LA HISTORIA HISTORIA CLÍNICA CLÍNICA EN PSICOPATOLOGÍA Introducción La entrevista y el Examen Psiquiátrico Modelo posible de Historia Clínica
Introducción:
La Historia Clínica en Psiquiatría constituye el registro escrito de los antecedentes y estado actual de un sujeto en cuanto a alteraciones en su salud psíquica. Al igual que en cualquier otro campo de la Medicina, la Historia Clínica tiene valor de documento, y es de construcción obligatoria en cualquier centro asistencial de salud sea éste público o privado. Dado su carácter documental la misma adquiere un valor legal único, razón por la cual se requiere de aprendizaje y entrenamiento para una confección adecuada. En Psicopatolo Psicopatología gía nos encontramos encontramos con una complicaci complicación ón mayor a la hora de conf confec ecci cion onar ar la Hist Histor oria ia Clín Clínic ica: a: las las dife difere rent ntes es corr corrie ient ntes es teór teóric icas as impr imprim imen en particularidades al discurso de cada profesional las cuales pueden no ser entendidas del mismo modo para otro profesional con otra corriente teórica. Una Historia Clínica no puede construirse para ser pasible de distintas interpretaciones, por lo que los siguientes aspectos a tener en cuenta ayudan para una correcta construcción: debe estar escrita en forma clara y concisa. no es conveniente que redunde en ejemplos y/o anécdotas que no conformen indicador de diagnóstico, riesgo u otro dato clínico relevante. Debe estar escrita con términos técnicos que sean universalizables en su interpretación. Puede contener frases o dichos textuales del paciente o referentes del mismo, los cuales deben distinguirse por un entrecomillado. el profesional no puede hablar de posibilidades sino de hechos: hay o no tal síntoma o tal sign signo; o; se trat trata a o no de tal tal enfe enferm rmed edad ad.. Si algú algún n parám parámet etro ro semi semiol ológ ógic ico o no pued puede e evaluarse adecuadamente se explícita eso, y se especifica el por qué. a los fines de unificar el lenguaje y la clínica de las distintas entidades nosológicas, existe existen n difere diferente ntess clasif clasifica icacio ciones nes intern internaci aciona onalme lmente nte acepta aceptadas das de los trasto trastorno rnoss mentales. En nuestro país es el DSM-IV, de la Asociación Americana de Psiquiatría, el más difundido y el que utilizaremos por lo tanto en la cursada. Que el profesional tenga una posición determinada en la clínica y piense un caso desde un discurso en particular particular no lo exime de conocer conocer y emplear emplear el lenguaje lenguaje que todo modelo de Historia Clínica requiere para tener valor de intercambio con otros colegas así como valor legal.
La entrevista y el examen psiquiátrico:
Sabemos que en psicopatología es la entrevista el recurso técnico para el trabajo con el paciente. paciente. Durante la misma misma debe realizarse realizarse una evaluación evaluación inicial inicial y rápida de su estado, principalmente cuando la entrevista sucede en una sala de emergencias, por ejemplo. Muchas veces una entrevista resultará de tal o cual forma más por lo que el estado del paciente permita que por la mayor o menor estructuración que el profesional le imprima desde su concepción teórica. La primera entrevista tiene un valor primordial. Si bien un proceso diagnóstico puede llevar mucho más tiempo, tiempo, las características de la presentación inicial conforman elementos fundamentales para un correcto diagnóstico clínico y/o y/o de situación futuros. futuros. Toda Toda entr entrev evis ista ta pers persig igue ue obte obtene nerr info inform rmac ació ión, n, eval evalua uarr la psic psicop opat atol olog ogía ía y proporcionar proporcionar una devolución devolución al paciente, paciente, entendiéndose entendiéndose esto último último como la conducta conducta a seguir seguir tras tras la evalua evaluació ción n realiz realizada ada.. A medida medida que transc transcurr urre e la entrev entrevist ista a se están están evaluando, simultáneamente, distintos parámetros relativos a las denominadas funciones psíquicas. De tal evaluación surgirá la presunción diagnóstica de determinada patología o estado y, consecuentemente, las intervenciones posibles de efectuar. Cuando, por otra parte, la clínica nos enfrenta con situaciones donde los hechos no se desarrollan de manera tan lineal, como en una situación hipotética de un paciente con una crisis de agitación severa y agresivo, el profesional deberá actuar antes que toda valoración diagnóstica, la cual vendrá a posteriori. La evaluación en Psiquiatría de las funciones psíquicas se denomina Examen Psiquiátrico o Examen del Estado Mental. Funciones psíquicas y Examen Psiquiátrico: Síntomas-Signos-Síndromes
Consideraciones: A los los fine finess clín clínic icos os y para para nues nuestr tro o estu estudi dio, o, cons consid ider eram amos os func funcio ione ness psíquicas a: la conciencia la atención y orientación la memoria la percepción el pensamiento y lenguaje la afectividad la actividad psicomotriz Distintos desórdenes en estas funciones conforman en su combinación alteraciones patológicas. La alte altera raci ción ón de algu alguna na de esta estass func funcio ione ness toma tomará rá carac caracte terí ríst stic icas as particulares con relación a la patología de la que se trate. Al igual que en Clínica Médica, la Psiquiatría discrimina los síntomas de los signos, según que la alteración provoque en
el yo egodistonía, o que solamente sea objetivada por el clínico sin repercusión subjetiva en el paciente. Que éste nos refiera tristeza, por ejemplo, constituye un síntoma. En cambio, puede haber hipertimia placentera, alteración de la afectividad que el paciente no la siente siente egodistónic egodistónica, a, por lo cual no se queja. queja. Esta, Esta, entonces, entonces, no constituye constituye síntom síntoma a semiológico pero sí un signo en tanto es constatada la alteración por el profesional. síntomas s y signos, signos, En Clínic Clínica, a, se dice dice que la combin combinaci ación ón de determ determina inados dos síntoma conforman síndromes. Por ejemplo: hipotimia hipotimia + hipobulia hipobulia + anhedonia, anhedonia, podría conformar un síndrome depresivo, o alucinaciones + ideas delirantes + perplejidad un síndrome psicótico. Los síndromes, conceptual conceptualmente, mente, no definen definen patologías patologías específicas específicas por sí mismos. Por ejemplo, un síndrome depresivo puede hallarse en el paciente esquizofrénico luego luego de una descom descompen pensac sación ión.. Dado Dado que la clasif clasifica icació ción n sindróm sindrómica ica es altame altamente nte inespecífica no es ya considerada primordial a los fines diagnósticos. Las clasificaciones actuales, como la del DSM-IV ó la CIE-10, describen situaciones clínicas, trastornos o entidades nosológicas y no síndromes.
