PROTOCOLO DE CASO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (T.O.C.) El T.O.C. es un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones que el niño no puede controlar.
Obsesiones. Son
pensamientos,
ideas,
deseos,
impulsos
o
preocupaciones intrusivas e indeseadas que surgen en la mente de una persona de manera reiterada. A menudo las obsesiones no tienen sentido y son desagradables o incluso repugnantes. La persona debe intentar ignorar o reprimir estas obsesiones o neutralizarlas con algún otro pensamiento o acción. La persona que sufre de TOC reconoce que estos pensamientos surgen en su propia mente y que no son una intrusión psicótica. Algunas obsesiones comunes son: impulsos reiterados para matar a un familiar querido; preocupaciones incesantes sobre la suciedad, los gérmenes, la contaminación, la religión; pensamientos recurrentes sobre algo que no se realizó correctamente; sentimiento de que ciertas cosas deben estar siempre en ciertos lugares, posiciones u orden; pensamientos sobre palabras, sonidos, números o imágenes sin sentido. Para algunos niños, la cavilación y los rituales excesivos son el resultado de sus esfuerzos por imponer orden en los sentimientos internos de ansiedad y confusión.
Compulsiones. Son conductas reiteradas sin sentido que generalmente se producen en respuesta a una obsesión. La conducta es un intento por neutralizar o evitar un hecho, situación o pensamiento temido. Una persona puede o no reconocer que la conducta es obsesiva o irracional. Algunas compulsiones comunes son: lavarse las manos, ducharse y controlar los cajones y cerraduras de manera excesiva. Las conductas reiteradas pueden incluir vestirse y desvestirse, amontonar objetos, tratar de asegurarse de que
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algo sucedió o no. Los síntomas pueden incrementarse y reducirse. A menudo no hay una relación lógica entre la obsesión o compulsión y los miedos que supuestamente deben contrarrestar. En vez de reducir la ansiedad, las obsesiones y compulsiones generalmente la incrementan. Para un diagnóstico del TOC, las obsesiones y compulsiones deben ser lo suficientemente graves como para consumir tiempo o causar un marcado estrés o un deterioro significativo. En los adultos, en algún momento durante el curso del trastorno, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Esto no siempre se aplica a los niños, ya que algunos todavía no cuentan con las habilidades cognitivas necesarias para emitir este juicio. Los niños con TOC pueden desempeñarse satisfactoriamente a nivel académico y en otras actividades escolares, pero pueden tener dificultad para realizar la tarea y sus composiciones, ya que se concentran en que todo salga perfecto. Si sus síntomas son graves y consumen tiempo, pueden ocasionar problemas de autoestima e interferir en el desempeño con sus amistades y familiares.
SINTOMAS •
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Pensamientos recurrentes e inapropiados Marcada ansiedad cuando se presentan dichos pensamientos Comportamientos o actos mentales , destinados a aliviar las obsesiones o las dudas repetitivas
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Suele haber una continua preocupación por el perfeccionismo , el orden y el control
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Disminución de la concentración y/o del rendimiento Alteraciones de sueño
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Estos síntomas (los pensamientos o las compulsiones) interfieren significativamente en la vida cotidiana de la persona y suponen una gran pérdida de tiempo
COMPLICACIONES •
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Suele ir asociado a un trastorno depresivo. Suele haber problemas en la vida conyugal y laboral de la persona, teniendo en cuenta que la realización de los actos compulsivos suelen convertirse en una de las principales actividades diarias.
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En algunas ocasiones, la persona empieza a evitar situaciones que le puedan desencadenar estas obsesiones o compulsiones; esto puede ir generalizándose y llevar a la persona a un aislamiento casi global.
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IDENTIFICACIÓN 1. Datos personales APELLIDOS Y NOMBRES: G.S.A.D. F. NACIMIENTO: 2002 EDAD: 11 años L. NACIMIENTO: El Tigre Estado Anzoátegui RELIGIÓN: Católica SEXO: Masculino NIVEL DE INSTRUCCIÓN: 6º Grado de Educación Primaria
2. Referencia Referido por la madre.
3. Motivo de la consulta La madre acude a consulta en busca de ayuda, la cual refiere que G.S.A.D. no quiere ir al colegio.
