Intervencion en Voz

UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN VOZ HABLADA Y CANTADA P ROFESORES ROFESORES R ICARDO ICARDO ÁLVAREZ , P EDRO EDRO P OZA OZA, M ARCO ARCO G UZMÁN  UZMÁN , C ÉSAR ÉSAR C ASANOVA ASANOVA Y R ICARDO ICARDO M ICHELL ICHELL

2006

ÚÑEZ M IRANDA IRANDA LUCY N ÚÑEZ

Lucy Núñez M.

ÍNDICE 1. Conceptos musicales en el uso Fonoaudiológico

2 – 15

2. Parámetros vocales

16 – 40

3. Disfonía y Anamnesis

41 – 53

4. Protocolos de evaluación clínica de la Voz

54 – 62

5. Tonicidad y Esquema corporal

63 – 67

6. Evaluación Respiratoria

68 – 84

7. Evaluación de la Emisión

85 – 103

8. Postura

104 – 127

9. Relajación

128 – 139

10. Estiramientos

140 – 157

11. Abuso, Mal uso e Higiene vocal

158 – 176

12. Reposo Vocal

177 – 197

13. Fonoaudiología Oncológica

198 – 220

14. Disfagia y Parálisis Laríngea Periférica

221 – 237

15. Disfonías Funcionales

238 – 253

16. Entrenamiento Respiratorio

254 – 275

17. Evolución de la Voz

276 – 291

18. Disfonía Músculo Tensional

292 – 302

19. Repaso de Disfonía Funcional

303 - 307

20. Anexos: Programa Terapéutico de relajación Laríngea

308 - 338

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Lucy Núñez M.

13 de Marzo del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

“CONCEPTOS MUSICALES EN EL USO FONOAUDIOLÓGICO ” Lo importante de estas clases no es que ustedes se conviertan en músicos, sino que manejen el lenguaje musical, porque muchas veces con las personas con las que ustedes se van a relacionar en terapia de voz están relacionados con el área de música, por lo tanto se debe manejar el lenguaje con el cual se puedan entender para hablar en común. Los elementos musicales cualquiera que estos sean, son aplicables a cualquier área de la fonoaudiología, por ejemplo cuando se vea la parte ritmo perfectamente un tartamudo se puede trabajar con ejercicios rítmicos, así como también se puede trabajar una dislalia con estos ejercicios. Cualquier área de la fonoaudiología se puede trabajar con conceptos musicales. En el festival de Viña se trabaja mucho con las velocidades que tienen que hablar las personas, esto se va midiendo y esto tiene una relación directa con los elementos musicales. Los elementos musicales que conforman la música en general, son tres ítem importantes: el ritmo, la melodía y la armonía. Se pueden analizar cada uno de ellos de forma separada o se puede hacer una relación entre uno y otro, y se podrán dar cuenta que se obtienen diferentes resultados. Definir el ritmo es bastante ambiguo, puede ser bastante aterrizado dependiendo como se defina. Pero el ritmo básicamente es una secuencia de velocidades en el tiempo, aparecen (en la diapositiva) ejemplos, como que nosotros tenemos un ritmo para respirar, un ritmo en el latido cardíaco, hay un ritmo entre el día y la noche. Esta íntimamente relacionado con la velocidad. El ritmo más allá de ser un elemento musical, es un elemento que podemos asociar a muchas situaciones que tiene que ver con la fonoaudiología. Nosotros caminamos a un determinado ritmo, cada uno tiene un ritmo distinto para caminar. Nosotros hablamos a un determinado ritmo, cada uno tiene diferentes velocidades para hablar. Tenemos cada uno un ritmo para correr, independiente del entrenamiento que tengamos para hacerlo. Por lo tanto el ritmo es algo que esta inmerso siempre en la situación personal y en el entorno en el cual yo estoy. En el caso del ritmo musical, que es de lo que nos vamos a referir precisamente ahora, es básicamente un ordenamiento de sonidos o una secuencia de sonidos en el tiempo, y musicalmente se representan como figuras de duración, o sea cuanto duran en el tiempo determinadas notas. La cifra indicadora de cada compás, que no va a ir

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diciendo cual es el equivalente de cada uno de los ritmos, cuando es más rápido y cuando es más lento y de los signos de puntuación que se verán más adelante. Para la duración de los sonidos en el ritmo musical existen las notas y cada una de las notas tiene una duración distinta y si se ordenan las notas en orden correlativo según duración la primera que tenemos es la redonda, la blanca, la negra, la corchea, la semicorchea, la fusa y la semifusa, a lo que más nos enfrentamos es a las 5 primeras. Cada símbolo tiene una duración y cada uno es diferente y revisaremos como están determinados y porque están determinadas. Se parte del supuesto que el círculo completo es un entero (Dibujo de las divisiones de las notas), por ende es el equivalente de la máxima duración en notas es la redonda. Si yo tomo este círculo completo completo que me equivale a una unidad y es importante, porque aquí se comenten muchos errores, entonces equivale a una unidad, que NO es lo mismo decir que equivale a un tiempo. Se deduce los demás. Entonces si esta es la unidad, tiene que ser el equivalente a la nota de máxima duración que en este caso es la redonda, si yo yo en este caso divido la unidad en dos partes equivale a la blanca, si esta unidad la divido en 4 partes equivale a la negra y así sucesivamente, esto es lo que pretende establecer el dibujo. (dibujo de la “torta”, que muestra la división del entero). Al llegar a la conclusión de que el valor de duración o rítmico de las notas es relativo, el sentido de que uno no puede decir taxativamente que la blanca dura tanto o que la redonda dura tanto, pero una vez que uno ya ha puesto una cifra indicadora que es lo que te ordena la parte rítmica si va a valer “eso” y no va a cambiar. No creo que ocupemos la fusa y la semifusa. Los silencios es música son los equivalentes a ausencia de sonido o a pausa, ahora del mismo modo que las notas existe un equivalente de silencio para cada nota, o sea existe un equivalente de silencio de redonda, un silencio de blanca, de negra de corchea, semicorchea, fusa y semifusa. Estos silencios tienen la misma duración que la nota a la cual están reemplazando. Yo puedo escribir 4 negras, como puedo escribir 4 silencios de negra o una negra y silencio de negra y una negra y silencio de negra y en cantidad de tiempo si se suman son completamente iguales, la diferencia radica en que cuando se produzca, en el caso de una negra y su silencio va a haber ausencia de sonido. Lo mismo pasa con cualquiera de las notas. Por ejemplo si en un compás yo pongo una cifra indicadora de 4/4, al poner este valor significa que cada uno de estos valores vale 1 tiempo (ejemplo de las notas negras), en el caso de las notas alternadas con los silencios también se tienen 4/4. Entonces si quiero colocar silencios tengo que colocar la cantidad de silencios que la suma total de 4 igual que arriba. Se puede poner por ejemplo una negra y luego 2