Es necesario remarcar que el examen psiquiátrico implica un corte transversal en la historia del sujeto. Habla únicamente del estado actual, entrevista por entrevista, por lo cual le es inherente un carácter dinámico. El diagnóstico diagnóstico presuntivo del paciente surgirá de la consid considera eració ción n de los datos obteni obtenidos dos de la anamne anamnesis sis y de los hallaz hallazgos gos del examen psiquiátrico efectuado en la primera entrevista. A medida que transcurre el tratamiento, se podrá confirmar o no el diagnóstico presuntivo inicial. Por la tanto, la precisión diagnóstica diagnóstica surgirá del análisis combinado de las manifestaciones manifestaciones del paciente en dos ejes: transversal, a través de los diferentes estados mentales en cada entrevista, y longitudinal, a través de la correcta interpretación y asociación de los distintos estados patológicos que presentó durante su vida (antecedentes y enfermedad actual). Si bien las funciones psíquicas pueden considerarse por separado para su análisis, debemos tener en cuenta que en la práctica las mismas son difíciles de demarcar. A medida que se desarrolla desarrolla la entrevista, entrevista, el profesional profesional está evaluando, evaluando, simultáneament simultáneamente, e, muchas de las funciones. La descripción de las eventuales alteraciones que alguna de las funciones puede presentar se consigna luego en la Historia Clínica. A los fines didáct didáctico icoss se reseña reseñan n brevem brevement ente e los aspect aspectos os princi principal pales es de las distintas funciones y sus alteraciones más frecuentes: -CONCIENCIA: Es la func funció ión n ps psíquic quica a más más dif difícil ícil de prec precis isar ar,, y que que res resul ulta ta del funcio funcionam namien iento to conjun conjunto to de la activi actividad dad psíqui psíquica. ca. Se consti constituy tuye e en el regist registro ro permanente de nuestras experiencias personales y respecto del medio. Funciona como una superestructura dinámica que cambia constantemente dado que recibe estímulos inte intern rnos os y exte extern rnos os en form forma a cont contin inua ua y esto esto le perm permitite e toma tomarr cono conoci cimi mien ento to de la situación. Su consecuencia es aprehender una situación. Se dice que hay conciencia lúcida cuando hay un completo estado de claridad de conciencia: conciencia: implica que la persona es capaz capaz de reconoce reconocerse rse y recono reconocer cer el medio en el que se encuentr encuentra a y orient orientars arse e respecto de él. Para avanzar en esto nos vamos a detener en la evaluación del nivel de orientación. -ORIENTACIÓN: evaluamos la orientación en dos esferas fundamentales: la orientación autopsíquica que es la capacidad de reconocerse y de orientarse en persona. Para evalua evaluarr este este item item interr interroga ogarem remos os en relaci relación ón a los datos datos person personale ales: s: edad, edad, nombre nombre completo, fecha de nacimiento, ocupación, grupo familiar, estado civil.
La orientación alopsíquica es la orientación en tiempo y espacio. Se evaluará la capacidad del paciente de reconocer el lugar y el momento en que se encuentra. Las preguntas que se le hagan se orientarán en este sentido: dónde está, en qué lugar, qué día es, que año, qué estación se corresponde con esta época, quién es el presidente, etc. Decimos que un paciente está Vigil cuando mantiene el estado de alerta y puede captar los estímulos a los que lo exponemos pero no puede orientarse en algunos de los aspectos referidos anteriormente. Los estados de conciencia que siguen corresponden a un deterioro progresivo de la misma, con una capacidad cada vez más disminuida para responder a los estímulos y conectarse con el medio. En orden de profundización de este deterioro, pasamos a la obnubilación , el estupor y finalmente el coma donde, según el grado del mismo, concluimos en una falta absoluta de respuesta a los estímulos. En todos estos casos, en los que detectamos un deterioro del nivel de conciencia, estamos obligados a pensar como primera causa una patología orgánica . La mayoría de estos estados estados deficitario deficitarioss del nivel de conciencia conciencia son una urgencia médica: médica: de no ser detectados precozmente conducen al coma y a la muerte. -ASPECTO: Es la forma forma en que se presenta presenta el pacient paciente, e, cómo es su imagen imagen.. Tomamos como parámetros su vestimenta, su expresión y su higiene. En función de esto podemos decir que el paciente se encuentra: Alineado : se presenta con una ropa adecuadamente combinada y acorde con la época del año. Se encuentra limpio y prolijo. Desalineado : algo en su presentación no resulta adecuado. tiene e sus sus pren prenda dass comb combin inad adas as en form forma a inad inadec ecua uada da o tien tiene e acce acceso sori rios os Bizarro: tien extravagantes o excesivos. Otros: adelga adelgazad zado, o, facie facie melanc melancóli ólica ca o algún algún otro otro dato dato que llame llame objeti objetivam vament ente e la atención. Asimismo, la descripción del aspecto incluye una visión global por parte del entrevistador del paciente, pudiendo afirmar, por ejemplo, que su aspecto es: agradable, llamativo, desprolijo, meticuloso, etc.
-ACTITUD : Es la disposición que presenta el paciente a la entrevista, cómo se Colaborador activo: el paci contac contacta ta con nosotr nosotros. os. Son ejempl ejemplos: os: Colaborador pacien ente te se pres presen enta ta dispuesto al interrogatorio y al entrevistador le resulta sencillo obtener los datos que solicita. Colaborador Colaborador pasivo: el paciente participa menos a gusto de la entrevista. Cuesta obtener los datos del mismo; responde brevemente y hay que insistirle con las preguntas. Reticente : es aquel que responde a las preguntas pero se observa cierto grado de suspicacia y desconfianza en relación a determinados temas acerca de los cuales se niega a responder. Dice por ejemplo: “¿Por qué me pregunta eso? “ De esto no quiero hablar. Ya le dije que no quería que toquen ese tema. -ATENCION: Es la capacidad de centrar la percepción en un estímulo, sea éste externo o interno. Es el paso indispensable para la aprehensión de un objeto. Formas de aten atenci ción ón (amb (ambas as form formas as de expr expres esió ión n son son moda modalilida dade dess de un mism mismo o proce proceso so): ): Espontánea : es la forma más rudimentaria de la atención y depende mucho de la característica del estímulo, por lo que se la llama pasiva o sensorial. Es de duración breve. Es la atención que se pone en juego, por ejemplo, ante un relámpago.
