testis dan spermatic cord akan berlanjut sebagai salah satu kegawat daruratan dalam bidang urologi. Keterlambatan lebih dari 6-8 jam antara onset gejala yang timbul dan waktu pembedahan atau detorsi manual akan menurunkan angka pertolongan terhadap testis hingga 55-85%. Putusnya suplai darah ke testis dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan atrofi testis.
Atrofi dapat terjadi beberapa hari hingga beberapa bulan setelah torsio dikoreksi. Insiden terjadinya atrofi testis meningkat bila torsio telah terjadi 8 jam atau lebih. Komplikasi lain yang sering timbul dari torsio test is meliputi : y
Infark testis
y
Hilangnya testis
y
Infeksi
y
Infertilitas sekunde se kunder r
y
Deformitas kosmetik
Gambar testis yang mengalami nekrosis
XI. PROGNOSIS
Jika torsio dapat didiagnosa secara dini dan dilakukan koreksi segera dalam 5-6 jam, maka akan memberikan prognosis yang baik dengan angka pertolongan terhadap testis hampir 100%. Setelah 6 jam terjadi torsio dan gangguan aliran darah, maka kemungkinan untuk untuk dilakukan tindakan pembedaha n juga meningkat. N meningkat. Namun, amun, meskipun terjadi kurang dari 6 jam, torsio sudah dapat menimbulkan kehilangan fungsi dari testis. Setelah 18-24 jam biasanya sudah terjadi nekrosis dan indikasi untuk dilakukan orchidectomy. Orchidopexy tidak memberikan jaminan untuk tidak timbul torsio di kemudian hari, meskipun tindakan ini dapat menurunkan menurunkan kemungkinan timbulnya hal tersebut.
Keberhasil Keberhas ilan an dal da lam penanganan t rsi rsi diten itentt
an ol oleh penyel penyelamat amatan testi estiss
yang segera ser ta insi nsiden ter jad jadiinya at atrof i testi estis, s, dimana hal ha l tesebut esebut berhubungan secara langsung dengan durasi duras i dan dera ja jat dar i torsi orsio testi estis. s. Ket Keter lambat ambatan intervensi ervensi pembedahan akan memperburuk prognos is ser ta meni meningkat ngkatkan angka ke jad jadiian at atrof i testi estis. s.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
I. PEN PENGKAJIA GKAJIA N a. Biodata Nama, Nama, umur, alamat, agama, pendidikan b. Riwayat kesehatan - Keluhan utama : Masuk PKM muntah-muntah , keadaan umum lemah.q - Keluhan waktu di data : Terdapat pasien muntahmuntah, sakit kepala, nyeri ulu hati, ma-mia , turgor kulit - Riwayat kesehatan yang lalu : P ernah menderita moviting moviting atau tidak - Riwayat kesehatan keluarga : Apakah anggota keluarga pernah menderita menderita penyakit seperti pasien c. Pemeriksaan fisik - Tanda vital : Biasanya stabil - Inspeksi : - Kepala : Keadaan rambut, mata, muka, hidung, mulut, telinga dan leher - Dada : Abdomen: Abdomen: biasanya terjadi pembesaran limfa Genetalia : Tidak ada perubahan - Palpasi abdomen : Terasa pembesaran limfa dan infeksi kronik juga akan membesar - Auskultasi - Perkusi d. Bio-Psiko-Sosial-Spiritual - Biologis Pola makan dan minumi Klien mengalami anorexia ditandai dengan porsi makan tidak diha biskan. Kaji frekwensi pola jenis diit dan gangguan pola eliminasi dihabiskan i Pola eliminasi : BAB tidak a da perubahan, BAK menurun frekwensi smpai dengan menurunnya indeksi i Pola istrahat tidur : Klien sulit tidur karena adanya sakit kepala i Aktivitas : Tidak ada perubahan perubahan yang ya ng lelah dengan interaksi pasieni - Psikologi
Perubahan status emosional - Sosial Berhubungan Berhubungan dengan pola interaksi - Spiritual Pasien dan keluarga mempunyai mempunyai keyakinan dan berdo¶a untuk kesembuhan. - Pemeriksan diagnostik Laboratoriumi - Hb dan leukosit Radiologii
II. PEN PENGUMPULA GUMPULA N DATA a. Data Obyektif b. Data Subyek S ubyektif tif
III. A NALISA NALISA DATA Problem, symptom, etiologi
IV. PE PERIORITAS MASALAH -
V. DIAG NOSA NOSA YA NG NG MU NGKI NGKI N N MU NCUL NCUL 1. Kekurangan cairan (dehidrasi) berhubungan dengan mual muntah 2. Gangguan kebutuhan istiharahat tidur berhubungan berhubungan dengan sakit kepala 3. Gangguan pmenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anorexia 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik 5. Personal Hygiene kurang berhubungan dengan ketidakmampuan ketidakmampuan merawat diri
VI. R ENCA ENCA NA NA K EPERAWATA N 1. Dehidrasi dapat terpenuhi 2. Pemenuhan kebutuhan istirahat tidur dapat terpenuhi 3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi ditandai dengan pasien tidak mual
muntah lagi 4. Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan keluarga keluarga 5. Personal hygiene dapat terpenuhi t erpenuhi
