ILUSTRASI KASUS
STATUS PASIEN I.
II.
Identitas pasien
Nama
: Tn. S
Umur
: 57 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status
: Menikah
Alamat
: Metro
Agama
: Islam
Masuk RSAY
: 18 Juli 2012
Anamnesis (Autoanamnesa) (Autoanamnesa) pada tanggal 18 Juli 2012 Keluhan utama
: Benjolan pada hidung kanan sejak ± 1 tahun yang lalu
Keluhan tambahan
: Hidung kanan tersumbat
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasie Pasien n meras merasaka akan n kelu keluha han n terd terdap apat at benj benjol olan an pada pada hidu hidung ng kana kanan n yang ang dirasak dirasakan an sudah sudah sejak sejak ± 1 tahun tahun yang yang lalu. lalu. Benjol Benjolan an awalny awalnyaa kecil kecil dan kelama kelamaan an semaki semakin n membes membesar ar serta serta menyu menyumba mbatt hidung hidung pasien pasien.. Keluha Keluhan n dirasakan terus menerus dan makin lama makin memberat. Hidung tersumbat dirasakan hanya sebelah kanan yang tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca
1
atau debu. Benjolan tersebut tidak dirasakan nyeri maupun gatal. Penciuman pasien dirasakan sedikit berkurang. Keluarga pasien menyangkal bersin bersin, hidung berdarah, hidung meler maupun mencium bau-bauan yang busuk. Tidak ada keluhan rasa menelan ingus. Nyeri pada daerah muka tidak dira dirasak sakan an.. Pasie Pasien n meny menyang angka kall terd terdap apat at kelu keluha han n pada pada teli teling ngaa beru berupa pa pendengaran berkurang, mendengar bunyi-bunyian, bunyi-bunyian, sakit pada telinga maupun keluar cairan pada telinga. Pasien juga menyangkal terdapat benjolan pada leher. Selama ± 1 tahun ini, pasien tidak pernah berobat sebelumnya. sebelumnya.
Dikarenakan Dikarenakan pasien merasa keluhanny keluhannyaa tidak membaik kemudiann pasienb datang berobat ke RSAY.
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada hidung kanannya dan telah dilakukan operasi pada tahun 2003 di RSAM.
-
Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi
-
Pasien menyangkal memiliki riwayat kencing manis
- Pasien Pasien meny menyang angkal kal memil memiliki iki benj benjola olan n di tempa tempatt lain. lain.
Riawayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa.
2
atau debu. Benjolan tersebut tidak dirasakan nyeri maupun gatal. Penciuman pasien dirasakan sedikit berkurang. Keluarga pasien menyangkal bersin bersin, hidung berdarah, hidung meler maupun mencium bau-bauan yang busuk. Tidak ada keluhan rasa menelan ingus. Nyeri pada daerah muka tidak dira dirasak sakan an.. Pasie Pasien n meny menyang angka kall terd terdap apat at kelu keluha han n pada pada teli teling ngaa beru berupa pa pendengaran berkurang, mendengar bunyi-bunyian, bunyi-bunyian, sakit pada telinga maupun keluar cairan pada telinga. Pasien juga menyangkal terdapat benjolan pada leher. Selama ± 1 tahun ini, pasien tidak pernah berobat sebelumnya. sebelumnya.
Dikarenakan Dikarenakan pasien merasa keluhanny keluhannyaa tidak membaik kemudiann pasienb datang berobat ke RSAY.
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada hidung kanannya dan telah dilakukan operasi pada tahun 2003 di RSAM.
-
Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi
-
Pasien menyangkal memiliki riwayat kencing manis
- Pasien Pasien meny menyang angkal kal memil memiliki iki benj benjola olan n di tempa tempatt lain. lain.
Riawayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa.
2
III. Pemeriksaa Pemeriksaan n Fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 36,7 0 C
A. Status Status General Generalis is Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala
•
: Normocephalik
Pemeriksaan mata •
Palpebra
: Edema (-/-)
•
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
•
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pemeriksaan leher •
Inspeksi
:
Bentuk
simetris,
tidak
ada
pembesaran KGB •
Palpasi
: Tidak ada pembesaran KGB, JVP
tidak meningkat Pemeriksaan Thorak Paru-paru
3
•
Inspeksi
: Gerak napas kanan dan kiri simetris
•
Palpasi
: Fremitus taktil kanan = kiri
•
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
kanan dan kiri Auskultasi
•
: Suara napas vesikuler kanan = kiri (normal), ronkhi (-/-),wheezing (-/-)
Jantung •
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
•
Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung kanan : Para strernal
•
dekstra ICS IV Batas jantung kiri
: Midclavicula sinistra ICS V
Batas atas
: Para sternal sinistra ICS III
•
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II normal, murmur
(-), gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen •
Inspeksi
:
datar,
simetris,
distensi
(-),
pelebaran
4
vena(-) •
Palpasi
:
nyeri
tekan
supra
pubik
(-),
massa(-) Perkusi
: timpani, nyeri ketok costovertebral
Auskultasi
: bising usus (+) normal
•
Superior
: Oedem (-/-), sianosis (-/-)
•
Inferior
: Oedem (-/-), sianosis (-/-)
•
(-) •
Ekstremitas
B. Status THT 1. Telinga
Kanan
Kiri
Daun Telinga
Normal
Normal
Bentuk
Normal
Normal
Radang
-
-
Nyeri tekan
-
-
Tumor
-
-
Liang Telinga
Kanan
Kiri
Mukosa
Normal
Normal
Serumen
Tenang
Tenang
Radang
-
-
Tumor
-
-
5
Belakang Telinga
Kanan
Kiri
Nyeri tekan
-
-
Radang
-
-
Fistel
-
-
Membran Timpani
Kanan
Kiri
Perforasi
-
-
Warna
putih
putih
Refleks Cahaya
Ada
Ada
Bulging
-
-
Tes Pendengaran
Tes berbisik
Tidak dilakukan
Rinne
Tidak dilakukan
Weber
Tidak dilakukan
Schwabach
Tidak dilakukan
2. Hidung
Hidung Bagian Luar
Bentuk
Normal
Radang
Tidak ada peradangan
Nyeri Tekan
Tidak ada nyeri
Tumor
Tidak ada
6
Pemeriksaan Rhinoskopi Anterior pada Kavum Nasi Dextra
Mukosa
Merah pudar dan lembab
Konka Nasalis
Normal
Sekret
Tidak ada
Edema
Tidak ada
Septum
Normal, tidak terdapat deviasi
Massa
Terdapat massa lunak, bergranul, multiple, permukaan tidak rata, berwarna merah muda pucat, hampir menutupi seluruh kavum nasi dextra.
