JETRA
Jetra je organ kod sisara, uključujući i čoveka. Ovaj organ igra veliku ulogu u metabolizmu, te ima veliki broj funkcija u telu, a neke od važnijih su čuvanje glikogena, sinteza plazma proteina, te detoksifikacija lekova. Jetra također proizvodi žuč, koja je veoma bitna u probavi. edicinski termini, koji se odnose na jetru, počinju sa hepato- ili hepatički od grčke reči za jetru ! hepar.
Anatomija Jetre Jetra kod odraslih ljudi je obično te"ka #!$,% kilograma. Jetra je mekani, smeđe!crveni organ klinastog oblika. &ao takav je najveći organ u trbu"noj "upljini, a nalazi se sa desne strane trbu"ne "upljine, neposredno ispod dijafragme.
Histologija 'arenhim jetre izgrađen je od ćelija hepatocita koje su organizovane u nizove koji se nazivaju hepatične ploče ()emakovi nizovi*. + izgradnji jetre učestvuju i
-
endotelne ćelije sinusoidnih kapilara
-
&upferove ćelije
-
toove ćelije
-
gradivne komponente drugih tkiva vezivnog, mi"ićnog i nervnog.
http://www.maturski.org
#
Jetra (lat. hepar) je za život važan organ kod kralježnjaka, uključujući tu i ljude, te jo" nekih životinja. Jetra ima brojne važne funkcije za organizam kao "to su npr. sinteza proteina, detoksifikacija hemijskih spojeva ili stvaranje biohemijskih molekula važnih za probavu &od čoveka jetra ima važnu ulogu u metabolizmu obavljajući mno"tvo funkcija, uključujući detoksifikaciju, odlaganje glikogena i proizvodnju krvnih belančevina. Jetra takođe proizvodi žuč, koji je važan prilikom probave. edicinski termini koji su u vezi sa jetrom, obično počinju sa hepato- od grčke reči za jetru, hepar.
Anatomija
/ornja povr"ina jetre
0onja povr"ina jetre
&od odraslih ljudi jetra je mekan, smeđocrveni organ klinastog oblika, najveći organ u trbu"noj "upljini, a nalazi se sa desne strane trbu"ne "upljine, neposredno ispod o"ita. Jetra je te"ka obično #$11!#211 g, a sastoji se od $ režnja (lat. lobus), od kojih je desni oko 2 puta veći od levog. 0esni režanj je gornjom granicom u visini petog rebra, a donji rub je na desnoj strani ispod prsnog ko"a. 3evi režanj ide koso i svojim vrhom dotiče levu stanu dijafragme. /ornja strana jetre (lat. facies diaphragmatica hepatis) jeste konveksna i naleže uz o"it i prednji trbu"ni zid. 'okrivena je peritoneumom i pričvr"ćena za o"it i prednji trbu"ni zid srpastom vezom (lat. ligamentum falciforme hepatis). + svojoj donjoj, slobodnom rubu ona sadrži oblu svezu jetre (lat. ligamentum teres hepatis), zaostatak pupčane vene (lat. vena umbilicalis). 4jena dva lista se razdvajaju kod stražnjeg ruba jetre i nastavljaju gornji list vjenačne vene (lat. ligamentum coronarium hepatis). 0onja strana (lat. facies visceralis hepatis) jeste konkavna i spu"ta se koso prema dole i u desno i naleže najpre na jednjak i prednju stranu želuca, a zatim na gornji deo duodenuma, na desni kut debelog crijeva, na desni bubreg i na desnu nadbubrežnu žlezdu. 4a donjoj strani jetre nalaze se tri žjeba, jedan poprečni i dva sagitalna, koji skupa oblikuju slovo 5. 'oprečni žjeb predstavlja hilus ili portu jetre (porta hepatis*, kroz koji prolaze krvne žile, živci i žučni kanali. 3evi sagitalni žljeb je u vidu duboke pukotine, (lat. fissura sagittalis sinistra), koja u svom prednjem delu sadrži lig. teres hepatis, a u svom zadnjem delu lig. venosum. + prednji deo des nog žljeba naleže žučni mehur, koja odgovara udubini (lat. fossa vesicae fallae).
Jetra se sastoji od dva nejednaka režnja, desnog (lat. lobus dexter) i levog (lat. lobus sinister), od kojih je prvi znatno veći. /ranicu između režnjeva jetre označavaju na njenoj gornjoj strani srpasta veza (lat. lig. falciforme hepatis), a na njenoj donjoj strani levi sagitalni žlijeb (lat. fisura sagittalis sinistra). 4a donjoj strani jetre desnim sagitalnim žljebom izdvijeni su nepotpuno od
desnog režnja dva manja, prednji, četvrtasti (lat. lobus quadratus) i stražnjki, repati (lat. lobus caudatus).