Voluntaria : supone una intención, una finalidad. Es activa y por lo tanto es fatigable. Dura
más tiempo. Es la atención que utilizamos, por ejemplo, al estudiar. Tengamos en cuenta que son prácticamente inseparables, que entre estas formas de atención hay equilibrio y que la valoración cuantitativa suele ser engañosa. Por otra parte, la atención es un momento de conciencia y todo lo que altera a ésta genera trastornos en la atención. Son sus alteraciones más comunes: Aprosexia : es la falta absoluta de atención. Esto es poco frecuente en los pacientes psiquiátric psiquiátricos; os; puede observarse observarse en los pacientes con demencias demencias profundas aunque aún en éstos se puede lograr cierto grado de respuesta con una estimulación intensa. En quienes sí observamos aprosexia aprosexia es en los pacientes comatosos. dismin inuc ució ión n del del nive nivell de aten atenci ción ón en grad grados os vari varios os.. Ejem Ejempl plos os:: Hipoprosexia : es la dism pacientes oligofrénicos, demencias, confusión mental. Hiperprosexia : es una hiperactiv hiperactividad idad de la atención. atención. Los pacientes pacientes están excesivamente excesivamente alertas a todo lo que ocurre en el medio, captan mayor cantidad de estímulos en una unidad de tiempo. La consecuencia de ello es una menor profundización en cada uno. Ejemplo: delirantes, maníacos. Paraprosexia : es un aumento de la atención espontánea que lleva a una disminución de la atención voluntaria. Algunos autores consideran a esto un trastorno cuantitativo de la atención, para otros es un trastorno cualitativo. Ejemplo: pacientes maníacos y cuadros de excitación psicomotriz. En estos casos el paciente está tan desbordado por los estímulos que recibe del medio que no puede dedicar atención a ninguno en particular, no puede discriminar estímulos. -ACTIVIDAD PSICOMOTORA: Es un proceso en el que la voluntad actúa como generad generadora ora y propul propulsor sora a del acto. acto. Lo que nosotr nosotros os vemos vemos es consec consecuen uencia cia de un proceso que cuenta esencialmente con dos momentos. 1.- elaboración del acto; desde que se inicia la intención de llevar a cabo un acto, es decir desde que se pone en juego la voluntad hasta la decisión de la ejecución; 2.- la ejecución en sí misma. Normobulia : es el estado de actividad normal, e implica la voluntad de llevar a cabo una
acción con conclusión eficaz de la misma. Abulia: falta absoluta de voluntad, carencia de deseo o ineficacia en la puesta en marcha
de la misma la cual no concluye en un acto. Hipobulia : es una disminución de la actividad, un estadio de inactividad menor que la
abulia. aument nto o en la acti activi vida dad; d; esto esto pued puede e trad traduc ucir irse se en cond conduc ucta tass Hiperbulia : es un aume aumentadas efectivamente, en cuyo caso hablamos de hiperbulia productiva. En caso contrario, a veces el aumento de la actividad no se refleja en conductas eficaces; se observan actos motores inconclusos y desordenados y hablamos entonces de hiperbulia improductiva. Impulsiones: implican la ejecución de actos sin un procesamiento previo. No media control de la voluntad. Compulsiones: es el encuentro de dos fuerzas opuestas: por un lado el deseo de llevar a
cabo una acción, y por otro la resistencia que se opone a ello. Esto le genera al paciente
malestar y angustia, de modo tal que lo lleva a ejecutar acciones diferentes a las de origen con el fin de acotar el grado de angustia. Asimismo, la ejecución de un movimiento implica un ordenamiento secuencial de los pasos a seguir. Son sus alteraciones: Apraxia: incapacida incapacidad d de llevar a cabo un movimient movimiento o en una secuencia secuencia ordenada, ordenada, por lo
que los movimientos no concluyen en un acto eficaz.
Ecopraxia: es la repetición o imitación de actos realizados por otros. Tiene un carácter
involuntario y automático,. Incontrolable. Manierismo: implic implica a
la pérdida pérdida de espontane espontaneida idad d y simpli simplicid cidad ad en los movimie movimiento ntos, s, adornándose los mismos con un exceso de movimientos innecesarios para el acto.
Estereotipia: cuando uno de estos movimientos se sostiene repetidamente se constituye
en estereotipia. Interceptación Interceptación cinética: es la interrupción brusca de un acto en ejecución. Luego puede
retomarse retomarse en igual sentido sentido o no, y suele relacionarse relacionarse en realidad realidad con una interceptación interceptación del pensamiento. Negativismo: es una alteración del comportamiento que se expresa como una oposición a toda indicación que se sugiera. El negativismo puede ser pasivo o activo, según no realice
o realice alguna acción contraria a la que se le indica, respectivamente. Obediencia Obediencia automática: automática: el grado de alteración de la voluntad es tal que el paciente se
comporta como un autómata, obedeciendo toda orden sin oposición alguna. pacien ente te es capa capazz de mant manten ener er post postur uras as de sus sus miem miembr bros os Flexibili Flexibilidad dad cérea: cérea: el paci absolutamente incómodas por tiempos muy prolongados sin que medie oposición a las mismas o sienta molestia alguna. pérdid ida a súbi súbita ta del del tono tono musc muscul ular ar,, qued quedan ando do el paci pacien ente te en tota totall Cataplexia: es la pérd relajación muscular. -AFECTIVIDAD: Es un concep concepto to difíci difícill de precis precisar. ar. Puede Puede defini definirse rse como el conjunto de manifestaciones de una persona que dan cuenta de su estado de ánimo, entendiéndose como ánimo a las oscilaciones entre el sentimiento sentimiento de placer y displacer ( a mayo mayorr plac placer er mejo mejorr ánim ánimo, o, a mayo mayorr disp displa lace cerr meno menorr ánim ánimo). o). En Semi Semiol olog ogía ía psiquiátrica son términos utilizados para la consideración del ánimo, los siguientes: timia y humor. Si bien su diferenciación es muy sutil y la mayoría de las veces se confunden, consideremos timia como una forma relativamente cuantitativa y momentánea de medir aument aumentos os o dismin disminuci uciones ones en la expres expresión ión de la afecti afectivid vidad ad más o menos menos normal normal,, mien mientr tras as que que por por humor pued puede e ente entend nder erse se al esta estado do aním anímic ico o bajo bajo un aspe aspect cto o relativamente más cualitativo y en un continuo mayor en el tiempo. Implica la noción de ánimo prevalente en un sujeto. Serían ejemplos: un paciente puede presentar timia displacentera por algún desencadenante actual y a su vez presentar o no un humor depresivo . La angustia angustia y la ansiedad ansiedad,, son para la Psiquiat Psiquiatría ría síntoma síntomass con correla correlato to clínic clínico o y se consig consignan nan como como timia timia displa displacen center tera. a. La difere diferenci nciaci ación ón entre entre angust angustia ia y ansiedad ansiedad es que la ansiedad ansiedad implica una prolongación prolongación en el tiempo tiempo de crisis crisis de angustia angustia
que se acompañan de manifestaciones corporales en forma de sudoración, temblor leve, sensación de inquietud, y otras reacciones neurovegetativas. Eutimia: se le llam llama a a la “norma “normalid lidad” ad” de la afec afectiv tivida idad, d, es
decir decir que
implica un relativo equilibrio entre el placer y el displacer. Hipertimia: implica un aumento en términos cuantitativos de la expresión de la afectividad, y puede tomar un tono placentero o displacentero ( hipertimia placentera , por ejemplo en la hipomanía o manía; hipertimia displecentera, displecentera,
por ejemplo en la depresión). es una una dism dismiinuci nución ón en la expr expres esiión de la afec fectiv tividad idad,, mani manife fest stan ando do el paci pacien ente te una una esca escasa sa resp respue uest sta a a los los estí estímu mulo los, s, por por ejemplo`lo en depresiones o algunas presentaciones de la psicosis.