Pemeriksaan Sinus Paranasal
Sinus maksilaris
Tidak dilakukan
Sinus eithmoidalis
Tidak dilakukan
Sinus frontalis
Tidak dilakukan
Transluminasi
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior
Adenoid
Tidak dilakukan
Koana
Tidak dilakukan
Fosa rosenmuler
Tidak dilakukan
Torus tubarius
Tidak dilakukan
Dasar sinus sphenoid
Tidak dilakukan
7
3. Tenggorokan
Uvula
Tidak hiperemis
Mukosa
Merah pucat
Tonsil Hipertrofi
Tidak ditemukan
Hiperemis
Tidak ditemukan
Kripta
Tidak ada
Detritus
Tidak ada
Peritonsiler
Tidak hiperemis
4. Leher
Kelenjar limfe submandibula
: tidak teraba membesar
Kelenjar limfe servikal
: tidak teraba membesar
IV. Resume Anamnesa
: Tn. S, 57 tahun datangdengan keluhan terdapat benjolan
pada hidung kanan yang dirasakan sudah sejak ± 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya kecil dan kelamaan semakin membesar serta menyumbat hidung pasien. Keluhan dirasakan terus menerus dan makin lama makin memberat. Hidung tersumbat dirasakan hanya sebelah kanan yang tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca atau debu. Benjolan tersebut tidak dirasakan nyeri maupun
8
gatal. Penciuman pasien dirasakan sedikit berkurang. Keluarga pasien menyangkal bersin-bersin, hidung berdarah, hidung meler maupun mencium bau-bauan yang busuk. Tidak ada keluhan rasa menelan ingus. Nyeri pada daerah muka tidak dirasakan. Pasien menyangkal terdapat keluhan pada telinga berupa pendengaran berkurang, mendengar bunyi-bunyian, sakit pada telinga maupun keluar cairan pada telinga. Pasien juga menyangkal terdapat benjolan pada leher. Selama ± 1 tahun ini, pasien tidak pernah berobat sebelumnya. Sebelumnya, pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada hidung kanannya dan telah dilakukan operasi pada tahun 2003 di RSAM. Dikarenakan pasien merasa keluhannya tidak membaik kemudiann pasienb datang berobat ke RSAY.
Pemeriksaan Fisik :
Status Lokalis
: Dalam Batas Normal
Status THT: Telinga
Daun Telinga
: Dalam batas normal
Liang Telinga
: Dalam batas normal
Belakang Telinga
: Dalam batas normal
Membran Timpani
: Dalam batas normal
Tes Pendengaran
: Dalam batas normal
Hidung
Hidung Bagian Luar
: Dalam batas normal
Pemeriksaan Rhinoskopi Anterior
: Pada kavum nasi dextra ditemukan massa
9
lunak, bergranul, multiple,
permukaan
tidak rata, berwarna merah muda pucat, hampir menutupi seluruh kavum nasi dextra.
Pemeriksaan Sinus Paranasal
: Tidak dilakukan
Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior
: Tidak dilakukan
Tenggorokan
Dalam batas normal Leher -
Kelenjar limfe submandibula: tidak teraba membesar
-
Kelenjar limfe servikal: tidak teraba membesar
V.
Pemeriksaan Penunjang •
•
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 14,6 g%
Ht
: 44 %
Leukosit
: 7600/mm
Trombosit
: 252.000/mm
GDS
: 109 mg/dl
Pemeriksaan Biopsi
10
•
Pemeriksaan Histopatologi Pada tanggal 18 Juli 2012 telah dilakukan operasi dan sampel massa yang telah didapatkan dibawa untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi di laboratorium patologi anatomi. Pada tanggal 21 Juli 2012, dari pemeriksaan histopatologi didapatkan hasil sebagai berikut : Gambaran mikroskopis
: Tampak sediaan massa tumor terdiri dari kelompok
sel-sel
bentuk
bulat
oval,
poligonal berkelompok-kelompok tersusun inverted Kesimpulan
: Inverted papilloma Tidak ditemukan sel malignancy
VI.