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silencios de corchea o 1 silencio de blanca, lo importante que la suma total del compás debe tener 4.

El compás es la distancia entre dos líneas divisorias, y entre estas dos líneas divisorias se tiene que obtener los valores de la suma de los valores de las notas y de los silencios equivalentes a ese compás, entonces dentro de estas dos líneas divisorias que yo determine que por ejemplo determine que tiene 4 tiempos entonces el compás termina con la raya, cuando he completado los 4 tiempos y así sucesivamente si yo determine que el compás vale 2 tiempo dentro de ese compás debe haber notas que sumen 2 tiempos. Siempre se antecede con lo que se llama la cifra indicadora es lo que te determina cuantos tiempos tienes en cada compás, entonces si tu tienes una cifra indicadora de 4/4 indica que cada compás tiene 4 tiempos, entonces si yo tengo esto tengo que tener 4 tiempos o el equivalente a 4 tiempos, por ejemplo podría tener 4 negras, o 2 blancas o una redonda. La cifra indicadora tiene la función de determinar, siempre se ubica al comienzo de cada pentagrama y su rol es una fracción matemática la que va a indicar la duración o el valor de cada una de las notas que van a componer el compás y se escribe inmediatamente después de las claves, o sea si puse la llave de sol o la llave de fa inmediatamente después se coloca la cifra indicadora. El denominador de una cifra indicadora lo que me indica es la subdivisión del entero, o sea yo tenía un entero al comienzo y si tengo un 4 en el denominador significa que el entero se divide en 4 partes. Si el entero es dividido en 4 partes 4

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equivale a la negra. Ahora recién se el valor de la negra, no significa que la negra siempre vale un tiempo, sino que depende del denominador. Si este denominador fuera 2 la nota que vale un tiempo es la blanca. El denominador, nos indica cual es la unidad y una vez que tengo ubicada cual es la unidad en el orden de las notas hacia arriba me voy al doble y hacia abajo me voy a la mitad. El numerador esta indicando la cantidad de tiempo que forma cada compás, o sea el numerador me indica quien vale uno, y el numerador me dice cuantos de esos unos hay en cada compás. Si fuera ¾ en vez de 4/4 varia en la cantidad de tiempo por compás, es decir la negra sigue valiendo 1 tiempo, pero en vez de colocar 4 negras coloco 3, no puedo colocar una redonda porque se pasa del tiempo o podría hacer el equivalente de esto en silencios, por ejemplo una negra, otra negra n egra y un silencio de negra. Entonces si tengo 4/4 el denominador me sigue indicando que la negra vale 1 tiempo, pero si tengo ¾ indica que la negra vale un tiempo y que debo poner 3 tiempos por compás, es decir 3 negras o su equivalente. Puede darse que el numerador sea mayor que el denominador, pero el más común es el 4/4 y es el más fácil. Lo que hay que tener claro es que indica el denominador y el numerador, independiente de los números que representen cada uno, y eso lo tienes con la subdivisión de la unidad y con la cantidad de tiempos que se requieren en cada compás. Lo que determina el valor de la unidad es la cifra indicadora, determina el valor de la unidad de cada compás y la cantidad de esas unidades por compás. En palabras simples el denominador indica cual vale 1, y el numerador indica cuantos de esos unos tienen que haber en cada compás, de acuerdo a esto se establece una tabla en donde se tiene 7 u 8 notas en orden correlativo desde arriba hacia abajo, que va desde la redonda hasta la semifusa. Ejercicios de compás:  4/4  3/4  2/2  6/4  2/4  mezclándolos con silencios  Luego ejercicios de series con aplausos.  Luego ejercicios de ritmo poniendo palabras que calzaran con cada nota.

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20 de Marzo del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

CONTINUACIÓN DE “CONCEPTOS MUSICALES EN EL USO FONOAUDIOLÓGICO ” La Melodía Cuando se habla de melodía, se habla de altura y tonos. En Física Acústica vimos que el tono es producido fundamentalmente por una fuente sonora que entra en vibración, y al entrar en vibración produce una cantidad de ciclos por segundo, que amplificados según el ambiente en donde estén, y eso da una altura. Si yo voy cambiando esa altura, voy cambiando la cantidad de vibraciones por segundo. Si la cantidad de vibraciones por segundo sube, la altura sube; si la cantidad de vibraciones por segundo baja, la altura baja. Musicalmente, como se representa la melodía: por la sucesión de siete notas, en una octava.  La melodía es la sucesión de alturas de sonido   LAS NOTAS MUSICALES: las notas musicales

SOL, LA y SI.