4. Problema actual En conversación con G.S.A.D, este refiere que tiene la cabeza llena, no para de pensar todo y eso le viene porque no le gusta el colegio. Su padre dice que no, pero el digo que sí es por el colegio. Esto le empieza a pasar a principios de curso, porque ya no estaba a gusto. No le gusta su clase, ni el ambiente. Y no se puede quitar esos pensamientos. Para quitárselos tiene que pensar en una cosa positiva, pero a veces no lo consigue, y se queda
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mucho rato pensando. Y necesita estar solo para concentrarse, por eso no quiere que entren en su habitación. Según la madre refiere que en las comidas no hay quien lo aguante, no porque tenga problemas para comer, sino por las continuas peleas con su hermano. Su hermano se mete con el porque le dice que es un maniático, le da por el orden y es exagerado. Tarda muchísimo en comer, su hermano se ríe de él, y acaban pelando. Como este comportamiento tiene muchos. La madre refiere que tiene que tener todos los lápices del mismo tamaño y, si a uno se le rompe la punta, saca punta a todos hasta que queden de igual tamaño. Otra es que se lava las manos 50 veces durante el día y siempre le parece que las tiene sucias. Ordena su cajón y sus cosas de una forma fija, y si le toco algo o le pongo algo se pone nervioso, saca todo afuera y empieza de nuevo a ordenar, igualmente no le gusta que entre a su cuarto porque dice que yo le desordeno todo. También en el colegio me han dicho los profesores que les hace preguntas para ponerles en aprietos, da muchas vueltas a las cosas, no se conforma con cualquier explicación, igualmente mencionan que últimamente se aísla de todos sus compañeros.
5. Antecedentes Familiares El niño convive con sus padres, los cuales no presentan problemas, el Padre tiene 45 años y tiene como profesión electricista, la Madre tiene 42 años y se desempeña como licenciada, tiene un hermano de 9 años, el cual cursa 4to grado de educación primaria.
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No apareen problemas ni en el embarazo, ni parto. La lactancia fue natural. Las adquisiciones evolutivas como andar, hablar, alimentación y sueño, las realizó sin ningún problema. Control de esfínteres a los trece meses. Juegos: construcciones, puzles, cuentos, etc. En la escolaridad: buena adaptación desde el preescolar. Aprendía con facilidad siempre el primero o segundo de su clase.
6. Datos personales Es un niño normal, el cual ha transcurrido su infancia de forma normal, tiene sus vacunas en regla, no ha sido intervenido quirúrgicamente, es un joven de estatura y peso adecuado a su edad. Hasta la actualidad no ha presentado alergias ni a medicación ni a la alimentación. Su alimentación es variada.
7. Genitograma
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8. Historia Biográfica La madre refiere que fue un embarazo y parto normal.
Desarrollo neurológico y psicomotor: Normal. Tiene un hermano de 9 años. Padres viven sanos. Ambos trabajan fuera de casa. No hay antecedentes de enfermedades psiquiátricas. Desde siempre refieren que ha sido un niño muy irritable, con dificultades en la alimentación y en el sueño. Muy inquieto y con dificultades para mantener la atención, que no ha repercutido en el rendimiento escolar.
Desarrollo del lenguaje: Normal, comenzó a hablar al año, maneja un lenguaje fluido, expresa sus ideas y puntos de vista con planteamientos acordes a su edad.
Hábitos: G.S.A.D presenta una compulsión al lavado de manos, igualmente tiene obsesión con el orden, debe tener todos sus lápices del mismo tamaño, ordena sus cosas repetidamente, no le gusta que le toquen sus cosas porque dice que se las desordenan.
Desarrollo Socio-Emocional: G.S.A.D es un niño que tiene amigos, pero sobre todo se lleva bien con los más inteligentes, y a veces tiene problemas porque es muy mandón, últimamente se aísla de sus compañeros. Es un niño afectuoso con sus padres, pero no le gusta que se metan con sus cosas, continuamente pelea con su hermano.
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9. Historia Sexual Tiene juegos sexuales acordes a su edad.
10. Historia Estudiantil G.S.A.D. está estudiando actualmente 6º grado de educación básica en la Unidad Educativa Raúl Leoni, ubicada en la ciudad de El Tigre Estado Anzoátegui. En el colegio ha tenido buen rendimiento escolar, aunque últimamente tiene dificultades en la relación con otros niños ya que se aísla de ellos.