•
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan CT Scan
VII. Diagnosa Kerja •
Inverted Papilloma kavum nasi dextra
VIII. Diagnosis Banding •
Polip nasi
•
Papilloma skuamosa
•
Angiofibroma
11
•
Keganasan
IX. Penatalaksanaan
Medikamentosa
o
Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)
o
Asam mefenamat 3 x 500 mg
o
CTM 3 x 2 mg
o
Vitamin C
Operatif Pada tanggal 18 Juli 2012 telah dilakukan operasi ekstripasi dan eksplorasi dalam narkose umum dengan tindakan bedah berupa unsinektomi dan etmoidektomi posterior. X. Prognosa •
Ad vitam
: ad bonam
•
Ad functionam
: ad bonam
•
Ad sanationam
: ad bonam
12
ANALISA KASUS
Papiloma inverted merupakan tumor jinak yang sering ditemukan pada usia tua terutama pada dekade kelima dan ketujuh. Insidensi ini sesuai dengan umur pada kasus ini dimana pasiennya seorang laki-laki berumur 57 tahun. Winter menyatakan angka kejadian pada pria 4-5 kali lebih sering dibandingkan wanita. Keluhan yang disebabkan oleh adanya massa tumor pada hidung adalah sumbatan hidung yang biasanya unilateral. Sesuai dengan pasien ini, gejala yang ditemukan hanya sumbatan hidung kanan sejak ± 1 tahun yang lalu, yang dirasakan makin lama makin memberat. Pada banyak kasus (64-78%) bisa ditemukan hanya sumbatan hidung saja, bahkan ada yang tanpa gejala. Sedangkan
13
gejala-gejala yang lain seperti riwayat bersin-bersin, hidung terasa berbau, keluhan ingus rasa tertelan, telinga berdenging, penglihatan ganda tidak ditemukan. Pada pemeriksaan nasoendoskopi terlihat massa yang menyerupai polip pada kavum nasi sinistra. Permukaannya yang tidak rata dan mudah berdarah, secara makroskopik dapat dibedakan dengan polip hidung. Asal dari tumor belum bisa diidentifikasi karena hampir menutupi seluruh kavum nasi. Untuk mendapatkan diagnosa secara pasti dilakukan biopsi. Biopsi dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu biopsi lokal yang dilanjutkan dengan reseksi komplit setelah didapatkan diagnosa patologinya atau langsung melakukan reseksi komplit dengan anestesi umum dan massa tumornya dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan histologis. Pada pasien ini tidak dilakukan biopsi terlebih dahulu, tetapi langsung dilakukan reseksi komplit dengan anastesi umum dan massa tumornya dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan histologis. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan gambaran mikroskopis berupa tampak sediaan massa tumor terdiri dari kelompok sel-sel bentuk bulat oval, poligonal berkelompok-kelompok tersusun inverted. Pemeriksaan CT Scan dilakukan untuk mendapatkan pemetaan agar tumor dapat direseksi secara komplit. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan CT Scan. Berdasarkan sistem staging yang diperkenalkan oleh Krouse, pasien ini termasuk kedalam stadium 2. Data yang mendukung adalah dari pemeriksaan nasoendoskopi terlihat massa tumor di kavum nasi kanan.
14
Sesuai sistem staging dari Krouse, kemudian direncanakan untuk dilakukan endoskopik maksilektomi medial pada pasien ini. Pilihan terapi ini cukup sulit namun dapat mereseksi secara komplit massa papiloma inverted. Reseksi komplit memang diharuskan karena angka kekambuhan papiloma inverted dapat mencapai 78%. Namun angka kekambuhan ini dapat dikurangi dengan visualisasi yang adekuat sewaktu melakukan operasi sehingga asal tumor bisa diidentifikasi. Lee dan kawan-kawan mengemukakan bahwa angka kekambuhan papiloma inverted setelah endoskopi maksilektomi medial adalah 9,3%. Angka kekambuhan ini tampak sangat berbeda dengan kekambuhan dengan pendekatan tradisional. Karena sifat alaminya yang mudah kambuh, para ahli rinologi sudah cukup puas dengan hasil yang dicapai. Bahkan Sautter dan kawan-kawan melihat hasil lebih menguntungkan dari segi waktu operasi yang lebih pendek, perdarahan yang minimal dan lama perawatan di rumah sakit. Selain itu juga didapatkan penyembuhan mukosa yang lebih cepat. Kaza menyatakan bahwa keuntungan lainnya adalah pendekatan endoskopik lebih aman dan efektif. Massa papiloma yang rekuren juga dapat direseksi kembali secara komplit dengan endoskopi. Pada saat operasi pasien ini dilakukan ekstirpasi dan eksplorasi saja. Tindakan ini bertentangan dengan pilihan operasi yang dikemukakan oleh Krouse. Hal ini terjadi karena pada saat pengangkatan massa papiloma yang di kavum nasi telah hampir semua jaringan tumor terangkat. Sewaktu dilakukan unsinektomi terlihat massa papiloma hanya terbatas di ostium sinus maksila. Mukosa sinus maksila tampak bersih setelah dievaluasi dengan scope 300 dan dilakukan evaluasi dengan antrostomi. Sisa mukosa di sinus etmoid anterior dibersihkan sampai
15
tampak mukosa etmoid posterior bersih. Kemungkinan papiloma inverted berasal dari etmoid anterior atau dari ostium sinus maksila. Menurut Siller dan Lee ada kemungkinan hubungan gambaran koinsiden fokal hyperostosis pada CT Scan dengan asal papiloma inverted. Lee mendapatkan pada tahun 2006 bahwa asal papiloma inverted yang terbanyak adalah dari dinding lateral hidung, sinus maksila dan etmoid anterior. Komplikasi yang timbul saat operasi endoskopik ini bervariasi seperti perdarahan, liquor serebrospinal leakage, orbital hematom dan lain-lain. Pada kasus ini tidak ada komplikasi yang ditemukan. Dan pasca operasi pasien tidak mengeluhkan apa-apa. Stankiewicz dan Busquet melaporkan bahwa pendekatan endoskopik pada papiloma inverted memang lebih aman dan efektif Evaluasi pasca operasi tampak adanya sinekia, dan tidak tampak adanya pertumbuhan massa tumor, krusta minimal. Follow up pasca operasi sangat diperlukan. Selain untuk mengatasi komplikasi yang timbul juga dapat mengetahui rekurensi secara cepat sehingga bisa langsung direseksi. Busquets dan Hwang menyatakan bahwa mayoritas kekambuhan terjadi pada 2 tahun pertama dan evaluasi dengan endoskopi dapat membantu dalam mendeteksi kambuhnya papiloma inverted secara lebih cepat.