Jetra je ovijena vezivnom ovojnicom, lat. capsula fibrosa hepatis, (naziva se i /lissonova ovojnica*, koja se u području jetrenih vrata (lat. porta hepatis' mjesta gdje u jetru ulaze jetrene arterije i vena porte* naziva lat. capsula fiborsa perivascularis. &roz jetrena vrata na donjoj strani jetre, između desnog i levog režnja, ulaze grane jetrene arterije ((lat. arteria hepatica propria* i portalne vene (lat. vena porte) u jetru zajedno sa tračicma ovojnice, zatim se te strukture granaju do razine temeljene građevne jedinice jetre, jetrene režnjiće. Jetra, naime, poseduje dvostruki krvožilni sustav. Oko 617 krvi ulazi u jetru portalnim krvotokom kroz venu porte, a oko $1 7 kroz arteriju hepatiku. Jetra je na taj nači bogato opskrbljena krvlju, optok iznosi oko #,% litar u minuti. 5epatičnom arterijom jetra dobiva hranu i kisik, a portalnim krvotokom dospevaju u jetru hranjive tvari i ostali sastojci koji su apsorbirani u probavnom sustavu (tanko crevo, debelo crevo*, te se u jetri uglavnom i metaboliziraju.
Histologija
)ežanj jetre Jetra je sastavljena od velikog broja temeljnih funkcionalnih jedinica koje se nazivaju jetreni režnjići (lobul*. Jetreni režnjić je heksaedričnog oblika. + sredi"tu lobula nalazi se centralna vena, oko koje se zrakasto "ire gradice jetrenih stanica hepatocit. /radica se sastoji od dva niza heptocita između kojih se nalazi žučni kanalić. Jetreni režnjići su međusobno razdvojeni vezivnom pregradom koja sadrži venule nastale grananjem portalne vene i jetrene arteriole nastale grananjem jetrenih arterija, te žučne kanale i limfne žile. 8enska krv iz portalnih venula u vezivnim pregradama teče jetrenim sinusoidama prema sredi"tu jetrenog režnjića u centralnu venu. Jetrene sinusoide se sadrže brojne otvore te tvari iz venska krv lako odlaze u prostor između stanica stijenke sinusoida i jetrenih stanica. 9aj prostor se naziva 0isseov prostor, iz kojega tekućina odlazi u limfne žile. :entralne vene svakog režnjića se ulivaju se u veće sabirene vene, sve do jetrenih vena (;!% jetrenih vena* koje se ulevaju u gornju "uplju venu (lat. vena cava inferior).
+ jetrenim stanicama (heptocitima<< stvara se žuč koja žučnim kapilarama (kolangiole*, koje se nalaze između između dvostrukih redova heptocita u jetrenom režnjiću, te izlazi iz lobula formirajući interlobularne kanaliće. z tih kanalića žuč odlaze u sve veće vodove sve do %!2cm dugog zajedničkog žučnog voda (lat. ductus hepaticus communis), koji nastaje spajanjem lijevog i desnog žučnog voda. 9i kanalići su omotani vezivnim tkivom. =ajednički jetreni vod sa izvodnim kanalom (lat. ductus cysticus) žučnog mehura stvara glavni žučovod (lat. ductus choledochus). >astavom žučnih kanala izlučuju se žuč i u njoj otopljene tvari iz jetre u žučni
mjehur.
