Intervencion en Un TOC. Un Caso

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INTERVENCION INTERVENCIO N COGNITIVOCOGNITIVO-CONDUCTUAL CONDUCTUAL EN UN CASO DE TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

FRANCISCO J. MORENO ARTILES; Colegiado P- 516 516 Correo-e: [email protected] Publicado en Hojas Informativas de l@s Psicólog@s de Las Palmas, nº 84 época II, pp.32-36 pp. 32-36 RESUMEN Se presenta presenta el caso clínico de una persona de 30 años con trastorno obsesivo-compulsivo obsesivo-compulsivo (TOC) detectada tras habérsele suministrado diversos instrumentos de evaluación. La intervención llevada a cabo en este caso, esta enfocada desde una perspectiva cognitivo-conductual y tuvo una duración de varias sesiones sesiones con una periodicidad semanal y con resultados optimos, quedando de manifiesto una vez más la efectividad de este tipo de intervenciones. Esto pone de manifiesto la alta eficacia de las técnicas de carácter cognitivo-conductual cognitivo-conductual en el tratamiento del TOC.

Juan (el nombre es ficticio ficticio)) es un joven soltero de 30 30 años que vive con sus padres y una hermana soltera en un pueblo pequeño del norte de Gran Canaria. Acude a consulta porque siente que está en riesgo continuo de infectarse de hongos ya que cualquier persona que haya tocado aquello que él tiene que tocar puede tener hongos: cualquier hombre infectado de hongos ha podido probarse la ropa que él se prueba en unos grandes almacenes, no puede sentarse en un asiento en el que previamente se haya podido sentar una persona infectada de hongos, tocar basura y utilizar servicios públicos puede ser origen de una infección por hongos, etc. Su vida social y laboral está seriamente limitada ya que, por un lado, se encuentra bajo un estado de ansiedad muy elevado que interfiere en su rendimiento y, por otro, ocupa gran parte de la jornada en evitar situaciones, personas y objetos que puedan ser fuente de contaminación. Emplea demasiado tiempo en lavarse las manos y la ropa (sobre todo aquella que entra en contacto directo con el cuerpo). En el momento en que acude a consulta está casi siempre en casa, ha obtenido una baja laboral por enfermedad. Igualmente, le ocupa un tiempo considerable colocar la ropa en su dormitorio, sobre el cabecero y los pies de la cama de tal manera que no roce con nada. En su cama es el único sitio en el que se encuentra protegido siempre y cuando las sábanas y el pijama estén limpios -se

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deben cambiar todos los días- y los pies estén lavados en un barreño junto a la cama antes de acostarse. Las relaciones familiares comienzan a deteriorarse ya que ni la madre ni la hermana entienden las conductas que presenta Juan, las tachan de manías sin sentido y comienzan a verlo como una persona rara. Incluso surgen discusiones familiares por el excesivo tiempo que éste invierte en el cuarto de baño. El problema del paciente comenzó hace dos años cuando la piscina municipal de su pueblo que él frecuentaba se cerró tras la aparición de múltiples casos de personas que se contagiaron de hongos. Tras este incidente comenzó a preocuparse seriamente por la posible infección que podría adquirir. Poco a poco incrementó la necesidad de lavarse para desinfectarse ya que cada vez encontraba más estímulos que podían transmitirle los hongos. Entre las conductas que presenta destacan las siguientes: se lava las manos unas cuarenta veces al día, tarda más de cuarenta y cinco minutos en ducharse, lava a diario toda la ropa que usa, antes de acostarse se lava los pies desde la misma cama, distribuye la ropa limpia sobre los barrotes del pie y el cabecero de la cama y abre las puertas con el codo Evaluación - Entrevista con el paciente. Se lleva a cabo el diagnóstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo según los criterios diagnósticos del DSM-IV. En esta primera entrevista se hace una aproximación a la frecuencia e intensidad de los rituales, se identifican los estímulos elicitadores y se analizan las consecuencias desastrosas que cree el paciente que pueden ocurrir como consecuencia de no llevar a cabo los rituales. En principio la compulsión más frecuente es la de lavado de manos y cuerpo, y de la ropa que usa. Los estímulos desencadenantes son tocar a personas que él cree que tienen hongos en sus pies o sus espaldas, toda la ropa nueva que adquiere o le regalan, tocar algo que ha podido ser tocado por personas infectadas de hongos y que traen a la casa los padres o la hermana. Sus rituales de lavado y colocación de la ropa sobre los barrotes de la cama le ocupan unas ocho horas diarias. Las consecuencias que podrían derivarse de la no realización de los rituales serían contagiarse de hongos todo el cuerpo, transmitírselos a toda la familia y, finalmente, morir. Reconoce que llevar a cabo el ritual hace que disminuyan las sensaciones tan intensas que experimenta cuando piensa en la posibilidad de infectarse de hongos (sudoración, tensión palpitación, ahogo y temblores en las manos). Cree que dada la situación a la que ha llegado resultará imposible dejar de hacer lo que hace para prevenir la infección. Desde hace seis meses está recibiendo únicamente tratamiento farmacológico bajo las indicaciones de un psiquiatra, pero no consigue superar el problema aunque se encuentra más tranquilo. Se le pide al paciente que lleve a cabo un autorregistro de conducta obsesiva y compulsiva así como del grado de malestar que siente, el pensamiento y el tiempo empleado en