16
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENDAHULUAN
Papilloma inverted pertama kali didokumentasikan oleh Ward pada tahun 1854 yang disebut Schnederian Papilloma. Tumor jinak ini diberi nama untuk menghormati C. Victor Schneider yang pada tahun 1600 menjelaskan mukosa nasal memproduksi cairan katar bukan menghasilkan cairan serebrospinal. Papilloma inverted menggambarkan kelompok lesi tumor jinak yang berasal dari permukaan mukosa traktus sinonasal. Papiloma inverted ini merupakan tumor
17
jinak epitelial yang paling banyak ditemukan pada rongga hidung (Panje dkk, 2001;Wolfe dkk, 2004). Papiloma inverted sering ditemukan pada umur 50-70 tahun, tetapi papiloma inverted juga pernah ditemukan pada anak usia 8 tahun. Sebagian besar ditemukan pada laki-laki. Papiloma inverted bersifat unilateral, tetapi bisa juga bilateral. Etiologi papiloma inverted masih belum diketahui secara pasti, akan tetapi Human Papilloma Virus dan Epstein-Barr Virus telah ditemukan dalam jaringan papiloma inverted (Panje dkk, 2001). Papiloma merupakan tumor jinak epitelial yang paling sering ditemukan didaerah sinonasal, lebih dari 10% neoplasma yang timbul pada daerah tersebut. Papiloma terdiri atas tipe inverted, everted dan cylindric (Baruah dkk, 2003; Cardesa dkk, 2006). Angka kekambuhan papiloma inverted cukup tinggi, dapat mencapai 74% pada eksisi yang tidak adekuat. Kecenderungan untuk menjadi ganas dapat mencapai angka 53%. Kedua faktor ini telah menjadi perdebatan bagaimana melakukan penatalaksanaan pada tumor ini. Pendekatan yang paling bisa diterima adalah melakukan eksisi secara total terhadap lesi papiloma inverted (Panje dkk, 2001). Pendekatan eksisi secara eksternal dapat berupa maksilektomi medial, Rinotomi lateral atau Midfacial degloving. Akhir-akhir ini pendekatan reseksi secara endoskopi telah menjadi perhatian karena mempunyai komplikasi yang lebih rendah dibandingkan pendekatan eksternal (Lund dkk, 2001; Llorente dkk, 2003)
18
B. DEFENISI
Inverted papiloma di hidung dan sinus paranasal dikenal sebagai tumor jinak, tetapi terdapat hiperplasi epitel yang tumbuh dan masuk ke dalam jaringan stroma di bawahnya untuk kemudian membentuk kripte, dengan membrana basalis yang tetap utuh. Ciri khas dari Inverted
papiloma yaitu mempunyai
kemampuan untuk merusak jaringan sekitarnya, cenderung kambuh lagi dan dapat bila ganas menjadi karsinoma epidermoid (Vrabec, 1975).
C. EPIDEMIOLOGI
Papiloma inverted jarang ditemukan, diperkirakan timbul hanya sekitar 10% didaerah sinonasal. Variasi usia penderita antara 35-60 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 2:1 sampai 3:1. Sedangkan rasio antara timbulnya papiloma tipe inverted, everted dan silindrik adalah 3:5:1. Literatur yang berkesinambungan yang dilakukan oleh Bielamowicz dkk menjelaskan bahwa angka rata-rata penderita berumur 53 tahun dengan rasio umur 6 sampai 91 tahun. Menurut penelitian tempat tersering timbulnya papiloma inverted adalah dinding lateral hidung dan jarang dilaporkan timbul pada daerah vestibulum, septum, dasar nasofaring, sinus spenoid dan sinus frontal (Llorente dkk, 2003).