Hipotimia:
cuando do la afec afectitivi vida dad d se encu encuen entr tra a anul anulad ada a con con Indiferencia Indiferencia afectiva: cuan relación al discurso. El paciente puede estar relatando lo más terrible sin manife manifesta stació ción n afecti afectiva va alguna alguna.. Es el correl correlato ato psiqui psiquiátr átrico ico de la belle histérica ica descri descripto pto por Freud. Freud. Para Para la psiqui psiquiatr atría, ía, no indiference de la histér obstante, no es un síntoma privativo de la histeria, ya que también puede presentarse en algunos trastornos de la personalidad. Labilidad afectiva: son cambios repentinos y bruscos de la calidad del
afec afecto to (de (de la risa risa al llan llanto to,, por por ejem ejempl plo) o),, sin sin que que medi medie e estí estímu mulo lo desencadenante. Ambivalencia Ambivalencia afectiva: implica la vivencia simultánea de dos cualidades
afectivas opuestas, lo que lleva muchas veces a una imposibilidad de tomar decisiones y actuar decididamente. Disforia: se le llama así a una sensación afectiva displacentera difícil de
precisar pero que no se relaciona directamente con angustia o ansiedad. Pueden Pueden padece padecerla rla aún pacien pacientes tes maníac maníacos, os, los cuales cuales en genera generall se sienten de buen ánimo, incluso dicen estar felices, pero en determinado momento esta misma sensación se les torna molesta.
- SENSOPERCEPCION: Término que hace referencia a la conjunción entre la capacidad sensorial de un sujeto y al campo de sus representaciones. Implica por lo tanto dos áreas de estudio simultáneas, neurológica y psíquica. De hecho, la estimulación insuficiente o por el contrario excesiva de una modalidad sensorial provocan percepciones distorsionadas en la mayoría de los sujetos normales. Es un ejemplo de esto las pruebas de privac privación ión de estímu estímulos los que termin terminan an genera generando ndo ilusio ilusiones nes y/o alucin alucinaci acione oness tanto tanto auditivas como visuales. El efecto completo de una percepción se relaciona también con la serie de representaciones psíquicas en cada sujeto, es decir que se liga a su memoria, emociones, emociones, fantasías. fantasías. La sensopercep sensopercepción ción y sus eventuales alteraciones alteraciones se encuentran encuentran íntimamente relacionadas con otras funciones psíquicas. La intensidad perceptiva, por ejemplo, es deficiente en los depresivos y describen al mundo como “negro”, o lo ven “opaco”, “opaco”, con poca tonalidad. tonalidad. En la manía, el exceso exceso de atención atención conlleva a sensacione sensacioness de hiperestesia perceptiva , que en un grado extremo puede tornarse displacentera.
Las alteraciones más frecuentes de la sensopercepción son: -Ilusiones: son interpretaciones equivocadas frente a estímulos perceptivos reales, por lo que implican indemnidad de las vías sensoriales y de las representaciones. El sujeto puede vivenciar la irrealidad del fenómeno. Una variedad de las ilusiones son las llamadas pareidolias, que no son más que un aprovechamiento voluntario y antojadizo de la capacidad de ilusión, como puede suceder al mirar imágenes imágenes mal definidas definidas como nubes, arena, arena, etc. - Alucinaciones: Alucinaciones: la psiquiatría define clásicamente a las alucinaciones como “percepciones sin objeto” y no las diferencia, fenomenológicamente, de las percepciones normales, en tanto el sujeto tiene la sensación de la voz alucinada, alucinada, por ejemplo, con la misma cualidad que la del psiquiatra psiquiatra que lo interroga, al menos desde el punto de vista de la percepción per se. Las alucinaciones, no obstante, son una experiencia privada, no pasible de empatía, en términos de la Fenomenología, es decir, no compatible con otro otros. s. El suje sujeto to,, suel suele e expl explic icar ar las las aluc alucin inac acion iones es a trav través és`e `ess de la conformación del delirio. La definición fenoménica de percepción sin objeto resulta, en mi opinión, imprecisa a la hora de diferenciar las características que el fenómeno alucinatorio toma en cada sujeto y que será lo que finalmente nos dé una pista más certera respecto al valor de las mismas en la consideración diagnóstica. El Psic Psicoa oaná nálilisi siss, y en espe especcial ial el conce oncept pto o de fenómenos elementales desarrollado por Lacan desde el Seminario III, permite hacer una una lect lectur ura a dife difere renc ncia iall y más más preci precisa sa al meno menoss a la hora hora de inte intent ntar ar diferenciar el estatuto que puede tener una alucinación en un sujeto, así como orientarnos en el diagnóstico estructural, ya que como fenómenos, manife manifesta stacio ciones nes,, o síntom síntomas as (para (para el discur discurso so de la Psiqui Psiquiatr atría) ía),, las alucinaciones pueden presentarse en un sujeto trascendiendo la estructura, es decir que pueden padecerlas psicóticos o no psicóticos. En la neurosis, por ejemplo, puede haber alucinaciones, y las mismas suelen tomar un cariz diferente a las alucinaciones en la psicosis, así como también se diferencian de las alucinaciones observables en los trastornos orgánicos, sean sean éstos éstos tóxico tóxicoss (droga (drogass alucin alucinóge ógenas, nas, por ejempl ejemplo) o) o por lesion lesiones es neur neurol ológ ógic icas as.. Si bien bien un diag diagnó nóst stic ico o estr estruc uctu tura rall no se cons consid idera erará rá únicam únicament ente e por las caract caracterí erísti sticas cas fenomé fenoménic nicas as de las alucin alucinaci acione ones, s, result resulta a import important ante e difere diferenci nciale aless por el alto alto correl correlato ato diagnó diagnósti stico co que presentan: Las alucinaciones en la Psicosis siempre constituyen un fenómeno elemental, es decir que implican un fenómeno autorrefencial para el sujeto que que le conci oncier erne ne y le es prop propiio. En gene genera rall se pres presen enta tan n más frecuentemente como alucinaciones auditivas, y el contenido de las mismas suele suele ser injuriante para para el suje sujeto to.. Adqu Adquie iere ren n la form forma a de la “fra “frase se interrumpida, al estilo de: “si al final sos un ..... idiota”, “pero por qué no......te matás”. Si bien las alucinaciones entran en general en la temática delirante, el delirio no debe entenderse como secundario al fenómeno alucinatorio o únicamente una formación explicativa de las mismas. El delirio es en sí mismo también un fenómeno elemental.
