Intervencion en Infertilidad Protocolos Para Unidades de Reproduccion y en La Consulta Clinica

1 Undécima Edición Noviembre-Diciembre 2010

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN INFERTILIDAD: PROTOCOLOS PARA LAS UNIDADES DE REPRODUCCIÓN Y EN LA CONSULTA CLÍNICA CARMEN MORENO-ROSSET Profesora Titular del Dpto. de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad Nacional de Educación a Distancia

ROSARIO ANTEQUERA JURADO Profesora Titular del Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Sevilla ALEJANDRO ÁVILA ESPADA Catedrático del Dpto. de Personalidad, Evaluación y Psicología Clínica. Universidad Complutense de Madrid

CRISTINA JENARO RÍO Profesora Titular del Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Salamanca FRANCISCO JAVIER DE CASTRO PITA Médico ginecólogo. Jefe del Servicio de la Unidad de Reproducción Humana Asistida. Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares) YOLANDA GÓMEZ SÁNCHEZ Catedrática de Derecho Constitucional Universidad Nacional de Educación a Distancia

ISSN 1989-3906

Contenido DOCUMENTO BASE............................................................................................

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Intervención psicológica en infertilidad: Protocolos para las unidades de reproducción y en la consulta clínica

FICHA 1............................................................................................................

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¿Cómo atender un caso de infertilidad en consulta clínica o en atención primaria?

FICHA 2 ................................................................................................................................. Programa de apoyo psicológico (PAPI) para su aplicación en las unidades de reproducción humana

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Documento base. Intervención psicológica en infertilidad: Protocolos para las unidades de reproducción y en la consulta clínica ¿POR QUÉ ES NECESARIO EL PSICÓLOGO EN LAS UNIDADES DE REPRODUCCIÓN HUMANA? Con la reproducción venimos a la vida, nacemos y cuando nos convertimos en adultos pretendemos la continuidad de la misma a través de la descendencia. Los tiempos han cambiado y las mujeres y hombres del siglo XXI priorizan la formación y la profesión, posponiendo el momento de tener hijos. Sin embargo, aunque la salud, calidad de vida y longevidad han ido aumentando en este siglo, los procesos vitales siguen el mismo ritmo que antaño. Aunque la pubertad se presenta a una edad cada vez más temprana y la menopausia cada vez más tarde, las mujeres siguen siendo más fértiles a los veinte que a los treinta o que a los cuarenta años. Tanto la fertilidad como la infertilidad han estado presentes en todos los siglos y civilizaciones. El deseo de un hijo es innato en el ser humano y tarde o temprano puede convertirse en la mayor creación que éste puede hacer y dejar como herencia. Estamos en un momento sociosanitario en el que el psicólogo poco a poco va introduciéndose en el sistema de salud para atender a usuarios con enfermedades crónicas, a grupos sociales específicos, a personas mayores, etc. Su incorporación en los equipos interdisciplinares es necesaria porque en los procesos de salud-enfermedad cuerpo y mente van unidos y en muchos casos, el apoyo, consejo e intervención psicológicos permiten instaurar nuevas conductas de salud en las personas que padecen enfermedades, facilitan el afrontamiento positivo de los tratamientos médicos y sus resultados e incrementan la calidad de vida tanto de los enfermos como de sus cuidadores formales e informales. La infertilidad es una enfermedad crónica que, desde nuestro punto de vista, debe ser atendida en todas sus facetas, física y emocional, individual y en la pareja. Pero también es cierto que a pesar de ser considerada una enfermedad crónica posee unas características propias y distintivas: no impone limitaciones físicas a quienes la padecen, no suele cursar con sintomatología y dolor asociado a la misma, no afecta a la funcionalidad del sujeto, no existe una amenaza real a la propia vida y las parejas pueden elegir libremente tratamiento o no ya que su evolución no amenaza su supervivencia (Antequera, Moreno-Rosset, Jenaro y Ávila, 2008) (Ver figura 1). El dolor que sufren estas personas es, la mayor parte de las veces, más emocional que físico. La dificultad o imposibilidad de tener hijos es un dolor “del alma” que como tal, debe ser atendido por una nueva FIGURA 1 vertiente de la Psicología de la Salud que empezamos denominando “Psicología de la Reproducción” en el primer simposio que organizamos en el año 2000 en el Congreso Hispano-Portugués que se celebró en Santiago de Compostela (España). La literatura publicada hasta el año 2000, tanto anglosajona como española, ya demostraba que la infertilidad y/o su tratamiento se relacionaban con alteraciones emocionales como la ansiedad y depresión y que los tratamientos de reproducción asistida suponían un impacto y proceso estresante que se sumaba a la experiencia de la infertilidad (Ávila, 1993). Las primeras revisiones de los estudios realizados en el anterior milenio señalaban, además de los aspectos anteriormente citados, los principales

FOCAD Formación Continuada a Distancia

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déficits metodológicos, a saber: a) una mayor tendencia a centrarse en el estudio de las mujeres, en detrimento del estudio de los hombres; b) un elevado uso de autoinformes; c) los instrumentos utilizados habían sido creados, en su mayoría, para población general o clínica, pero no para la población infértil; d) las muestras eran reducidas y, a veces, poco representativas (Greil, 1997). Fue así como nos propusimos, hace una década, estudiar desde una perspectiva biopsicosocial las consecuencias psicológicas, psicosociales y neurobiológicas de la infertilidad y sus tratamientos (Moreno-Rosset, 2003, 2007) a través de la realización de dos proyectos I+D+I. Además, entre las convocatorias 2000-2001 y 2005-2006 impartimos el curso de pos-grado de Especialista Universitario en La Reproducción Asistida: aspectos psicológicos médicos y legales (un nuevo futuro profesional) que ofreció una formación interdisciplinar orientada a psicólogos, ginecólogos, biólogos, juristas y enfermeras especialistas en reproducción humana, con el fin de intercambiar conocimientos y promover la atención integral de las personas infértiles. Actualmente y ampliando horizontes se imparte en el Master de Investigación de la Facultad de Psicología de la UNED, perteneciente a los nuevos estudios de pos-grado de la EEES, la línea de investigación sobre “Evaluación y tratamiento psicológico de los trastornos asociados al ciclo reproductivo”. En esta labor docente e investigadora han participado especialistas de distintas disciplinas como la psicología, la ginecología, la embriología y el derecho, conformando finalmente un equipo interdisciplinar que es el que suscribe el presente curso de formación a distancia. Algunas de las principales aportaciones profesionales en este nuevo campo de la Psicología de la Salud son: 1) la creación de un nuevo y específico instrumento de evaluación psicológica para aplicar a parejas infértiles “Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad” (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008) que recibió el XII Premio TEA Ediciones, 2007; 2) un monográfico en Papeles del Psicólogo sobre “Infertilidad y Psicología de la Reproducción” (Moreno-Rosset, 2008); 3) un Manual Práctico titulado “Infertilidad y Reproducción Asistida. Guía práctica de intervención psicológica” dirigido a los psicólogos para que puedan atender parejas infértiles en sus consultas clínicas o en atención primaria (Moreno-Rosset, 2009a); 4) una Guía de autoayuda dirigida a las parejas (Moreno-Rosset, 2009b) que sirve, asimismo, al psicólogo como material complementario al haber incorporado ejercicios psicoterapéuticos y un CD de relajación específico para casos de infertilidad; y 5) la descripción del “Programa de Apoyo Psicológico en Infertilidad” (PAPI; Moreno-Rosset, Ávila, Antequera, Jenaro, de Castro y Gómez, 2007) de aplicación específica en Unidades de Reproducción Humana que ha sido publicado en una serie de Guías de Intervención en psicología clínica (Moreno-Rosset, 2010a). En todas estas publicaciones se incluyen ejemplos prácticos y reales sobre los que se ha llevado a cabo la evaluación, apoyo, orientación e intervención psicológicas, así como los materiales psicoterapéuticos correspondientes (protocolos de entrevista, ejercicios psicoterapéuticos, CD de relajación, registros, pautas de consejos y asesoramiento, etc.). En este curso de Formación continuada a distancia se ofrece una síntesis de todo cuanto el psicólogo debe conocer para atender casos de parejas infértiles, tanto en las consultas clínicas y de atención primaria (ver ficha 1) como en las Unidades de Reproducción Humana (ver ficha 2), si bien para una mayor información y formación conviene el estudio de las publicaciones anteriormente mencionadas que han sido elaboradas por el mismo equipo interdisciplinar que suscribe el presente curso. En nuestros trabajos empíricos hemos constatado tanto la necesidad de apoyo psicológico de las parejas, como el beneficio del mismo. Ofrecer apoyo, consejo, orientación o tratamiento psicológico a las parejas infértiles requiere por parte del psicólogo una formación específica en distintos aspectos: a) conocimientos básicos sobre la infertilidad, realización del estudio diagnóstico y del proceso de tratamiento con técnicas de reproducción asistida (TRA); b) la Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida, especialmente, en lo que concierne a los derechos de los usuarios de dichas técnicas; c) saber los procesos psicológicos que atraviesan hombres y mujeres durante las distintas fases de estudio y tratamiento médico, así como las necesidades que tienen en cada uno de los distintos momentos; d) aprender qué tipo de apoyo, consejo o tratamiento psicológicos son los más adecuados cuando las personas solicitan ayuda al psicólogo (ver ficha 1) y finalmente, desde una perspectiva interdisciplinar, e) disponer de un protocolo de evaluación y apoyo psicológico específico para aplicar en las Unidades de Reproducción Humana (ver ficha 2). Por ello, los contenidos de esta formación se han organizado de la siguiente forma. Primero se presentan los conceptos de infertilidad y esterilidad seguidos de la descripción del proceso de diagnóstico y su tratamiento con TRA. A continuación se describen los procesos psicológicos en infertilidad, los derechos que tienen las usuarias de las TRA y cómo se debe evaluar e intervenir psicológicamente en casos de infertilidad. En la Ficha 1 se especifican los pasos a seguir cuando una pareja solicita ayuda al psicólogo clínico o a los centros de salud pública (atención primaria) y en la Ficha 2 se describe un protocolo a seguir en las Unidades de Reproducción Humana.

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¿QUÉ ES LA INFERTILIDAD? Se habla de infertilidad cuando una pareja después de un año de relaciones sexuales sin utilizar anticonceptivos consigue la gestación sin completar el embarazo, mientras que la esterilidad es la imposibilidad de concebir. Por tanto los abortos serían característicos de la infertilidad ya que se produce la gestación pero no llega a término el embarazo. Aunque existan diferencias entre los términos infertilidad y esterilidad, coloquialmente e incluso médicamente se suele aludir de forma más generalizada a la “infertilidad”, motivo por el que después de hacer la distinción entre ambos vocablos, utilizaremos a partir de ahora dicho término. Existen determinadas enfermedades de los órganos genitales femeninos (como la endometriosis o el síndrome de ovarios poliquísticos) que se relacionan con la infertilidad. La pronta detección de estas alteraciones puede facilitar a la pareja información acerca de su capacidad reproductora. En algunos de estos casos, por ejemplo en la endometriosis que está relacionada con la actividad de los ovarios, el ginecólogo puede sugerir a las mujeres que se planteen el embarazo cuanto antes ya que por un lado la gestación puede llegar a curar la endometriosis y por otro ayuda a prevenir la infertilidad. Esta información ha de interpretarse con cautela ya que existen diversos tipos y grados de endometriosis y cada caso se trata de forma individualizada, por lo que no siempre es válida la misma recomendación. Así pues, y aunque existen enfermedades que pueden asociarse con la infertilidad, ésta en sí misma no suele dar síntomas ni signos a través de los cuales las personas puedan saber que la padecen. A pesar de que existe mucha información sobre la sexualidad, la planificación familiar y la anticoncepción, en pocas ocasiones las personas se cuestionan o se plantean la posibilidad de no ser fértiles. La capacidad de controlar la anticoncepción no implica controlar la fertilidad y por tanto, las parejas optan por algún método anticonceptivo sin saber si son fértiles o no. Se supone que cuando dejen de utilizarlo conseguirán el embarazo, pero cada vez existen más parejas a las que les resulta difícil conseguir el embarazo ya que aunque el derecho a dar vida a otro ser parece innato, no siempre es dado. En realidad, conseguir un embarazo no es algo fácil. De hecho, en las personas fértiles, sólo unos pocos días al mes es posible la fecundación y cuándo ésta se consigue, no siempre anidan los óvulos fecundados ni se produce la gestación. Como indica Kervasdoué (1995) para que se produzca el encuentro entre el espermatozoide y el óvulo, ambos deben estar el día D a la hora H en el tercio externo de la trompa y los dos tienen su propia historia. El folículo maduro libera al óvulo el día de la ovulación, la trompa debe acogerlo y hacer que se encamine a su interior para evitar que se pierda en el abdomen. Por otra parte, el recorrido del esperma es más largo que el del óvulo, únicamente algunos centenares de los millones de espermatozoides producidos llegarán hasta el óvulo y, finalmente, sólo uno será elegido; todos los demás morirán o se perderán por el camino. Inmediatamente después de un contacto sexual los espermatozoides se encuentran en el fondo de la vagina, tratando de huir de la acidez vaginal; se sienten irresistiblemente atraídos por el moco cervical que FIGURA 2 los guía hacia el cuello protegiéndolos de las agresiones microbianas; gracias a él penetran en el interior del cuello y atraviesan la cavidad uterina y sólo los más rápidos llegan a la trompa. Para que se produzca un embarazo se precisa un contacto sexual en el momento adecuado, es decir, durante el período fecundo, teniendo en cuenta que el óvulo puede ser fecundado el día de la ovulación y el siguiente. También se precisa un óvulo de buena calidad, un cuello abierto y acogedor, un moco cervical abundante, una buena cavidad uterina, una trompa ligera, móvil y permeable y que no presente obstáculos ni estrechamientos. Por otra parte, es necesario un esperma rico en espermatozoides móviles y de buena calidad, capaces de desplazarse rápidamente y de sobrevivir lo suficiente antes de la llegada del óvulo. Si el coito se adelanta demasiado a la ovulación, los espermatozoides tienen que esperar la llegada del


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óvulo; ni siquiera los más resistentes aguantarán más de 4 o 5 días por termino medio. Si la relación se retrasa demasiado tiempo después de la ovulación, pueden perder al óvulo porque ya haya desaparecido; éste es vulnerable y sólo permanece vivo en la trompa un día. Cuando se produce el encuentro o fecundación, el huevo permanecerá todavía entre 3 y 4 días en la trompa. Mientras va progresando lentamente hacia el útero va dividiéndose y creciendo. Una vez ha llegado a la cavidad uterina, el huevo debe anidarse en la mucosa que tapiza el interior del útero que deberá ser blanda y rica en vasos sanguíneos. Si el huevo es de buena calidad segregará una hormona, la HCG (hormona coriónica gonadotrófica) que es la que se detecta en las pruebas de embarazo, en la sangre o en la orina de la mujer embarazada. (Ver figura 2.) Dada la complejidad de los mecanismos para la fecundación de un óvulo con un espermatozoide, podemos decir que el embarazo es un milagro de la naturaleza. Además, dependiendo de la edad de la mujer, varía la capacidad de fecundidad. Esta alcanza su nivel más alto alrededor de los 25 años, después va decreciendo muy ligeramente hasta los 35, momento en el que las ovulaciones empiezan poco a poco a disminuir su calidad y por otro lado, son más probables los abortos. Las estadísticas sobre la fertilidad femenina indican que una mujer sana entre 20 y 24 años necesita un promedio de hasta 3 o 4 meses para concebir, mientras que entre los 35 y 40 años se puede necesitar hasta 12 o 13 meses. Por ello, el estudio de fertilidad se suele llevar a cabo cuando la pareja lleva al menos un año manteniendo relaciones sexuales sin anticonceptivos. No obstante, en edades cercanas a los 40, suele acortarse el tiempo para iniciar el estudio diagnóstico, debido a que la fertilidad es menor y cuanto antes se sepa si existe un problema independiente de la edad, más probabilidades se tendrán de conseguir un embarazo a través de las TRA. ¿EN QUÉ CONSISTE EL ESTUDIO DE LA FERTILIDAD? Como acabamos de ver, conseguir un embarazo es cosa de dos, por lo que el estudio de la fertilidad se aplica tanto al hombre como a la mujer y el diagnóstico de infertilidad, pertenece a los dos, con independencia de sus causas. Para solicitar el estudio de fertilidad es preciso haber estado, al menos, un año manteniendo relaciones sexuales habituales y sin métodos anticonceptivos. Dependiendo de la edad de la pareja, de las circunstancias económicas, sociales, familiares, laborales, etc. las parejas deciden solicitarlo a Unidades de Reproducción públicas o privadas. En ocasiones incluso lo solicitan a ambas. Las principales diferencias entre ambos tipos de Unidades (públicas o privadas) residen en el tiempo en ser atendidos y en el precio. Al ir aumentando la demanda de este servicio sanitario en las Unidades de Reproducción públicas, se ha ido generando una lista de espera para ser atendidos. Por otro lado, el tiempo de espera es distinto en función de la ciudad. En nuestros estudios realizados en diversas Unidades de Reproducción públicas constatamos que en grandes ciudades como Madrid, un 51,6% tardan entre 1 y 2 años en ser atendidos, mientras que en ciudades como Sevilla el 88,8% fueron atendidos entre 1 y 3 meses (Moreno-Rosset, Antequera, Jenaro y Gómez, 2009). En cuanto al coste, como cabría esperar, solamente en las Unidades de Reproducción privadas, la pareja debe pagar las pruebas necesarias para el estudio de fertilidad y su tratamiento. El proceso de estudio de la fertilidad podemos dividirlo en tres partes: 1) Primera visita: información y confección de la historia clínica; 2) estudio básico: aplicación de las pruebas diagnósticas; 3) entrega de los resultados o diagnóstico y propuesta de tratamiento. Este proceso suele durar de uno a tres meses siempre y cuando se consiga el diagnóstico a partir de los resultados de las pruebas básicas. Cuando son necesarias repeticiones de pruebas o exámenes especiales, como por ejemplo los genéticos, el proceso suele alargarse unos meses más. Seguidamente detallamos los contenidos de cada apartado. Para conocer en profundidad cómo se realiza el estudio de la fertilidad y más en detalle cada una de las pruebas diagnósticas, consúltese de Castro Pita y Moreno-Rosset (2009). 1) Primera visita: en esta cita se realiza la anamnesis o historia clínica de ambos miembros de la pareja con el fin de recabar información acerca de antecedentes de enfermedades e intervenciones en sus familiares, así como de cada uno, sus hábitos y estado de salud, los antecedentes ginecológicos de la mujer desde la menarquia hasta la actualidad e información de sus ciclos menstruales. Asimismo se pregunta por antecedentes obstétricos, como posibles embarazos, abortos o partos. Otro aspecto importante es el control de natalidad y otros aspectos sexuales como por ejemplo la frecuencia de coitos, etc. En cuanto a las exploraciones que se suelen realizar, se exploran los órganos genitales y aparato reproductor de ambos, así como se realiza a la mujer una citología, exploración de mamas y ecografía transvaginal. 2) Estudio básico: las pruebas iniciales son las siguientes: a) Análisis de sangre y orina en ambos miembros de la pareja: hemograma completo, bioquímica básica, serología y datos de inmunización.