D. ETIOLOGI
Penyebab pasti papiloma inverted belum diketahui. Beberapa teori telah diajukan, meliputi alergi, inflamasi kronik dan karsinogen berhubungan dengan pajanan serta infeksi virus papiloma (Thorp dkk, 2001; Kraft dkk, 2001).
19
Alergi merupakan penyebab yang sudah agak ditinggalkan, dikarenakan pasien-pasien penderita papiloma inverted mempunyai riwayat alergi yang negatif, selain itu papiloma sinonasal biasanya unilateral (Thorp dkk, 2001; Kraft dkk, 2001). Sinusitis paranasal sering ditemukan pada penderita papiloma inverted dan ini disebabkan oleh obstruksi tumor dibanding dengan menyebabkan terbentuknya tumor (Thorp dkk, 2001; Kraft dkk, 2001). Faktor ekstrinsik yang berhubungan dengan polusi udara dan limbah industri yang bersifat karsinogenik telah dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab timbulnya papiloma inverted. Beberapa virus telah lama dicurigai sebagai penyebab lesi-lesi neoplastik ini, dikarenakan virus-virus tersebut telah diketahui mempunyai kecenderungan membentuk papiloma-papiloma di berbagai organ tubuh. Virus Human Papiloma (HPV) merupakan epiteliotropik virus yang berimplikasi pada kehamilan dan lesi malignansi pada traktus anogenital. HPV 11, HPV 6, HPV 16, dan HPV 18 telah dapat diidentifikasi pada papiloma inverted. Beberapa penelitian dengan menggunakan teknik hibridasi dan reaksi rantai polimerase memperlihatkan bahwa HPV 11 dan HPV 6 berhubungan dengan banyak kasus papiloma tipe fusiform tetapi sangat jarang pada tipe silindrikal dan inverted (Ogura dkk, 1996; Thorp dkk, 2001; Kraft dkk, 2001).
E. DIAGNOSIS DAN EVALUASI
Gejala yang paling sering adalah sumbatan hidung unilateral (64-78%), diikuti oleh sakit kepala, epistaksis, nyeri wajah, bengkak periorbita, rinore
20
purulent, sinusitis kronik, alergi, hiposmia, gangguan penglihatan dan meningitis. Beberapa pasien dapat tanpa gejala. Gejala-gejala ini menyulitkan para klinisi untuk membedakannya dengan proses inflamasi. Pemeriksaan endoskopik dan CT Scan hidung dan sinus paranasal merupakan gold standar untuk evaluasi papiloma inverted (Panje dkk, 2001; Ogura dkk, 1996). Konka media dan dinding medial sinus maksila merupakan tempat asal tumbuhnya papiloma inverted tersering. Pada kasus-kasus jarang tumor ini dapat terisolasi di sinus spenoid. Keterlibatan sinus-sinus paranasal dapat meningkatkan angka rekurensi (Panje dkk, 2001). Papiloma sering terjadi unilateral. Terdapat 3 sifat karakteristik klinis dari tumor tersebut yaitu : 1) cenderung timbul kembali. 2) Tumor mempunyai kapasitas destruksi pada jaringan dan struktur sekitarnya. 3). Tumor mempunyai kecenderungan menjadi ganas (Cardesa dkk, 2006). Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan massa polipoid unilateral yang mengisi kavum nasi dan menyebabkan obstruksi. Secara makroskopis papiloma inverted terlihat ireguler dan rapuh, jika disentuh mudah berdarah. Warna papiloma merah keabu-abuan dan mengisi kavum nasi, meluas ke vestibulum juga ke nasofaring. Septum sering terdesak kearah sisi kontralateral. Proptosis dan pembengkakan muka kadang timbul sekunder akibat ekspansi lesi tumor (Llorente dkk, 2003; Cardesa dkk, 2006).
F. HISTOPATOLOGI
Papiloma terbagi atas 3 subtipe histologi, yaitu : tipe inverted, tipe fungiform (everted) dan tipe silindrikal. Pada papiloma inverted didapatkan pola
21
pertumbuhan endofitik yang hampir selalu ditemukan pada dinding lateral hidung, sedangkan pada papiloma fungiform mempunyai pola pertumbuhan e ksofitik yang sering ditemukan pada septum nasi. Tipe silindrikal yang merupakan tipe terjarang disebut juga dengan papiloma onkotik (Llorente dkk, 2003; Cardesa dkk, 2006). Papiloma inverted seringnya terlihat seperti polip, tetapi biasanya lebih keras dan lebih mengandung komponen vaskular dibanding polip dengan tonjolan yang jelas yang berbentuk granular seperti buah mulberi. Terdapat variasi warna papiloma inverted dari merah, merah muda sampai pucat. Secara mikroskopik merupakan perselubungan penebalan epitelial dengan invasi yang luas dari epitel yang hiperplasti kedalam dasar dari stroma. Sifat invasi kedalam dasar stroma merupakan dasar teori asal dari terbentuknya membran Schneiderian (Cardesa dkk, 2006). Tumor mengisi ruang bawah mukosa yaitu daerah subepitelial dan terus membentuk hubungan ke permukaan epitelial dan disebut pertumbuhan papiloma inverted (Cardesa dkk, 2006). Secara histologis gambaran tumor adalah inversi dari epitelial dari epitel neoplastik kedalam stroma dibawahnya, melebihi proliferasinya kearah luar. Epitel neoplastik dapat berupa tipe respirator, transisional dan skuamosa dengan maturasi dan mitosis minimal dan adanya atipia secara umum. Mikrokistik mengandung musin adakalanya terperangkap dibawah permukaan dan terdapat suatu lapisan dasar yang memisahkan epitel inverted dari stroma dibawahnya. Epitel neoplastik akan berinvaginasi dan mengubah bentuk tulang, tetapi tidak menginvasinya jika tidak terdapat keganasan (Cardesa dkk, 2006).