Las Las aluc alucin inac acio iones nes en la Neuro Neurosi siss no suel suelen en tene tenerr las las mism mismas as características. En principio no aparece claramente la autorreferencia, y por lo tanto tampoco guardan con claridad las características del fenómeno elemental. Suelen además referirse a temáticas sexuales o de orden fálico en el contenido o en su interpretación. El sujeto se muestra activo frente al fenómeno, y no parasitado por el fenómeno , como sí aparece el sujeto psicótico frente a una alucinación. Las alucinaciones por causas orgánicas tienen otra característica bastante bastante típica, y es la llamada llamada pregnancia pregnancia sensorial. EL paciente las vive en general como un fenómeno que lo disocia, en tanto lo siente como extraño pero no puede dejar de percibirlo con la misma claridad que una percepción normal. Dependiendo a su vez del grado de alteración de la conciencia que presente, el sujeto que padece de una alucinación orgánica puede pensar que está frente a algo no real pero al mismo tiempo lo vive como si lo fuera. Son un ejemplo las alucinaciones del adicto al LSD, o las alucinaciones del delirium tremens en la abstinencia alcohólica, que suelen además vivenciarse con horror y con gran movilización de la conducta. En la gran mayoría de los pacientes con alucinaciones orgánicas, las más frecuentes son las visuales. La Psiquiatría describe diferentes tipos de alucinaciones: Auditivas: varían desde sonidos no estructurados hasta voces que dialogan acerca de los actos del paciente. Visuales: de causa orgánica en su mayoría, también pueden presentarse en la esquizofrenia. Pueden oscilar entre formas simples y elementales como como destel destellos los de luz o figuras figuras geomét geométric ricas, as, hasta hasta conste constelac lacion iones es de ángeles. Olfatorias: son también frecuentes en pacientes con patología orgánica. Cenestésicas o táctiles: el paciente experimenta la sensación de que algo lo está tocando. Una alucinación de este tipo bastante frecuente es la de los los paci pacien ente tess alco alcohó hólilico coss en deli deliri rium um que que aluc alucin inan an con con inse insect ctos os que que recorren su cuerpo. Kinestésicas: el paciente experimenta la sensación de que su cuerpo es movido sin intermediación de su voluntad. Hipnagógicas e hipnopómpicas: son las que pueden presentarse en sujetos normales al conciliar el sueño o al ir despertándose. El sujeto las rectifica al recuperar la claridad de conciencia.
-PENSAMIENTO: Si bien el pensamiento es una de las funciones psíquicas más difíciles de definir, se refiere a los los componentes ideativos de la actividad mental, es decir decir proce proceso soss que que sirv sirven en para para imag imagin inar ar,, eval evalua uar, r, proye proyect ctar, ar, crea crear. r. El pens pensam amie ient nto o va conformando una direccionalidad y sentido de asociación de ideas no azarosa, más allá de las disrrupciones que puede presentar en su consecución. Sin entrar aquí a puntualizar teor teoriz izac acio ione ness de dife difere rent ntes es corr corrie ient ntes es psic psicol ológ ógic icas as y psic psicoa oana nalílítitica cass resp respec ecto to al pensamiento y al estatuto diferencial que adquieren los “pensamientos inconscientes, nos vamos a centrar en describir las alteraciones que el pensamiento puede presentar a la luz del examen semiológico psiquiátrico: Alteraciones del curso del pensamiento: - Alteraciones
-Velocidad: El proceso ideativo puede ser lento o acelerado. Cuando el paci pacien ente te pres presen enta ta una una lent lentif ific icac ació ión n del del curs curso o del del pens pensam amie ient nto o (bradipsiquia), las respuestas que da a preguntas directas demuestran un aceleración del curso del pensamiento pensamiento prolongado período de latencia. La aceleración debe ser muy acusada para considerars considerarse e patológica, patológica, ya que hay factores factores culturales que la influyen. La aceleración patológica se llama taquipsiquia. Cuan Cuando do de pron pronto to el curs curso o del del pens pensam amie ient nto o se deti detien ene e se habl habla a de interceptación, y es muy común en la esquizofrenia. En general no puede diferenciarse del robo del pensamiento, que es la creencia o sensación del paciente de que algo o alguien le quitó los pensamientos dejándole su mente en blanco. -Continuidad: Son ejemplos de este tipo de alteraciones la Perseveración, en la que la línea de discurso aparece plagada de frases repetidas; la circunstancialidad, en la que el discurso aparece con innumerables detalles innecesarios y lleno de oraciones subordinadas, aunque el paciente puede retomar la idea directriz; la tangencialidad, semejante semejante a la anterior pero en la que el paciente no puede retomar la idea; la fuga de ideas, que lleva implícita una aceleración del curso del pensamiento que se acompaña de imposibilidad de poder seguir un eje directriz. La disgregación, por otra part parte, e, impl implic ica a una una pérd pérdid ida a en la fuer fuerza za de la idea idea dire direct ctri riz, z, con con la consecuente pérdida de lógica del pensamiento. La incoherencia es un grado extremo de disgregación, y el pensamiento se vuelve incomprensible. -Cont -Control rol:: Las altera alteracio ciones nes del contro controll del pensam pensamien iento to consis consisten ten en la pasividad delirante y el pensamiento obsesivo. El primer caso se refieren a las sensaciones de robo y transmisión del pensamiento, mientras que el pensamiento obsesivo se caracteriza por insistencia de ideas (rumiación) que son sentidas como absurdas y que no remiten a pesar del intento del paciente por eliminarlas. -Complejidad: su alteración más frecuente es el pensamiento pensamiento concreto, cuando el paciente no puede formular conceptos abstractos, y mantienen un discurso absolutamente literal en sus significaciones. Es muy común esta alteración en pacientes esquizofrénicos y en algunos orgánicos. - Alteraciones Alteraciones del contenido del pensamiento: El conten contenido ido normal normal del pensam pensamien iento to se compon compone e de conoci