INVERTED NIPPLE
ANATOMI PAYUDARA
Payudara (mammae) adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit, di atas otot dada. Fungsi dari payudara adalah memproduksi susu untuk nutrisi bayi. Wanita mempunyai sepasang kelenjar payudara, yang beratnya sekitar 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat menyusui 800 gram.11 Payudara berkembang sejak masa embrio di sepanjang lipatan ectoderm pada sisi ventral tubuh ( milk lines) sejak minggu ke-5 atau ke-6. Pada sebagian besar mamalia, kelenjar susu tumbuh berpasangan di sepanjang garis ini. Pada manusia, sebagian besar bakal kelenjar susu mengalami regresi, kecuali sepasang yang ada di regio pektoralis yang kemudian akan berkembang menjadi payudara. Bila proses regresi ini gagal terjadi, akan ditemukan kelenjar payudara tambahan di sepanjang milk line. Payudara pada wanita tidak berkembang sampai masa pubertas. Setelah masa ini, jaringan payudara berkembang sebagai respon terhadap hormon gonad yang dihasilkan ovarium.
Milk Line11 Payudara tersusun atas 15-20 lobus, dimana tiap lobus terdiri atas beberapa lobulus. Payudara pada wanita dewasa terletak di antara iga 2 hingga iga 6 atau 7. Secara tranversal, payudara terletak diantara tepi lateral sternum dan linea aksilaris anterior. Permukaan posterior terletak pada fasia otot pectoralis mayor, serratus anterior, dan perpanjangan fasia otot rektus abdominis dan otot obliqus abdominis. Jaringan glandular pada dasarnya sirkular, kecuali kauda Spence sampai ke aksila. Ligamentum suspens orium cooper’s adalah pita -pita jaringan ikat tersusun menembus jaringan jaringan payudara secara tegak lurus terhadap terhadap permukaan dinding torak, fungsinya melekatkan jaringan glandular ke fasia superfisialis anterior di bawah kulit. Area subareola dan puting mengandung otot polos yang berkontraksi dengan rangsangan taktil.
Anatomi payudara Lapisan payudara dari luar ke dalam: • Kutis • Subkutis • Fasia superfisialis superficial • Jaringan payudara • Fasia superfisialis profunda • Fasia m. pectoralis mayor Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu: 1. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar.Korpus dari alveo lus adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah. Alveolus, yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian Lobulus, yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara. ASI disalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar (duktus laktiferus). 2. Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah. Letaknya mengelilingi puting susu dan berwarna kegelapan yang disebabkan oleh penipisan dan penimbunan pigmen pada kulitnya. Perubahan warna ini tergantung dari corak kulit dan adanya kehamilan. Pada wanita yang corak kulitnya kuning langsat akan berwarna jingga kemerahan, bila kulitnya kehitaman maka warnanya lebih gelap. Selama kehamilan warna akan menjadi lebih gelap dan wama ini akan menetap untuk selanjutnya, jadi tidak kembali lagi seperti warna asli semula. Pada daerah ini akan didapatkan kelenjar keringat, kelenjar lemak dari montgomery yang membentuk tuberkel dan akan membesar selama kehamilan. Kelenjar lemak ini akan menghasilkan suatu bahan dan dapat melicinkan areola payudara selama menyusui. Di areola payudara terdapat duktus laktiferus yang merupakan tempat penampungan air susu.
3. Papilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara. Terletak setinggi interkosta IV, tetapi berhubung adanya variasi bentuk dan ukuran payudara maka letaknya akan bervariasi. Pada tempat ini terdapat lubang-lubang kecil yang merupakan muara dari duktus laktiferus, ujungujung serat saraf, pembuluh darah, pembuluh getah bening, serat-serat otot polos yang tersusun secara sirkuler sehingga bila ada kontraksi maka duktus laktiferus akan memadat dan menyebabkan puting susu ereksi, sedangkan serat-serat otot yang longitudinal akan menarik kembali puting susu tersebut. Payudara terdiri dari 15-25 lobus. Masingmasing lobulus terdiri dari 20 40 lobulus. Selanjutnya masing-masing lobulus terdiri dari 10-100 alveoli dan masingmasing dihubungkan dengan saluran air susu (sistem duktus). Puting susu dapat pula menjadi tegak bukan sebagai hasil dari beberapa bentuk perangsangan seksual yang alami dan puting susu seorang wanita mungkin tidak menjadi tegak ketika ia terangsang secara seksual. Pada daerah areola terdapat beberapa minyak yang dihasilkan oleh kelenjar Montgomery. Kelenjar ini dapat berbentuk gelombanggelombang naik dan sensitif terhadap siklus menstruasi seorang wanita. Kelenjar ini bekerja untuk melindungi dan meminyaki puting susu selama menyusui. Beberapa puting susu menonjol ke dalam atau rata dengan permukaan payudara. Keadaaan tersebut kemudian ditunjukkan sebagai puting susu terbalik dan tidak satu pun dari keadaan tersebut yang memperlihatkan kemampuan seorang wanita untuk menyusui, yang berdampak negatif Bentuk puting ada empat, yaitu be ntuk yang normal, pendek/ datar, panjang dan terbenam ( inverted ). Tiap lobus dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat, dan membuka ke duktus yang terbuka pada puting. Ekstensi dari duktus adalah teratur dan terlindungi oleh zona inhibisi yang mana duktus lain tidak dapat mempenetrasi. Darah disuplai ke payudara dari cabang-cabang arteri interkostal dan cabang perforata dari arteri torakik interna. Suplai darah utama diperoleh dari arteri payudara interna dan arteri torakik lateral. Suplai vena paralel dengan suplai arteri. Drainase limfatik telah diteliti secara detail oleh peneliti kanker payudara. Drainase utama adalah ke nodus aksiler dan nodus parasternal bersama dengan arteri torakik di thoraks. Limfatik dari payudara berasal dari kapiler limfe pada jaringan ikat mammae dan mendrainase substansi yang berada di dalam payudara. Payudara diinervasi dari cabang syaraf interkostal empat, lima, dan enam. Inervasi sensorik dari puting dan areola adalah ekstensif dan melibatkan baik syaraf otonom dan sensorik. Inervasi korpus mammae tidak setara bila dibandingkan dan utamanya adalah syaraf otonom. Serabut parasimpatik dan kolinergik tidak mensuplai bagian manapun dari payudara. Syaraf eferen adalah simpatetik adrenergik. Kebanyakan syaraf payudara beriringan dengan arteri. Beberapa serabut berjalan menyusuri dinding duktus. Ini mungkin serabut sensorik yang merasakan tekanan air susu. Tidak ada inervasi yang diidentifikasi mensuplai sel mioepitelial. Maka, kesimpulannya adalah aktivitas sekretorik dari epitel asini dari duktus bergantung pada stimulasi hormonal, seperti dengan oksitosin. Ketika serabut syaraf distimulasi, perlepasan prolaktin adenohipofise dan oksitosin neurohipofise terjadi
DEFINISI
Ada tiga dasar bentuk puntung yang harus kita ketahui yaitu : Normal,flat,dan inverted nipple.
1. Normal nipple Puting ini biasanya memiliki bentuk yang mudah bagi sebagian bayi untuk menempel (latch-on). Puting akan tegak saat beristirahat atau menjadi ereksi ketika diransang atau kondisi kedinginan. Jika puting diremas secara lebut ditepi puting ini maka puting akan membalik keluar.
2. Flat nipple Puting berbentuk datar dan tetap datar bahkan ketika dirangsang. Maka bayi akan kesulitan untukmenempel dengan puting.