22
G. RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi preoperatif mempunyai peran penting pada penatalaksanaan papiloma inverted untuk menentukan perluasan penyakit dan keterlibatan struktur yang berdekatan (Lee dkk, 2007; Maroldi dkk, 2005). Tomografi komputer potongan aksial dan koronal merupakan pilihan untuk lesi intranasal. Dengan menggunakan tomografi komputer dapat dibedakan lesi papilomatous dengan penebalan mukoperiosteal, atau polip. Sekitar 75% pasien dengan papiloma menunjukkan tanda adanya berbagai macam derajat kerusakan tulang. Terdapatnya tanda hanya kerusakan tulang saja pada tomografi komputer bukan merupakan indikasi terjadinya perubahan kearah keganasan dari papiloma inverted (Lee dkk, 2007; Maroldi dkk, 2005). Identifikasi tempat asal papiloma inverted sangat penting untuk ekstirpasi tumor secara komplit. Dengan mengevaluasi karakteristik fokal hiperostosis pada CT Scan pasien papiloma inverted memungkinkan untuk mendeteksi perkiraan asal tumor (Maroldi dkk, 2005). Destruksi tulang secara umum disebabkan tulang mengalami atrofi, karena tekanan
atau
pseudoinvasi,
melebihi
infiltrasi
sebenarnya
dan
tidak
diinterpretasikan sebagai tanda-tanda keganasan. Destruksi dinding medial maksila merupakan hal yang paling umum ditemukan. Keterlibatan orbita biasanya melalui lamina papirasea. Sklerosis tulang menggambarkan suatu reaksi hiperplastik dari sinusitis kronik sering mengiringi tumor ini (Lee dkk, 2007; Maroldi dkk, 2005).
23
Gambaran pencitraan yang khas untuk papiloma inverted berdasarkan tempat asal tumor, perubahan struktur dinding lateral hidung dan terutama bentuk permukaan yang berlobus dan pada MRI berbentuk pola bergaris (Maroldi dkk, 2005).
H. PENATALAKSANAAN
Terdapat berbagai macam penatalaksanaan pada lesi tumor jinak, mulai dari terapi medikmentosa, radioterapi dan terapi operasi. Namun dianjurkan hanya terapi pembedahan (Maroldi dkk, 2005; Busquets dkk, 2006; Weissler dkk, 2007).
1.
Terapi pembedahan
Para klinisi setuju pilihan terapi pada papiloma inverted adalah dengan pembedahan, tetapi sampai saat ini belum didapatkan sebuah konsensus untuk menentukan jenis dan sejauh mana intervensi operasi yang terbaik. Terdapat tiga tujuan operasi papiloma inverted, yaitu a.
Dapat membuka dengan cukup sehingga dapat mereseksi tumor keseluruhan.
b.
Operasi
menghasilkan
lapangan
pandang
yang
baik
sehingga
memudahkan pengawasan pada kavitas pasca operasi. c.
Meminimalisir deformitas kosmetik dan ketidakmampuan fungsional.
Luasnya jaringan yang terlibat, sifatnya yang lokal agresif dan eksisi yang tidak lengkap berhubungan dengan tingginya tingkat rekurensi, oleh karena itu reseksi en bloc dengan rinotomi lateral menjadi pendekatan standar (Busquets dkk, 2006).
24
Pendekatan bedah dalam reseksi papiloma inverted dapat dikategorikan sebagai berikut : (Wolfe dkk, 2004; Busquets dkk, 2006; Weissler dkk, 2007) a.
Pendekatan endonasal nonendoskopik
b.
Pendekatan eksternal terbatas (contohnya Caldwell –Luc)
c.
Pendekatan eksternal radikal (contohnya maksilektomi medial via rinotomi lateral atau pendekatan midfasial degloving)
d.
pendekatan endoskopik endonasal.
Krouse mengembangkan sistem staging berdasarkan temuan radiologi dan endoskopi preoperasi. Empat kelompok ini dimaksudkan untuk memprediksi prognosis, pendekatan operasi dan perluasan tumor. Pembagiannya terdiri dari : (Krouse, 2000; Ling dkk, 2007) 1.
Tumor terbatas pada satu sisi kavum nasi tanpa perluasan ke sinus paranasal.
2.
Tumor melibatkan dinding medial sinus maksila, sinus etmoid dan/atau komplek ostiomeatal
3.
Tumor meluas ke superior, inferior, posterior, anterior atau dinding lateral sinus maksila, sinus frontal atau sinus spenoid
4.
Tumor perluasan ke ekstrasinonasal atau tumor berubah ganas.