conocimie miento ntos, s, preocupaciones, creencias, fantasías, con diferentes grados de claridad. De alguna forma, la asociación “normal” de ideas es en sí misma ilógica, ya que muchas ideas mantienen contradicción entre sí. Todo sujeto normal va conformando su propio sistema de creencias y convicciones, por supuesto no sin que las mismas aparezcan muchas veces en cuestión. Para la Psiquiatría, las alteraciones del sistema de creencias pueden oscilar entre las ideas sobrevaloradas, sobrevaloradas, a la creencia intensa e irreductible característica de los delirios. -Ideas sobrevaloradas sobrevaloradas son ideas que el sujeto defiende más allá de lo razonable y que guardan un dejo ilógico pero no conforman delirio dado que que no pued puede e prec precis isar arse se un fenó fenóme meno no ele element mental al.. Tamb Tambiién son ampliamente influenciables por elementos de la cultura. -Ideas delirantes: si bien la Psiquiatr Psiquiatría ía define al delirio delirio como un sistema sistema anómalo de creencias, fijo, falso e irreductible aun frente a evidencias que lo refutan, considero considero más oportuno oportuno tener en cuenta aquí también también la teoría teoría lacaniana respecto al delirio como un fenómeno elemental elemental en sí mismo; un
sujeto podrá ser delirante, pero sólo será un psicótico si presenta certeza, es decir si eso de lo que habla le concierne exclusivamente. Feno Fenomé méni nica came ment nte, e, las las idea ideass deli deliran rante tess pued pueden en ser ser paranoides o influencia, persecutorias; megalómanas o de grandiosidad; místicas; de influencia, incluyendo el robo del pensamiento; de autorreproche o culpa y de ruina, las cuales pueden adquirir estatuto delirante en la melancolía, no así en la depresión no melancólica.
-LENGUAJE: Se consideran consideran alteraciones alteraciones del lenguaje, lenguaje, las derivadas derivadas de defectos defectos en los procesos centrales de organización del mismo, debidos a trastornos orgánicos o psíquicos. psíquicos. El ejemplo ejemplo más descriptivo descriptivo de alteraciones orgánicas del lenguaje son las afasias, debidas a lesión por diferentes causas del área de Brocca en el lóbulo frontal del cerebro para la afasia de expresión, y del área de Wernicke en el lóbulo temporal para la afasia de comprensión. En la primera de ellas el paciente puede procesar el pensamiento pero se encuentra imposibilitado de poder decirlo. Es una forma de afasia angustiante para el paciente, ya que es generalmente consciente de la dificultad que padece y de que los los demá demáss no entien entiende den n lo que que dice dice.. En cambi cambio, o, en la afas afasia ia de comp compre rens nsió ión, n, la elaboración misma del pensamiento está alterada, por lo que el paciente dice cosas incomprensibles o sin lógica, así como no puede comprender adecuadamente lo que se le dice. Se consideran trastornos psíquicos del lenguaje a los siguientes: -neologismo: consiste en el uso de una palabra creada por el sujeto con peso de significación para él o en el empleo de una palabra existente en el vocabulario pero que aparece descontextuada en el texto y también con carga particular de significación. El neologismo es en sí mismo también un fenómeno elemental para Lacan, en la forma de fenómenos de lenguaje en las Psicosis. - jergafasia: jergafasia: por defecto en la organización del lenguaje, el paciente emite una una pala palabr bra a tras tras otra otra sin sin cons consec ecuc ució ión n lógi lógica ca algu alguna na (“en (“ensa sala lada da de palabras”). -metonimias por homofonía: asociaciones de palabras por consonancia: ej: “me sigue un pato con zapato de aspartato”. Estas metonimias constituyen otro fenómeno de lenguaje en las psicosis. -MEMORIA: la memoria no es un fenómeno fenómeno unitario, y depende de tres procesos procesos relacionados: el registro, la retención y el recuerdo. Las altera alteracio ciones nes del regist registro ro respon responden den a patolo patología gíass que afecte afecten n princi principalm palment ente e la vigila vigilanci ncia a y la atenci atención, ón, como como ser trauma traumatis tismos mos encéfa encéfaloc locran ranean eanos, os, intoxi intoxicac cacion iones, es, algunas psicosis, estrés y depresiones. Las alteraciones de la retención aparecen más frecuentemente en procesos demenciales o patologías degenerativas. Por su parte las alteraciones del recuerdo son las más frecuentes, y sus trastornos pueden ser: - Amnesia: Amnesia: en general se manifiesta como un deterioro de la memoria reciente y de la memoria remota con conciencia normal. Se considera amnesia anterógrada, anterógrada, a la inca incapa paci cidad dad de fija fijarr o apre aprehe hend nder er nuev nueva a información desde el comienzo de una enfermedad o traumatismo, y su duración duración es variable. variable. La amnesia retrógrada, imposibilidad retrógrada, se refiere a la imposibilidad de evocar recuerdos recuerdos anteriores a esas mismas mismas causas. A medida que se va recupe recuperan rando, do, los recuer recuerdos dos más remoto remotoss son los que reapar reaparece ecen n primer primero. o. En las amnesi amnesias as retrógr retrógrada adass de causa causa orgáni orgánica, ca, el pacien paciente te
puede recordar acontecimientos muy remotos a la perfección, pero no es capaz de recordar hechos recientes. Las amnesias de causa psicógena, en camb cambio io,, se limi limita tan n a hech hechos os muy muy punt puntua uale les, s, o acon aconte teci cimi mien ento toss particulares, sin correlación de temporalidad. -Paramnesia: es una falsificación involuntaria de hechos del pasado. El paciente tiene una percepción interna real de ese recuerdo, pero el mismo surg surge e de una una vive vivenc ncia ia inte intern rna a equi equivo voca cada da de una una vive vivenc ncia ia real real efectivamente vivida. El llamado falso reconocimiento es una forma de paramnesia respecto a las personas. -Fabulación: es una falsificación, en este caso más o menos voluntaria de hechos, que se da frecuentemente en pacientes con demencia y en la que verdaderas lagunas amnésicas son rellenadas con contenido fabulatorio.