VII. I NT NTER VENSI VENSI K EPERAWATA N 1. Kekurangan cairan da n elektrolit berhubungan dengan mual muntah - Memberikan masukan cairan intravena - Anjurkan untuk banyak minum - Menganjurkan pada pasien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang mual muntah - Memberikan Health education kepada pasien dan keluarga pasien - Mengobservasi vital sign pasien 2. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan aneroxia - Kaji asupan diet da n status nutrisi lewat riwayat diet da n food diary. Pengukuran BB setiap hari, pemeriksaan lab. dan antropometri - Berikan diet tinggi karbohidrat dengan asupan protein yang konsisten dengan fungsi hati. - Bantu pasien dalam mengenali jenis-jeni jenis-jeni makanan rendah natrium natr ium - Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama pasien makan - Pelihara hygiene oral sebelum makan dan berikan suasana yang aman dan nyaman pada waktu makan 3. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan sakit kepala - Kaji kebiasaan tidur pasien. - Berikan Health education tentang te ntang pentingnya pentingnya istirahat tidur bagi kesehatan kesehata n - Mengatur suhu kamar pasien - Kolaborasi dengan dokter 4. Intoleransi terhadap a ktivitas berhubungan dengan dengan kelemahan fisik - Kaji tingkat toleransi aktivtas dan derajat kelelahan fisik - Bantu pasien dalam merawat diri dan pelaksanaan aktivitas bila pasien merasa lelah - Anjurkan untuk sitirahat bila pasien merasa lelah / bila adanya nyeri
- Bantu memilih latihan dan a ktivitas yang diinginkan 5. Personal hygiene kurang berhubungan dengan ketidakmampuan merawat diri - Beri dorongan pada pasien untuk merawat dirinya - Bantu pasien untuk merawat dirinya - Bantu kemampuan pasien pasi en untuk merawat dirinya - Kaji kemampuuan pasien untuk memenuhi personal hygiene - Beri HE HE kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya kebersihan diri
DAFTAR PUSTAKA
1. Siroky.M.B : Torsion of the testis. In : Siroky.M.B, Oates.R.D, Babayan.R.K (eds), Handbook of urology: diagnosis and Therapy, 3 rd
ed, Lippincot
William&Wilkins; Philadelpihia 2004: 369-72. 2. Rupp.T.J : testicular Torsion, Department of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University,
available
in
http://www.emedicine.com/med/topic2560.htm,, Dec 13, 2006 http://www.emedicine.com/med/topic2560.htm 3. Anonym : Testicular torsion, available in
http://en.wikipedia.org/wik/
Testicular_torsion,, May 07, 2007 Testicular_torsion 4. Cuckow.P.M, Cuckow.P.M, Frank.J.D : T orsion of the testis, BJU International 2000; 86 (3) : 349 5. Galejs.L.E Galejs.L.E, Kass.E Kass.E.J : Diagnosis and Treatment of the Acute Scrotum, Am Fam Physician Physic ian J 1999; 59 (4): 231-3. 231- 3. 6. Minevich.E Minevich.E : Testicular Torsion, Department of Surgery, Division of Pediatric urology, available in http://www.emedicine.com/ med/topic2780htm, med/topic2780htm, Feb 9, 2007 7. Ringdahl.E Ringdahl.E, Teague.L : Testicular Torsion, Am Fam Physician J 2006 ; 74 (10): 214-9. 8. Reynard.J : Torsion of the testis and testicular appendages. In: Reynard.J, Brewster.S, Biers.S (eds), Oxford Handbook of Urology, Oxford University Press, N Press, New ew York 2006: 452 9. Grechi. G, Li Marzi.V Marzi. V :Torsion of the Testicle. In: Graham.S.D (ed), Glenn¶s Urologic Surgery, Fifth ed, Lippincot-Raven, Philadelphia 1998 : 535-8 10. Leape.L.L : Testicular Torsion. In : Ashcraft.K.W (ed), Pediatric Urology, W.B. Saunders Company; Philadelphia 1990: 429 -36 11. Anonym
:
Urologic
Emergencies,
available
in
http://www.urologychannel.com/ http://www.urologychanne l.com/ emergencies/torsion emergencies/torsion.shtml .shtml,, 12. Ahmad.S N, N, Nisar Nisar C, Parray.FQ, Wani.RA : Torsion of undescended testis, Ind J of Surg 2006 ; 68 (02): 106-7. 106 -7. 13. Allan.W.R, Brown.R.B Brown.R.B : Torsion of of the Testis, Brit Med J 1966 1966 ; 1: 1396-7. 1396 -7.
14. Kadish.H.A, Bolte.R.G : A Retrospective Review of Pediatric Patient With E pididymitis, pididymitis, Testicular Torsion, and Torsion of Testicular Appendages, Appendages, J of Am Acad of Ped 1998 ; 102 (1): 73-6. 15. Muttarak.M : Clinics in Diagnostic Imaging, Singapore Med J 1999 ; 40 (01): 43-5. 16. Beasley.S.W, McBride.C.A :
The risk of metachronus metachronus (asynchronous) (asynchronous)
contralateral torsion following perinatal t orsion, NZM NZM J 2005 ; 118 (1218) 17. Clark. P : On the Testicle. In Clark.P (ed), Operation in Urology, Churchill Livingstone, New New York 1985 : 123-34 18. Kaplan. G.W, Silber.I : Neonatal Neonatal Torsion-To Pex or N or Not?. ot?. In King.L.R (ed), Urologic Surgery in Neonatus Neonatus & Young Infants, W.B.Saunders Company, Philadelphia 1988 : 386-95 19. Boddy. A.M, Madden. N.P N.P
: Testicular Torsion. In Whitfield.H. N N (ed),
Rob&Smith Operative Surgery: Genitourinary Surgery, Vol 2, Operation in Urology, Churchill Fifth ed, Butterworth-Heinemann Butterworth-Heinemann,, London 1993: 1993: 741-3 20. Anonym
:
Testicular
torsion
Health
Article,
available
http://www.healthline.com/ada http://www.healthline.com /adamcontent/ mcontent/ testicular_torsion, testicular_torsion, Oct 20, 2005
in