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b) Determinaciones hormonales de la mujer en el 2º/3º día del ciclo y en el 10º. c) Seminograma o análisis del semen del hombre. En función de los resultados obtenidos en estas pruebas básicas, se realizan otras pruebas con el fin de confirmar o descartar la presunción de diagnóstico, por lo que no se realizan de manera indiscriminada, ni se realizan en todos los casos: d) En la mujer: 1. Histerosalpingografía para conocer la permeabilidad de las trompas. 2. Laparoscopia que suele ser el último paso del examen debido a que se trata de una prueba quirúrgica, por lo que de no ser imprescindible, no suele aplicarse. 3. Estudio genético (cariotipo), en casos de menopausia precoz, abortos de repetición o si se sospecha alguna alteración genética d) En el hombre: (sólo en el caso de que tres seminogramas consecutivos hayan arrojado resultados patológicos) 1. Determinaciones hormonales 2. Ecografía-Doppler testicular, prostática y de vías seminales 3. Estudio genético (cariotipo) en los casos en que en el seminograma se haya constatado azoospermia (ausencia de espermatozoides), que no sea debida a obstrucción de vías seminales, o con oligospermia severa (concentración de espermatozoides inferior a una cifra límite). 4. Biopsia testicular para detectar la presencia de espermatozoides testiculares (sólo si hay capacidad de criopreservar los espematozoides que se encuentren) 3) Entrega de los resultados o diagnóstico: las pruebas aplicadas permiten conocer el diagnóstico que puede ser de origen femenino, masculino, mixto o de origen desconocido. El factor masculino agrupa los casos en los que hay alguna alteración del semen y ausencia de factores femeninos. Por el contrario, en el factor femenino, hay ausencia de factores masculinos y el origen de la infertilidad se debe a alteraciones tubáricas, uterinas u ováricas de la mujer. La infertilidad de etiología mixta incluye casos en los que se observa una o más alteraciones en ambos miembros de la pareja. La infertilidad de origen desconocido o idiopática engloba todos los casos en los que no se ha podido comprobar ninguna causa física o fisiológica que impida la fertilidad. Queremos destacar que en el estudio y tratamiento de la infertilidad el avance es constante. Determinadas pruebas diagnósticas que hasta hace poco eran habituales, han sido abandonadas. Por ejemplo el Test postcoital que valoraba la interacción entre el semen y el moco cervical o la Biopsia de endometrio para el estudio funcional. Por tanto, el psicólogo deberá estar atento a los mismos. Constantemente se está investigando nuevos procedimientos para el diagnóstico de la infertilidad. Bonilla (2010) explica alguno de los avances para conocer la reserva ovárica, es decir el futuro reproductivo de la mujer. Hasta el presente se utilizan numerosas exploraciones (la clínica, exámenes ecográficos), análisis hormonales (FSH, LH, PRL, Estradiol…), pruebas (clomifeno, gonadotropinas, agonistas, antagonistas…) etc, que al parecer pueden sustituirse por otros marcadores (la HAM –hormonas antimüllerianas- y el RFA –recuento de folículos antrales-) que no sólo informarán de la reserva y estimulación ovárica, sino también de la transición a la menopausia, pudiendo ser predictores de la hiper-respuesta y pronóstico en FIV, etc.. Repitiendo sus propias palabras, los nuevos avances pueden “evitar hacer tratamientos de TRA casi condenados al fracaso, ahorrándose preocupaciones, ansiedad, depresiones y dinero”. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA INFERTILIDAD? Cuando se informa a la pareja de la causa de infertilidad, se propone la solución adecuada a su caso. Como explica el Dr. de Castro, existen tratamientos curativos y sintomáticos, los primeros pueden ser médicos o quirúrgicos y buscan restaurar la fertilidad mediante la corrección temporal o definitiva de la alteración que la origina, de modo que la pareja recupere la capacidad de procrear sin ayuda. Por el contrario, en los tratamientos sintomáticos se aplican las TRA que consisten en la manipulación de los gametos o los embriones fuera del organismo (de Castro y Moreno-Rosset, 2009). Existen diversos tipos de TRA, las más frecuentes son la Inseminación Artificial (IA) y la Fecundación in Vitro (FIV). En la IA se introducen en la cavidad uterina espermatozoides previamente seleccionados y preparados en el laboratorio de embriología. La FIV es un método más complejo que consiste en el encuentro in Vitro de los dos gametos femenino y masculino, el cultivo in Vitro del embrión resultante y la transferencia del embrión al útero. Cada una de estas dos TRA posee distintas variantes. Para más información consultar Pons y Grossmann (2000):


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✔ En

IA las variantes dependen: que intervengan gametos de la propia pareja o de donantes, ✔ del lugar donde se deposite el semen y ✔ de la combinación de los dos aspectos anteriores. ✔ En FIV las principales variantes están en función de que: ✔ se realice la fecundación in Vitro de un gameto femenino y uno masculino o ✔ se realice una microinyección de un espermatozoide en un óvulo, lo que se denomina FIV-ICSI (IntraCitoplasmic Sperm Injection); y ✔ cada una de estas dos variantes (FIV o FIV-ICSI), a su vez, pueden conllevar más variantes en función de que intervengan gametos propios o de donantes. Como puede observarse, las TRA son amplias, aunque no lo son en la misma amplitud los porcentajes de éxito de las mismas. Tampoco resulta sencillo llevar a cabo los tratamientos con TRA, puesto que cada TRA requiere la consecución de una serie de fases para poder ser aplicada. El tiempo para llevar a cabo un tratamiento de infertilidad puede variar dependiendo del tratamiento que consideremos. Para la IA la duración desde el comienzo de la regla hasta que se realiza el diagnóstico de embarazo es de, aproximadamente, treinta días, mientras que una FIV o ICSI precisa alrededor de sesenta días. Resumiendo, una vez se conocen las causas de la infertilidad, se prescribe la mejor técnica de reproducción asistida para cada caso particular y el tratamiento para aplicar la TRA requiere seguir unas pautas o fases concretas y que son distintas en función de que se aplique la IA o la FIV o cualquiera de las variantes de cada una de ellas. A modo de orientación en http://www.allatmedica.com al introducir el diagnóstico de infertilidad se obtiene la orientación del tratamiento más adecuado, así como se ofrecen respuestas a las preguntas más frecuentes. Esta información, aunque correcta, sólo debe utilizarse como guía ya que el tratamiento más adecuado siempre será el que el especialista sugiera teniendo en cuenta toda la información y resultados de las pruebas diagnósticas realizadas a la pareja. El proceso de tratamiento con cualquiera de las TRA podría dividirse en cuatro momentos fundamentales: 1) Estimulación ovárica; 2) Aplicación de la TRA; 3) Espera de resultados y 4) Resultados del tratamiento. Conocer en qué consisten los tratamientos de TRA es absolutamente necesario para que el psicólogo comprenda a las parejas, sus discursos y sus estados físicos y emocionales. Recomendamos para ello la lectura complementaria de De Castro y Moreno-Rosset, 2009 en la que se ofrece de forma pormenorizada las pautas de los diversos tratamientos de infertilidad. Los procesos emocionales relacionados con el diagnóstico y tratamiento de TRA se exponen en el siguiente apartado. ✔ de

¿CUÁLES SON LOS PROCESOS PSICOLÓGICOS EN INFERTILIDAD? Las parejas infértiles han estado largo tiempo manteniendo relaciones sexuales con la intención de tener un hijo. En el transcurso de los meses, no ha aparecido su presencia, pero sí su ausencia. Incluso puede haberse convertido en una obsesión, con sentimientos de vacío, de culpabilidad y en determinados casos, con una sensación de impotencia que puede llegar a provocar, paradójicamente, problemas en la pareja, bien por acusaciones mutuas implícitas o explícitas sobre las causas, bien por desplazar el deseo de estar en pareja al deseo de tener hijos, con lo que la vida de pareja se vacía de significado si no se logra (Ávila, 1993). Los aspectos sociales pueden haber ayudado o empeorado la situación dependiendo de si la familia, los amigos, incluso los vecinos les han preguntado frecuentemente sobre el tema o si otras parejas se han quedado embarazadas, sintiendo ellos la alegría ajena sobre su propia tristeza. A veces, las emociones les inundan de tal manera que son incapaces de visitar al recién nacido de unos amigos, o les emociona ver a niños jugando en el parque. Es el deseo no cumplido, es la espera que desespera que muchas veces se convierten en el único motivo de su vida, por lo que de no conseguirlo, las parejas pueden llegar a sentirse infelices y frustradas. Cuando las parejas solicitan el estudio de fertilidad, suelen llevar bastante tiempo subidos a una montaña rusa de emociones. Cuando se acerca el final del ciclo menstrual sienten alegría y esperanza, cuando aparece la menstruación les invade la tristeza y la desesperanza y así mes tras mes se suceden los ánimos, unas veces más elevados y otros menos; unas veces más positivos y otras menos. En nuestros estudios en Unidades de Reproducción públicas hemos constatado que si al tiempo que han estado intentándolo por sus propios medios (un 46% entre 2 y 4 años en Madrid; y un 56,1% hasta dos años en Sevilla), se le suma el tiempo de espera hasta que les citan para las pruebas diagnósticas (un 51,6% entre 1 y 2 años en Madrid y un 88,8% en Sevilla), más el tiempo de realización de las mismas que suele ser entre uno y tres meses, más el tiempo hasta empezar el primer tratamiento, el total de espacio temporal que las

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parejas pueden haber estado centradas en intentar tener un hijo es de alrededor de seis años. Además ¿a partir de qué edad se suman “los tiempos” antes mencionados? Según Bonilla (2010) son minoría las mujeres que, por motivos profesionales, quieren tener hijos antes de los 30-35 años, por lo que la edad se ha convertido en el principal motivo de infertilidad femenina. Como añade Bonilla “sabemos que un 25% de las mujeres con 37 años jamás tendrán hijos. Sus causas son la pérdida de la reserva ovárica y la mala calidad de los ovocitos restantes”. Por otro lado, cabría añadir que la infertilidad masculina ha ido aumentando en la última década, motivo por el que en este nuevo milenio se han realizado en España los primeros estudios que han permitido conocer las zonas geográficas en las que habitan hombres con mejor calidad de semen. Durante este tiempo las parejas se sumergen en un proceso psicológico de “esperanza-desesperanza” “ánimodesánimo” “ilusión-desilusión” “fuerza-debilidad”, etc. Como ocurre en otras enfermedades crónicas, la mayor parte de las personas suelen hacer frente a la situación por sus propios medios y fortalezas, intentando aprovechar las dificultades para un crecimiento personal. Sin embargo, cuando la suma de los “des” supera a sus contrarios, pueden aparecer desajustes emocionales de origen ansioso y/o depresivo (Antequera, Moreno-Rosset, Jenaro, y Ávila, 2008; del Castillo, Moreno-Rosset, Martín y Ramírez-Uclés, 2009; Moreno-Rosset y Martín, 2009; Moreno-Rosset, 2010b). Existe un punto de inflexión en este proceso psicológico, motivo por el que estamos hablando de “procesos psicológicos en infertilidad”, ya que en la primera cita a la Unidad de Reproducción, se inicia un nuevo recorrido, es decir un nuevo proceso psicológico con connotaciones distintas. Por un lado es el punto de partida hacia la posible solución del problema y por otro, se deberá hacer frente al éxito o fracaso del tratamiento o tratamientos médicos. Este nuevo recorrido consta de los siguientes pasos (ver figura 3) 1) 1ª cita a la Unidad de Reproducción; 2) Estudio de la fertilidad: proceso diagnóstico; 3) Entrega de resultados: diagnóstico; 4) Tratamiento de TRA; 5) Espera de Resultados; 6) Resultados. Para ampliar información puede consultarse (Moreno-Rosset, 2000, 2009c). En Moreno-Rosset y Ávila (2009) pueden consultarse los principales consejos psicológicos para ofrecer a las parejas en cada una de los distintos momentos del tratamiento médico. 1) La primera visita a la Unidad de Reproducción suele ser inquietante, aunque permite abrir una puerta a la esperanza de conseguir por medio de la reproducción artificial el hijo deseado. La mayor parte de parejas se han informado previamente a través de distintos medios telemáticos y escritos de los avances en las TRA y generalmente, suelen tener la creencia de que conseguirán su hijo a través de las técnicas de reproducción artificial. Por supuesto, la esperanza es una de las mejores emociones para propiciar un buen funcionamiento fisiológico del organismo, sin embargo, en el éxito de los tratamientos de TRA, pueden influir muy diversos factores y sus tasas de éxito real no siempre coinciden con las elevadas expectativas con que las parejas acuden a las Unidades de Reproducción. 2) Durante el estudio de la fertilidad son varias las situaciones estresantes por las que pueden atraFIGURA 3 vesar cada parte de la pareja. Mientras que algunas pruebas pueden resultarles habituales, como por ejemplo los análisis de sangre y orina, otras seguramente es la primera vez que se las realizan, como por ejemplo, el seminograma al hombre o la histerosalpingografía a la mujer. Aunque el seminograma es aparentemente fácil y nada doloroso, puede resultar para el hombre inquietante y estresante por la implicación emocional que su resultado puede conllevar. Lo mismo puede ocurrir cuando los análisis de sangre de la mujer son para conocer los niveles hormonales o la reserva ovárica, aspectos asimismo determinantes del diagnóstico de infertilidad. 3) El diagnóstico de infertilidad está clasificado como un acontecimiento vital estresante, si bien determinados autores identifican a la infertilidad como


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un estresor de sobrecarga crónica debido a que se convierte en una preocupación constante y de larga duración. La infertilidad significa mucho más que una dificultad física o fisiológica puesto que implica la pérdida de lo invisible “la fertilidad” y el deseo no alcanzado de “un hijo”. Conocer el origen del problema puede provocar distintas emociones: shock debido a que resulta, a veces, difícil su aceptación; negación aunque se lleve mucho tiempo sin conseguir el embarazo; enfado o impotencia por no poder controlar la situación o aceptación al conocer la causa. Como siempre, todo va a depender de los diversos estilos de personalidad y de las estrategias de afrontamiento de cada persona. Una vez aceptada la situación de infertilidad y valorados los costes-beneficios de las alternativas posibles (adopción, vivir sin hijos, o las TRA) es el momento de aceptar la realidad, recolocar las emociones y tomar decisiones. Un porcentaje elevado de parejas optan por los tratamientos de TRA como primera alternativa, si bien algunos, no descartan acudir a la adopción en el caso de no conseguirlo. Pocos son los que deciden a priori vivir sin hijos. 4) En cuanto al tratamiento con TRA existe una amplia variedad de tratamientos médicos complejos que para las personas implicadas emocionalmente, pueden conllevar dificultades tanto de comprensión como de aceptación, valoración y afrontamiento. Especialmente, en aquellos casos en los que es necesario tomar la decisión de aceptar una TRA con donante anónimo. En cada uno de los distintos momentos o fases de los tratamientos, los sujetos se enfrentan a estímulos que les pueden provocar estrés, con manifestaciones en distintas áreas de funcionamiento: emocional, intelectual, comportamental, social, laboral, de relaciones en la pareja, etc. Veamos a continuación el proceso psicológico en cada uno de ellos: 1. Fase de estimulación ovárica El inicio de los tratamientos de TRA genera emociones como esperanza, ilusión y optimismo, también puede aparecer incertidumbre y temor hacia lo desconocido. Las visitas repetidas a la Unidad de Reproducción para realizar los pertinentes controles pueden generar, en algunos casos, adicción al tratamiento médico. Se trata de un momento de impaciencia por conseguir el objetivo final del tratamiento. 2. Aplicación de la TRA Algunos procedimientos de TRA comportan mayores niveles de ansiedad que otros. Por ejemplo, la IA es menos estresante que la FIV que es un método más largo y complejo. Se ha demostrado que las punciones y transferencia de embriones al útero provocan, en algunas mujeres, niveles de ansiedad elevados y similares a los que sufren mujeres que pasan por técnicas o intervenciones ginecológicas graves. No obstante, la FIV finaliza con la transferencia de embriones lo que genera esperanzas y expectativas en las parejas, así como esperanza, optimismo e ilusión. Cuando se requieren donantes de gametos (en IA o FIV) o de embriones (solo en FIV), el proceso psicológico puede resultar más tenso y difícil para las parejas. En estos procedimientos juega un papel muy importante el equilibrio y ajuste psicológico tanto individual como en conjunto. En el caso de conseguir un bebé su material genético será ajeno a la pareja en parte o en su totalidad. Aunque se seleccionan donantes con características físicas parecidas a la pareja, será importante que la pareja comprenda que el donante sólo es el instrumento a través del cual puede hacer realidad su deseo y que ellos serán los únicos padres. Sin embargo, resulta habitual que en estas parejas aparezcan temores o dudas, motivo por el cual, el apoyo, consejo u orientación psicológica es todavía más necesario. 5) En la espera de resultados, se espera el embarazo y aumenta la impaciencia. Durante los siguientes quince/diecisiete días tras la aplicación del procedimiento de TRA desaparece el contacto médico, y pueden aparecer conductas ansiosas/obsesivas, sobre todo, en las mujeres debido a que prestan mayor atención a los posibles signos de embarazo como hinchazones, pinchazos abdominales, flujo vaginal, etc. Las expectativas de logro o éxito del tratamiento están a flor de piel, por lo que la percepción del paso de los días hasta conocer si ha habido o no gestación se hace interminable y angustiosa. 6) Resultados Sólo una media de alrededor del 30% de la población que se somete a técnicas de TRA consigue la gestación. A pesar de que esta media no difiere demasiado de las posibilidades reales que tiene una pareja al mes para conseguirlo por medios naturales, la ausencia de embarazo se experimenta como una pérdida invisible (Read, 1995) y por lo tanto conlleva un momento de duelo y pena profunda. Aparece la desesperanza, la rabia, la tristeza y la desilusión. El coste físico, económico y psicológico resulta sumamente elevado comparado con los resultados obtenidos. Por el contrario, cuando el embarazo se consigue, se experimenta júbilo y alegría, pero a la vez aparecen los miedos al aborto, es decir a la posible pérdida del bebé.