son siete: DO, RE, MI, FA,

Las notas musicales forman una serie de sonidos, que se disponen de lo grave a lo agudo, llamada serie ascendente. Si ordenamos y leemos las notas en sentido inverso obtenemos una serie de sonidos que van de lo agudo a lo grave, llamada serie descendente Como se representa la melodía en un pentagrama y en un teclado. En un pentagrama, hay 5 líneas y 4 espacios; de ahí hacia arriba (y hacia abajo) se pueden poner líneas y espacios suplementarios. La nota Do empieza en la primera línea suplementaria. Primer espacio suplementario Re. Primera línea del pentagrama Mi. Primer espacio Fa. Segunda línea Sol Segundo espacio La Tercera línea Si Tercer espacio Do Cuarta línea Re Cuarto espacio Mi Cuando estamos tocando una altura en un teclado, la fuente sonora está produciendo una cantidad de vibraciones por segundo, y estas están dando la altura a la cual se está emitiendo el sonido. Esto se puede graficar en el pentagrama. Por ende, cual es la aplicación más directa que vamos a tener con esto en relación al

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tema de la voz: cuando uno determina por ejemplo la extensión tonal, tesitura, registro, tono medio hablado. Se puede determinar que “la persona habla entre un mi y un sol”. Esto mismo si lo llevamos a un dibujo de un teclado, la nota central es el Do, y va siguiendo la secuencia hacia arriba. Es importante que sepamos ubicar en el teclado cada una de las notas.

Entre el Do y el Re hay un tono. Entre el Re y el Mi hay 1 tono. Entre Mi y Fa hay un semitono, no hay un tono de diferencia porque no hay una tecla negra. Entre Fa y Sol 1 tono. Sol y La 1 tono. La y Si 1 tono. Entre Si y Do hay medio tono. Entonces me queda 1 – 1 - ½ - 1 – 1 – 1 - ½. El Pentagrama Como se sabe y se anota la altura de las notas, es por la ubicación en el pentagrama. Para indicar los nombres de los sonidos y su altura se usa un sistema de 5 líneas y cuatro espacios Este signo recibe el nombre de pentagrama Penta = 5 Grama= Línea Las línea y los espacios se cuentan de abajo hacia arriba Las Llaves o Claves Al igual como sucedía con el valor de las notas, que es un valor relativo en duración, depende de la cifra indicadora, con la altura pasa lo mismo. La altura tiene una notación relativa, que depende de las llaves o claves. Son signos que escriben al comienzo del pentagrama y sirven para designar y fijar el nombre de las notas. Indican la altura a la cual yo tengo que ordenar cada una de las notas.

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Existen tres tipos de llaves, en diferente ubicación, a las que algunas sólo las mencionaremos como información para el estudiante, ya que unas son poco usadas y otras están prácticamente en desuso. Las claves que más se usan actualmente son la llave de Fa, la de Sol, y la de Do relativamente, en algunas cosas. Clave de Sol Comienza en la segunda línea. Indica que la nota que está en la segunda línea se llama Sol. Se hace lo mismo que con la cifra indicadora. De ahí hacia arriba y hacia abajo se nombran las notas. Clave de Fa Comienza en la cuarta línea. Significa que la nota que esté en esa línea se llamará fa. Y así hacia arriba. Clave de Do Pasa exactamente lo mismo.

Fa.

Lo que más se usa, sobre todo en voz humana, es la clave de Sol y la clave de Ejercicios Poner el nombre a las notas

Generalmente, cuando veamos una partitura nos vamos a encontrar con dos sistemas, uno arriba y otro abajo, que es lo más usado para piano. En una partitura de coro, generalmente arriba van a encontrar llave de sol, que es para la voz de las mujeres, abajo va la voz de los hombres con clave de Fa.

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La llave de Do es mucho menos usada; la música gregoriana está hecha generalmente en clave de Do. Llave de Sol Las llaves que merecerán nuestra atención para su estudio y práctica serán solamente dos, ya que son las más usadas en la música contemporánea:La llave de SOL en 2ª línea La línea que atraviesa más veces la llave de SOL es la 2ª línea; por eso designa con su mismo nombre a la nota escrita sobre esa línea. 

Conocido el nombre de esta nota, SOL, por deducción designaremos el de las demás, ascendente o descendentemente, siguiendo el orden ya indicado en la lección anterior. 

Llave de Fa 

La llave de FA en 4ª línea

La línea que atraviesa más veces la llave de FA es la 4ª línea; de esa manera designa a la nota escrita sobre esa línea como FA. 

Teniendo el FA  como referencia, podremos deducir fácilmente el nombre de las demás notas, ascendente o descendentemente. 

Con la llave de FA se escribe la música para instrumentos de sonidos medios y graves, como el fagot, trombón y contrabajo. En la música coral las voces masculinas usan también esta llave. 

La música finalmente es un lenguaje y cuando uno se entrena, es bastante simple. El trabajo de voz y el entrenamiento auditivo es súper importante; uno escucha y sabe inmediatamente la altura a la que está hablando una persona. Las patologías también se pueden abordar musicalmente y puedo saber como tengo que hacer cada una de las cosas. (Ejemplos para que veamos como se puede aplicar esto.)

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Alteraciones Son alteraciones de la altura, y existen 3: Sostenido: este símbolo sube un semitono la nota a la que interviene. Se grafica con una especie de gatito #  Bemol: este símbolo, baja un semitono la nota a la que interviene. Se grafica con una b minúscula.  Becuadro: este símbolo elimina la alteración del sostenido o del bemol. Se grafica con una B cuadrada. 

Si coloco un Dob, se me transforma en un Si (medio tono más bajo). Un tono es la suma de dos medios tonos. Cuando se habla de “tono”, NO se refiere a una “octava”, sino que a la diferencia entre notas. Por ejemplo, entre Do y Re hay 1 tono, del Re al Mi hay 1 tono, del Mi al Fa hay medio tono, etc. Se habla de la altura de una nota, no de la armadura de una escala. Intervalos Por definición es la distancia entre dos sonidos; puede ser ascendente o descendente. O sea, para que haya intervalo como mínimo deben haber dos sonidos.