Sistem ini secara primer berdasarkan lokasi dan perluasan dari papiloma inverted. Kategori ini sangat menolong pada perencanaan pendekatan bedah. Papiloma inverted kelompok (1) dapat diangkat secara endoskopik tanpa reseksi tulang. Papiloma inverted pada kelompok (2) pendekatan masih secara
25
endoskopik dengan mereseksi stuktur tulang. Pada pasien dengan keterlibatan sinus frontal atau kelompok (3) endoskopi masih bisa dipakai jika visualisasi memungkinkan, pendekatan maksilektomi medial bisa digunakan. Pada kelompok (4) direkomendasikan open surgical untuk mendapatkan maksimal eksposur (Krouse, 2000; Ling dkk, 2007).
2.
Radioterapi
Radioterapi masih dapat digunakan pada pengobatan lanjutan dan adanya agresifitas biologikal papiloma inverted pada traktus sinonasal atau pada pasien pasca operasi radikal dengan tingkat morbiditas yang berat. Tetapi terapi ini umumnya tidak diindikasikan untuk pengobatan pada lesi papiloma yang jinak. Radioterapi tidak efektif untuk pengobatan papiloma inverted, serta dapat menyebabkan kemungkinan resiko perubahan kearah keganasan pada lesi jinak yang lain.
Manajemen endoskopi pada papiloma inverted
Sejak diperkenalkan oleh Messerklinger, Stammberger dan Kennedy, endoskopi telah banyak mengalami evolusi oleh para Rhinologist untuk melakukan pendekatan bedah hidung dan sinus paranasal. Setelah lebih dari 20 tahun, saat sekarang ini penggunaan endoskopi tidak hanya terbatas pada radang sinus paranasal tetapi juga digunakan untuk terapi pada berbagai patologi sinonasal (Sautter dkk, 2007; London dkk, 2002).
26
Dengan adanya endoskopik nasal, dengan pencahayaan yang kuat, resolusi yang tinggi dan sudut visualisasi, bersamaan dengan kemajuan pada Tomografi komputer dan pencitraan Magnetik Resonansi dapat menuntun kearah identifikasi yang akurat, penentuan lokasi yang baik, dan keberhasilan reseksi lesi intranasal. (Schlosser dkk, 2001; Hosemann dkk, 2001). Pemeriksaan Tomografi komputer dan pencitraan Magnetik resonansi perioperatif dapat menunjang akurasi penilaian perluasan lesi tumor, selain itu dapat dengan jelas membedakan tumor dari opasifikasi sekunder dengan sinusitis obstruksi.
Reseksi
endoskopik
dapat
meliputi
spenoetmoidektomi
total,
meatotomi yang luas, reseksi konka media dan visualisasi sinus frontal. (Pasquini dkk, 2004). Keuntungan
pendekatan
secara
endoskopik
transnasal
dibanding
maksilektomi medial adalah sangat kecil terbentuknya skar eksternal sehingga deformitas kosmetik dapat ditiadakan, mengurangi waktu rawat di rumah sakit, mengurangi kehilangan darah pada saat operasi dan perluasan dari tumor dapat ditentukan dengan visualisasi secara langsung, sehingga menghasilkan reseksi secara utuh yang lebih baik (Sautter dkk, 2007; Paquini dkk, 2004). Manipulasi yang hati-hati terhadap massa tumor dapat menuntun operator untuk menentukan asal tumor dari dinding lateral hidung. Setelah uncinektomi, dinding medial sinus maksila dapat diidentifikasi. Jika mukosa antrum terlihat massa tumor, konka inferior dilepaskan bersama dinding medial sinus maksila sampai ke dasar hidung. Backbitting dan sitebitting dapat digunakan pada saat ini. Pada tahap ini seluruh antrum maksila dapat divisualisasi secara lengkap (Pasquini dkk, 2004; Siller dkk, 2007).
27
Apabila tumor telah meluas ke sinus etmoid dan spenoid, dapat dilakukan etmoidektomi total dan spenoidektomi. Hal yang sama dilakukan pada sinus frontal jika mukosanya juga ikut terlibat. Prosedur Caldwell-Luc kadang dibutuhkan untuk mendapatkan akses keseluruh antrum maksila pada kasus yang melibatkan seluruh mukosa sinus maksila. Apabila pada CT Scan terlihat adanya area Hyperostosis, operator disarankan untuk menggunakan bor diamond untuk menipiskan tulang di area ini. Daerah hyperostosis ini berhubungan dengan tempat berasal tumor (Siller dkk, 2007).
Pendekatan maksilektomi medial secara endoskopi.
Pada endoskopi maksilektomi medial, reseksi dilakukan pada seluruh dinding lateral hidung. Campuran lidokain dan epinefrin disuntikkan pada daerah konka media, dinding meatus inferior dan dinding meatus media dan garis nasomaksila untuk hemostasis. Batas superior ditentukan setelah reseksi anterior dan posterior etmoid ke batas sphenoid dan perlengketan konka media ke dinding lateral hidung dipisahkan. Arteri etmoid di ekspos untuk landmark reseksi yang meluas ke superior. Pada kasus tumor yang meluas ke fovea atau ke orbita, arteri etmoid dipotong dan dipisahkan. Konka media di eksisi dari perlengketannya di superior untuk menghindari cedera lamina kribriformis. Insisi dibuat dari bagian anterior meatus inferior ke dinding posterior sinus maksila. Batas anterior diperluas dari perlengketan konka media ke batas anterior dari bagian anterior meatus media termasuk konka
media,
procesus unsinatus
dan
kanalis
nasolakrimalis.