Funkcija jetre 4ajveća je žlezda u ljudskom organizmu, a služi za skladištene hranjivih tvari te neutraliziranje "tetnih. Jetra ima vrlo važnu ulogu u nizu metaboličkih, kako kataboličkih tako i anaboličkih procesa, pa se stoga naziva ?centralnom laboratorijom@ organizma. + noj se odvija veliki dio metabolizma ugljikohidrata, lipida, proteina i drugih du"ikovih tvari. + jetri se također vr"i proces detoksikacije, konjugacije i esterifikacije. etaboličke funkcije vr"e se u parenhimatoznim stanicama, hepatocitima, dok su &upfferove stanice dio retikuloendotelnog sistema i imaju sposobnost fagocitiranja. 0anas je već poznato i koje subcelularne organele vr"e pojedine od navedenih funkcija. itohondriji sadrže enzime potrebne u metaboličkim reakcijama ugljikohidrata, proteina i lipida. + njima se odvijaju procesi oksidativne fosforilacije i stvaranja energetskih bogati spojeva A9'. )ibosomi sadrže ribonukleinsku kiselinu )4& i tu se vr"i proces sinteze proteina i proces konjugacije. + grubim i glatkim membranama endoplazmatskog retikuluma i ribosomima aktiviraju se aminokiseline za sintezu proteina, vr"i se sinteza holesterola, konjugacija bilirubina i detoksikacija lekova i drugih tvari, dok se transport i sekrecija bilirubina pripisuje golgijevom aparatu. 3izosomi sadrže razne enzime, npr. kisele hidrolaze, proteaze, a neki od njih sudjeluju u metabolizmu žučnih boja, železa i bakra.
Uloga krvožilnog sastava jetre &rvožilni sastav jetre služi kao dodatni spremnik krvi, u kojem se uboičajeno nalazi oko %11 m3 krvi, a dodatno može primiti do # litre krvi. + limfnim žilama jetre stvara se %17 ukupne limfe u telu, dok &uppferove stanice uklanjaju bakterije koje se iz probavnog sustava apsorbiraju zajedno sa hranjivim tvarima.
Uloga jetre u metabolizmu Jetra ima važnu ulogu u metabolizmu masti, ugljikohidrata, te najvažnije proteina ljudskog tela. +z to u jetri se stvara dio faktora zgru"avanja krvi, pohranjuje se železo, različ iti vitamini, te sudjeluje u detoksifikaciji tvari.
Uloga jetre u metabolizmu masti + jetri se stvara većina lipoproteina, ugljikohidrati i proteini se pretvaraju u masti, sintetizira se velika količina holesterola, iskori"tavanje masti za dobivanje spojeva (acetil!koenzim A* koji se dalje u ostalim stanicama tela koriste za dobivanje energije u cikluse limunske kiseline. Jetra ima važnu ulogu u metabolizmu lipida. + tom se organu vr"i sinteza masnih kiselina, fosfolipida, holesterola i lipoproteina. + jetri se vr"i esterifikacija holesterola i stvaranja žučnih kiselina, kao i metabolička razgradnja masnih kiselina, te stvaranja ketonskih tijela. + praksi se u dijagnostici bolesti hepatobilijarnog trakta najvi"e određuje koncentracija holesterola. On se najvećim dijelom sintetizira u jetri iz aktivnog acetata (acetil!koenzim A*, a jetra je i organ preko kojeg se holesterol izlučuje u žuč. + jetri se vr"i esterifikacija holesterola sa masnim kiselinama uz sudjelovanje enzima acil!kolesterol!acil!transferaza (A:A9*, dok u krvi enzim lecitin! kolesterol!acil!transferaza (3:A9*, pri čemu se masna kiselina prenosi s lecitina i veže na :B atom holesterola. Određivanje koncentracije ukupnog holesterola u serumu korisno je za razlikovanja opstruktivnog i hepatocelularnog ikterusa. + opstruktivnom ikterusu koncentracija kolesterola u serumu raste do visokih vrednosti, te postoje određena povezanost i s povi"enjem koncentracije bilirubina i aktivosti alkalne fosfotaze.
4asuprot tome, kod hepatocelularnog ikterusa holesterol je normalan ili tek slabo povi"en. eđutim, kod opstruktivnog ikterusa uzrokovanog malignom bolesti, obično izostaje porast serumskog holesterola. Op"te se kod malignih bolesti često nalazi niska koncentracija holesterola. 9e"ka o"tećenja jetre (npr ciroza jetre ili toksični hepatitis* smanjuju sintetsku i esterifikacijsku funkciju jetre, pa se u tim stanjima mogu naći niske koncentracije holesterola, čak ispod $,2 mmolC3. 9akav je nalaz uvijek znak vrlo te"kog ostećenja s jako oslabljenom funkcionalnom sposobno"ću jetre.
Uloga jetre u metabolizmu proteina 4ajvažniji deo metaboličkih funkcija jetre, odnosi se na metabolizam proteina. + jetri se odvijaju reakcije u koji se stvara karbamid (iz amonijaka*, stvaraju se brojne belančevine plazme, odvijaju se reakcija u kojima iz jednih aminokiseline se stvaraju druge.
Funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji )azne toksične i organizmu strane tvari konjugiraju se u jetri sa glukuronskom ili sumpornom kiselinom ili glicinom i time se prevode u netoksične i bolje topive spojeve koji s e zatim izlučuju iz tijela. 9ako se indol apsorbiran iz crijeva oksidira u jetri u indoksil i konjugira sa glukuronatom ili sulfatom i kao takav izlučuje urinom kao indikan. 9ako se i salicilna kiselina, mentol, kamfor, fenol i druge tvari i lekovi vežu u glukuronide ili sulfate. 4a taj način jetra vr"i detoksikaciju, iako možda taj izraz nije sasvim dobar, jer se mnogi spojevi koji se stvaraju u organizmu i nisu toksični, kao npr. bilirubin i neki hormoni, takođe konjugiraju i izlučuju kao glukuronidi ili sulfati. Osim sa glukuronatom ili sulfatom jetra vr"i konjugaciju i sa glicinom pa se tako salicilna, nikotinska ili benzojeva kiselina mogu vezati sa glicinom u salicilurnu, nikotinurnu i hipurnu kiselinu. 0a bi se ispitala funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji, predloženo je vi"e metoda, a sve se temelje na tome da se pacijent optereti nekom tvari koja se u jetri konjugira, a potom se ispituje koliko se glukuronida ili sulfata posle toga nalazi u krvi ili izlučenih u urinu. Od svih ti h testova najvi"e se koristio test sinteze hipurne kiseline nastale konjugacijom benzoata sa glicinom. 9aj se test prije dosta koristio u ispitivanju funkcije
jetre, a danas se, kao i drugi testovi opterećenje, manje koristi, jer se dijagnostika jetrenih bolesti vi"e koristi enzimatskim testovima. 9est sinteze hipurne kiseline Denzojeva kiselin se u jetri konjugira sa glicinom u hipurnu kiselinu, koja se izlučuje urinom. + zdravoj jetri ova sinteza se brzo odvija, pa se već nakon nekoliko sati najvećim djelom izlučuje hipurna kiselina. Ona se može iz urina istaložit u obliku igličastih kristala i mjeriti gravimetrijski ili titracijom sa natrijevom bazom.
Referetne vrednosti jetreni enzima 4ormalne vrijednosti pojednih enzima jetre i najče"ći uzorci njihovog poremećaja -
A39 normalna mu"ki #$!;6 +C3, ženski #1!B2 +C3. 'ovi"ene vrednosti ukazuju na akutno o"tećenje jetre, najče"će izazvano terapijom antibioticima, unosom gaziranih pića, sokova. +zroci povi"ene vrijednosti su o
l.8irusni hepatitis
$.9oksični hepatitis
o
o
B.Eok
jetre o
;.nfektivna mononukleoza
%.Alkoholni hepatitis
o
o
2.'olimiozitis -
A>9 normalna mu"ki ##!B6 +C3, ženski 6!B1 +C3. 'ovi"ene vrednosti ukazuju na značajno o"tećenje jetre ili neka druga oboljenja kao "to su o
#.5epatocelularno o"tećenje (virusni, toksični, alkoholni hepatitis, "ok jetre*
o
$.nfarkt miokarda
B.5emoliza in vivo skeletnih mi"ića o
o
o
o
;.Dolest
%.nfarkt pluća
2.'osthepatična bilijarna opstrukcija.
//9 normalna mu"karci ##!%% +C3F žene G!B% +C3. 'ovi"ene vrednosti se najče"će javljaju kod alkoholičara i znak su o"tećenja jetre. Dilirubin ukupni normalan %,#!#H.1 umolC3. 'ovi"ene vrednosti se javljaju kod o"tećenja jetre i opstrukcije žučnih puteva. 'ored toga znak je o
#.nsuficijencije jetre
o
$.Ikstrahepatična opstrukcije
o
B.5emolize
;.&od novorođenčeta usljed raznih uzroka kao fiziolo"ka hiperbilirubinemije %./ilbertov sindrom. o
o
Albumini normalna ;1,2!%#,; gC3. +zrok povi"enih vrednosti dehidracija. +zroci sniženih vrednosti akutna upala i insuficijencija jetre sa smanjenom sintezom albumina. )eferentne vrednosti za alkalnu fosfatazu zavise o dobi i razlikuju se kod određenih populacija (mu"ki 21!#;$ +C3F ženski dob %1 g. %;!##G +C3F ženski dob K%1 g. 2;! #%B +C3*, a uzroci povi"enih vrijednosti o
#.ntrahepatalna kolestaza
o
$.Ikstrahepatična kolestaza
o
B.Osteoblatična bolest
o
;.9umor koji stvara alkalnu fosfatazu
o
%.9rudnoća.