Dentro de la clasificación de intervalo, si se tocan las notas de forma sucesiva, se habla de intervalo melódico, y si las toco al mismo tiempo, se habla de intervalo armónico. O sea, ahí hay Mi-Do-Si-Do. Pero si toco el Do y el Si al mismo tiempo, es un intervalo armónico. Según la distancia entre una nota y otra es como yo puedo clasificar un intervalo. Los intervalos se pueden clasificar y calificar, la clasificación de los intervalos es cuantitativa y se refiere a cuantos grados comprende el intervalo: 2°, 3°, 4°,5°,6°,7°,8°. Se cuentan tanto las dos notas del intervalo como las que quedan comprendidas entre ellas.

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Si yo parto de la nota Mi, como nota de referencia, de Mi a Fa, hay un intervalo de 2ª, de Mi a Sol, intervalo de 3ª, de Mi a La, intervalo de 4ª, de Mi a Si, intervalo de 5ª, de Mi a Mi, intervalo de 8ª.

El primer intervalo va de Re a Mi, intervalo de 2ª; el segundo, va de Re a Si, intervalo de 6ª; el tercero, es un intervalo descendente que va de Do a Do, de 8ª; el cuarto, va de Do a Sol, intervalo de 5ª; de Mi a Sol, intervalo de 3ª. Estos intervalos se pueden modificar. Por ejemplo, un intervalo de Do a Si, es un intervalo de 7ª, pero si yo le pongo un bemol a Si, no es 7ª ni 6ª, sino que 7ª disminuida.

De Do a La, es un intervalo de 5ª, pero si a La se le agrega sostenido, se sube medio tono, por lo tanto es 5ª aumentada. Armaduras de Escalas Mayores y Menores Una escala mayor se caracteriza por las siguientes distancias: 1 – 1 - ½ - 1 – 1 – 1 - ½. Dependiendo de la nota que yo parta, van a ser las modificaciones que se hagan para cumplir con esos requisitos, agregando sostenidos o bemoles, según lo necesite para adecuarme.

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Podemos ver que por ejemplo, entre el primero y el segundo grado (do y re en este caso), hay un tono, y por esto, entre estos dos grados, hay una nota adicional. Esta nota adicional seria un C# (do sostenido) o un Db (re bemol), y seria la tecla negra que esta en nuestro teclado entre estas dos notas. Así, nuestra escala mayor, además de tener los 7 tonos habituales, ahora tendrá 5 tonos adicionales por los cuales podremos pasar mas no quedarnos En la escala de Do mayor, de Do a Re, tenemos 1 tono; de Re a Mi tenemos 1 tono; de Mi a Fa, hay medio tono. Luego, de Fa a Sol hay 1 tono; de Sol a La, 1 tono; de La a Si, 1 tono, y de Si a Do, medio tono. Si se hace la escala de Sol Mayor, se parte por la nota Sol. Entre la 1ª y la 2ª nota hay 1 tono; entre la 2ª y la 3ª nota, hay 1 tono. Entre la 3ª y la 4ª, debe haber medio tono, y en este caso hay medio tono de forma “natural”, por lo que no hay que hacer ninguna modificación. Entre la 4ª y la 5ª, hay 1 tono; entre la 5ª y la 6ª, hay 1 tono. Entre la 6ª y la 7ª nota, debería haber 1 tono, pero hay medio tono, por lo que tengo que subirlo. Entonces, la /a nota hay que convertirla en sostenido, por lo que el Fa pasa a hacer Fa#, y si es sostenido la distancia al Sol, es de medio tono (se acorta la distancia entre estas notas), por lo tanto se obtiene el medio tono que se necesita al final. Por ejemplo, siguiendo con la armadura de escalas, en la de Re mayor, se parte en Re, y ahora hay dos sostenidos, en Fa y en Do. Y asís sucesivamente se van armando todas las escalas; en La mayor, hay 3 sostenidos; en Mi, hay 4 sostenidos; en Si, hay 5 sostenidos. Ejercicios Armar las escalas de La M y

Si M.

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Armonía Todo lo que hemos visto hasta el momento ha sido horizontal; la armonía es vertical. Cuando yo toco una melodía, estoy en la horizontalidad. Cuando toco 3 notas al mismo tiempo, estoy en armonía. Acorde: superposición de notas (al menos 3), a distancia de:  Acorde  Acorde

mayor: 2 – 1 ½ menor: 1 ½ - 2

Ejemplo. De Do a Sol; se repite la primera nota. Hay 3 notas y se repite la primera nota.

Entonces, entre la 1ª y la 2ª nota, hay 2 tonos: de Do a Re y de Re a Mi. De Mi a Sol hay 1 ½ tono, de Mi a Fa ½, y de Fa a Sol 1 tono. Ahí tengo un acorde Do mayor. Si se le agrega un bemol al Mi, se cambia la distancia entre las notas, bajando a 1 ½ tono de distancia entre la 1ª y la 2ª nota, y por ende, entre la 2ª y la 3ª pasa a 2 tonos. En música, generalmente los acordes menores se usan mucho para las canciones que son muy tristes, porque inspiran mucha nostalgia. Ejercicios Realizar acordes de Re mayor y de Fa menor.

1. De Re a Mi hay 1 tono, de Mi a Fa hay ½, por lo tanto se le agrega sostenido. De Fa # a Sol hay ½, y de Sol a La 1. 2. De Fa a Sol, hay 1 tono, y de Sol a La hay 1, por lo que hay que agregar un bemol. De Lab a Si, hay 1 ½ tono, y de Si a Do, ½ tono. 13

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Clave Americana Simbología que reemplaza las notas por letras, de tal manera de facilitar la lectura armónica o de acordes. La equivalencia de las letras es la siguiente: A: La B: Si C: Do D: Re E: Mi F: Fa G: Sol Los acordes tienen un símil con una letra.