28
Dinding lateral dipisahkan ke medial dan diseksi diangkat dari sinus maksila sampai ke arteri spenopalatina yang telah diligasi. Tumor kemudian di buang secara en bloc. Mukosa etmoid posterior yang tersisa di buang untuk batas control. Reseksi dapat dimodifikasi tergantung dari perluasan tumor (Wolfe dkk, 2004).
I. KOMPLIKASI
Komplikasi setelah pembedahan dengan pendekatan eksternal meliputi perdarahan pasca operasi, edema periorbita, epifora, diplopia, infeksi dan bocornya liquor cerebrospinalis (LCS) segera setelah operasi (Stankiewicz, 2006). Komplikasi rinotomi lateral meliputi epifora, dakriosistitis, blefaritis, edema periorbita, diplopia dan bocornya LCS. Komplikasi lambat yang menetap meliputi nyeri, fistula nasokutaneus, mukosel sinus frontal, luka parut dan kolaps hidung (Stankiewicz, 2006). Komplikasi pendekatan endoskopik meliputi : (Stankiwicz, 2006; Dharmabakti, 2000) Komplikasi mayor
1.
Kematian
2.
Perdarahan intrakranial
3.
Kebutaan
4.
Diplopia
5.
Meningitis
6.
Perdarahan masif
29
7.
Hematom orbita
8.
Kebocoran LCS
Komplikasi minor
1.
Sinekia
2.
Emfisema orbita
3.
Nyeri gigi atau hipestesia
4.
Eksaserbasi asma
5.
Epifora
6.
Hiposmia/anosmia
7.
Penurunan visus
DAFTAR PUSTAKA
1. Panje W.R, Allegretti J.P, Schaefer S. Management of Inverting Papilloma. In: Pensak M, editor. Controversies in otolaryngology. New York: Thieme ; 2001. p. 20-32 2. Wolfe S, et al. Endoscopic and endoscope-assisted resections of inverted sinonasal papillomas. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131: 174-9 3. Baruah P, Deka R. Endoscopic management of inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Ear Nose and Throath Journal 2003; 82: 31720
30
4. Lund VJ. Granulomatous disease and tumours of the nose and paranasal sinuses. In: Kennedy et al, editors. Disease of the sinuses diagnosis and management. Canada 2001; p. 95-6 5. Llorente JL, deleyiannis F. Minimally invasive treatment of the nasal inverted papilloma. American journal of rhinology. 2003; 17: 335-4 6. Ogura H, Fukushima K, Watanabe S. A high prevalence of human papillomavirus DNA in recurrent nasal papillomas. J. Med. Microbiol 1996; 45: 162-6 7. Cardesa A, Alos L, Franchi A. Benign epithelial neoplasma. In : Cardesa A, slootweg PJ, editor. Pathology of the head and neck. , Berlin: Springer; 2006. p. 46-50 8. Thorp MA, Amigo MF. Inverted papilloma: a review of 53 cases. Laryngoscope 2001; 111: 1401-5 9. Kraft M, Simmen D, Casa R. Significans of human papilloma virus in sinonasal papilloma. laryngol Otol 2001; 115: 709-14 10. Lee DK, et al. Fokal hyperostosis on CT of sinonasal inverted papilloma as a predictor of tumor origin. American journal of neuroradiologi 2007; 28: 618-21 11. Maroldi R, Berlucchi M. Benign neoplasms and tumor–like lesions. In: Baert, Sartor L, editors. imaging in treatment planning for sinonasal disease. Berlin: Heidelberg; 2005. p. 122-31 12. Busquets J, Hwang P. Endoscopic Resection of Sinonasal Inverted Papilloma: A Meta-analysis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2006; 134: 476-82 13. Weissler CM. External approach to the paranasal sinuses. In: Kountakis S. Onerci M, editors. Rhinologic and sleep apnea surgical techniques, 1st ed. Berlin: Heidelberg ; 2007. p 220-228 14. Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope 2000; 110: 965-68 15. Ling, F. Skoulas G. Kountakis S. Endoscopic medial maxilektomy. In: Kountakis S. Onerci M, editors. Rhinologic and sleep apnea surgical techniques, 1st ed. Berlin: Heidelberg; 2007. p 119-124 16. Sautter et al. Comparison of open versus endoscopic resection of inverted papilloma. American journal of rhinology 2007; 21: 320-23 17. London S, Schlosser J, Gross C. Endoscopic managemen of benign sinonasal tumors : A decade of experience. American journal of rhinology. 2002; 16: 221-27 18. Schlosser R, Mason J, Gross C. Aggressive endoscopic resection of inverted papilloma: An update. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125: 49-53 19. Hosemann W. Role of endoscopic surgery in tumors. In: Kennedy D, Bolger W, Zinreich J, editors. Disease of the sinuses - Diagnosis and Management. London: Hamilton; 2001. p 341-49 20. Pasquini E, et al. Endoscopic treatment of benign tumors of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:180-6 21. Siller MJ, Lay K. Endoscopic management of benign sinonasal tumors. In: Kountakis S. Onerci M, editors. Rhinologic and sleep apnea surgical techniques, 1st ed. Berlin : Heidelberg; 2007. p 130-13
31