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Por otro lado, debido al bajo porcentaje de embarazos, las parejas suelen repetir los tratamientos varias veces. Si bien el estrés suele disminuir en determinados momentos debido al conocimiento y experiencia del proceso terapéutico, sin embargo, aumentan las sensaciones de fracaso, de inseguridad, de desesperanza, y de desesperación si no se consiguen resultados. ¿QUÉ DERECHOS TIENEN LOS USUARIOS DE LAS TRA? El tratamiento de la infertilidad pertenece a la Medicina y a la Biología de la Reproducción, disciplinas que han destinado enormes esfuerzos para desarrollar los tratamientos de reproducción humana asistida y, de esta forma, ofrecer la posibilidad de engendrar hijos a aquellas parejas que no lo consiguen a través del método natural. Periódicamente aparecen noticias sobre los avances científicos en las TRA, como por ejemplo, la posibilidad de seleccionar el sexo en los embriones, aspecto solamente aplicable en casos de parejas en los que pueda existir una transmisión genética de determinadas enfermedades, en cuyo caso, con la selección del sexo del embrión se evitaría dicha transmisión. El Derecho procura regular las diferentes situaciones salvaguardando los derechos de las personas afectadas y los principios de una sociedad democrática. La Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida ha regulado los derechos de las usuarias de dichas técnicas y de otras personas también implicadas en estos procesos. Según Gómez (2009a) el Derecho camina detrás de la realidad social y no hay que lamentar esta circunstancia, pues sólo así podrá recoger la voluntad general, los problemas y el sentir de los que serán receptores de las normas. Añade la autora que de esta forma podrá el Derecho intentar acercarse a lo que debe ser su fin: regular la sociedad tal y como sea querida por aquellos que la componen. De esta forma el derecho a la reproducción humana se convierte en una opción libre y la medicina debe atender a dicha reproducción cuando no sea posible de forma autónoma. El psicólogo precisa conocer, por tanto, los aspectos legales de la reproducción asistida ya que si bien su función no será la de transmitirlos, si es necesario que pueda esclarecer en determinados momentos cualquier duda básica que se le plantee a la pareja. En este sentido los textos de Gómez 2009a y b son de gran utilidad. En el primero la Dra. Gómez describe tanto las TRA contempladas en la Ley de 2006 (IA, FIV, FIV-ICSI y Transferencia intratubárica de gametos), como los derechos reconocidos a las mujeres receptoras de las TRA que garantizan su libertad de decisión y protegen su salud y que de forma resumida citamos a continuación: a) Requisitos: La Ley establece que podrá ser receptora o usuaria de las TRA toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar que haya prestado su consentimiento escrito de manera libre, consciente y expresa, con independencia de su estado civil y orientación sexual. b) Derecho a la información: Las mujeres receptoras de las TRA tienen derecho a la información y asesoramiento de sus necesidades asistenciales, sobre los posibles riesgos para su salud física o psíquica o para la posible descendencia. c) Libertad de decisión: La aceptación de la aplicación de las TRA quedará reflejada en un formulario de consentimiento informado, en el que se hará mención expresa de todas las condiciones concretas de cada caso. d) Suspensión de las técnicas: Las mujeres receptoras de estas técnicas tienen derecho a solicitar que se suspenda su aplicación en cualquier momento de la realización de las mismas, siempre que sea anterior a la transferencia embrionaria. e) Intimidad y confidencialidad: La Ley también presta atención al derecho de intimidad y confidencialidad de los datos y condiciones de las mujeres receptoras o usuarias de las TRA, así como de la identidad de los donantes y de las circunstancias que concurran en el origen de los hijos así nacidos. f) Edad de la mujer: La Ley no establece ningún límite de edad para ser receptoras de las TRA. Sí establece la Ley que la mujer será informada de los riesgos para ella y para la posible descendencia que pudieran derivarse de la aplicación de las TRA a una edad clínicamente inadecuada. g) Derecho de acceso a material donado: La Ley permite que la mujer receptora pueda tener acceso a material donado si su caso así lo requiere. h) Derecho de filiación: La filiación de los hijos nacidos mediante TRA se regula por las leyes civiles, por lo que el hijo nacido será legalmente de la mujer que lo gestó y, en su caso, de su pareja. Además de los derechos de las mujeres, Gómez (2009a) detalla los derechos de las parejas de las mujeres receptoras de las TRA, indicando que cuando la mujer esté casada, el cónyuge deberá prestar su consentimiento para que se le


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apliquen las TRA que la situación clínica de la mujer requiera. El consentimiento no será necesario cuando el matrimonio esté separado legalmente o de hecho y así conste fehacientemente. En los casos de aplicación de tratamientos con donantes, la pareja no podrá impugnar la filiación matrimonial del hijo nacido, que será a todos los efectos, hijo del matrimonio. También el varón o pareja no casado puede aceptar que su compañera sea receptora de material biológico donado, de esta forma el documento firmado por la pareja ante el centro médico sirve como documento indubitado a los efectos previstos en el artículo 49 de la Ley del Registro Civil, que permite que el hijo nacido pueda ser inscrito como hijo de la receptora y de su compañero sin perjuicio de la acción de reclamación judicial de paternidad. Además, Gómez 2009a, también describe los derechos y obligaciones de los donantes cuya información puede ser de gran utilidad en casos de parejas que precisen ayuda de terceros. En cuanto a las parejas homosexuales, la reforma del Código Civil de 2006 introdujo en el ordenamiento español el matrimonio entre personas del mismo sexo y se incluyó la previsión de que todas las normas deberían interpretarse de acuerdo con este nuevo derecho. Por este motivo, y aunque la Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida sólo se refiere a marido y varón no casado, debe entenderse que los derechos contenidos en dicha Ley deben extenderse a los matrimonios entre personas del mismo sexo en la medida en que ello sea posible (por ejemplo, en relación con la aportación biológica, la información o el consentimiento). Por otra parte, es importante saber otros aspectos que contempla la Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida, tales como: ✔ Las situaciones en que la Ley permite la selección de preembriones, siempre con fines terapéuticos, como en los casos en que se hayan observado en la pareja enfermedades hereditarias graves o en la detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del embrión. ✔ La posibilidad de la maternidad post-mortem que acontece después de haber fallecido el compañero o marido de la mujer a la que se le han aplicado las TRA, reconociéndose la relación jurídica entre el hijo nacido con la TRA y el padre, siempre y cuando en el momento de su fallecimiento el material genético del fallecido se hallase en el útero de la mujer. ✔ La gestación por sustitución. La Ley española prohíbe tajantemente la maternidad de alquiler a través de la cual una mujer gesta un hijo y renuncia a la filiación a favor de otra mujer o pareja. Como decíamos al principio, la Ley siempre va por detrás de los avances y en este sentido, ya están reguladas técnicas terapéuticas en el preembrión, investigación con gametos y preembriones humanos y los casos en que puede realizarse la crioconservación de gametos o preembriones: a) para su utilización posterior; b) para donación a otra mujer o pareja; c) para donación con fines de investigación y d) para descongelación sin ningún otro fin posterior. Finalmente, queremos destacar que la Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida incluye un amplio elenco de infracciones y sanciones graduadas desde leves a muy graves. Todos estos aspectos de la Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida han sido, por otro lado, expuestos por la Dra. Gómez en forma de respuesta a preguntas más frecuentes realizadas por las parejas que se someten a las TRA. El psicólogo en su labor de apoyo informativo puede recomendar la lectura de Gómez 2009b que con un lenguaje totalmente comprensible y sin pérdida del rigor jurídico responde a las siguientes cuestiones: 1) ¿Puede cualquier persona solicitar las técnicas de reproducción asistida? 2) ¿Qué pasa si soy mayor de 40 años? 3) ¿Qué pasa si soy soltera? 4) ¿Qué pasa si soy homosexual? 5) ¿Podría elegir el sexo del posible bebé? 6) Si tengo gametos o preembriones crioconservados, ¿cuánto tiempo puedo tenerlos congelados? 7) ¿Cómo se utilizan en el caso de que los ofrezca para investigar? 8) ¿Puedo ser donante de embriones a otras parejas? 9) Si yo necesitase donantes de gametos ¿cómo se eligen? 10) ¿Se puede conocer a los donantes? 11) ¿Podrá saber mi hijo quienes fueron sus donantes genéticos? 12) ¿Puede hacerse un diagnóstico preimplantacional? 13) ¿Podría tener un hijo para emplear parte de su material biológico para curar a otro hijo enfermo? 14) ¿Puedo utilizar el semen de mi marido fallecido o los preembriones que teníamos congelados antes de su fallecimiento? 15) ¿Podría acudir a un útero de alquiler si no pudiera llevar a cabo la gestación?

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¿CÓMO, CUÁNDO Y QUÉ EVALUAR EN INFERTILIDAD? ¿Cómo debemos evaluar? La evaluación psicológica es un proceso constituido por una serie de fases, que han de cumplimentarse independientemente del ámbito en el que se realice. Aunque estas fases son de sobra conocidas y pueden consultarse en distintos manuales de evaluación psicológica (Fernández-Ballesteros, 2005; Forns, Abad, Amador, Kirchner y Roig, 2002, Moreno-Rosset, 2005, Muñoz, 2003), las mencionaremos someramente:1) evaluación psicológica inicial, 2) formulación de hipótesis sobre el caso, 3) comprobar las hipótesis 4) establecer el diagnóstico, comunicar los resultados y proponer el tratamiento adecuado, 5) formular hipótesis de tratamiento, 6) aplicación del tratamiento, 7) valorar el tratamiento y comprobar las hipótesis de tratamiento, 8) comunicar los resultados y orientar el seguimiento del caso y 9) realizar el seguimiento, comunicar los resultados y finalizar el proceso. En la ficha 1 se desarrollan cada una de estas fases y se detallan en un caso práctico. Pero si como acabamos de exponer existen unos elementos comunes que guían toda evaluación psicológica, también debemos poseer los conocimientos y la formación necesaria para poder ajustar este proceso a las características y la idiosincrasia de los sujetos a evaluar. Es por ello necesario conocer cuáles suelen son los problemas que, como enfermedad crónica, suelen presentar quienes son diagnosticados de infertilidad y que hemos analizado en los apartados anteriores. Al mismo tiempo, y junto a la planificación del proceso de evaluación y la selección de áreas afectadas por la enfermedad crónica, debemos también de ser capaces de planificar la evaluación de aquellos otros aspectos que sólo son relevantes para el caso concreto que tenemos delante. Quizás una de las peculiaridades de la evaluación psicológica en infertilidad es el propio concepto de “caso”, esto es, el objeto de la evaluación. Como hemos venido exponiendo la infertilidad es la única enfermedad crónica en la que no está implicada una sola persona, sino que generalmente constituye, un problema de pareja (a excepción de los aún reducidos casos en que una mujer sola decide someterse a las técnicas de reproducción asistida). Por tanto, es siempre recomendable que la evaluación se dirija a los dos miembros de la pareja, independientemente de si es homo o heterosexual. Ciertamente, en la actualidad, esta evaluación está dirigida básicamente a la orientación de la intervención psicoterapéutica que, como veremos posteriormente, se destina a mitigar las alteraciones emocionales, las consecuencias de la infertilidad y sus tratamientos y a incrementar la calidad de vida. Pero constituye objeto de polémica, la necesidad u obligación de realizar una evaluación psicológica destinada a valorar el estado de salud mental de quienes se van a someter a las técnicas de reproducción asistida. De hecho, la ley 35/1988 de 22 de Noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida afirma que “Las técnicas de reproducción asistida se realizarán solamente…. en mujeres mayores de edad y en buen estado de salud psicofísica…”, concepto que quedó modificado en la posterior Ley 14/2006 de 26 de mayo, sobre Técnicas de Reproducción Asistida, que es la norma vigente, en los siguientes términos: “Las técnicas de reproducción asistida se realizarán solamente cuando… no supongan riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la mujer o la posible descendencia…”. Consideramos que en ambas leyes se hace referencia explícita a la valoración de la salud psíquica de quienes se van a someter a tratamientos de reproducción asistida. No se trata de utilizar la evaluación psicológica para decidir quién puede y quién no puede ser sometido a TRA, sino tan sólo para detectar a aquellos sujetos (para la mujer o posible descendencia, especifica la Ley) que podrían presentar especial vulnerabilidad psicológica o que ya presentan alteraciones psicopatológicas y que necesitan tratamiento o asesoramiento psicológico no sólo durante el proceso de tratamiento sino, incluso, antes de someterse a los mismos. ¿Cuándo debemos evaluar? Esta es una pregunta que no tiene una respuesta inequívoca. Realmente y tal y como exponemos en las fichas 1 y 2, el momento o los momentos de realizar la evaluación psicológica depende del contexto en el que estemos realizando nuestra labor profesional. Así, si nos encontramos en la consulta clínica, las parejas o algunos de sus miembros (generalmente la mujer) suelen solicitar ayuda cuando sus recursos personales o interpersonales son insuficientes para afrontar la situación y aparece la vivencia subjetiva de malestar. Y es en ese momento particular cuando debemos realizar la evaluación y adecuarla a las circunstancias o demandas que se nos plantean. En el caso de estar integrados en equipos multidisciplinares de instituciones sanitarias se incrementa, de forma considerable, las posibilidades y los momentos de realizar la evaluación psicológica. Lo ideal es poder evaluar a todas las parejas al mismo tiempo que se realiza el estudio de fertilidad, para poder detectar a aquellas que presentan mayor vulnerabilidad personal o como pareja para desarrollar alteraciones o presentar problemas durante el tratamiento médico y que, por tanto, serían