3. Inverted nipple Inverted nipple merupakan suatu kondisi dimana puting datar tidakbanyak menonjol dari daerah sekitarnya (disebut areola) dan tidak menonjol jika dirangsang. Yang kadang-kadang bisa membuat sulit bagi bayi Anda untuk mengunci dan menyusui. Puting tertarik terbalik atau ke dalam ketika dirangsang. Mereka mungkin terlihat datar, atau penampilan mereka dapat berkisar dari sedikit berlesung dan menjorok ke arah tengah terlihat lebih jelas.( Lactation Education Resources. 2010)
EPIDEMIOLOGI
Penelitian menunjukkan, sekitar 28%-35% dari wanita yang hamil untuk pertama kalinya memiliki puting yang tidak menonjol sempurna. Namun seiring usia kandungan dimana kulit menjadi lebih elastis, hanya 10% diantaranya yang tetap mempunyai inverted nipple. Inversi puting unilateral atau bilateral dapat menunjukkan variasi normal.Penting untuk menegakkan bahwa inversi sudah ada sejak lahir atau tidak berubah selama bertahun-tahun. Inversi puting akibat kongenital adalah tipe yang paling sering. Prevalensi yang dilaporkan adalah sebesar 2-10%. Meski demikian, retraksi yang baru terjadi dan/atau inversi dapat merupakan hasil dari inflamasi kronis atau proses keganasan. (Karacaoglu, 2012; Lawrence dan Lawrence, 2014). ETIOLOGI
Infeksi dan keganasan sering merupakan menjadi penyebab inverted nipple selain kelainan kongenital PATOFISIOLOGI
Puting datar terjadi akibat pelekatan yang menyebabkan saluran susu lebih pendekketimbang biasanya. Sebagai tambahan, ia pun menarik puting susu ke dalam (tied nipples). Kondisi ini biasanya merupakan bawaan lahir tapi bisa pula terjadi saat pubertas. Bila dibiarkan tanpa penanganan, puting susu datar memang akan menyulitkan proses menyusui kelak. Terutama bila mulut bayi gagal "menangkap" putting susu ibu dengan baik dan benar. KLASIFIKASI
Derajat 1 : lebih sering disebut sebagai puting “pemalu”. Ini dapat dikembalikan menonjol seperti puting normal oleh stimulasi seperti dingin atau pijatan. Jenis inversi umumnya tidak terkait dengan masalah menyusui, sebagai saluran susu tidak terpengaruh. Hal ini terutama tidak jelas persis apa yang menyebabkan puting jarang ada fibrosis dan saluran susu normal. Puting dapat dengan mudah ditarik keluar secara manual dan menjaga proyeksinya
dengan baik tanpa traksi. Puting keluar dengan palpasi ringan di sekitar areola. Jaringan lunak intak pada bentuk ini dan duktus laktiferus normal. Derajat 2 : puting dapat keluar dengan palpasi namun tidak semudah pada grade I. Puting cenderung teretraksi. Puting memiliki fibrosis sedang dan duktus laktiferus secara ringan teretraksi namun tidak memerlukan pemotongan untuk melepaskan fibrosis. Puting ini telah terbukti memiliki stromata kolagen yang kaya dengan sekumpulan otot polos. Derajat 3 : biasanya digolongkan sebagai “true” puting terbalik karena mereka secara permanen terbalik dan tidak pernah terlihat akan menonjol. Mengeluarkan puting secara manual cukup sulit. Jahitan traksi diperlukan untuk mempertahankan puting untuk menonjol. Fibrosis di bawah puting berpengaruh signifikan dan jaringan lunak tidak mencukupi. Pada pemeriksaan histologis, duktus terminal laktiferus dan unit lobuler menjadi atropi dan digantikan dengan fibrosis berat.(UK Health Care Center. 2016)
DIAGNOSIS
Diagnosiss ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
PENATALAKSANAAN
Masalah mengenai inversi puting bervariasi dari masalah estetika, fungsional, hingga psikologis.Inversi puting dapat menyebabkan masalah mekanis pada saat menyusui bayi, meski demikian banyak ibu yang masih dapat menyusui tanpa kesulitan, kemungkinan hal ini disebabkan oleh perubahan yang terjadi pada payudara selama kehamilan.
Perlekatan kongenital dari puting ke fascia yang mendasari didiagnosa menggunakan pinch test dengan menekan bagian terluar dari areola; biasanya, puting akan menonjol keluar. Perlekatan yang berat termanifestasi sebagai inversi puting. Bentuk yang paling berat ini terjadi kurang dari 1% dari wanita. (Karacaoglu, 2012).