juicio consis consiste te en comple complejas jas funcio funciones nes mental mentales es que incluy incluyen en el -JUICIO: El juicio pensamiento analítico, valoraciones éticas y sociales y la profundidad de la comprensión o insight. El juicio puede aparecer deteriorado en unas dimensiones pero respetado en otras otras.. Por Por ejem ejempl plo o pued puede e cons conser erva vars rse e un juic juicio io étic ético, o, pero pero care carece cerr de valo valora raci ción ón adecuada adecuada sobre los propios propios actos, como se da por ejemplo ejemplo en algunos trastornos trastornos de personalida personalidad d o en algunos algunos pacientes pacientes psicóticos. psicóticos. El término término insight suele utilizarse como sinónimo de conciencia de situación y de enfermedad. El juicio puede estar disminuido, en pacientes que cursan temporariamente una alteración de conciencia; ser deficiente, en pacientes con retardo mental; desviado, en pacientes delirantes; suspendido, cuando por alguna razón no puede valorarse en el momento del examen. Modelo posible de Historia Clínica.-
La Historia Historia Clínica resultará resultará de la articulaci articulación ón de los hallazgos clínicos clínicos relevados relevados durante la anamnesis psiquiátrica y el examen del estado mental. Su confección comienza en el momento mismo del ingreso de un paciente a una instancia de tratamiento, sea esta de internación, hospital de día, o ambulatoria. La primera entrevista y el examen del estado mental en el primer encuentro con el paciente permitirán construir la que se suele llamar Historia Clínica de ingreso , la cual podrá variar de forma u ordenamiento según criterios institucionales pero no podrá carecer de datos universalmente considerados indispensables para una adecuada valoración final del caso. Seguidamente se propone un modelo posible de Historia Clínica. Aquí se propone una Historia Clínica de Internación,l por ser en general más completa en sus items. -Anamnesis psiquiátrica: paciente: nombre, nombre, edad, sexo, estado estado civil, civil, ocupación, ocupación, –Datos del paciente nacionalidad, Obra Social, condición sociocultural, si se encuentra bajo causa judicial y motivos de la misma, y cualquier otro dato que resulte relevante. Motivo de Consul Consulta ta y Presen Presentac tación ión:: apar aparta tado do en el que que debe debe –Motivo explicitarse de qué forma arriba el paciente a la institución, si viene acompañado y por quién, si concurre bajo propia decisión`on o es traído en contra de su voluntad, y las razones que motivan la consulta.
En este este apar aparta tado do se acon aconse seja ja cons consig igna narr lite litera ralm lmen ente te dich dichos os del del paciente, siempre entrecomillados, con relación a lo que cree que le sucede y por lo que concurre. Enfermedad Actual: Actual: impl implic ica a la desc descri ripc pció ión n de los los camb cambio ioss en el –Enfermedad paciente que conllevan al estado actual. Por ejemplo: “paciente que comi comien enza za hace hace apro aproxi xima mada dame ment nte e trei treint nta a días días con con vari variac acio ione ness frecuentes del humor, insomnio inicial, irritabilidad...... En los últimos tres tres días días come comenz nzó ó con con idea ideass de muer muerte te sin sin plan planifific icac ació ión n suic suicid ida a mani manififies esta ta,, llan llanto to frec frecue uent nte e y mode modera rada da a grav grave e hipo hipobu bulilia a e hipomimia.........”. –Antecedentes de la Enfermedad Actual: se refiere a todo antecedente psicopatológico que guarde relación posible con la enfermedad actual. Siguiendo el mismo hipotético paciente del ejemplo anterior, podría ser antecedente de la enfermedad actual lo siguiente: “presentó hace cinco años años clín clínic ica a comp compat atib ible le con con un epis episod odio io maní maníac aco o sin sin sínt síntom omas as psic psicót ótic icos os que que requ requir irió ió inte interna rnaci ción ón por por laps lapso o de diec diecio ioch cho o días días,, aprox aproxim imad adam amen ente te.. Cont Contin inuó uó lueg luego o con con trat tratam amie ient nto o ambu ambula lato tori rio o psic psicot oter erap apéu éutitico co y psic psicof ofar arma maco coló lógi gico co que que aban abando donó nó hace hace un año........” –Antecedentes Personales: apartado en el que debe consignarse todo antecedente antecedente que resulte resulte relevante, relevante, como ser posibles alteraciones alteraciones en el nacimi nacimient ento o o desarr desarroll ollo o psicom psicomoto otor, r, escola escolarid ridad, ad, enferm enfermeda edades des médico clínicas de importancia que haya padecido, hábitos, modalidad de pers person onal alid idad ad.. Part Partic icul ular ar impo import rtan anci cia a adqu adquie iere re la recol recolec ecci ción ón pormeno pormenoriz rizada ada de tratam tratamien ientos tos anteri anteriores ores realiz realizado ados, s, motivo motivo de abandono abandono de los mismo si lo hubo, y todo otro dato que al profesional profesional le resulte significativo. –Antecedentes familiares: aquí deben consignarse el grupo familiar de referencia actual del paciente, es decir, con quien vive,m si existe marc marco o de cont contin inen enci cia a fami famililiar ar adec adecua uado do o no, no, rela relaci ción ón vinc vincul ular ar predominante, antecedentes psicopatológicos y médicos generales de la familia de origen, y cualquier otro dato de importancia. –Examen del estado mental( Examen Psiquiátrico ): al momento de la inte intern rnac ació ión n del del paci pacien ente te.. Este Este exam examen en se real realiz izar ará á con con los los parámetros semiológicos desarrollados más arriba. Motivo de Intern Internaci ación ón: implic implica a la justif justifica icació ción n médico médico legal legal de la –Motivo internación del paciente. Suele ser el riesgo fáctico o eventual de daño para sí y/o terceros el motivo de internación más frecuente, aunque otros pueden ser la necesidad de estudio y mejor tratamiento en un caso de diagnóstico difícil, por indicación judicial, y otros. –Diagnóstico presuntivo y diagnósticos diferenciales: en base al DSMIV, y preferentemente en sus cinco ejes (Ver Anexo: Modo de Uso del DSM-IV. Se llama diagnóstico presuntivo al que considera el clínico como más factible, y diferenciales a otras posibilidades diagnósticas que que debe deberí rían an desc descar arta tars rse e a la hora hora de defi defini nirr el diag diagnó nóst stic ico o (diagnóstico diagnóstico definitivo). En la Historia Clínica de ingreso, siempre debe cons consid ider erars arse e como como pres presun untitivo vo el diag diagnó nóst stic ico, o, el cual cual podr podrá á o no confirmarse según la evolución del caso. Además del diagnóstico en base a las clasificaciones internacionalmente consensuadas, puede
abrirse un apartado de diagnósticos específicos según concepciones teóricas particulares del profesional. –Intervenciones terapéuticas al ingreso: donde se consignará el tipo de intervenciones realizadas así como el plan farmacológico inicialmente establecido y toda otra indicación de importancia. cuenta ta de un tipo tipo de evol evoluc ució ión n medi median anam amen ente te –Pronóstico: da cuen calculable y que se relaciona con el diagnóstico. El mismo puede ser favorable, desfavorable, reservado.