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subsidiarios de ayuda psicológica. El poder realizar esta evaluación depende del equilibrio existente entre las demandas de las parejas y la posibilidad del psicólogo o equipo psicológico de satisfacerla. En casos de una excesiva demanda sería necesario seleccionar a los sujetos o parejas a evaluar. Algunos de estos casos “prioritarios” serían (Klock, 1999): ✔ Cuando hay donantes. Como decíamos, las parejas pueden presentar especiales dificultades para aceptar que el niño fecundado no procede del material genético de uno o ambos progenitores, por lo que sería aconsejable valorar el grado en que estos conflictos han sido elaborados y resueltos por las parejas. ✔ Cuando hay problemas o alteraciones psicopatológicas previas que pueden incrementar la vulnerabilidad de las parejas o disminuir sus recursos de afrontamiento ante el estrés que suponen los tratamientos. ✔ Cuando se sospecha que existen problemas psicopatológicos actuales. ✔ Cuando existen síntomas psicosomáticos indicativos de la existencia de elevados niveles de estrés y de dificultades para controlarlos y superarlos de manera positiva y que pueden interferir en el éxito de los tratamientos de reproducción asistida. ✔ Cuando existen problemas de pareja. ✔ Si se detectan expectativas irreales sobre el tratamiento. ¿Qué debemos evaluar? ¿De qué instrumentos disponemos? Algunas de las áreas que suelen ser abordadas en las parejas con problemas de infertilidad son comunes a otras enfermedades crónicas, mientras que otras son específicas o adquieren una especial relevancia en estos casos. Algo similar ocurre con los instrumentos disponibles, en su mayoría cuestionarios e inventarios: algunos proceden del ámbito de la Psicología de la Salud o de la Psicología Clínica, mientras que otros han sido creados específicamente para ser aplicados en el campo de la Psicología de la Reproducción. En estas páginas mencionaremos tan sólo aquellos instrumentos específicos de los que tenemos constancia de su adecuada adaptación y baremación a población española. Para quienes estén interesados en las versiones originales de los cuestionarios que abordan áreas concretas estrechamente vinculadas al ámbito de la infertilidad, pueden consultarlos en Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008. A continuación y a modo orientativo, repasaremos algunas de las áreas que deben ser contempladas a la hora de planificar la evaluación psicológica: 1) Historia médica y psicológica Se debe obtener información no solo sobre las características del problema de infertilidad sino también de cualquier otro problema o enfermedad crónica concomitante. No debemos centrarnos sólo en el aspecto físico sino que también debemos indagar si han existido alteraciones emocionales o cuadros psicopatológicos, su naturaleza y si han recibido tratamiento especializado. La técnica más adecuada para la obtención de esta información, que generalmente suele planificarse para la primera cita, es la entrevista. Aunque podemos utilizar el formato abierto, existen diversas entrevistas estructuradas creadas específicamente para obtener la información sobre estos aspectos en función de los distintos momentos o fases del tratamiento en el que se encuentra la pareja. Disponemos así de la Entrevista Psicológica en Infertilidad y Reproducción Asistida (EPSIRA, Moreno Rosset, 2001), que permite obtener información de cuatro grandes bloques: aspectos específicos (grado de estrés percibido, sentimientos experimentados, principales pensamientos, reacciones, estrategias de afrontamiento, apoyo social, necesidades), aspectos generales (delimitar limites de confidencialidad y privacidad, clarificar el papel del psicólogo, permiso para intercambiar o solicitar información con el equipo médico, explicar que el psicólogo será una parte más del proceso,…), evaluar el proceso psicológico en TRA (información diagnostica, sentimientos frente al diagnostico, toma de decisiones, tratamientos de reproducción asistida) y las preguntas obligadas (límites, alternativas a la reproducción asistida, expectativas, escala de valores). Además esta entrevista permite seleccionar las preguntas a realizar en función del momento en el que se encuentre el cliente, estando los bloques de preguntas agrupados en los distintos momentos 1) fase diagnóstica, 2) fase de tratamiento, 2.a) toma de decisión, 2.b.) cuando el tratamiento no se completa, 2.c) cuando el primer tratamiento se completa pero no hay concepción, 2.d) siguientes tratamientos hasta el último o actual y 2.e) cuando el tratamiento se completa y hay concepción. Esta entrevista aparece íntegramente reproducida en el libro de Moreno Rosset (2010). Moreno-Rosset et al (2007), han desarrollado otras entrevistas específicas para cada momento o fase de tratamiento médico en la que se encuentra la pareja y que complementan la información aportada por el EPSIRA: la Entrevista

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Psicológica de Anamnesis en Infertilidad (EPAI), la Entrevista después del Diagnóstico de Infertilidad (EDDI) y las Entrevistas durante y después del tratamiento de reproducción asistida (ETRA-1 y ETRA-2). 2) Historial familiar y social. Sus objetivos son obtener información no solo sobre los antecedentes de problemas de infertilidad en la familia de alguno de los dos miembros de la pareja sino especialmente para detectar la actitud que adoptan sus allegados ante las dificultades para la fecundación o gestación. Igualmente es necesario conocer la posible presión social que se pueda estar produciendo y las fuentes de apoyo social de las que disponen. Otro aspecto a abordar es si en su medio familiar o social se han producido nacimientos recientemente y cómo han reaccionado ante los mismos. La Entrevista sigue siendo la técnica más adecuada para obtener esta información que también aparecen recogidas en las entrevistas anteriormente citadas. 3) Relación sexual y de pareja. Es necesario valorar tanto las relaciones y la dinámica de pareja como la actitud que ambos mantienen hacia el problema de infertilidad y la importancia que se le concede al futuro hijo. Como indican (Jenaro, Moreno-Rosset, Antequera y Flores, 2008) las parejas que presentan elevados niveles de ajuste marital, afrontan con mayor eficacia el impacto de los sucesos vitales adversos. Incluso compartir el estrés asociado a la infertilidad puede mejorar la relación de pareja, por lo que es importante determinar la congruencia de las percepciones y vivencias de ambos miembros de la pareja. Además de la información aportada en la entrevista, existen cuestionarios que nos pueden ofrecer información valiosa sobre este aspecto: ✔ Cuestionario de Aserción en la Pareja (ASPA; Carrasco, 2005) ✔ Escala de Satisfacción familiar por adjetivos (ESFA; Barraca y López-Yarto, 2003) ✔ Escala de Bienestar Psicológico (Subescala de relaciones con la pareja EBP; Sánchez-Cánovas, 2007). ✔ Escala de Ajuste Diádico (DAS; Spanier, 1976) (versión española en Bornstein y Bornstein, 1988) La sexualidad suele sufrir alteraciones debido a los problemas de infertilidad, ya que pasa de ser experimentada como una fuente de placer a ser vivida como un medio para conseguir un fin. Todo ello sin mencionar las interferencias que los tratamientos generan en los hábitos y prácticas sexuales. Es pues frecuente encontrar una disminución de la calidad y la frecuencia de las relaciones sexuales, descenso del deseo sexual, problemas de eyaculación, dificultades para conseguir el orgasmo e insatisfacción sexual en general (Flores, Jenaro y Moreno-Rosset, 2008). Algunos de los cuestionarios creados para población general, que podemos aplicar también en el ámbito de la infertilidad son: ✔ Inventario de Ansiedad y Excitación Sexual Ampliado (Hoon, Hoon y Winze, 1976) (adaptación y validación española de Aluja, Torrubia y Gallart, 1990) ✔ Cuestionario Evaluador de la Función Sexual de la Mujer-FSM (Sánchez, Pérez, Borrás, Gómez, Aznar y Caballero, 2004) ✔ Cuestionario de Funcionamiento Sexual Masculino del Hospital General de Massachussets-MGH (Labbate y Lare, 2001) 4) Áreas vitales afectadas La infertilidad es una enfermedad que afecta a la capacidad reproductiva de quienes la padecen, alterando por consiguiente la idea de “familia” que puede tener una pareja. Es pues lógico suponer que incida en áreas como las relaciones de pareja o incluso sobre la imagen que como padre o como madre tuvieran los sujetos. Sin embargo, el impacto de esta enfermedad crónica va poco a poco afectando a otras áreas vitales. Así, por ejemplo, de alterar la imagen de “yo como madre” pasa a afectar al “yo como mujer”, “yo como esposa”, “yo como persona competente”, “yo como profesional”,… Quedan pues afectada áreas como la autoestima y el autoconcepto, las relaciones sociales o incluso el funcionamiento y rendimiento laboral. Para la evaluación de cómo el sujeto percibe y valora su propio yo, sus roles y el de aquellos que juegan un papel importante en su sistema de valores, podemos utilizar la Técnica de la Rejilla de Kelly (Kelly, 1955, 2001). Asimismo y para la evaluación del resto de las áreas alteradas podemos utilizar cuestionarios creados para la población general como la Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965), así como a la escala de adaptación de Echeburúa (1995) en la que a través de una escala tipo likert se pregunta al sujeto su grado de bienestar en distintas áreas vitales.


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5) Alteraciones y Desajuste emocional Como hemos ido analizando, la infertilidad y sus tratamientos puede convertirse en un acontecimiento vital estresante que desborde los recursos de afrontamiento de las parejas y genere alteraciones emocionales. Son varias las consideraciones que al respecto debemos realizar y que ya hemos desarrollado en publicaciones anteriores (Antequera, Moreno-Rosset y Jenaro, 2008): A. Las parejas con problemas de infertilidad no constituyen un grupo homogéneo. De hecho su impacto puede variar en función del a. Género ya que hombres y mujeres ni vivencian ni afrontan de la misma manera el problema de infertilidad. b. La edad, ya que las parejas son conscientes de que conforme se incrementa la edad, disminuye la fertilidad biológica. De esta manera, la edad y el estrés mantienen una relación directamente proporcional: a más edad, mayor nivel de estrés. c. La presencia de otros hijos, que puede amortiguar las reacciones emocionales consecuentes al diagnóstico. d. Las características y la naturaleza de la enfermedad y del proceso de tratamiento. El que la causa de la infertilidad sea masculina, femenina, mixta o idiopática modula el impacto del diagnóstico en hombres y mujeres. Asimismo el nivel de estrés varía en función del tiempo que la pareja lleva implicada en el proceso de diagnóstico y tratamiento. Dentro de las parejas con problemas de infertilidad, constituyen un grupo con características y dinámica propia el de aquellas que consiguen la gestación pero no alcanzan “el niño en casa”, lo que significa que se suceden los abortos. B. Las reacciones y el estado emocional de estas parejas van evolucionando conforme se van sucediendo los ciclos de tratamiento, de tal forma que la cualidad del estado emocional no es la misma cuando reciben el diagnóstico que cuando comienzan los tratamientos. C. No siempre estas alteraciones emocionales cumplen criterios clínicos que permitan considerarlas entidades clínicas. Por ello consideramos que la sintomatología que aparece durante el proceso de reproducción asistida, y especialmente aquella de características ansiosa y depresiva, se encuadra dentro del concepto de “Desajuste Emocional” que ha constituido el fundamento teórico sobre el que se ha creado el Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en Infertilidad” (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). Como se indica en el manual de la prueba, su principal objetivo es valorar las posibles alteraciones que pueden presentarse a nivel emocional, fruto de la necesidad de hacer frente a un hecho estresante, pero que no reúnen las características ni los criterios que nos permitan etiquetarlos como un cuadro psicopatológico. Más allá de esta consideración clínica y a pesar de que el cuestionario es útil para la detección precoz de las mismas, la sintomatología ansiosa y/o depresiva puede ser entendida como la primera fase de un proceso normal de adaptación. Esta perspectiva unida al hecho de que ha sido creado y validado para población infértil, que dispone de una versión aplicable tanto a hombres como a mujeres, permitiendo en una sola gráfica establecer la comparación entre los dos miembros de la pareja y que además también ofrece información sobre otra de las áreas a evaluar, los recursos adaptativos, tanto personales como interpersonales, la convierten en una prueba básica dentro de la evaluación psicológica de parejas con problemas de infertilidad. Disponemos también del Inventario de Problemas Psicológicos en Infertilidad (IPPI; Llavona y Mora 2006) que a través de 14 ítems valora los problemas psicológicos percibidos por las personas en situación de infertilidad tales como presencia de alteración emocional, autopercepción distorsionada, miedos sobre la salud, funcionamiento en la vida cotidiana, relación de pareja y relaciones con los demás. Lógicamente y desde una perspectiva psicopatológica se pueden utilizar otros cuestionarios más clásicos y tradicionales tales como: ✔ Escala de Afecto Positivo y Negativo (PANAS; (Watson, Clark y Tellegen, 1988) (Adaptación española de Sandín et al., 1999) ✔ Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20; Bagby, Parker y Taylor, 1994) (Adaptación española de MartínezSánchez 1996). ✔ Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene 2002). TEA Ediciones, S.A. ✔ Inventario de depresión estado/rasgo (IDER; Spielberger, 2008) (Adaptación española Buela-Casal, Agudelo y Spielberger, 2008). TEA Ediciones, S.A. D. Y, por último, no debemos olvidar que a pesar de lo hasta aquí comentado, existen también parejas que disponen de los recursos adaptativos necesarios y que afrontan el proceso diagnóstico, el tratamiento y sus resultados sin presentar alteraciones emocionales.

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6) Recursos Adaptativos y de Afrontamiento Como decíamos, la aparición de malestar o desajuste emocional depende del equilibrio que se produzca entre el estrés derivado de la infertilidad y sus tratamientos y los recursos de los que dispongan las parejas para afrontarlos. De ahí la necesidad de que la evaluación se centre en estos recursos o estrategias de afrontamiento, no sólo para determinar el estado de la pareja sino también para el diseño del tratamiento psicológico. Como instrumentos evaluativos, además del DERA citado anteriormente, podemos utilizar otros cuestionarios de afrontamiento que se utilizan en el área de la Psicología de la Salud, como por ejemplo el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CEA; Rodríguez-Marín, Terol, López-Roig y Pastor, 1992), adaptado del original WCCL (Ways of Coping Checklist) de Folkman y Lazarus (1980, 1985), uno de los cuestionarios más utilizados en estudios anglosajones. 7) Actitudes hacia la paternidad y la maternidad. El deseo de tener un hijo puede estar sustentado por diversas razones: continuar con la dinastía o el apellido, alguien que te cuide en la vejez, alguien a quien querer y que te quiera incondicionalmente… Igualmente este deseo puede llegar a convertirse en el eje central de la existencia y de los planes de las parejas, que sobrevaloran de esta manera, la paternidad o la maternidad y la colocan en un lugar prioritario de su sistema de valores. A falta de instrumentos que valoren esta área que estén baremados en población española, recomendamos que se obtenga información a partir de la entrevista a realizar con los dos miembros de la pareja. 8) Expectativas, planes de futuro y necesidades. Cuando se trabaja con parejas con problemas de infertilidad es igualmente importante conocer cuál es su planteamiento de futuro, qué alternativas se han planteado a tener un hijo biológico y cómo han elaborado continuar con sus vidas y con su relación trabajando con la idea de que una pareja es, en sí misma, una familia. Una vez más estos aspectos tendrán que ser evaluados a través de la entrevista (la EPSIRA los recoge en uno de sus apartados), ya que no disponemos de cuestionarios específicos creados con esta finalidad. ¿CÓMO PLANIFICAMOS LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PROBLEMAS DE INFERTILIDAD? Hasta aquí hemos ido analizando tanto la heterogeneidad de las parejas que se someten a reproducción asistida como las distintas fases o momentos por los que atraviesan y, por tanto, los diversos estresores a los que están sometidas. La intervención psicológica debe acomodarse a las necesidades de cada pareja y de las características de su tratamiento. De esta forma, los objetivos y la naturaleza de la intervención psicológica varían en función del estadio del proceso en el que se encuentren (Moreno-Rosset y Ávila, 2009): 1. Fase de diagnóstico de la infertilidad ✔ Intervención psicoeducativa, destinada a ofrecer a las parejas información correcta y adecuada tanto sobre los aspectos médicos de la infertilidad y sus tratamientos como sobre las reacciones emocionales que pueden aparecer durante el mismo ✔ Prevención de desajustes emocionales, para lo cual podemos entrenar a las parejas en las técnicas de relajación y otras estrategias de afrontamiento para enfrentar estresores diversos ✔ Incremento de apoyo social. Determinar cuáles son los recursos familiares y sociales de los que disponen las parejas para optimizarlos. 2. Fase de tratamiento de la infertilidad ✔ Promover la expresión emocional, de manera que el patrón sea la expresión acompañada de las emociones (positivas y negativas), y no su bloqueo ✔ Prevención de los posibles contratiempos o fracasos en el tratamiento. ✔ Disminución de los niveles de ansiedad ante la realización de pruebas o tratamientos o ante la espera de resultados. ✔ Desarrollo de habilidades sociales y comunicativas para evitar las presiones que amigos, conocidos, vecinos o familiares puedan realizarse así como a mejorar la comunicación con el personal médico y asistencial. ✔ Prevenir (o tratar) las alteraciones que se pueden producir en el ámbito de las relaciones sexuales en la pareja. ✔ Ayudar a la toma de decisiones médicas, como por ejemplo, la utilización de donantes o la posibilidad de embarazo múltiple.