el ritual. - Entrevista con la madre y hermana. En un principio intentaron ayudarle aportándole su comprensión, lavándole la ropa tan a menudo como él quería, lavándose las manos cuando tiene que manipular algún objeto que posteriormente él va a usar. Actualmente comienza a encontrar las conductas de su hijo/hermano como “raras” y muestra cierto cansancio al tener que vivir día a día la rigidez que éste marca en el ambiente familiar. Le preocupan las continuas discusiones que surgen entre los miembros de la familia por utilizar el cuarto de baño, ya que la mayor parte del tiempo está ocupado por Juan. Se les pide que lleven a cabo una hoja de observación en el que registre el ritual que observan, la hora, el lugar y la duración del mismo. - Autoinformes. Al paciente se le pidió que rellenara el Inventario de Depresión de Beck, el Maudsley Obsessive-Compulsive Questionnaire y el Compulsive Activity Checklist . Los resultados del inventario para la depresión de Beck ponen de manifiesto que no existe depresión. Los datos obtenidos sobre las conductas compulsivas y su frecuencia de aparición a través de la entrevista con el paciente, con su madre / hermana, los autoinformes que el paciente rellenó, la autoobservación del paciente y la observación de los rituales llevada a cabo por la madre de Juan proporcionan la siguiente información: - Lavado de manos. Los estímulos desencadenantes que disparan esta conducta compulsiva son tocar a alguna persona o tocar cualquier objeto que proceda del exterior de su casa. La duración de cada lavado es de unos cinco minutos, el número de lavados asciende a cuarenta y cinco al día, el grado de malestar antes de llevar a cabo el ritual es de nueve y después de llevarlo a cabo de cuatro. - Duchas. Los estímulos que desencadenan este ritual son los mismos que desencadenan el ritual de lavado de manos. La duración de las mismas es de unos cuarenta y cinco minutos, el número de duchas diarias es de cuatro al día y el grado de malestar antes de llevar a cabo el ritual es de diez y después de tres. - Abrir puertas con el codo. El estímulo desencadenante es el pomo de la puerta del cuarto de baño y la puerta de la entrada. El número de veces que lo realiza es de ocho veces al día y el grado de malestar antes de llevarlo a cabo es de ocho y después de cuatro. - Lavarse los pies antes de acostarse. El estímulo desencadenante es la cama con las sábanas limpias. El número de veces que lo realiza es de una vez día y el grado de malestar antes de lavarse es de nueve y después de tres. - Lavar la ropa antes de estrenarla. El estímulo desencadenante es la ropa nueva sin estrenar. El número veces es de una vez a la semana. El grado de malestar previo es de diez y después de cinco. - Cambiar las sábanas de la cama todos los días. El estímulo desencadenante es encontrar arrugas en las sábanas al levantarse. El