Concluida allí la Historia Clínica al ingreso, van a seguir consignándose en ella toda todass las las nove noveda dade dess del del caso caso,, desd desde e las las post poster erio iore ress entr entrev evis ista tass y exám exámen enes es psiquiátricos, hasta entrevistas con familiares, llamados a juzgados, intervenciones por guardia, etcétera. Es importante recordar que el Psicólogo es un miembro activo del equipo de trabajo de las instituciones instituciones de salud mental, y por lo tanto debiera debiera conocer y emplear el lenguaje técnico que se requiere para un preciso entendimiento de cada caso clínico.
MODO DE USO DEL DSM-IV Como se explicitó anteriormente, es el DSM-IV el Manual de Trastornos Mentales más utilizado en nuestro medio con el fin de unificar criterios de diagnóstico. Por tal razón es necesario que todo profesional psicólogo lo conozca pormenorizadamente y lo emplee en su práctica clínica. Aquí expondré un breve resumen de los aspectos fundamentales de su uso para el diagnóstico, el cual no exime de una lectura detenida del Manual. El DSM-IV permite el diagnóstico clínico y situacional de un paciente en base a lo que denomina Diagnóstico Multiaxial, el cual constituye un método de diagnóstico basado en el análisis de cinco ejes, que son: Eje I: es el que se utiliza para describir los diferentes trastornos mentales, Depresiv sivo o Mayo Mayorr Mode Moderad rado o sin síntom síntomas as por por ejem ejempl plo: o: Tras Trasto torn rno o Depre psicóticos.
Como un paciente puede presentar más de un trastorno en eje I, siempre y cuan cuando do no pres presen ente ten n crit criter erio ioss diag diagnó nóst stic icos os excl excluy uyen ente tes, s, debe deben n cons consig igna nars rse e todo todoss los los diag diagnó nóst stic icos os en dich dicho o eje. eje. Sigu Siguie iend ndo o con con el ejemplo, podría ser: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóticos. psicóticos. - 2-Trastorno por Dependencia de Cocaína. Eje II: en este eje se consignan únicamente posibles Trastornos de la Personalidad o Retardo Mental , si lo hubiera. Siguiendo con el ejemplo, podría ser: Eje I: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóti psicóticos. cos. - 2-Trastorno por por Depe Depend nden enci cia a de Coca Cocaín ína. a. En Eje Eje II: II: Trastorno límite de la personalidad.
Eje Eje III: III: en este este eje eje se cons consig igna nan n las las enfe enferm rmed edad ades es médi médica cass (no (no psiquiátricas) que el paciente pueda tener, tengan relación o no con el trastorno trastorno psiquiátri psiquiátrico co diagnosticado diagnosticado en Eje I. Siguiendo Siguiendo con el ejemplo, podría ser: Eje I: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóti psicóticos. cos. - 2-Trastorno por por Depe Depend nden enci cia a de Coca Cocaín ína. a. En Eje Eje II: II: Trastorno límite de la personalidad. En Eje III: Diabetes tipo I.
Eje IV: en este eje se consignan las alteraciones psicosociales que puede presentar el paciente. Siguiendo con el ejemplo, podría ser: Eje I: 1Trastorno Depre Depresiv sivo o Mayor Mayor Mode Moderad rado o sin síntom síntomas as psicó psicótic ticos. os. - 2Trastorno por Dependencia de Cocaína. En Eje II: Trastorno límite de la per perso sona nali lida dad. d. En Eje Eje III: III: Diab Diabet etes es tipo tipo I. En Eje Eje IV: IV: 1- Prob Proble lema mas s conyugales – 2-Conductas antisociales como robo.
Eje V: Escala De Evaluación Global (EEAG). A través de un puntaje estandariz estandarizado ado (que se desarrolla desarrolla en el Manual), se mide la capacidad capacidad al momento de cada examen de poder desempeñarse con normalidad o no, según el grado de repercusión general de la patología.
Como puede deducirse, el diagnóstico en los cinco ejes del DSM-IV permite una valoración más global del estado del paciente, y también lleva implícita cierta valoración pronóstica. Cada diagnóstico está codificado con números, y en la Historia Clínica debe consignarse el diagnóstico con su nombre y con su código. Los códigos tienen cinco dígitos, para mayor especificación de tipo, gravedad y curso evolutivo de cada trastorno. (Ver en el Manual).
NOTA:: LA PRES NOTA PRESEN ENTE TE FICH FICHA A DE ESTU ESTUDI DIO O CO CONT NTIE IENE NE CO CONC NCEP EPTO TOS S RESUMIDOS Y QUE SE AMPLIAN Y DESARROLLAN EN LOS TEÓRICOS DE LA CATEDRA, MOTIVO POR EL CUAL SE ACONSEJA CONCURRIR A LOS MISMOS.
DR. NICOLAS TOULOUPAS Ayudante Diplomado de Primera CLINICA DE LA URGENCIA Universidad de Buenos Aires (UBA) Año 2001
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