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3. Cuando finalizan los tratamientos sin conseguir la gestación o el “niño en casa” ✔ Realizar una clarificación de valores vitales que ayuden a ubicar la figura del “posible hijo” dentro de un contexto más génerico y comprensivo. ✔ Elaboración y superación del duelo por la “pérdida” del hijo deseado. ✔ Elaboración de nuevos planes de futuro individuales y como pareja. 4. Cuando se consigue el “niño en casa” ✔ Ayudar a eliminar miedos y temores sobre el desarrollo de una adecuada paternidad o maternidad o sobre la seguridad e integridad del/de los hijo/s. Son varios los programas terapéuticos para población infértil que desde los distintos modelos teóricos se han desarrollado. Así, desde la perspectiva psicodinámica debemos destacar el trabajo de Bayó-Borrás, Cánovas y Sentís (2005) dirigido a los profesionales de salud mental, atención primaria o centros de reproducción asistida y en el que proponen destinar un tiempo previo a los tratamientos para la información, reflexión y elaboración de los efectos emocionales que conlleva la situación de infertilidad. Dentro de este mismo paradigma, cabe resaltar los trabajos realizados por Tubert (1991, 1996) centrados en los distintos discursos sobre la maternidad y la paternidad y el deseo de procrear así como el análisis de las distintas figuras de la madre. Asimismo en cuanto al estudio de los discursos de las parejas infértiles cabe citar la investigación realizada por Yago, Segura e Irazábal (1997). Existen también programas de counseling entre los que cabe destacar la aportación realizada por Tirado y Dolz (2007) sobre el apoyo en pacientes que precisan donación de gametos, que como decíamos al principio del apartado de evaluación, constituye un grupo diana sobre el que dirigir la intervención psicológica. Como suele ocurrir en otras áreas de la Psicología de la Salud, la orientación que ha dado lugar al desarrollo de un mayor número de programas de intervención concretos, es la cognitivo conductual. Desde el pionero programa Mente-Cuerpo desarrollado por Domar y Dreher (1996), en España podemos encontrar varios grupos que han creado diversos paquetes psicoterapéuticos. Así, Dolz y García (2002) proponen el programa PAP (Programa de Apoyo Psicológico) dirigido a la reestructuración cognitiva, habilidades de autocontrol, relajación y preparación emocional para los momentos más críticos. LLavona y Mora (2003) hacen una propuesta compuesta de 6 sesiones centradas en el impacto de la infertilidad en la vida de las parejas las áreas afectadas y cómo afrontar el proceso de tratamiento. El equipo dirigido por la profesora Moreno-Rosset ha diseñado igualmente un programa, que ha mostrado su eficacia a la hora de disminuir las alteraciones emocionales e incrementar el bienestar y la calidad de vida de la pareja. Es el programa PAPI que consta de cuatro módulos: 1) Conceptual, 2) evaluación, 3) Intervención y 4) Seguimiento y Psicoprofilaxis (Ávila y MorenoRosset, 2008). El desarrollo del mismo lo pueden encontrar en la ficha 2, en la cual se expone un caso de una Unidad de Reproducción en el que se detallan los distintos pasos de la aplicación del mismo. Para finalizar, nos gustaría compartir con quienes lean estas páginas, esta última reflexión. La Medicina y Biología de la Reproducción avanzan rápidamente. Los avances se van sucediendo a un ritmo cada vez más rápido. Al igual que Gómez (2009a) considera que el derecho “camina por detrás de la realidad social” hemos de reflexionar si la sociedad avanza e introyecta estos avances al mismo ritmo que se van produciendo o si también “camina o caminará por detrás”. El futuro parece una novela de ciencia ficción al más puro estilo de Aldous Huxley en “Un mundo feliz”. Cada día aparecen nuevos métodos para conocer con mayor precisión la reserva ovárica, la calidad, cantidad y morfología espermática; se descubren nuevas formas de criopreservación embrionaria y ovocitaria, etc. ¿Llegaremos a reproducirnos sólo artificialmente? ¿Se crearán bancos de ovocitos y semen destinados a que los adolescentes guarden su material genético para poder tener descendencia en la etapa adulta por medio de las TRA? ¿Hasta qué edades llegarán a engendrar hijos las futuras generaciones? ¿Se volverá a tener hijos en edades jóvenes de mayor fertilidad? ¿Qué cambios sociales, económicos, políticos, personales y científicos se producirán? ¿A qué velocidad se irán modificando las actitudes sociales? ¿Cambiará el significado de la maternidad y de la paternidad? De tal manera que la Psicología y sus profesionales tendrán que tener la suficiente sensibilidad como para ir captando e incorporando estos cambios e ir también modificando sus objetivos y estrategias de intervención psicoterapéutica. Sirvan pues estas páginas como ayuda y orientación a todos aquellos que empiezan a trabajar en el ámbito de la Psicología de la Reproducción, aceptando que no debemos dar nada por definitivo.

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Ficha 1. ¿Cómo atender un caso de infertilidad en consulta clínica o en atención primaria? Cuando una pareja infértil solicita ayuda al psicólogo clínico suele ser porque se siente desbordada emocionalmente sin saber como actuar o afrontar la situación de infertilidad. Como es de suponer, frente a cualquier dificultad o trauma, las personas ponen en marcha el repertorio de habilidades, estrategias, recursos y fortalezas propias para combatir y afrontar positivamente aquello que está alterando su equilibrio emocional. Sin embargo, cuando los estímulos estresantes se mantienen y los recursos adaptativos decaen, es útil solicitar ayuda psicológica. Así nos lo ha expresado una paciente después de haber realizado varios intentos de reproducción asistida: “…estamos buscando un psicólogo que nos pueda ayudar en esta etapa tan dura que estamos atravesando tanto mi marido como yo, la verdad es que no podía imaginar que el deseo de ser padres llegase a convertirse en algo tan estresante y difícil. Es cierto que cuando decides introducirte en toda esta historia no te puedes imaginar lo sinuoso y complicado que puede ser, ojalá consigamos nuestro deseo y esperemos que con la ayuda psicológica podamos enfrentarnos mejor a toda esta dura batalla que es la de la reproducción asistida”. Prestar apoyo o intervención psicológicos a las parejas infértiles requiere los conocimientos que a lo largo de este curso hemos ido describiendo. Situar en qué momento se halla la pareja es de vital importancia, así como también lo es conocer el camino recorrido hasta la actualidad. Como en toda evaluación psicológica, la técnica de la entrevista es la que guiará el proceso desde la primera hasta la última fase. La entrevista nos permite al principio obtener la información necesaria para formular hipótesis y seleccionar variables y los instrumentos de evaluación correspondientes. También nos permite en fases más avanzadas orientar la ayuda adecuada a cada caso y comprobar los resultados de nuestra intervención. En Psicología de la Reproducción ya contamos con entrevistas e instrumentos específicos válidos y fiables para aplicar a población infértil. Seguidamente pasamos a detallar el proceso, instrumentos, técnicas y tácticas más utilizadas en este campo, si bien, será en función de cada caso que el psicólogo deberá elegir y aplicar las que considere más oportunas. Para ampliar información tanto del proceso como de los procedimientos de evaluación e intervención, consúltese Moreno-Rosset, 2009a. PROCESO DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN CASOS DE INFERTILIDAD Cualquier acción profesional requiere una metodología para ser llevada a cabo con rigor y calidad. En Psicología, como en otras ciencias, es el método hipotético-deductivo el que dirige el ejercicio profesional y pretende que cada acción profesional esté guiada por predicciones que se contrastan de forma continuada con el fin de garantizar la eficacia de la práctica profesional del psicólogo. En los manuales de Evaluación Psicológica se plasma la aplicación del método hipotético-deductivo en el tema denominado “Proceso de Evaluación Psicológica”. Las fases y principales tareas del mismo pueden revisarse en cualquiera de los libros sobre dicha materia. Seguidamente y siguiendo las fases del proceso de evaluación psicológica según Moreno-Rosset, (2005) presentamos un esquema de las tareas que el psicólogo deberá realizar en casos de infertilidad. La aplicación práctica del proceso a seguir en un caso real de infertilidad puede consultarse en Moreno-Rosset, Jenaro y Antequera (2009). 1. Evaluación psicológica inicial. Primera cita El objetivo de este primer momento del proceso es analizar el motivo de la demanda y establecer los objetivos del caso. Para ello se deberá realizar una primera evaluación a través de la entrevista y otras técnicas como registros u instrumentos de screening, etc. Esta evaluación inicial puede realizarse en una o varias citas. También puede destinarse a esta primera cita más tiempo del habitual con el fin de recabar la información necesaria. Estos aspectos deberán ser elegidos según cada profesional. La evaluación inicial debe aplicarse, preferentemente, a la pareja con el fin de conocer el estado psicológico de cada uno y de su relación, comunicación y principales necesidades individuales y de conjunto. Para ello podemos aplicar:

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✔ Entrevista

Psicológica en Infertilidad y Reproducción Asistida (EPSIRA; Moreno-Rosset, 2001), publicada en Moreno-Rosset, 2009a. Se trata de una entrevista a partir de la cual se obtiene información tanto de aspectos generales como específicos de la infertilidad. Asimismo evalúa el proceso psicológico en parejas que se han sometido a Técnicas de Reproducción Asistida, desde la información diagnóstica hasta los posibles tratamientos y sus resultados. Ha sido construida como un árbol con distintas ramas de preguntas de las que el psicólogo puede escoger aquellas pertinentes al caso concreto. Al contener distintos apartados que cubren las posibles casuísticas en las que se pueden encontrar las parejas infértiles, permite cumplimentarse a medida que la pareja recorre su historia de infertilidad. Está pensada para aplicarse a la mujer y al hombre y desde el modelo biopsicosocial del que se ha creado, evalúa conductas y procesos emocionales, cognitivos, fisiológicos, así como reacciones, recursos y estrategias de afrontamiento. ✔ Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). TEA Ediciones, S.A. Este cuestionario permite conocer el grado de ajuste emocional tanto de la mujer como del hombre y ofrece un perfil de comparación entre ambos miembros de una pareja ya que dispone de baremos para ambos géneros. No sólo se centra en los aspectos deficitarios sino también en los recursos y fortalezas lo que permite orientar la ayuda necesaria. Su aplicación es breve y de fácil corrección ya que las hojas de respuesta son autocopiativas (ver figura 8). Se trata de un instrumento válido y fiable. La consistencia interna Alfa de Cronbach para el Desajuste Emocional es de 0,90 y para los Recursos adaptativos de 0,74. El DERA completa la información obtenida a través de la entrevista y sirve en distintos momentos del proceso de evaluación psicológica. En esta primera fase sirve de la línea base y facilita la elaboración de hipótesis sobre el caso. ✔ Autorregistros: ✔ Autorregistro durante el Proceso de Estudio de la Fertilidad (APEF; Moreno et al., 2007) ✔ Autorregistro durante el tratamiento de Inseminación Artificial (AIA; Moreno-Rosset et al., 2007) ✔ Autorregistro durante el tratamiento de Inseminación in Vitro (AFIV; Moreno-Rosset et al., 2007) Estos autorregistros publicados en Moreno-Rosset, 2010, han sido elaborados para que los puedan cumplimentar tanto el hombre como a la mujer, incluyen todas las fases del proceso diagnóstico o de los tratamientos de TRA. Sirven para recoger información sobre las emociones, pensamientos, síntomas o incomodidades así como la forma de resolverlos y el grado de tensión o nerviosismo frente a cada uno de los distintos momentos por los que atraviesan las parejas. Son útiles para la evaluación psicológica y para programar el apoyo, consejo o intervención psicológica correspondiente. 2. Formulación de hipótesis sobre el caso La siguiente tarea del psicólogo será corregir, estudiar y reflexionar sobre los resultados obtenidos de la entrevista EPSIRA, del DERA y de cualquier otro registro de información, a partir de los cuales: ✔ Se realizan hipótesis sobre el caso. ✔ Se seleccionan variables dependientes y las pruebas de evaluación psicológica específicas para evaluarlas.

FIGURA 8

3. Comprobar las hipótesis sobre el caso. Segunda cita Mientras que en la evaluación inicial se recogen aspectos generales, ahora se trata de realizar una evaluación más específica con el fin de comprobar las hipótesis sobre el caso. Para ello se aplican técnicas e instrumentos relacionados con las variables dependientes que queramos evaluar. En esta fase se seguirá


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utilizando la entrevista que es la técnica que guía todo el proceso de principio a fin, y se seleccionarán cuestionarios específicos en función de las hipótesis establecidas. Por supuesto que cada psicólogo deberá aplicar aquellas pruebas con las que se sienta más familiarizado y tenga adquirida una mayor práctica profesional, siempre y cuando sean válidas y fiables. 4. Establecer el diagnóstico, comunicar los resultados y proponer el tratamiento adecuado. Tercera cita En esta fase el psicólogo deberá llevar a cabo de nuevo tareas de corrección de las pruebas específicas aplicadas y reflexionar sobre los resultados obtenidos tanto cuantitativos como cualitativos y de observación directa con el fin de establecer el diagnóstico y la correspondiente orientación terapéutica que se propondrá en la siguiente cita. En esta tercera cita es importante tanto para el psicólogo como para la pareja ya que se le va devolver información comunicándoles los resultados y ofreciéndoles una propuesta terapéutica con indicación aproximada del calendario de puesta en marcha y valoración de los resultados. Se trata de realizar un informe oral y si es necesario también por escrito en el que se detallen el motivo de la consulta, los instrumentos aplicados, los resultados cuantitativos y cualitativos obtenidos y las conclusiones en las que se realizará una integración de todos los datos obtenidos sobre el caso. En nuestra opinión no conviene etiquetar a cada persona con un tipo u otro de diagnóstico, sino ofrecerle una explicación comprensiva de su malestar junto a las soluciones para superarlo. Esta tercera cita conviene finalizarla con alguna tarea psicoterapéutica que vaya a formar parte del Programa propuesto. Para ello pueden seleccionarse alguno de los ejercicios o técnicas incluidos en la Guía práctica de intervención psicológica en Infertilidad y Reproducción Asistida de Moreno-Rosset, 2009a. Por ejemplo, la técnica de relajación que es útil desde el inicio de las sesiones psicoterapéuticas. Para su puesta en práctica conviene que la pareja disponga de la Guía para pacientes Moreno-Rosset 2009b (Infertilidad ¿por qué a mí? Un problema o un reto en la pareja), en la que encontrarán el CD de relajación y los registros correspondientes, así como información y materiales relevantes tanto de cara al apoyo psicológico como al tratamiento médico de la infertilidad. 5. y 6. Formular hipótesis de tratamiento y Aplicación del mismo. Cuarta cita y siguientes La quinta fase adquiere especial importancia para el psicólogo ya que le permite comprobar la eficacia del programa que se haya puesto en marcha. A partir de las variables dependientes seleccionadas se determinan las independientes que se van a manipular a través de las técnicas terapéuticas apropiadas. Se establece un modelo explicativo del caso y se formulan hipótesis de tratamiento, lo que significa que predecimos los cambios que se establecerán a través de las técnicas y tácticas psicoterapéuticas. En cuanto a la fase de aplicación del tratamiento, se trata de planificar el programa, las técnicas terapéuticas, el número aproximado de sesiones, la temporalidad y duración aproximada, etc. Las principales técnicas y tácticas más adecuadas y habituales en casos de infertilidad pueden consultarse en Ávila y Moreno-Rosset, 2008; Flores, Jenaro y Moreno-Rosset, 2008; Moreno-Rosset y Ávila, 2009. Cuarta cita y siguientes: Se procede a continuar con el programa propuesto. Es importante evaluar al inicio de cada sesión, el progreso de la pareja con el fin de observar la evolución del caso. La evaluación continua es imprescindible para reorientar cualquier aspecto, añadir o eliminar cualquier acción prevista. A partir de este momento, en el proceso de evaluación le siguen todavía tres fases más, que permiten seguir realizando una labor profesional de calidad al controlar la eficacia del programa psicoterapéutico propuesto. Resumidamente, el psicólogo llevará a cabo las tareas 7, 8 y 9. 7. Valorar el tratamiento y comprobar las hipótesis de tratamiento. En este momento se repiten las tareas evaluativas con el fin de comprobar las diferencias pre y post-tratamiento que permitirán comprobar si se han alcanzado los objetivos y comprobar las hipótesis funcionales o de tratamiento y los cambios en las variables dependientes. 8. Comunicar los resultados y orientar el seguimiento del caso Se comunican los resultados obtenidos a la pareja y se establece un nuevo calendario de fechas de seguimiento del caso de entre tres meses y un año con el fin de comprobar el mantenimiento del estado actual de salud psicológica. 9. Realizar el seguimiento, y comunicar los resultados y finalizar el proceso Tras un período de seguimiento y comprobación de mantenimiento de los resultados del tratamiento, finaliza el proceso con el alta de la pareja.

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EJEMPLO PRÁCTICO APLICADO A UN CASO DE INFERTILIDAD El caso que a continuación se describe está basado en la comunicación oral presentada en el Simposio sobre “Ansiedad y estrés en infertilidad” celebrado en el VII Congreso Internacional de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (Calles, Moreno-Rosset y Ávila, 2008). Seguidamente se presenta un Informe sobre el caso incluyendo datos de evaluación e intervención psicológicas aplicados y en el que subyace el proceso de evaluación psicológica antes descrito. INFORME CASO CLÍNICO DE INFERTILIDAD Ella: EDAD: 32 años Él: EDAD: 32 años ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA Tras 3 años intentando tener hijos sin éxito acudieron a una Unidad pública de Reproducción. Pasaron 5 meses desde que solicitaron la visita a la Unidad hasta que finalmente fueron atendidos. Anteriormente fueron citados en una clínica privada pero debido al trato recibido y a la llamada del Hospital, abandonaron la clínica para iniciar el tratamiento en la Unidad hospitalaria. Los resultados de las pruebas médicas confirmaron un diagnóstico de etiología masculina y les propusieron iniciar tratamientos de Inseminación Artificial que resultan menos invasivos que los de Fecundación in Vitro y que en función de las características de su caso podrían resultar efectivos. Después de tres intentos de Inseminación Artificial Conyugal sin éxito se sienten desanimados ya que confiaban en que con los tratamientos y la edad lo conseguirían. En este momento están a la espera de ser llamados para iniciar el primer tratamiento de Fecundación in Vitro, al que no pensaban tuvieran que recurrir, sintiendo falta de control sobre la situación, especialmente él. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INICIAL Se utilizaron los siguientes métodos de recogida de información: ✔ Entrevista EPSIRA (Moreno-Rosset, 2001, 2009a) ✔ DERA (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008) RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN INICIAL: ✔ Entrevista EPSIRA (Moreno-Rosset, 2001, 2009a) La pareja afirma que lleva “regular” la situación de no poder tener hijos aunque por su expresión, tanto verbal como no verbal, su comportamiento y actitudes, se aprecia una mayor inquietud y desasosiego del que ellos informan verbalmente. Declaran que han cambiado muchas cosas en su vida desde que intentan tener un hijo y no lo consiguen. Algunas de ellas afectan a: la comunicación de la pareja, las relaciones sexuales y las relaciones con familiares, amigos o compañeros. Él informa que su carácter ha cambiado ya que últimamente está más irritable que de costumbre, además, piensa que se obsesionará a medida que vayan avanzando los tratamientos médicos. Se trata de una persona muy metódica y ordenada y le gusta tenerlo todo bajo control, si no es así, le invade una sensación de malestar y estrés. Por este motivo se ve más afectado que ella en esta situación ya que se escapa totalmente de su control y es un imprevisto con el que no contaba. Como acontecimiento vital desagradable, ella comenta que es posible que cambie su situación laboral dentro de la misma empresa y, aunque tal vez sea beneficioso para ella, le resulta una situación estresante. En cuanto a los acontecimientos agradables transcurridos en el último año, destacan que se han comprado un chalet en un pueblo muy tranquilo. Se han mudado recientemente y están muy contentos e ilusionados. A continuación se detallan las estrategias de afrontamiento llevadas a cabo e informadas por la pareja: ✔ Ambos se distraen realizando actividades agradables como quedar con amigos, jugar al mus y salir a cenar. ✔ Buscan información sobre su problema en Internet ✔ Ella ha dejado de fumar hace 2 meses, lee libros de autoayuda e incluso reza en alguna ocasión. ✔ Comentan que su único pensamiento se centra en la dificultad de tener hijos y que no pueden apartarlo de su cabeza.