11. Condiciones Socio-Económicas G.S.A.D reside en una vivienda ubicada en una zona residencial media, proviene de un grupo familiar de clase media baja y asiste a un colegio público en El Tigre Estado Anzoátegui.
12. Análisis Conductual OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN: Básicamente relacionadas con el contexto escolar y personal. OBSESIONES AGRESIVAS: Manifiesta temor a que otros sufran daños a causa de algo que él haya hecho o dejado de hacer. OBSESIONES DIVERSAS: Temor a decir determinadas cosas y la presencia de imágenes intrusivas.
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COMPULSIONES DE LAVADO: Lavado excesivo de manos y rituales del orden. COMPULSIONES DE COMPROBAR: Necesita comprobar que todo esté en orden y limpio, además comprueba continuamente que las puertas y ventanas estén cerradas.
Conducta Bianco: G.S.A.D. presenta una conducta de tensión y temor por trastorno obsesivo-compulsivo.
Conducta Meta: Lograr erradicar el trastorno obsesivo compulsivo que presenta G.S.A.D.
13. Análisis Funcional Estimulo: Relacionado con el contexto escolar y personal. Respuesta: Obsesiones de contaminación, agresiva, compulsiones de lavado y de comprobar (Trastorno obsesivo compulsivo)
Consecuencia: No le gusta que le toquen sus cosas, se aísla de su familia y compañeros de clase, tiene rituales de orden y lavado excesivo de manos.
14. Diagnóstico De acuerdo a los datos obtenidos, se pudo obtener que G.S.A.D. presenta una conducta con trastorno obsesivo compulsivo.
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15. Registro de la Conducta Tipo de Registro: Para observar la conducta de G.S.A.D., se realizó un registro observacional de evento.
Conducta Registrada: Obsesión relacionada con el contexto escolar y personal, temor a que otros sufran daños por su culpa, temor a decir cosas que caigan mal a otros, lavado excesivo de manos, comprobación de que puertas y ventanas estén cerradas, aislamiento, ritual de orden.
16. Plan de Intervención Cognitivo/Conductual Se confirma el Diagnostico de: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Se hace encuadre terapéutico:
Cognitivo conductual
Orientación familiar La terapia cognitivo-conductual consiste en diferentes métodos, como
exponerse a una situación que normalmente crea ansiedad para después impedir que pueda ocurrir la reacción habitual, o enseñar modos sanos y eficaces de reaccionar frente a los pensamientos traumáticos. En este caso se procede de la siguiente forma:
PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIÓN La psicoeducación es una intervención psicológica grupal dirigida a los padres de niños/adolescentes que sufren un trastorno psicológico común. Se ofrece información sobre dicho trastorno, apoyo emocional y estrategias y
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técnicas de resolución de problema. Gracias a este tipo de intervención los familiares entienden y son capaces de manejar la enfermedad que presenta su hijo. Les ayuda a comprender y aceptar mejor el diagnóstico, evitando la estigmatización. Además refuerza las fortalezas, los recursos y las habilidades propias de los padres para hacerle frente a la enfermedad del niño/adolescente. Se busca convertir al niño y la familia en expertos sobre el toc: - Se conceptualiza el toc como enfermedad médica. - Se les explica qué es el toc (bases neurobiológicas) - Se hace participar al niño en la definición de la enfermedad. - Se les explica qué son las obsesiones y las compulsiones Con este primer paso, el Trastorno Obsesivo Compulsivo se convierte en un enemigo localizado y no en un “mal hábito” que ha adquirido el niño , por lo que se inicia la externalización del trastorno y la lucha contra él. Al inicio del tratamiento se presenta el toc al niño y la familia. En la explicación al niño: se le refiere que el toc es como un error en el cálculo del riesgo, las personas con toc perciben un peligro importante e inminente en una situación de bajo riesgo o donde este es inexistente, por lo que aumenta la ansiedad y da lugar a la realización de rituales Se le menciona que los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por el hecho de reducir la ansiedad. Se procede a explicarle sobre las obsesiones:
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En estas se presenta un pensamiento invasivo vs obsesión y son diferenciados en la frecuencia, duración y malestar provocado.