Para cada una de las letras valen también las alteraciones de sostenidos, o sea G es sol y G# es sol sostenido. Cuando solo está la letra, el acorde es mayor: A es La mayor, C es Do mayor, etc. Cuando la letra va acompañada con una m minúscula o un signo menos (-), el acorde es menor: Am es La menor, E- es mi menor, Fm es Fa menor, etc. Cuando a la letra se le agrega un 7, el acorde lleva la séptima: B7 es Si con séptima, G7 es sol con séptima, etc. (significa que el acorde lleva el séptimo grado). * El último párrafo, el profe lo sacó de la página de Icarito. No dice nada acerca de que existen varios tipos de acordes con séptima, pero investigando por ahí, caché que lo que en clases intentó explicar fue “acorde mayor con séptima mayor”, en la que se agrega una cuarta nota al acorde mayor, y esta cuarta nota tiene una distancia de 2 tonos sobre la 3ª nota. El profe explicó que el acorde con séptima se realiza al considerar 7 notas sobre la nota inicial. Dio un ejemplo en clases, que va de Do a Si (7 notas), pero existen como 8 tipos de acordes con séptima:

* Se cortó el casette, pero según mis apuntes de la clase, el profe realizó un gráfico representando 5 octavas, para luego marcar en él ejemplos de rangos de notas:

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Definiciones (aporte extra) Octava En música, una octava es el intervalo que separa dos sonidos cuyas frecuencias fundamentales tienen una relación de uno a dos. Ejemplo de octava: do4 y do5. En el estudio del sonido, igualmente que en el musical, es el intervalo que separa a dos frecuencias y cuyos valores tienen una relación de uno a dos. Ejemplo de octava: 640 Hz. es la octava de 1280 hz. Extensión Tonal La extensión tonal es la gama de tonos que es capaz de emitir una locutora o un locutor forzando su voz al máximo tanto hacia los graves como hacia los agudos. La extensión de una voz masculina puede oscilar, por ejemplo, entre 70 y 800 Hz, y una femenina puede hacerlo entre 250 y 1300. Tesitura La tesitura es la gama de tonos que una voz emite con comodidad y sin ningún tipo de esfuerzo. Es decir, la gama de tonos de uso habitual. La tesitura suele ser bastante más reducida que la extensión tonal, no obstante, cuanto más educada y entrenada esté una voz más se aproximarán en ella tesitura y extensión tonal.

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27 de Marzo del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

PARÁMETROS VOCALES Voz: La voz esta íntimamente ligada a la personalidad de cada individuo. Puesto que es el Reflejo de su afectividad y sensibilidad. Así como el Reflejo de su individualidad tanto fisiológica como Psicológica. Cualquier definición de voz debiera apuntar al factor de que el resultado de la voz es de una multifactorialidad, ya que la voz no depende solamente de la vibración cordal o solamente de las bases orgánicas, sino que de muchos factores que influyen en ella, por ende en la definición hay dos cosas importantes: que finalmente la voz refleja la individualidad psicológica y fisiológica del individuo, ya que s muy difícil que nos encontremos con dos voces iguales. Cuando la voz está relacionada con factores afectivos o emocionales cambia la emisión o cambia la individualidad de la voz (se habla de esto en el libro “El Alba de las Emociones”). ¿Cómo se produce la voz? Sistema Fonatorio: Hay diferentes formas de abordar el sistema fonatorio y una de ellas es describirlo por niveles. Esta Compuesto por 5 niveles: I. II. III. IV. V.

Nivel Respiratorio Nivel de Emisión Nivel Articulatorio (No es pasado en esta clase) Nivel Resonancial Nivel Auditivo

El sistema fonatorio es en si un sistema que no existe en el cuerpo no es como el sistema digestivo que uno nace con las estructuras del sistema digestivo; es un sistema que se va adaptando con el tiempo y va tomando aspectos de cada uno de los niveles mencionados. Dividir el sistema fonatorio tiene una importancia, ya que cada uno determina que tiene una base orgánica, o sea tienen una estructura anatómica y un funcionamiento, lo cual interviene en ciertos aspectos de la voz. Por ende cuando yo me enfrento a la intervención de una patología vocal o una alteración de la voz o una corrección de la voz voy a saber sobre qué nivel preponderantemente esa alteración se está produciendo. Por ejemplo tengo un problema del Fiato (largo que puedo mantener en una frase a nivel respiratorio) y si tengo un problema de tensión vocal, el problema está a nivel de emisión, si tengo un problema de aspiración el problema está a nivel de emisión y a nivel auditivo, si tengo un problema de timbre el problema está a nivel de emisión y a nivel resonancial; así voy sabiendo exactamente a dónde voy a intervenir y hacia dónde me tengo que dirigir.

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I. Nivel Respiratorio Estructura  Vía Aérea: fosas nasales, faringe, laringe, traquea,  Estructura Ósea: Esternón, columna, costillas.  Músculos: Diafragma, Intercostales, abdominales.

Bronquios, alvéolos.