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✔ Informan

que se apoyan entre ellos cuando alguno de los dos se encuentra mal pero que no se paran a pensar en como se sienten cada uno de ellos de forma individual, “no tenemos tiempo ni de pensar”. (No hay tiempo para pensar en ellos pero el pensamiento de no tener hijos está presente todo el tiempo). Nunca han consultado por un problema psicológico, pero dado que esta situación les desborda, han decidido buscar ayuda. En cuanto al apoyo social-familiar, les cuesta compartir sus dificultades para conseguir el embarazo con su familia y amigos, aunque no les molesta que les pregunten por el tema, dependiendo de quien sea. Ella agradece que la gente se interese por ellos pero revela que en algunas ocasiones se cansa de esa atención y de repetir la misma historia una y otra vez. Mientras que al principio ella estaba muy optimista en cuanto al éxito de las TRA, después de los fracasos de inseminación, se siente más pesimista, aunque si no funcionasen los siguientes tratamientos, no le importaría adoptar. Él se niega en rotundo a adoptar un niño si los tratamientos no saliesen bien ya que “no sería hijo suyo”. Ella piensa que dejando de fumar y no obsesionándose con la situación puede contribuir a la probabilidad de quedarse embarazada. Manifiesta rabia por no quedarse embarazada. Está muy ilusionada con la posibilidad de ser madre y todos sus pensamientos se centran en el bebé. Lo que más le preocupa del tratamiento es la punción y el dolor que pueda sentir en los tratamientos de FIV. Él por su parte, tiene una actitud más pesimista y se siente más afectado por la situación. Su preocupación aumentó cuando le dijeron que la causa de infertilidad residía en él. Comentan que, como pacientes, les ayudaría mucho que todo fuese más rápido y hacen especial hincapié en la necesidad de una atención personalizada y directa ya que en la clínica que visitaron anteriormente se sintieron muy mal atendidos y eso les desmoralizó. En cuanto a su escala de valores: Ella indica por este orden lo más importante en su vida: su felicidad, su pareja, su futuro hijo, sus padres, la economía, sus amigos y su trabajo. Para Él lo más importante en su vida es: su futuro hijo, su pareja, sus padres, su felicidad, su economía, su trabajo y en último lugar sus amigos. DERA (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008) Los datos del DERA revelan un alto desajuste emocional en ambos. En cuanto a los recursos adaptativos ante la infertilidad, él se sitúa en un nivel medio, disponiendo de DERA ÉL (Pc) ELLA (Pc) más recursos personales que interpersonales. Desajuste emocional 96 99 Ella tiene pocos recursos adaptativos debido, prinRecursos personales 65 35 cipalmente, a la falta de recursos interpersonales. Recursos interpersonales 35 5 Los recursos personales, aunque son algo superioRecursos adaptativos 45 10 res a los interpersonales, asimismo se sitúan a niveles bajos. HIPÓTESIS SOBRE EL CASO A la vista de los resultados obtenidos hipotetizamos que: ✔ Si bien ambas partes de la pareja presentan desajuste emocional, en base a los datos obtenidos en la entrevista, hipotetizamos que ella no presentará niveles psicopatológicos de ansiedad ni depresión, aunque sí niveles elevados de sensibilidad interpersonal debido a su hipersensibilidad a opiniones y actitudes ajenas. ✔ En el caso de él, hipotetizamos que, asimismo presentará sensibilidad interpersonal y, además, puntuará elevado en sintomatología ansiosa y obsesivo-compulsiva debido a su preocupación y ansiedad anticipatoria ante los futuros tratamientos de TRA. ✔ Asimismo hipotetizamos que el bienestar psicológico de pareja será bajo debido a los cambios negativos en la comunicación y relación sexual. Las variables dependientes seleccionadas para comprobar las hipótesis se referirán a la sensibilidad interpersonal, ansiedad, depresión, conductas obsesivo-compulsivas y bienestar psicológico de la pareja. Para medir dichas variables se seleccionaron los siguientes instrumentos: ✔ Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 2008) ✔ Inventario de Depresión de Beck (BDI; versión española de Vázquez y Sanz, 1997).

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✔ Cuestionario ✔ Escala

de 90 síntomas (SCL-90-R; Derogatis, 2002) de Bienestar Psicológico de la pareja (EBP; Sánchez-Cánovas, 2007)

RESULTADOS OBTENIDOS Las puntuaciones del Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 2008) revelan baja ansiedad estado y rasgo en ambos. Ella se muestra más relajada que habitualmente y sin embargo el estado de él es de mayor nerviosismo que el que muestra su rasgo. En el Inventario de Depresión de Beck ambos presentan puntuaciones bajas, si resulta algo superior en él (ella Pd. 4, él Pd.11). Al encontrarse el punto de RASGO 20 15 corte entre 19 y 21, las puntuaciones obtenidas no resultan indicativas de niveles clínicos de depresión. No obstante, al analizar los ítems con respuesta afirmativa, se constata que sus respuestas se centran en aspectos de anhedonia y sentimientos de culpabilidad, tales como: “no disfruto de las cosas tanto como antes; me autocritico por mis debilidades y errores; menos interés por los demás; no obtengo el placer real de las cosas; sentimiento de ser castigado; incapacidad de llorar aunque se quiera; dificultad a la hora de tomar decisiones”. Este cuestionario no se ha incluido como recomendado en evaluación de casos de infertilidad por la carga de ítems de carácter psicosomático (cansancio, dificultades de sueño, alimentación, etc.) que suelen aparecer durante los tratamientos de TRA y que pudieran falsear los resultados y determinar falsos positivos. En el Cuestionario de 90 síntomas (Derogatis, 2002) encontramos que: Ella: Obtiene puntuaciones elevadas en Ideación Paranoide (Pc 97: “no puede fiarse de la gente, sus problemas son por culpa de los demás, no reconocen adecuadamente sus méritos, la gente se aprovecharía de ella si pudiese”); en la dimensión Sensibilidad Interpersonal (Pc 85: “ser demasiado sensible o sentirse herida con facilidad, sensación de incomprensión y falta de atención”. Él: Puntuaciones elevadas en Ideación Paranoide (Pc 85: mismos enunciados que su mujer); en la dimensión Sensibilidad Interpersonal (Pc 85: “encontrar siempre faltas en los demás, ser demasiado sensible o sentirse herido con facilidad, sensación de incomprensión y falta de atención, sentirse inferior a los demás, sentirse incómodo cuando le miran o hablan sobre él, sentirse incómodo comiendo o bebiendo en público”; en la dimensión Psicoticismo (Pc 85: “idea de que otra persona controla sus pensamientos, impresión de que los demás se dan cuenta de lo que piensa, sentirse solo aunque esté con más gente, idea de que algo serio anda mal en su cuerpo y en su mente”. La puntuación más alta la encontramos en la dimensión Obsesión-Compulsión (Pc 90: “pensamientos no deseados que no se van de su mente, dificultad para recordar cosas, incapaz de hacer o terminar cosas,/tareas, tener que hacer las cosas muy despacio para asegurarse de hacerlas bien, comprobar una y otra vez lo que hace, dificultad en tomar decisiones, quedarse la mente en blanco, dificultad de concentración e impulsos de tener que hacer las cosas de manera repetida”. La Escala de Bienestar Psicológico de la pareja (Sánchez-Cánovas, 2007) muestran un perfil de satisfacción en la relación de pareja moderadamente bajo en el caso de ella, siendo la puntuación centil 50 y algo más bajo en el caso de él con un centil 40. Ella manifiesta haber descendido su interés sexual, el número de sus relaciones ha disminuido y la pareja discrepa en muchas cosas. Él apunta que su pareja manifiesta menos deseo sexual y que sus relaciones son menos frecuentes. STAI

ESTADO

ELLA (Pc)

ÉL (Pc)

5

25

CONCLUSIONES La evaluación psicológica de la pareja ha dejado patente el desajuste emocional de la pareja a través de las puntuaciones obtenidas en el DERA, con ausencia de patología depresiva y ansiosa comprobado a través de los resultados obtenidos del STAI y BDI, por lo que se confirma la hipótesis de que el desajuste emocional no alcanza niveles psicopatológicos. A través del SCL-90-R se ha constatado que en ambos existe Sensibilidad Interpersonal, aspecto relacionado con el desajuste emocional y por otro lado Ideación Paranoide que podría relacionarse con la presencia de ideas irracionales y recurrentes. En él, además, hemos encontrado puntuaciones en psicoticismo y obsesión-compulsión que puede relacionarse con su característica de personalidad controladora, metódica, perfeccionista. Por tanto, hemos comprobado nuestras hipótesis.


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Por otro lado, la pareja no dispone de suficientes recursos adaptativos, especialmente ella medidos con el DERA y se confirma a través del EBP que la satisfacción en la relación de pareja y sexual es baja, lo que confirma nuestra última predicción. Por último, recordemos que el primer objetivo en la vida de él es tener un hijo y que precisamente el diagnóstico es de origen masculino, lo que significa que no pueden tener hijos por dificultades de fertilidad en él. Por todo ello y teniendo en cuenta que solicitaban ayuda para afrontar el cambio de tratamiento de TRA, se establecieron objetivos terapéuticos encaminados a: ✔ Reducir el desajuste emocional de la pareja y aumentar los recursos adaptativos para afrontar con eficacia el proceso reproductivo. ✔ Reducir pensamientos negativos que contribuyen a la ansiedad y al malestar psicológico en general (obsesión, paranoia...). ✔ Mejorar la relación de pareja y su sexualidad entrenando en habilidades de comunicación entre ellos, así como en técnicas para incrementar su satisfacción afectivo-sexual. ✔ Reducir los niveles de estrés procedente de su vida cotidiana, como el relacionado con el tratamiento médico. ✔ Contribuir a facilitar una mejor adaptación al tratamiento médico. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO El tratamiento se ha planificado en dos fases. La primera se realizará antes del inicio del tratamiento de FIV con los contenidos que se describen a continuación. La segunda fase será de acompañamiento y seguimiento durante el tratamiento de FIV, con el fin de garantizar el mantenimiento de los logros alcanzados en la primera fase, que permitan un afrontamiento positivo y eficaz de la reproducción artificial. Los contenidos del Programa son: ✔ Apoyo de Información facilitando una explicación sencilla del procedimiento de Reproducción Asistida, en concreto de la técnica FIV-ICSI. Se aportó asimismo información de la relación entre el estado psicológico y el proceso de reproducción con el fin de eliminar posibles interferencias emocionales durante el tratamiento de TRA. Para ello, se recomendó la lectura de los capítulos 7 y 8 de la Guía para pacientes Infertilidad ¿por qué a mí?. ✔ Técnicas de desactivación fisiológicas, entrenando en Respiración Abdominal y Relajación según la Guía y el CD incluidos en la Guía para pacientes “Infertilidad ¿por qué a mí?” ✔ Reestructuración Cognitiva con el objetivo de que ella relacione cognición, emoción y conducta y vea como sus pensamientos interfieren en sus emociones, identificar los pensamientos específicos y modificarlos por otros más adaptativos para la paciente, identificar los refuerzos que recibe ya que dice sentirse poco valorada por su entorno con lo que su autoestima se ve resentida. En el caso de él, la reestructuración está enfocada a los pensamientos del tipo “tengo que controlarlo todo o si no será un caos”, pensamientos que le generan bastante estrés. Para ello se utilizó el registro “Piensa las cosas de otro modo y las sentirás diferente” incluido en la Guía para pacientes. ✔ Recomendaciones en Habilidades de Comunicación de Pareja para enseñar a los pacientes formas adecuadas de relacionarse entre ellos, así como mejorar su comunicación no verbal y verbal, la expresión de emociones y conseguir adoptar un estilo asertivo de comunicación ya que la paciente tiende a manifestarse con una tendencia agresiva. Asimismo se aplicaron técnicas para aumentar la satisfacción afectivo-sexual. Se recomendó revisar los consejos del capítulo 4 “Cómo andar el camino” de la Guía “Infertilidad ¿por qué a mí?” RESULTADOS OBTENIDOS EN LA PRIMERA FASE Información del proceso médico y psicológico Tras el apoyo de información en el que se facilitó la explicación de cómo los factores emocionales pueden relacionarse con la fertilidad, así como las fases del tratamiento de FIV, la pareja se sintió más animada y relajada ya que, en cierto modo, empezaban a sentir que podían tener un control relativo sobre la situación. La incertidumbre es lo que más les agobiaba y al explicarles paso a paso como serán los próximos meses se sintieron más aliviados. Ganaron seguridad. Técnica de Relajación Se comenzó con el entrenamiento en respiración con bastante éxito ya que la paciente percibió de inmediato los beneficios de la técnica y la rapidez con la que descendía su activación.

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El entrenamiento en relajación fue un poco costoso al principio ya que no lo practicaban suficientemente aunque cuando lo hacían les ayudaba bastante. A lo largo de las semanas aumentaron la práctica manifestando serles muy útil y beneficiosa. Esta técnica es primordial en el tratamiento de la infertilidad ya que es muy importante conseguir una adecuada desactivación fisiológica de cara a las fases del tratamiento médico, además, era necesario reducir la activación ante situaciones ansiógenas y dotarles de una herramienta con la que pudieran controlar esa activación. Los registros de relajación mostraron efectos positivos en la dirección esperada al disminuir los niveles de tensión y aumentar los de relajación. Reestructuración Cognitiva Para trabajar la identificación de la relación pensamiento-emoción-acción, se tomaron ejemplos cotidianos y se mostró la relación en consulta. Como tarea para casa, la paciente realizó autorregistros donde aprendió a ver de forma clara que sus emociones y sus conductas dependen del pensamiento que haya tenido en ese momento. Se muestra bastante contenta tras ver que de 20 cosas que le molestan, solo 5 tienen importancia o merecen la pena y que, aún así, siempre se puede encontrar un pensamiento o una actitud alternativa que descargue de negativismo la visión inicial de esa situación problema. Se utilizó mucho el diálogo socrático para el cuestionamiento de ideas irracionales a través de preguntas centradas en la falta de lógica e inconsistencia empírica. Se intentaba fomentar el auto-descubrimiento de las alternativas racionales para animarla a la reevaluación de sus creencias irracionales. Los registros “Piensa las cosas de otro modo y las sentirás diferente” mostraron el logro esperado, en el transcurso de las sesiones. En cuanto a los sentimientos de infravaloración, tras entrenar la observación de situaciones y refuerzos que obtenía de los demás, se dio cuenta de que obtenía más refuerzos de los que ella pensaba ya que su atención sólo se dirigía a los aspectos negativos o a todo aquello que confirmaba su desconfianza o pensamientos negativos. “Solo nos fijamos en aquello que queremos ver”. El marido por su parte, se mostró algo más reticente a la modificación de sus pensamientos obsesivos aunque sí se trabajó la reestructuración en consulta con las situaciones que planteaban cada día jugando con “lo posible y lo probable” ya que sus pensamientos eran bastante rígidos y le producían gran malestar, tanto a él como a su pareja. Se le propuso que improvisara para que viera que su vida no se descontrolaría y se le dieron una serie de pautas para aprender a manejar sus emociones ante las situaciones que no salían como él había planeado o las cosas no se hacían como él esperaba, sobretodo de cara a su relación de pareja. Recomendaciones en Habilidades de Comunicación de Pareja Apoyándonos en el listado de recomendaciones dirigidas a la comunicación de pareja de la Guía Infertilidad ¿por qué a mí? (capítulo 4) se comenzó trabajando la autoobservación para detectar los errores más frecuentes de comunicación y una vez detectados, se procedió a la modificación y se entrenó a la pareja, especialmente a ella, para conseguir un estilo de comunicación más asertivo en las siguientes áreas: cómo hacer sugerencias de mejora; expresión de afecto, agrado y sentimientos positivos al igual que expresión de desagrado y sentimientos negativos, expresión de opiniones personales sin ofender al otro y cómo hacer y recibir una crítica. Tras seguir las pautas ofrecidas para que la comunicación entre ellos mejorase y consiguieran expresarse de una manera asertiva, ambos reconocen la dificultad de expresarse de esta manera en el momento en que inician la discusión, sin embargo, reconocen también que han podido evitar muchas de sus discusiones empleando estas habilidades de comunicación. El aumento de la comunicación afectivo-sexual se produjo a partir de que la pareja desvinculara paulatinamente sus relaciones sexuales con el único objetivo de engendrar un hijo y, en consecuencia, solamente al coito. De esta forma, aumentó la frecuencia y diversidad de sus relaciones sexuales, así como la satisfacción con las mismas. RESULTADOS EVALUACIÓN PRE – POST-TRATAMIENTO. Una vez finalizada la primera fase de nuestro Programa se procedió a realizar una evaluación post-tratamiento psicológico cuyos resultados y puntuaciones en percentiles (Pc) se presentan a continuación:


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DERA. Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos (Pc) A la vista de los resultados podemos afirmar que en ella se ha reducido notablemente su desajuste emocional y han aumentado sus recursos personales, interpersonales y adaptativos. En cuanto a él podemos ver también como su desajuste emocional ha descendido notablemente al igual que han aumentado sus recursos a nivel interpersonal y adaptativos. Los recursos personales se mantienen invariables. STAI

ELLA

ELLA

ÉL

ÉL

Pre-tto

Post-tto

Pre-tto

Post-tto

STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (Pc) Como se comentó en la evaluación pre-tratamiento, ESTADO 5 4 25 25 las puntuaciones de ansiedad son bajas. Lo destacaRASGO 20 1 15 35 ble es que los valores en rasgo de ella han disminuido hasta el percentil más bajo y en el caso de él, han aumentado un poco, sin embargo estas variaciones siguen situándose en el mismo rango percentil. Pre – Post-tratamiento

BDI, Inventario de Depresión de Beck (Pc) Las puntuaciones en este inventario se mantienen casi invariables. Los cambios entre la fase pre y post-tratamiento son: ella, de 4 a 3 y él de 11 a 10. SCL 90-R (Pc) A continuación presentamos los resultados pre-pot-tratamiento obtenidos por cada uno de los miembros de la pareja por separado. Como se puede ver en la gráfica, ella ha conseguido reducir, hasta casi eliminar en algunos casos, la sintomatología en prácticamente todas las dimensiones. La excepción la encontramos en la dimensión Psicoticismo que ha aumentado, si bien la puntuación post-tratamiento se sitúa a nivel mediobajo. En este caso, también se produce un descenso en los valores. Se observa una mejoría en cuanto a los PRE 60 50 85 60 25 35 45 97 5 60 pensamientos obsesivos, mejora lentamente la desPOST 20 5 20 15 5 5 5 45 45 10 confianza hacia los demás y encontramos una reducción de la sintomatología paranoide, Él concretamente, al estudiar los ítems marcados se observa que ha reducido la sensación de que la gente le mira y hablan de él, de que tiene ideas que los demás no comparten y que los demás se aprovecharían de él si pudiesen. A pesar de que el BDI nos informaba de ausencia de sintomatología depresiva, este cuestionario nos muestra un ligero aumento de esta dimensión, si bien la puntuación en el post-tratamiento sigue PRE 55 90 85 10 25 35 5 85 85 10 POST 45 80 80 35 25 35 5 60 85 5 siendo baja. Analizando los items, nos encontramos que el aumento ha sido sensible a una sola puntuación de la respuesta “preocuparse demasiado por todo”, por lo que no resulta un aumento generalizado ni excesivamente importante. ELLA

30


EBP

Pre-tto

Post-tto

ELLA

50

55

ÉL

40

50

El resto de las dimensiones se han mantenido con la misma puntuación que la que se registró en la evaluación inicial.

EBP. Escala de Bienestar Psicológico de la pareja (Pc) Poco a poco, esta pareja va adquiriendo y empleando técnicas de habilidades de comunicación y eso se refleja en el sentimiento de bienestar y de mejora que tienen hacia su pareja. Ella por su lado manifiesta haber encontrado posturas más cercanas a las de su marido, lo que hace que coincidan en más cosas de las que coincidían antes. Esto se puede deber a lo siguiente: ante la falta de recursos para expresar adecuadamente lo que querían decir, entraban en una discusión en la que el objetivo dejaba de ser aquello que se quería comunicar en un principio y pasaba a ser quién ganaría en la discusión o quién reprocharía con más habilidad. Tal vez siempre han tenido posturas similares ante ciertos temas pero un mal enfoque hacía que se perdiera la comunicación. Ahora son más capaces de escucharse y mostrarse más empáticos el uno con el otro. Gracias a esta mejora en la comunicación, él no teme tanto expresar sus deseos sexuales a su pareja, lo que ha hecho que él disfrute más de sus relaciones, y ambos sienten que atienden satisfactoriamente los deseos sexuales del otro. Los dos se reafirman, él incluso puntuando más alto en esta segunda evaluación del EBP, en que se consideran un/una feliz esposo/a. SESIONES DE ACOMPAÑAMIENTO DURANTE LA FIV En esta segunda fase de acompañamiento se realizaron sesiones destinadas a mantener las condiciones logradas en la fase anterior. Para ello aplicamos las pautas del capítulo 8 (Moreno-Rosset, 2009a) y mantuvimos contacto con la pareja de forma personal, por teléfono y e-mail con el fin de que pudieran expresar cualquier emoción, sentimiento, duda, etc. durante el tratamiento médico. Asimismo resaltamos la importancia de seguir con la relajación diaria, realización de actividades de distracción placenteras y afianzar la relación sexual de la pareja en cuanto a que la sexualidad abarca mucho más que el coito. Por tanto, en las fechas en que el ginecólogo indicaba que no mantuvieran relaciones sexuales completas, podían seguir disfrutando de su relación de pareja. CONCLUSIONES FINALES Como se ha explicado la intervención psicológica se llevó a cabo antes del tratamiento de FIV con el objetivo de conseguir un ajuste emocional y de pareja que les permitiera afrontar eficazmente la nueva técnica de reproducción asistida. Se puede afirmar, a la vista de los resultados obtenidos tanto en la evaluación post-tratamiento como de seguimiento, que se han conseguido los objetivos terapéuticos fijados previamente, constatándose: aumento del ajuste emocional y de los recursos adaptativos, reducción de la intensidad de la interferencia emocional de cara al tratamiento de reproducción, ha habido una muy buena adherencia a los tratamientos médicos, se consiguió reducir la activación fisiológica en situaciones de estrés cotidiano o relacionado con las pruebas médicas (punción y transferencia de embriones), se redujeron los pensamientos negativos que generaban malestar psicológico y aprendieron a buscar y modificar pensamientos alternativos, su relación de pareja mejoró y aumentaron sus habilidades de comunicación favoreciendo el bienestar de la pareja. El contenido y la secuencia del programa produjo cambios significativos en la evaluación post-tratamiento y de seguimiento, lo que confirma la pertinencia, importancia y eficacia de la intervención psicológica en este nuevo campo profesional. Finalmente, tras el tratamiento de reproducción asistida por el método de FIV-ICSI, esta pareja consiguió el embarazo que tanto deseaban. REFERENCIAS Ávila, A. y Moreno-Rosset, C. (2008). La intervención psicológica en infertilidad: orientaciones para un protocolo de actuación clínica. Papeles del Psicólogo, 29, 2, 186-187. Calles, L., Moreno-Rosset, C., Ávila, A. (2008). Un caso de infertilidad. Importancia de la intervención psicológica en este nuevo campo de la salud. (Comunicación presentada en el Simposio sobre “Ansiedad y estrés en infertilidad”


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del VII Congreso Internacional de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS), Benidorm (Alicante). Actas de Congreso, pág 28. Derogatis, L. R. (2002). SCL-90-R. Cuestionario de 90 síntomas. (1ª edición). Madrid: TEA Ediciones, S.A. Flores, N., Jenaro, C. y Moreno-Rosset, C. (2008). Terapia de pareja en infertilidad. Papeles del Psicólogo, 29, 2, 205212. Moreno-Rosset, C. (2001). EPSIRA. Entrevista Psicológica en Infertilidad y Reproducción Asistida. Madrid: UNED. Registro de la Propiedad Intelectual nº 108021. Moreno-Rosset, C. (2005). (2ª ed.). El proceso de evaluación psicológica. En C. Moreno-Rosset (Ed.). Evaluación psicológica. Concepto, proceso y aplicación en las áreas del desarrollo y de la inteligencia, pag 139-188. Madrid: Sanz y Torres. Moreno-Rosset, C. (2009a) (Coord.). Infertilidad y reproducción asistida. Guía práctica de intervención psicológica. Madrid: Ed. Pirámide (Manuales prácticos). Moreno-Rosset, C. (2009b) (Coord). La Infertilidad ¿Por qué a mí? Un problema o un reto en la pareja. Madrid: Ed. Pirámide. Moreno-Rosset, C. (2010). Infertilidad. Madrid: Ed. Síntesis, S.A. (Serie: Guías de intervención. Psicología clínica). Moreno-Rosset, C., Antequera, R. y Jenaro, C. (2008). DERA. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad. XII Premio TEA-Ediciones. Madrid: TEA Ediciones, S.A. Moreno-Rosset, C. y Ávila, A. (2009). Intervención y apoyo psicológicos en infertilidad y reproducción asistida. En C. Moreno-Rosset (Coord.). Infertilidad y reproducción asistida. Guía práctica de intervención psicológica, pag. 155185. Madrid: Ed. Pirámide (Manuales prácticos). Moreno-Rosset, Jenaro y Antequera (2009). Evaluación psicológica en infertilidad y reproducción asistida. En C. Moreno-Rosset (Coord.). Infertilidad y reproducción asistida. Guía práctica de intervención psicológica, pag. 121-153. Madrid: Ed. Pirámide (Manuales prácticos). Sánchez-Cánovas, J. (2007). EBP. Escala de Bienestar Psicológico. (2ª edición). Madrid: TEA Ediciones, S.A. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.R. (2008). STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. (7ª edición). Madrid: TEA Ediciones, S.A. Vázquez, C. y Sanz, J. (1997). Fiabilidad y valores normativos de la versión española del Inventario para la Depresión de Beck de 1978. Clínica y Salud, 8, 403-422.

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Ficha 2. Programa de apoyo psicológico (PAPI) para su aplicación en las unidades de reproducción humana Cuando la pareja acude a una Unidad de Reproducción Humana se introduce en un proceso médico y psicológico. En la Primera visita a la Unidad se abren muchas expectativas de logro del hijo deseado por lo que el estado general es de optimismo. Esta situación emocional va cambiando a medida que van realizándose las pruebas diagnósticas, se les informa del diagnóstico de infertilidad e inician el tratamiento médico con la aplicación de la técnica de reproducción asistida (TRA) más adecuada a su etiología de infertilidad. Recordemos que el tiempo es un factor estresante en el sentido de que conocer el diagnóstico puede llevar, al menos, entre uno y tres meses y que los tratamientos se inician cuando comienza un ciclo menstrual de la mujer y se llevan a cabo a lo largo del mismo y que no siempre se consigue el embarazo en el primer intento. Las parejas saben que pueden repetir la misma TRA varias veces e incluso una vez concluido un número determinado de intentos, pueden aplicarles la siguiente técnica de más complejidad, como en el caso presentado en la Ficha 1. La atención psicológica que se realiza en la misma Unidad de Reproducción debe adecuarse a la médica con el fin de rentabilizar los desplazamientos de la pareja a dicha Unidad. Los objetivos del psicólogo en estos casos deben orientarse a realizar una labor más preventiva que interventiva, lo que debe ser explicado a las parejas tanto por el ginecólogo como por el psicólogo. Se trata de comentarles que tanto el diagnóstico, como el tratamiento de infertilidad conlleva un proceso tanto físico como emocional y que se les va a atender en ambos aspectos con el fin de mantener un estado de salud y bienestar psicofísico que sin duda les beneficiará tanto si consiguen el hijo como si no. Así, el psicólogo se convierte en un profesional más del equipo de la Unidad con unos objetivos a cumplir de cara a la mejor calidad de vida de las parejas. Cada uno de los profesionales de la Unidad de Reproducción va a dedicarles la atención necesaria: el ginecólogo les atenderá desde el primer día, abriendo la historia clínica y aplicando y controlando los tratamientos médicos; las enfermeras les explicarán cómo deben realizarse correctamente las pruebas diagnósticas, como deben aplicarse los fármacos para el tratamiento, etc., los embriólogos cuidarán de su material genético (esperma, óvulos) y velarán por el adecuado crecimiento de los embriones que se gesten en el laboratorio; en toda esta labor los técnicos de laboratorio realizarán la preparación de los gametos y los controles pertinentes; finalmente, el psicólogo les acompañará en todo el proceso de principio a fin ofreciéndoles técnicas y recursos al inicio del proceso para que puedan aplicarlas durante el diagnóstico y tratamiento de TRA. En definitiva el equipo interdisciplinar permitirá cubrir prácticamente todas sus necesidades, si bien siempre se les debe transmitir que el resultado final podrá ser o no un embarazo y que incluso dándose el embarazo, no se les podrá garantizar el hijo en casa. Trabajar en equipo requiere de madurez personal y profesional, requiere que las distintas disciplinas a las que pertenecemos cada profesional reconozcan a las otras como válidas y eficaces. Significa establecer lazos de cooperación, respeto y reconocimiento de la labor de los otros. Este tipo de madurez es el que debemos alcanzar en equipo. El psicólogo está introduciéndose poco a poco en las Unidades de Reproducción Humana, y se irá integrando conforme muestre profesionalidad y competencia en su labor diaria. Por ello es tan importante la formación, los conocimientos y el buen hacer profesional que permita aumentar la calidad de nuestro trabajo a la vez que aumente la calidad personal. Ser un buen psicólogo no depende solamente de todas las técnicas y conocimientos adquiridos, sino también, de cultivar aptitudes y actitudes profesionales que, sin duda, interconectan con el crecimiento de la persona y su profesión. UBICACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE REPRODUCCIÓN Pasamos a comentar cómo debiera organizarse la consulta psicológica en una Unidad de Reproducción y qué lugar, desde nuestra experiencia, es el mejor para trabajar en coordinación interdisciplinar. El contacto inicial con la Unidad de Reproducción siempre será con el ginecólogo que se encarga de abrir la historia clínica y realizar las primeras pruebas que se han descrito anteriormente (ver apartado “¿En qué consiste el estudio de


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la fertilidad?) y que determina el estudio básico que deberán realizarse ambas partes de la pareja. Por tanto, debe ser también el ginecólogo quién les explique que el proceso de diagnóstico y tratamiento médico de la infertilidad conlleva un proceso psicológico y que a continuación van a ser atendidos por el psicólogo de la Unidad. En consecuencia, la ubicación de la consulta psicológica debe situarse lo más cerca posible a la ginecológica, estableciendo de esta forma un enlace profesional desde la primera visita de la pareja. En los casos que la consulta no pueda ubicarse cerca, la enfermera podrá servir de enlace al acompañarles hasta el despacho del psicólogo. Una vez en nuestro despacho, será imprescindible explicarles en primer lugar que en los problemas de fertilidad se entremezclan muchas emociones, deseos, expectativas e ilusiones que son importantes saber manejar con el fin de conseguir el mejor estado de salud. Mantener un equilibro psicofísico es necesario para poder seguir los tratamientos médicos con TRA. Además, que duda cabe que mente y cuerpo están interconectados y que estar en las mejores condiciones psicofisicas beneficiará la salud y un posible embarazo. En segundo lugar, será importante exponer que con el fin de rentabilizar los tiempos que van a tener que pasar en la Unidad de Reproducción, se establecerán los contactos en los mismos días que se desplacen a la misma. De esta forma recibirán asistencia médica y también psicológica. Como se ha comentado en el apartado ¿por qué es necesario el psicólogo en las Unidades de Reproducción Humana? hemos desarrollado un Programa de Apoyo Psicológico en Infertilidad (PAPI; Moreno-Rosset et al, 2007) cuya eficacia ha sido probada empíricamente y que pasamos a resumir a continuación, si bien para una información más amplia recomendamos consultar (Ávila y Moreno-Rosset, 2008) y la Guía de intervención INFERTILIDAD (Moreno-Rosset, 2010). PROGRAMA DE APOYO PSICOLÓGICO EN INFERTILIDAD (PAPI; MORENO-ROSSET ET AL, 2007) El PAPI creado por el mismo equipo que suscribe este curso y descrito en Moreno-Rosset, 2010, es un Programa pensado para prevenir o reducir niveles de estrés que acompañan el proceso de diagnóstico y tratamiento de la infertilidad. Por consiguiente ofrece el apoyo, acompañamiento y orientaciones psicológicas específicas para cada una de las distintas fases del proceso de diagnóstico y tratamiento con TRA, con el fin de mantener el equilibrio y ajuste emocional así como incrementar los recursos y estrategias de afrontamiento de los usuarios de las TRA. En aquellas parejas en las que se detecte algún trastorno psicopatológico será asimismo de utilidad, siempre que se acompañe de la aplicación de técnicas psicoterapéuticas centradas en solventar el problema específico detectado. En el seno de nuestras investigaciones hemos creado distintos Materiales de Aplicación Múltiple en Infertilidad (MAMI; Moreno-Rosset et al., 2007). Algunos de ellos han sido creados para su aplicación específica en las Unidades de Reproducción debido a que sus contenidos se han adaptado a los protocolos genéricos del estudio de la fertilidad y de las distintas TRA. En concreto, se han desarrollado 4 entrevistas cuyos contenidos permiten establecer el primer contacto con la pareja, conocer el impacto que el diagnóstico de infertilidad pueda causarles y saber cómo se encuentran durante el tratamiento de TRA y a la finalización del mismo. Las tres entrevistas son: ✔ La primera o inicial: Entrevista Psicológica de Anamnesis en Infertilidad (EPAI) ✔ La segunda: Entrevista Después del Diagnóstico de Infertilidad (EDDI). ✔ La tercera y cuarta: Entrevistas durante y después del tratamiento de TRA (ETRA-1) y (ETRA-2) Los contenidos íntegros de cada una de las cuatro entrevistas pueden consultarse en Moreno-Rosset, 2010 y abordan las principales cuestiones psicológicas relativas a los distintos momentos médicos. De esta forma se evalúan los aspectos más estresantes y la forma en que la pareja va afrontando y adaptándose a los mismos, pudiendo orientar o aconsejar las ayudas necesarias en cada momento y en cada caso. En cuanto a Autorregistros, asimismo hemos creado distintos modelos en función de que la pareja esté realizándose las pruebas diagnósticas o Estudio de la Fertilidad (APEF) o esté en la fase de tratamiento de Inseminación Artificial (AIA) o Fecundación in Vitro (AFIF). Estos autorregistros también se incluyen en Moreno-Rosset (op.cit) y se aplican en función del momento o del tratamiento que estén realizando la pareja facilitando información relevante para proveer el apoyo necesario y ofrecer orientaciones psicológicas precisas: Con el Autorregistro durante el Proceso de Estudio de la fertilidad (APEF) se registran las emociones, pensamientos y síntomas físicos que pueden aparecer durante las pruebas diagnósticas y la forma de afrontarlos. El AIA (Autorregistro durante el tratamiento de Inseminación Artificial) recoge las emociones, pensamientos y síntomas físicos que puedan sucederles durante cada una de las fases del tratamiento de IA. En el AFIF (Autorregistro durante el tratamiento de Fecundación in Vitro) se registran los mismos aspectos antes citados pero relativos a las fases de FIV o FIV-ICSI.