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Hay obsesiones como círculo vicioso y se intenta eliminar o controlar el pensamiento, reforzando su aparición. Cuando existe una obsesión es casi imposible intentar eliminar o controlar
un pensamiento. En relación a la explicación sobre las compulsiones: se le menciona que no son la única manera de reducir la ansiedad, se le enseñan maneras más adecuadas para controlarla Se procede a estructurar sesiones con la familia y el niño, las cuales quedan así: 1. Revisión de la semana anterior. 2. Revisión de las tareas realizadas en casa. 3. Definir los objetivos de la sesión. 4. Introducir la nueva información. 5. Práctica asistida y supervisión. 6. Pactar el trabajo a realizar en casa.
SESIÓN 1. ESTABLECER EL MARCO DE TRABAJO. •
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Establecer una alianza Proporcionar información sobre el trastorno. Explicar el proceso del tratamiento.
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SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Estructurar de manera simbólica las características específicas del trastorno obsesivo compulsivo en el paciente. En un primer momento, se busca enseñar al niño a cumplimentar el registro e introducir una escala subjetiva para valorar el grado de ansiedad, jerarquizando las obsesiones. Los pasos segundo y tercero serian la elección de una e/pr sencilla, para conocer el nivel de tolerancia a la ansiedad del niño y facilitar el cumplimiento del tratamiento, en donde se instaura la idea de que es posible resistir con éxito y finalmente vencer al trastorno obsesivo compulsivo.
SESIÓN 2 Y 3. ELABORAR EL MAPA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Se elabora un mapa para explicarle al niño ¿qué controla el TOC y qué controla el niño?
AHORA
DESPUES
Para lograr esto se procede a: •
Introducir el termómetro del miedo o de la ansiedad (nivel de ansiedad). 13
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Escala numérica subjetiva de valoración de la preocupación que experimenta ante una situación, una conducta o un pensamiento.
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Elaboración de un registro. Elaboración de las Jerarquías
Jerarquía 1: miedo a contaminarme en la escuela 1. Que me toque directamente un compañero que está enfermo. NA:100 2. Que vengan varios compañeros a tocarme directamente.
NA: 90
3. Que me toque la ropa algún compañero.
NA: 85
4. Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano.
NA: 70
5. Que me toquen mis libros y mis cosas.
NA: 50
6. Que me toque directamente mi amigo Juan.
NA: 35
7. Que me toque la ropa mi amigo Juan.
NA: 20
8. Que me toque mis cosas mi amigo Juan
NA: 10
TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO Se busca emplear un entrenamiento en técnicas cognitivas para contrarrestar el Trastorno Obsesivo Compulsivo. Las técnicas cognitivas son utilizadas, básicamente, para trabajar las obsesiones. En este caso utilizamos: 1. La reestructuración cognitiva 2. Técnicas de parada del pensamiento.
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3. Habla Constructiva. Con esta se busca aumentar la sensación del paciente de ser capaz de prevenir y controlar los síntomas. La mayoría de los niños con TOC tienden a ser exageradamente pesimistas, atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a sí mismos. Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el nivel de ansiedad antes, durante y después de la exposición y reduce las posibilidades de éxito ante la E/PR Se debe identificar y reducir estas verbalizaciones negativas y sustituirlas por pensamientos más adaptativos y realistas.
Objetivos que se pretenden alcanzar: 1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento. 2. Aprender a discriminar entre pensamiento y acción (sobretodo cuando existen obsesiones de tipo agresivo) 3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las consecuencias de acontecimientos negativos. 4. Aumentar la sensación de autoeficacia. 5. Aumentar la sensación de control sobre la enfermedad. 6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los éxitos. 7. Cultivar la no dependencia.
SESIÓN 4 Y 5. ENTRENAMIENTO COGNITIVO. Las técnicas cognitivas se basan en la existencia de distorsiones cognitivas.
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1. Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: Ej . “ Si sigo pensando que mi hermano tendrá un accidente, y no rezo un Padre Nuestro, tendrá realmente un accidente”
2. Exageración de la responsabilidad y consecuencia: Ej. “Si llego tarde al cole el profesor se enfadará. Si se enfada pondrá un castigo. Nos castigará a todos los de la clase sin salir al patio. Los compañeros se enfadaran y será culpa mía ” 3. Perfeccionismo: Ej. “No he entendido todo lo que he leído. Es como si no hubiera entendido nada. No sabré lo que necesito saber. Suspenderé el examen”. En relación al habla constructiva realizada con G.S.A.D. este manifestó: •
“No seré capaz… seguro que caigo en la tentación.”