Fonación Tipo Respiratorio, capacidad respiratoria, modo respiratorio, soplo Espiratorio, presión espiratoria, Coordinación Fonorespiratoria, apoyo Respiratorio, Tiempo máximo de fonación, Presión espiratoria. Está compuesto por: Vías aéreas: • 

Fosas nasales: Lugar por donde entra el aire. En la respiración normalmente el aire tienen que entrar por fosas nasales, porque ahí el aire se calienta, humedece y purifica. •  Faringe •  Laringe •  Traquea •  Bronquios • Pulmones (se produce el cambio gaseoso) Estructura ósea: •  • •

Esternón Columna vertebral 12 pares de costillas: Las 3 últimas son flotantes, es decir, están unidas a la columna vertebral, pero no al esternón, a diferencia de las nueve primeras que se unen por un cartílago. Músculos respiratorios: Se dividen en Principales (Músculos de la Inspiración) y Accesorios (Músculos de la espiración). Intercostales Externos: su función es elevar y abrir las costillas en al inspiración.  Intercostales Internos: Músculos accesorios.   Abdominales   Esternocleidomastoídeo 

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  Diafragma:

separa el tórax del abdomen, cuando se contrae desciende, es importante saber que hay una función antagónica del diafragma con los músculos abdominales, es decir cuando el diafragma está contraído los músculos abdominales están relajados y viceversa. Cuando el diafragma está contraído desciendo y los abdominales están relajados. Las personas que están con una respiración costal muy marcada es generalmente, porque hay una contracción mantenida de los músculos abdominales. Por ende cuando ustedes por ejemplo a profesionales que usan el cuerpo o han tenido algún trabajo con el cuerpo, tienen que saber exactamente qué tipo de trabajo, generalmente los profesores de educación físicas, aeróbica, la gente que entrena en gimnasio, los bailarines, etc. Por un tema postural los bailarines generalmente contraer los abdominales y levantar hacia arriba el diafragma, y cuando ese bailarín quiere hacer algo de voz hay que enseñarle exactamente lo contrario (lo que se hace es decirles que traten de mantener los abdominales bajos contraídos y los superiores que los puedan relajar). * hay que saber la función de los músculos, porque si no se sabe la función no se sabe dónde hay que intervenir.

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Estructura Ósea

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Parámetros de la Respiración Relacionados con el uso de la Voz 1.- Modo Respiratorio 2.- Tipo Respiratorio 3.- Capacidad Respiratoria 4.- Control sobre la salida del Aire (Control del Soplo) 5.- Coordinación Fono-respiratoria 6.- Presión Espiratoria 7.- Apoyo Respiratorio 1.- Modo Respiratorio: Lugar de entrada (debería ser por fosas nasales) y salida del Aire. La respiración fisiológica tiene que ser nasal y la respiración fonatoria puede ser nasal o bucal; no hay que confundir con una persona respiradora bucal, el respirador bucal es una persona que todo el tiempo respira por la boca (entrada y salida de aire por la boca), la posición de la lengua está alterada (en vez de estar tocando el paladar está en el piso de la boca), por ende se altera la articulación, la deglución, porque está constantemente realizando una interposición lingual; también hay anteposición de la cabeza, lo cual genera una curvatura en la zona cervical y dorsal de la columna vertebral (lo cual se realiza como base de sustentación), etc. Cuando se le dice a una persona que cuando este hablando o cantando puede respirar por la boca o por la nariz, es porque cuando uno está hablando o cantando hay momentos en que el tiempo de la entrada de aire es muy bajo y por eso hay que movilizar gran cantidad de aire en muy poco tiempo, para lo cual se puede respirar (inspirar) también por la boca, sobre en cantantes, lo cual se denomina inspiración ruidosa. Yo he visto terapias en que a los pacientes les han hecho la insistencia en que tienen que tomar el aire por la nariz, del punto de vista de intervención no está mal, pero el problema es cuando uno hace cosas en intervención que después no se asocian a la realidad, ya que es irreal que lo pueda lograr sobre todo en cantantes. • La entrada del aire fisiológicamente debe ser por las fosas nasales, por que

aquí es donde el aire se humedece se purifica y se calienta.

•  En el acto fonatorio esto puede sufrir variaciones, siendo muchas veces la

entrada del aire por la boca dada la necesidad de introducir un gran volumen de aire. • Bajo este concepto el modo puede ser nasal o bucal

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2.- Tipos Respiratorios: Se define básicamente como el lugar del cuerpo donde se deposita la mayor cantidad de oxigeno después de una inspiración, al entrar el aire, éste se va a depositar más en un lugar que en otro. De acuerdo a eso podemos dividir los tipos respiratorios en:

a.- Costal Superior: La mayor cantidad de aire está depositada en la parte superior del tórax. (Figura Nº 1). De acuerdo a las zonas que se movilizan, en este tipo respiratorio hay un movimiento de elevación de hombros y gran movimiento de la parte superior del tórax.; junto a eso cuando yo veo una gran elevación de hombros al inspirar los músculos accesorios de la respiración comienzan a movilizar la parte superior del tórax y por ende hay una gran contracción de los músculos del cuello. b.- Abdominal: La mayor cantidad de aire está depositado en la zona abdominal. (Figura Nº 2). La movilización del tórax en este tipo respiratorio es básicamente en la zona abdominal c.- Costo- Diafragmático: La mayor cantidad de aire se encuentra en la parte baja del tórax, pero en la parte costal y abdominal al mismo tiempo. La respiración Correcta es la Costo Diafragmática. En este tipo respiratorio el gran movimiento que uno es la apertura de costillas y la elevación del abdomen. El aire debe ser depositado en la parte más baja del Tórax. (Figura Nº 3) Consiste en: A) Apertura de Costillas B) Relajación de Abdomen C) Descenso del diafragma (recordar que tiene una función antagónica con los músculos abdominales). Gracias a esto el diámetro inferior del tórax aumenta y gracias a la apertura de costillas también aumenta transversalmente el diámetro del tórax. Gracias a estos movimientos el aire puede ser depositado en la parte más baja del Tórax. En este tipo respiratorio no debería existe movimiento de los músculos accesorios, como por ejemplo el esternocleidomastoídeo. La ventaja de 21