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ORGANIZACIÓN DEL PAPI El PAPI debe organizarse en función de cada caso en particular y del proceso de estudio y tratamiento de infertilidad que se aplique en cada Unidad de Reproducción Humana, sin embargo y dado que se trata de realizar una actuación psicológica preventiva presentamos a continuación un esquema del protocolo que este grupo de investigación que suscribe este curso ha constatado más eficaz, práctico y de mayor utilidad (ver figura 9). Como se ha descrito en la Ficha 1, evaluación e FIGURA 9 intervención psicológicas deben ser un continuo en las ciencias de la salud. Por tanto, en la primera visita a la Unidad de Reproducción se deberá realizar la primera evaluación psicológica para obtener una línea base de los aspectos psicológicos de la pareja. La evaluación pre-tratamiento médico y psicológico es de enorme utilidad para conocer las condiciones con las que llegan las parejas y determinar los recursos y principales necesidades de cada una de ellas. Esta primera evaluación servirá para detectar aquellas parejas con riesgo de desarrollar alteraciones emocionales o las que llegan con trastornos clínicos previos. En estos casos, el psicólogo deberá realizar una labor psicológica más específica, ya que se trataría de ejercer una labor más interventiva que preventiva. En la mayoría de los casos no es habitual encontrar psicopatologías y por tanto el PAPI servirá a la mayor parte de la población que acude a las Unidades de Reproducción. FASES DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOLÓGICO (PAPI) Seguidamente comentaremos cada una de las fases del PAPI: 1ªEvaluación psicológica en la primera visita a la Unidad de Reproducción En esta primera cita y tras establecer una relación empática y explicar las funciones de nuestra labor profesional en infertilidad, procederemos a aplicar: ✔ Entrevista Psicológica de Anamnesis en Infertilidad (EPAI: Moreno-Rosset et al., 2007) ✔ Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008) Antes de finalizar la primera visita psicológica, conviene entregar a las parejas 1) la Guía INFERTILIDAD ¿por qué a mí? que contiene ejercicios, consejos, recomendaciones y materiales útiles de información y apoyo psicológico que serán comentados y aplicados durante el Programa de Apoyo Psicológico. En dicha Guía encontrarán un CD de relajación específica para la infertilidad que la mujer deberá practicar a diario con el fin de mantener el equilibrio emocional y promover salud y bienestar corporal y mental. Además, deberá anotar en el registro de relajación las sensaciones y grado de relajación obtenido cada día y que asimismo se halla en la Guía. Asimismo en dicha Guía se explica la técnica de relajación breve que es de utilidad para determinados momentos estresantes. Por ejemplo en las pruebas diagnósticas como el seminograma del hombre o la histerosalpingografía de la mujer y en determinados momentos del tratamiento como la obtención de muestra de semen del hombre o en la mujer durante la punción y transferencia de embriones. 2) Autorregistro durante el Proceso de Estudio de la Fertilidad (APEF; Moreno-Rosset et al., 2007). Será importante recalcar que al igual que deben seguir instrucciones y pautas médicas, asimismo deben practicar las indicaciones psicológicas que se les vaya ofreciendo a lo largo del programa, como por ejemplo la realización de conductas saludables que le serán de enorme utilidad en cualquier de los momentos del diagnóstico o tratamiento médico (Moreno y Jenaro, 2009). Asimismo es importante determinar la fecha del siguiente contacto en el que deberán traer los registros de relajación cumplimentados y que, como decimos, deberá hacerse coincidir con las primeras pruebas diagnósticas.


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Aplicación de sesiones de Apoyo Psicológico durante las pruebas diagnósticas Las sesiones de Apoyo psicológico se aplicarán, preferentemente, durante la realización de las pruebas diagnósticas o en el espacio de tiempo disponible antes de iniciar los tratamientos médicos de la infertilidad. Se trata de dotar a las parejas de los recursos necesarios para su adaptación y afrontamiento al tratamiento de la infertilidad. Como comentado, las sesiones de apoyo deberán coincidir con los desplazamientos de la pareja para la realización de las pruebas diagnósticas. De esta forma se irá avanzando en el PAPI que contempla cuatro bloques de técnicas distintas: 1) relajación, 2) dirigidas a la solución de problemas y control de las cogniciones, 3) dirigidas a adquirir habilidades sociales y de funcionamiento adaptativo y 4) las orientadas al asesoramiento de apoyo emocional y consejos prácticos para los momentos difíciles. En cada caso concreto, y en función de los resultados obtenidos en la primera evaluación psicológica, el psicólogo deberá elegir aquellas técnicas preferentes, el orden de aplicación más conveniente o la combinación más adecuada. A continuación se describen resumidamente los contenidos específicos de dichas técnicas incluidas en el PAPI. Para mayor información consúltese Moreno-Rosset, 2010: Entrenamiento en técnicas de relajación La relajación deberá ser prioritaria y mantenerse a lo largo del proceso de diagnóstico y tratamiento de TRA. Para su práctica se utilizará el CD de relajación que acompaña a la Guía de autoayuda INFERTILIDAD ¿por qué a mí? y que es específico para casos de infertilidad. En el mismo se han combinado distintas tácticas de relajación con el fin de aumentar su potencia terapéutica. Su duración es de 20 minutos y, como decimos, hemos combinado técnicas de Shultz, Jacobson, autoafirmaciones y técnicas de visualización tanto del cuerpo externo como del interno, con especial atención al aparato reproductor femenino. Además la Guía de Autoayuda incluye un anexo con instrucciones visuales de los contenidos y partes de la relajación. Entrenamiento en técnicas dirigidas a la solución de problemas y control de las cogniciones En los casos de infertilidad es habitual que se manifiesten pensamientos recurrentes que resultan difíciles de manejar. En estos casos la técnica de solución de problemas y de control de las cogniciones servirá para reducir la ansiedad asociada a la incapacidad para tomar decisiones, para aliviar sentimientos de impotencia o rabia asociados a la infertilidad. Otras técnicas útiles son las de prevención de respuesta y clarificación de valores. Todas ellas resultan fáciles de aplicar porque no requieren un entrenamiento prolongado, automatizándose su práctica tras pocos días de utilización. Como material específico para registrar los avances en la reestructuracion cognitiva de las parejas infértiles, hemos diseñado el Autorregistro “Piensa las cosas de otro modo y las sentirás diferente”. Dicho registro y las instrucciones de aplicación se encuentra en Moreno-Rosset (2009a, b) Entrenamiento en técnicas dirigidas a adquirir habilidades sociales y de funcionamiento adaptativo El proceso de tratamiento de la infertilidad puede alterar la comunicación o relación de pareja, así como puede establecerse dificultades para comunicarse con los familiares y amigos. Por ello será útil aplicar estrategias de comunicación con la pareja y resolución de posibles conflictos (Flores, Jenaro y Moreno-Rosset, 2008); y estrategias de comunicación social y aprendizaje de habilidades sociales. En el caso de detectar algún trastorno sexual, será útil la utilización del Manual terapéutico de Musé (1994). En Moreno-Rosset (2009a, b) se encuentran diversos materiales, orientaciones, consejos, técnicas y ejercicios psicoterapéuticos creados específicamente para su aplicación en casos de infertilidad. Procedimientos de asesoramiento de apoyo emocional y de consejos prácticos para momentos difíciles Uno de los aspectos importantes del PAPI consiste en ofrecer apoyo emocional, asesoramiento y consejos desde el inicio y muy especialmente para los momentos más difíciles y estresantes del proceso de diagnóstico y tratamiento médico. Estos procedimientos si bien deben ponerse en marcha desde en principio, serán los que deberán mantenerse durante el tratamiento médico con el fin de realizar el acompañamiento emocional en cada una de sus fases. En este sentido será útil una actuación más personalizada del psicólogo en las fases de tratamiento médico. En la técnica de inseminación, conviene pasar a visitar a la pareja para recordarles las técnicas aprendidas que les permitirán estar más relajados (a él en la obtención de muestra de semen y a ella durante la inseminación). En los casos de FIV, igualmente conviene realizar una labor de acompañamiento emocional para conseguir la muestra de semen, antes de la punción para la extracción de ovocitos o antes de la transferencia de embriones. Tanto en la inseminación artificial

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como en la fecundación in vitro existe un periodo de reposo posterior a la aplicación de la TRA durante el cual será útil pasar a verles, comprobar que estén tranquilos, acompañarles emocionalmente y calmar cualquier temor o ansiedad que pueda aparecer, así como darles las indicaciones para los siguientes fases de proceso, especialmente, para los días de espera de resultados del tratamiento de TRA, durante el que deberán seguir con la relajación y otras técnicas distractoras, aplicar la programación de tareas previstas, etc. 2ªEvaluación psicológica en la entrega del diagnóstico de infertilidad Esta segunda evaluación se realizará después de las pruebas diagnósticas de infertilidad, período durante el que se habrán impartido las sesiones de apoyo psicológico. Además, se realiza en un día clave para la pareja porque el ginecólogo les habrá entregado los resultados de las pruebas e informado del origen de su problema y de la posible solución del mismo. En esta sesión evaluativa utilizaremos: ✔ Entrevista Psicológica para Después del Diagnóstico (EDDI; Moreno-Rosset et al., 2007) ✔ Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). Al igual que en la primera evaluación psicológica, al final de la sesión deberemos orientar las acciones de apoyo destinadas al tratamiento de TRA. Para ello les animaremos a seguir con la relajación y cumplimentaTÉCNICAS Y RECOMENDACIONES FASE DEL TRATAMIENTO DE TRA ción de los registros de relajación, acordaremos la PSICOLÓGICAS siguiente cita que coincidirá con el inicio del trataSe recomendará continuar con la Fase de estimulación ovárica miento de TRA y les entregaremos los Autorregisrelajación y realizar tareas tros AIA o AFIF en función del tratamiento que distractoras tanto de forma individual como en pareja extraídas vayan a empezar y que deberán cumplimentar a del Registro de “Actividades y medida que vayan atravesando las distintas fases aficiones comunes y por separado” del tratamiento médico. (en Moreno-Rosset, 2009b) Sesiones de acompañamiento durante el tratamiento de TRA Cuando la pareja inicia el tratamiento de TRA, destina la mayor parte de su energía a seguir las indicaciones médicas, la aplicación o toma de fármacos, la realización de los controles médicos, etc. Por tanto es un momento en que la labor psicológica disminuye y debe centrarse en “acompañarles” en ese nuevo proceso y sobre todo, en garantizar el mantenimiento de todos los logros psicoterapéuticos anteriormente implementados, como son los de la relajación, control de las cogniciones, apoyo social y cualquier otro de los consejos u orientaciones prácticas aprendidas y orientadas al tratamiento médico. Los consejos para cada una de las fases de tratamiento de TRA pueden consultarse en Moreno-Rosset y Ávila (2009).

Aplicación de la inseminación en IA, o de la punción y transferencia en FIV o ICSI

Se recomendará realizar la relajación antes de acudir a la Unidad y durante la inseminación, punción o transferencia visualizar mentalmente las imágenes agradables que se habrán elicitado e incorporado durante la práctica del ejercicio de relajación.

La fase de espera de resultados: esta fase es una de las más difíciles porque pueden sobrevenir pensamientos recurrentes, conductas obsesivas, etc.

Se recomendará el cumplimiento del Registro quincenal de la “Programación de actividades” (en Moreno-Rosset, 2009b) en el que la pareja habrá anotado desde conductas de ocio y distracción a visitas a familiares o amigos, tareas domésticas, ir de compras, etc. Asimismo serán útiles la práctica de la relajación y las técnicas de reestructuración cognitiva.

El día de la prueba de embarazo

Con anterioridad, se deberá establecer una prevención de respuesta tanto en el supuesto de que se produzca el embarazo como si no se produjese. Para ello la pareja habrá cumplimentado previamente el Registro de “Posibles resultados del tratamiento de TRA” (en Moreno-Rosset, 2009b) a partir del cual deberá llevar a cabo en cualquiera de las dos posibilidades, las acciones que ellos hayan previsto en el registro.

3ª Evaluación psicológica durante las sesiones de acompañamiento Durante las sesiones de acompañamiento es importante ir revisando las anotaciones de los registros AIA o AFIF, así como aplicar la siguiente entrevista: ✔ Entrevista durante el tratamiento de TRA (ETRA-1; Moreno-Rosset et al. 2007)


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A lo largo del tratamiento médico existen momentos clave en los que pueden precisar más apoyo psicológico y que anotamos a continuación con indicación de las técnicas o recomendaciones psicológicas más adecuadas a cada momento. 4ª Evaluación psicológica después de los resultados de TRA Esta tercera evaluación se realizará después de conocer si se ha producido o no el embarazo. Se comprobará que la pareja haya puesto en marcha el plan previsto tanto en caso de embarazo como su ausencia. Es una sesión importante en ambos casos y en la misma aplicaremos: ✔ Entrevista psicológica después de finalizar el tratamiento de TRA (ETRA-2) ✔ Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). Al igual que en las evaluaciones anteriores, al final de la sesión deberemos aconsejar las acciones de apoyo orientadas según haya habido embarazo o no, de forma de que la pareja siga sintiéndose acompañada y evitando la sensación de abandono que en muchas ocasiones se da cuando se terminan tratamientos médicos o psicológicos que pueden haber originado cierta dependencia terapéutica. En los casos de repetición de tratamientos sin éxito, será conveniente valorar otras alternativas y tomar decisiones, haciendo una valoración de cada una de las alternativas, ventajas, inconvenientes, aspectos positivos y negativos, etc. Para ello será de enorme utilidad los consejos y recomendaciones ofrecidos por Antequera (2009). REFERENCIAS Antequera, R. (2009). Cuando las técnicas de reproducción asistida llegan al final. En C. Moreno-Rosset (Coord.). La Infertilidad ¿Por qué a mí? Un problema o un reto en la pareja, pag. 125-151. Madrid: Ed. Pirámide. Ávila, A. y Moreno-Rosset, C. (2008). La intervención psicológica en infertilidad: orientaciones para un protocolo de actuación clínica. Papeles del Psicólogo, 29, 2, 186-187. Flores, N., Jenaro, C. y Moreno-Rosset, C. (2008). Terapia de pareja en infertilidad. Papeles del Psicólogo, 29, 2, 205212. Moreno-Rosset, C. (2009a) (Coord.). Infertilidad y reproducción asistida. Guía práctica de intervención psicológica. Madrid: Ed. Pirámide (Manuales prácticos). Moreno-Rosset, C. (2009b) (Coord). La Infertilidad ¿Por qué a mí? Un problema o un reto en la pareja. Madrid: Ed. Pirámide. Moreno-Rosset, C. (2010). Infertilidad. Madrid: Ed. Síntesis, S.A. (Serie: Guías de intervención. Psicología clínica). Moreno-Rosset, C., Antequera, R., Jenaro, C. (2008). DERA. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad. XII Premio TEA-Ediciones. Madrid: TEA Ediciones, S.A. Moreno-Rosset, C., Antequera, R., Jenaro, C., Ávila, A., Gómez, Y. y de Castro, F.J. (2007). MAMI. Materiales de Aplicación Múltiple en Infertilidad: Entrevistas psicológicas, autorregistros y otros materiales. © Moreno-Rosset, C. y Ávila, A. (2009). ¿Necesito ayuda psicológica durante el tratamiento con técnicas de reproducción asistida? En C. Moreno-Rosset (Coord.). La Infertilidad ¿Por qué a mí? Un problema o un reto en la pareja, pag. 125-151. Madrid: Ed. Pirámide. Moreno-Rosset, C. Ávila, A., Antequera, R., Jenaro, C., de Castro, F.J. y Gómez, Y. (2007). PAPI. Programa de Apoyo Psicologico en Infertilidad. © Moreno-Rosset, C. y Jenaro, C. (2009). Cómo andar el camino. En C. Moreno-Rosset (Coord.). La Infertilidad ¿Por qué a mí? Un problema o un reto en la pareja, pag. 53-73. Madrid: Ed. Pirámide.

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Intervencion en Infertilidad Protocolos Para Unidades de Reproduccion y en La Consulta Clinica

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