número de veces que lo realiza es de una vez al día y el grado de malestar es de ocho antes de llevar a cabo el cambio de sábanas y de tres después. - Cambiarse de pijama todas las noches. El estímulo desencadenante es encontrar arrugas en el pijama al levantarse. El número de veces que lo realiza es de una vez al día y el grado de malestar es de ocho antes de llevar a cabo el cambio de pijama y de tres después. - Colocar la ropa limpia sobre los pies y el cabecero de la cama para evitar que roce con algo que esté infectado de hongos. El estímulo desencadenante es la ropa limpia, la ropa que él se quita para ponerse el pijama. El número de veces que lo realiza es de una cuatro veces al día y el grado de malestar es de nueve antes de llevar a cabo la conducta y de dos después. La conducta se mantiene por reforzamiento negativo de evitación activa de la ansiedad. Cuando el paciente lleva a cabo el ritual se produce una disminución del nivel de ansiedad. Tratamiento El tratamiento más adecuado en este caso es el de exposición con prevención de respuesta, primero en la imaginación y posteriormente en vivo. En primer lugar, informamos al paciente que el trastorno que presenta no es una enfermedad que no tenga cura, se trata más bien de un mal aprendizaje que ha realizado para liberarse de la ansiedad que determinados pensamientos o estímulos del medio le producían. Igualmente debe saber que su caso no es un caso aislado, sino que se presenta en muchas personas diferentes. Es importante que el paciente tenga claro en qué consiste la terapia, pasando a confeccionar conjuntamente con él la jerarquía de situaciones. Tras la evaluación de los recursos reales del paciente (ser capaz de imaginar las situaciones y sentir ansiedad ante las mismas, disponer de tiempo para llevar a cabo un tratamiento intensivo durante dos semanas, y los dispositivos y el apoyo suficiente para no llevar a cabo los rituales) encontramos que los recursos y la motivación del paciente son adecuados. Los objetivos propuestos en el tratamiento son los siguientes: que se lave las manos antes de las comidas y después de ir al WC , que se duche una vez al día durante siete minutos , que abra las puertas con la mano , que no se lave los pies antes de acostarse , que no lave la ropa de estreno hasta después de haberla usado durante cinco días , que cambie las sábanas de su cama cada quince días , que se cambie de pijama cada quince días y que cuelgue la ropa en el armario . Se comienza aplicando la exposición en la imaginación de los ítems 1, 2 y 3; se presentan de forma simultánea ya que existe una relación directa entre tocar el pomo de la puerta con la mano y lavarse o ducharse. La escena se diseñó a partir de la información que aportó el paciente y se llevó a cabo durante noventa minutos hasta que la ansiedad decreció significativamente. La escena a la que se le expuso fue la siguiente:



“Quiero que imagines la siguiente escena tan vivamente como puedas, como si te estuviera ocurriendo realmente, experimentando las mismas sensaciones como si fuera real; imagina que estás en la sala de tu casa y de pronto tocan a la puerta y tú debes levantarte y abrirla haciendo girar el pomo, ésta se abre y entra un vagabundo sucio y desaliñado, lleva varios días sin ducharse, se dirige hacia ti y se identifica como un primo tuyo al que no ves desde hace mucho tiempo. Quiere abrazarte y se sorprende cuando tú intentas apartarte, y te dice que no puedo creerse que le rechaces. Te da un fuerte abrazo, roza su cuerpo con tu cuerpo durante dos segundos. Tú sientes que la contaminación se extiende sobre ti. A continuación te besa en ambas mejillas de tu cara y toca tu pelo. Deseas que se vaya pero no puedes decir nada. Quieres ducharte o darte un baño pero no puedes moverte, la sensación de estar contaminado te inmoviliza. Esta persona sucia y con mal olor se acerca hacia ti y te coge la mano, tú sientes cómo esa mano te transmite cada vez más infección. Te gustaría explicarle lo que sientes y pedirle que se aleje de ti pero no te atreves a hacerlo. Dejas que se siente junto a ti y ponga su sucio abrigo sobre el asiento en el que tú estás sentado, notas cómo te contamina pero no dices nada, deseas correr y gritar y nunca volver a ver a este señor. Pero estás ahí, permaneces a su lado y te contamina más y más. La contaminación circula por tus brazos y tu cara y te gustaría alejar tus piernas del resto del cuerpo para que no se infecte, pero es imposible, la infección se transmite por cada poro de tu piel. Te habla pero no lo oyes, tu corazón late muy deprisa, estás a punto de perder el control y desmayarte pero consigues mantenerte en pie. Quieres huir pero te das cuenta de que es imposible evitar esa situación, debes hacerle frente, él sigue acercándose a ti para contemplar el colgante que llevas sobre tu cuello, sabes que nunca te sentirás libre de la infección”. Mientras duraba la exposición, cada diez minutos se le preguntaba al paciente cual era su nivel de ansiedad mediante la escala subjetiva de ansiedad de 0 a 10. El paciente indicó: 10, 10, 9, 7, 5, 4, 3, 3 y 2. Una vez que su nivel de ansiedad quedó reducido a 2 se pasó a realizar la exposición en vivo, en el mismo despacho en el que nos encontrábamos utilizando el pomo de la puerta de entrada, se le pidió al paciente que lo tocara y a continuación tocara su cuerpo e indicase según la escala subjetiva de ansiedad qué ansiedad experimenta. Se le indica expresamente que no puede lavarse al llegar a casa y que no lo hará hasta el día siguiente. Igualmente se le pide que lleve un registro en el que anote las veces en que sintió la necesidad de lavarse o ducharse y a partir de qué estímulos siente esa necesidad. A la madre / hermana, por ser el familiar de apoyo en la terapia, se le dijo que para ayudar a su hijo/hermano a no llevar a cabo el ritual, cuando la ansiedad aumente debe distraerlo y apartarlo del ritual haciéndole saber lo bien que se sentirá si ahora se resiste al ritual.