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este tipo respiratorios es que toda la contracción muscular esta alejada de la zona de dicción, es decir, alejado de la laringe, lo cual permite realizar movimientos musculares que no intervengan sobre la función de la laringe. Si se tiene una contracción sostenida y excesiva del músculo esternocleidomastoídeo generalmente me van a apretar y levantar la laringe. Importancia: En este tipo de respiración se produce una armoniosa dilatación costoabdominal inferior, con los músculos auxiliares en total relajación, y en la espiración es controlada en su velocidad y fuerza, según las necesidades del discurso o frase musical, mediante la sostenida presión abdominal. * Sólo observando a una persona uno puede saber el tipo respiratorio sin entrar en un examen más clínico y detallado (se ve que parte del cuerpo está movilizando). 3.- Capacidad Respiratoria: (estudiar volúmenes de aire, lo deberíamos saber). Hay que hacer la diferencia entre la capacidad respiratoria fisiológica y la capacidad respiratoria relacionada con la emisión o con el sonido, esta última es que a mayor capacidad respiratoria voy a tener la posibilidad   de que el tiempo de espiración o de fonación pueda ser más largo, ¿por qué es la posibilidad?, porque puede pasar que una persona con buena capacidad respiratoria no se vea reflejada necesariamente en el tiempo de emisión, la razón es el manejo de la actividad del aire; una cosa es la cantidad de aire que se tiene adentro (la capacidad que se puede tener) y otra es como lo utilizas en la espiración; generalmente en técnica vocal se hace más hincapié en el uso de la salida del aire que en la cantidad que tomas. La rehabilitación bocal generalmente uno lo que hace es aguantar la capacidad respiratoria de las personas, pero no te quedas en ese punto, porque después está el siguiente punto que es la cantidad de aire que esta persona puede ingresar a su organismos tiene que saber dosificar y manejar hacia fuera. Es la capacidad de tomar respiraciones más profundas e ir aumentando su capacidad de carga de oxigeno, esto reporta enormes beneficios en contextos del uso de la voz. El aumento de su capacidad respiratoria evita que usted se sienta fatigado durante sus diferentes contextos de trabajo o situaciones diarias, una mejor respiración beneficia la oxigenación del cuerpo e incrementa por consiguiente la circulación de la sangre por el organismo. Después de una inspiración forzada, la máxima capacidad pulmonar puede llegar a ser de unos cinco litros. El número de respiraciones varía entre 17 y 25 veces por minuto.

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4.- Tiempo Espiratorio: Básicamente es la salida del aire al exterior que obviamente pasa por la reacción de los músculos que entraron en contracción en momento de la inspiración. Normalmente en la respiración fisiológica, en la inspiración se activa la espiración pasiva, es decir, hay un movimiento muscular para el ingreso del aire a los pulmones (por eso se activa) y es pasiva porque lo que sucede es que los músculos se relajan para la salida del aire. La emisión relacionada con técnica vocal esto cambia, la inspiración es activa y la espiración también es activa, lo cual significa que cuando tú estas trabajando sobre el control de la salida de aires que tiene una persona, sobre el tiempo de espiración, sobre la dosificación del aire, lo que se está haciendo es convertir la espiración en activa, porque se va a necesitar el trabajo de los músculos espiratorios en la espiración e intervenir sobre estos músculos crea una conciencia en el individuo o en la persona del trabajo muscular en la espiración, que convierten a los músculos espiratorios en músculos que están trabajando en forma activa y que no solamente se están relajando, sino que hay un grado de contracción y relajación de acuerdo a la necesidad de la salida del aire. Si yo no tuviese un manejo sobre la espiración es muy difícil es muy difícil que se tenga un manejo en el apoyo respiratorio. Espiración:   Es la fase de la respiración que se caracteriza por la expulsión del aire que previamente se había inspirado. Esta expulsión puede ser bucal o nasal. En esta fase el diafragma se relaja. Tiempo de duración: En cada una de las distintas fases, viene determinado por la espiración, la cual es dos veces mas larga que la inspiración en situación de reposo. Sin embargo, estos valores se alteran e n el habla o en el canto en relación de 20/1. 5.- Coordinación Fonorespiratoria: Es una sincronización de la musculatura respiratoria y emisión durante el habla y el canto , es decir, cuando se produce la entrada del aire se produce la inspiración, yo tengo una determinada capacidad respiratoria después de ahí yo hago una intervención en mis músculos espiratorios y al hacer una intervención en los músculos espiratorios estoy determinando la cantidad de tiempo que me voy a demorar en botar el aire, se va a traducir esa cantidad de tiempo de emisión o mantener el soplo. Cuando eso está bien manejado la coordinación respiratoria se va producir sola, cada una cierta cantidad de palabras en forma ordenada y en el canto se va a producir en los momentos en que yo tengo tiempo para respirar o tengo indicado según la frase. Se va a encontrar alterado cuando, la capacidad respiratoria sea baja o el manejo de la musculatura de la espiración pueda estar poco controlada, entonces se va a traducir en que cuando la persona está hablando, en forma desordenada la persona va ir tomando aire y botando aire, puede ser cada 2, cada 3, cada 5, cada10 palabras, generalmente la coordinación fonorespiratoria se manifiesta no con una secuencia