Gambar . Pinch test untuk mendiagnosa perlekatan Meski keberhasilan menyusui dapat tercapai pada keadaan yang berat ini, konsultasi prenatal dan tindak lanjut ketat sangat penting untuk mengidentifikasi dan menangani transfer air susu yang buruk. Puting datar atau terinversi kebanyakan jarang mempengaruhi keberhasilan menyusui. Terdapat tiga metode non pembedahan menangani puting yang terlekat ini, yaitu : menarik puting, latihan Hoffman, dan cup ( shell ) payudara. Pada awal periode neonatal, pompa payudara mungkin membantu pada wanita dengan puting datar atau terinversi. Payudara secara lembut dipompa pelan hingga puting tertarik keluar. Bayi kemudian segera didekatkan pada puting. Prosedur yang sama dilakukan pada sisi lainnya. Biasanya hal ini diperlukan selama beberapa hari. Metode menarik puting atau dikenal juga dengan nipple rolling (tug and roll ) merupakan intervensi pertama dari inversi puting. Latihan ini dilakukan tiga hingga empat kali setiap hari. Ibu secara lembut menarik dan menggulirkan puting keluar dengan jari-jari dan ibujarinya hingga ia merasa terenggang. Rotasikan jari-jari dan ibu jari di sekitar puting dan kemudian diulang kembali. Teknik Hoffman dapat dilakukan dengan meletakkan kedua ibu jari pada dasar puting dan dengan lembut dilakukan gerakan menjauhkan kedua ibu jari satu sama lain. Latihan menggunakan teknik Hoffman ini dilakukan tiga hingga empat kali sehari untuk memisahkan adhesi yang mungkin menyebabkan retraksi atau inversi dari puting. Latihan ini dilakukan dengan arah gerakan kedua ibu jari secara horizontal dan kemudian dilanjutkan dengan arah gerakan vertical.
Teknik Hoffman Penggunaan cup (shell ) payudara, dengan ukuran yang sesuai dengan ukuran bra, memberikan tekanan lembut ke payudara. Penggunaan cup ( shell ) payudara ini awalnya digunakan selama satu hingga dua jam per hari, perlahan penggunaannya semakin lama hingga satu hari penuh. Cup ( shell ) payudara harus dilepas saat tidur untuk mencegah terjadinya blokade saluran air susu. Dengan penekanan lembut dari cup ( shell ) payudara, puting dan areola akan menonjol ke bagian tengah dari shell . Pada cup ( shell ) payudara terdapat lubang udara yang sebaiknya diposisikan di atas sehingga mencegah kebocoran air susu ke baju.
Breast shell
Jika diperlukan lebih dari beberapa hari, bisa digunakan niplette atau dapat alternatif yang relatif murah dapat dibuat dari spuit plastik 10 atau 20 ml, ukuran bergantung pada ukuran puting. Ujung dari spuit dimana jarum terpasang dipotong dan pendorong dipasang terbalik. Puting diletakkan pada ujung halus lubang pendorong dari spuit dan traksi lembut diaplikasikan hingga puting tereversikan. Meski memompa dan suction spuit merupakan solusi praktis, tidak ada percobaan terkontrol yang mendukung kemanjurannya.
Niplette (kiri) dan alat sederhanamenggunakan spuit (kanan) Terdapat pula berbagai macam prosedur yang telah dijelaskan untuk koreksi pembedahan, akan tetapi terjadinya hiposensitisasi dan kehilangan kemampuan untuk menyusui merupakan masalah utama dari prosedur pembedahan ini. Kebanyakan prosedur melibatkan insisi kecil areolar atau insisi pada dasar puting. Jaringan ikat yang menempel akan terenggangkan namun seringkali diperlukan pembelahan dari duktus. (Lawrence, 2014;Newton, 2011; Alexander et al, 1992) KOMPLIKASI
Saluran susu tersumbat (Obstructive duct) Mastitis
DAFTAR PUSTAKA
1. Karacaoglu, ercan. 2012. Correction of inverted nipple: comparison of technique with novel approaches. Medicines department of plastic surgery. inTech: Turkey 2. Netter’s Human Anatomy, Philadelphia: Mc Graw Hill. 3. UK Health Care Center. 2016. Causes of Inverted Nipples. 4. Toronto Public Health. 2011. Breastfeeding Protocols for Health Care Providers. Toronto Public Health. 5. Lactation Education Resources. 2010. Information for breastfeeding families : Do I Have Flat or Inverted Nipples 6. Alexander, Jo M; Grant, Adrian M; Campbell, Michael J. 1992. Randomised controlled trial of breast shells and Hoffman’s exercises for inverted and non protractile nipples. BMJ Vol 304: halaman 1030-1032 7. Newton, Edward R. 2012. Lactation and Breastfeeding. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies 6th ed. Elsevier 8. Dhananjay Kulkarny. J Michael Dixon. 2012. Congenital abnormalities of the breast vol 8. Page 75-88
9. Brunicardi FC, et al . 2010. Scwartz’s Principles of Surgery, Ninth edition. Philadelphia: Mc Graw Hill. 10. Morris, Elizabeth. 2005. Breast MRI: Diagnosis and Intervention. p.23-44