o
rijedak uzrok sniženih vrijednosti je hipofosfatemija
#1
!etabolizam bilirubina
Dilirubin nastaje nizom reakcija iz hemoglobina. 5emoglobin se oslobađa prilikom raspadanja eritrocita u stanicama retikuloendotelnog sustava, prvenstveno u slezeni, ko"tanoj srži i jetri. :epanjem metenskog mosta između prvog i drugog pirolnog prstena otvara se porfirinski prsten i nastaje spoj biliverdin!željezo!globin, koji se naziva jo" koleglobin ili verdohemoglobin. )eakciju katalizira enzim hemoksigenaza uz kiseonik i 4A0'5 9ada se otcjepljuje železo i 2.
globin, a sam biliverdin se reducira u bilirubin delovanjem enzima biliverdin reduktaze. >ve te reakcije odvijaju se u retikuloendotelnom sistemu ()I>*. z stanica )I>!a bilirubin dospjeva u krvotok, te se u krvi veže na albumin i kao takav (prije se nazivao indirektni bilirubin* posebnim aktivnim transportnim sastavom ulazi u jetrene sinusoide i iz njih u stanice j etrenog parenhima (hepatocite*. 9u se odvaja albumin, a bilirubin se konjugira u endoplazmatskom retikulumu. 9ime netopivi bilirubin prelazi u topivi oblik. Ovaj konjugirani bilirubin pre se nazivao direktni bilirubin. 'ri spomenutim procesima važan je aktivan transport bilirubina od sinusoida kroz jetrenu stanicu do žučnih kanalića, u čemu igraju ulogu neke subcelularne strukture, lizosomi i /olgijev aparat. >a žuči bilirubin dospijeva u tanko crijevo, gde se oslobodi iz glukuronida djelovanjem glukuronidaze i pod uticajem delovanja anaerobne crijevne flore reducira u urobilinogen. +robilinogen se delom izlučuje preko debelog crijeva u stolicu, a drugi dio urobilinogena vraća se enterohepatalnom cirkulacijom, portalnim krvotokom u jetru. z jetre se ponovo izlučuje u tanko crijevo, a delom preko hemoroidalnog venskog spleta (lat. plexusa hemorrhoidalesa) u sastavni krvotok, te dospijeva u bubrege i izlučuje se kao mokraćni mol (1,%!
; mg* dnevno.. =bog toga se povećava koncentracija bilirubina vezanog za proteine u krvotoku. Ako stvaranje bilirubina u )I>!u poraste trostruko od normalnog, jetra, iako zdrava i funkcionalno sposobna, ne može vi"e svu tu količinu bilirubina primati i dalje metabolizirati, pa dolazi do žutice. Jetra pojačano metabolizira bilirubin i izlučuje ga konjugiranog s glukuronatom u žuč i preko nje u crevo. =bog toga raste i fekalni sterkobilinogen, "to izaziva tamnu boju stolice. + žuči se također povećava koncentracija bilirubina i to izaziva predispoziciju za stvaranje žučnih kamenaca. >terkobilinogen se u većoj količini vraća enterohepatičnom cirkulacijom u jetru. Jetra opet ne može svu tu količinu primiti i ponovo izlučiti, pa vi"e žučne boje dospijeva krvotokom u bubrege te se vi"e urobilinogena izlučuje urinom.
4ormalne vrijednosti bilirubina u krvi su za
- ukupni bilirubin B!$1 umolC3 - konjugirani bilirubin ;,B umolC3
"utica Dolesnik sa žuticom Lutica (lat. icterus) je povi"enje koncentracije bilirubina u krvnom serumu (hiperbilirubinemija* koja ima za posledicu pojavu žute boje kože, sluznica i bjeloočnica. 'rema uzroku hiperbilirubinemije razlikujemo razne tipove žutice, a diferenciranje žutice jedno je od osnovnih problema u diferencijalnoj dijagnostici bolesti hepatobilijarnog trakta. )azlikujemo četiri tipa žutice
-
#. hemolitička žutica, uzrokovana povećanim raspadom eritrocita i razgradnjom hemoglobina
-
$. opstruktivna žutica, uzrokovana zastojem u bilijarnom traktu,
-
B. hepatocelularna ili parenhimatozna žutica, uzrokovana poremećajem ekskretorne funkcije jetrenih stanica
-
;. funkcionalna žutica.
#$