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“En realidad él es más fuerte que yo…”
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“Esto es imposible que lo haga yo…”
Al analizar esta se concluye que estos pensamientos negativos deberán ser sustituidos por otros como: “esto será difícil, pero esta vez seré capaz de dominar la ansiedad. Utilizaré todos mis recursos”; “aunque me cueste, lo conseguiré”; etc.
CUARTO PASO: EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA (E/PR) EXPOSICIÓN: Es cuando el niño se expone a sí mismo al objeto, acción o pensamiento temido. Consiste en afrontar deliberadamente la situación que produce ansiedad. Iniciar por los estímulos que provocan menos ansiedad aumentando gradualmente.
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PREVENCIÓN DE RESPUESTA: Se busca bloquear los rituales o minimizar las conductas de evitación. La prevención de respuesta consistirá en bloquear la aparición del ritual durante la exposición. El niño se autoprohibe la realización de la compulsión. Es muy importante realizar estas acciones: 1. Se pide al sujeto que PREDIGA qué pasará si no realiza el ritual, y que VALORE cuanto tiempo cree que podrá controlarse sin hacer el ritual. 2. Tener en cuenta la posibilidad que el niño DESARROLLE NUEVOS RITUALES durante la exposición con prevención de respuesta. Deben ser detectados y bloqueados. 3. Se debe MOTIVAR AL NIÑO para completar el ejercicio pero no se impedirá físicamente que haga el ritual. 4. Se debe INFORMAR al niño del objetivo de la práctica. 5. La exposición con prevención de respuesta se realiza primero durante las sesiones de terapia. El siguiente paso será realizar sesiones prácticas en su contexto
SESIONES DE LA 6 A LA 18. EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA 1. La exposición se puede plantear como un JUEGO DE DETECTIVES, en el que han de investigar qué pasa cuando el ritual no se realiza. 2. TIEMPO DE EXPOSICIÓN irá aumentando gradualmente. 3. La exposición empieza escogiendo un ítem de la ZONA DE TRABAJO (con el NA más bajo)
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QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA (SESIÓN 7, 12)
En la sesión con la familia se busca: 1. EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: No competir con el TOC. Apoyar y asistir al niño permite ganar terreno a la enfermedad
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2. IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO: Informar sobre la naturaleza del TOC y del proceso de tratamiento. 3. IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO: Aumentar o disminuir implicación dependiendo del grado de influencia que el TOC tenga sobre otros miembros de la familia 4. IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO: A mayor autonomía individual acercamiento al tratamiento individual 5. MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR LAS CONDUCTAS POSITIVAS 6. EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIÓN EN CADA CASO: La falta de implicación puede provocar, en algunos casos, sentimientos de rechazo a la terapia
Con este paso se quiere conseguir: 1. Definir el rol de los padres: o
Ayudantes del TOC
o
Animadores del niño/a
Coterapeutas
o
2. Planificar los cumplidos y las recompensas. 3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cómo pueden los padres manejar la ansiedad.
SEXTO PASO: PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA Los objetivos de este paso son: 1. Explicar el concepto de recaída y potenciar el estado de alerta ante posibles nuevos rebrotes. 2. Reforzar la internalización de las técnicas.
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3. Controlar posibles inquietudes o ansiedades relacionadas con el final de la terapia. La forma en que se logra es haciendo entrenamiento en imaginación: •
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Imaginar un posible “resbalón”.
Tomamos el NA cada 2 min. Se insta a utilizar las técnicas aprendidas. Finaliza cuando el NA se sitúa a 0.
Al finalizar la Terapia se procede a: •
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Celebrar los éxitos del niño/a. Entregar al niño un certificado del éxito conseguido con la terapia. Animar al niño a notificar a sus amigos y familiares el éxito que ha conseguido.
17. Conclusiones Ante la sospecha de trastorno obsesivo conductual en el niño G.S.A.D. se procedió a derivarlo al terapeuta. Se inició tratamiento conductual con psicoterapia. Donde se observó a los 4 meses que los síntomas han disminuido en frecuencia e intensidad. Actualmente los padres participan en un grupo de terapia con las familias.
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