En la segunda sesión se revisó el autorregistro que el paciente realizó. Se le pregunta al paciente por su estado de ánimo y se reforzaron los progresos realizados. A continuación se lleva a cabo una nueva sesión de exposición en la imaginación con el siguiente ítem de la jerarquía y cuando la ansiedad disminuye se presenta el ítem en exposición en vivo. A continuación se hace con el siguiente y así sucesivamente. Una vez que la ansiedad que experimenta el paciente durante las exposiciones en vivo para cada uno de los ítems de la jerarquía desaparece llevamos a cabo un programa de entrenamiento en habilidades sociales e incorporación al trabajo ya que la madre del paciente y él mismo manifiestan disponer de mucho más tiempo libre, todo aquel que antes lo empleaba en llevar a cabo los rituales. Al mes de la última sesión de exposición Juan volvió al trabajo. Los objetivos propuestos se consiguieron de forma progresiva. El seguimiento al año y medio no indicaba recaídas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- American Psychiatric Association (1994) Diagnostical and Statiscal Manual of Mental Disorders (4ª ed.) Washington, DC. APA.

- Buela-Casal, G., Sierra, J.C. y Bermúdez, M.P. (2001) Manual de evaluación y tratamiento psicológico. Granada: AEPC - Cruzado, J.A. (1993) Tratamiento comportamental del trastorno obsesivocompulsivo. Madrid. Fundación Universidad-Empresa. - Cruzado, J.A. (1998) Trastorno obsesivo-compulsivo. En M.A. Vallejo (dir.), Manual de terapia de conducta (vol. 1). Madrid. Dykinson-Psicología. - Foa, E.B. y Wilson, R. (1992) Venza sus obsesiones. Barcelona. Robin Book.

- Gavino, A., Godoy, A., Moreno, B. y Esteve, R. y Rodríguez-Naranjo, C. (1988) Obsesiones: teorías, evaluación y tratamiento. Valencia. Promolibro. - Moreno Artiles, F.J., Damaso Perez, M.P. (2005) Habilidades Sociales como recurso terapéutico en Ansiedad de Evaluación. Sociales. Granada.

II Simposium sobre Habilidades

- Moreno Artiles, F.J., y Damaso Perez, M.P. (2001) Intervención Psicológica en un caso de fobia a las alturas. // Intervención psicológica en pánico con agorafobia. II Simposium sobre Programas cognitivos –conductuales para el tratamiento de problemas psicologicos -- Granada - Quera, V. y Behar, J. (1997) La observación. En G. Buela-Casal y J. C. Sierra (dirs.), Manual de evaluación psicológica. Madrid: Siglo XXI. - Raich, R.M. (1996) Evaluación del trastorno obsesivo-compulsivo. En G. BuelaCasal, V.E. Caballo y J.C. Sierra (dirs.), Manual de evaluación en psicología clínica y de la salud. Madrid. Siglo XXI. - Silva, P. y Rachman, S. (1995) Trastorno obsesivo-compulsivo: Los hechos. Bilbao. Desclée de Brouwer. - Turner, S.M. y Beidel, D.C. (1994) Tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo. Madrid. Martínez Roca. - Yaryura-Tobías, J. (1997) Trastornos obsesivo-compulsivos. Madrid. Harcourt Brace-

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