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eglógica de cantidad de palabras o frases en el canto , sino que en cualquier momento se produce la respiración. 6.- Presión Espiratoria: Es la presión de salida del aire. El aire al salir hacia fuera va a tener un tiempo de duración dado por el tiempo de espiración, pero yo también puedo tener una presión de salida de aire. La presión de salida del aire está relacionada primordialmente con el trabajo de los músculos espiratorios, cómo trabajan para la presión del aire y la capacidad respiratoria. Preferentemente en el momento que yo termino la inspiración y estoy en el máximo de inspiración, por cambios de presión, de negativa a positiva, lo que sucede es que el aire va tender a salir rápidamente del cuerpo, según cómo lo controle la salida hacia fuera a través de los músculos de la espiración, que van a estar determinando la presión espiratoria. Es el flujo de aire que pasa a través de la laringe durante la fonación, este flujo puede tener diferentes fuerzas en su salida y esta relacionado directamente con el uso de la voz. La presión espiratoria es el primer factor del cual depende el volumen de la voz, generalmente cuando una presión espiratoria baja el volumen de la voz es bajo, y aquellas personas que por uso profesional de la voz necesitan hablar a un determinado volumen y su presión espiratoria es baja, sucede que en su mapa corporal que todo el trabajo se va a la zona laringea suprahioidea e infrahioidea, es decir, lo que yo no hago con la presión de salida del aire, lo hago con la contracción de los músculos laringeos y con los músculos suprahioideos e infrahioideos, por eso una de las características de los problemas vocales en general es el grado de tensión de la laringe y su poca movilidad. Una persona con poca presión de salida de aire va a estar produciendo una cantidad de sonidos que necesita para esa función eso lo compensa con lo que sucede a nivel de la laringe. 7.- Apoyo Respiratorio: Cuando tú estas trabajando con la voz de manera importante, es decir, más allá de la voz conversacional, se va a necesitar hablara aun determinado volumen, se va a necesitar una eficiencia fonatoria determinada durante un tiempo determinado. Yo tengo que construir mi esquema corporal vocal, ver lo que está pasando a nivel de mi cuerpo, y en ese construir lo que tengo que hacer es distribuir alo largo del cuerpo la cantidad de esfuerzos musculares, cómo se distribuyen en el cuerpo las fuerzas musculares. Por ejemplo: dos situaciones A y B. En la situación A, lo que me está mostrando es que el mayor grado de contracciones musculares es en la zona superior a nivel de de los hombros y cuello y de ahí hacia abajo va descendiendo el trabajo muscular, es decir, yo tengo una persona en fonación y si hacemos una comparación de los movimientos voy a tener que los esternocleidomastoídeos están muy contracturados están trabajando mucho durante la emisión, la laringe tiene poca movilidad (porque está tensa), por lo tanto la mayor contracción muscular se está produciendo en la zona superior, si yo sigo hacia abajo que comienzo a medir los músculos espiratorios me doy cuenta que los 24

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músculos abdominales tienen un mínimo de trabajo; lo que pasa desde el punto de vista de técnica vocal es que la sobre carga muscular está en la zona de emisión vocal. Lo que se esperaría sería el caso B, es que la mayor contracción muscular durante la emisión está en la musculatura respiratoria baja (abdominales), los intercostales externos, diafragma y va disminuyendo como trabajo muscular hacia arriba, es decir se produce exactamente lo contrario, laringe relajada, descendida, músculos suprahioideos e infrahioideos relajados. De esta distribución muscular tengo el apoyo respiratorio. Por lo tanto, el apoyo muscular es el punto donde se ejerce mayor fuerza muscular para controlar el sonido. Hay un término de apoyo respiratorio que es usa en fonoaudiología que es mantener la posición inspiratoria durante la espiración, es decir, tú tomas el aire abres las costillas y mantienes esa posición, y al mantener esa posición se está haciendo fuerza y después cuando terminas cierras las costillas. Lo que es cierto hasta cierto determinado punto, porque resulta que el apoyo respiratorio no es que en forma indiscriminada abra las costillas y mantenga la tensión, no se trata de eso, sino que el apoyo respiratorio tienen relación con la producción de la voz, es decir, ¿necesito yo hacer esa cantidad de fuerza para la emisión que estoy realizando?, por ejemplo estoy conversando con una persona que está sentada al lado mío, ¿necesito tener las costillas abiertas y mantenerlas abiertas durante ese tiempo? No, pero si estoy cantando a un gran volumen de voz, ¿necesito hacer esa fuerza? Si; entonces tiene una relación directa con la emisión del sonido o la salida del sonido, por ende el apoyo respiratorio, nos e puede cuantificar rápidamente, significa que a todas las personas que yo veo con problema vocal independiente a cuál sea su lesión vocal, lo que me tengo que preguntar es si lo necesita o no lo necesita, y una vez que lo necesita veo cómo está distribuido en el cuerpo y ahí determino si está correcto o incorrecto. • Apoyo del sonido en el cual, se siente la solidez del sonido y en el que se tiene

la impresión de poseerlo de manejarlo, de dominarlo. Un buen apoyo da estabilidad, seguridad y dominio a la emisión. •  Este punto de apoyo es el diafragma, musculatura intercostal y costillas

inferiores.

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Nivel Respiratorio Estructuras • Vías aéreas superiores

Vías aéreas óseas • Estructuras (Costillas Flotantes) • Musculatura (Intercostales externos, Diafragma, Abdominales) •  Vías aéreas superiores hasta base de los pulmones. óseas: • Estructuras Costillas 10, 11 y 12 principalmente. Intercostales • Músculos: Externos. •

Funcionalidad

Parámetros Respiratorios

Entrada del aire por fosas nasales

Modo Respiratorio

Entrada del aire hasta la base de los pulmones. Contracción músculos intercostales externos, abdominales y diafragma.

Tipo Respiratorio:  Costodiafragmático

Mayor movilidad en intercostales externos, diafragma y costillas 10, 11 y 12. Necesito que aumente el descenso del diafragma y al aumentar el descenso aumenta el perímetro toráxico.

Capacidad Respiratoria

Tiene que aumentar el movimiento de la parte baja de los • Vías aéreas, ascienden músculos intercostales externos. gracias a la movilidad de los músculos intercostales externos. Se relaciona el tipo y capacidad respiratoria. Se necesita que la cantidad de aire dentro del cuerpo se regule, se relaciona con la movilidad del aire, la velocidad con que las estructuras implicadas •  Vía Respiratoria Alta y vuelvan a su posición inspiratoria baja, Diafragma. va a determinar el tiempo • Cierre de costillas y espiratorio, es decir, volver al manejo de intercostales punto inicial de empezar otra inspiración, lo cual va a depender del cierre de las costillas y de la contracción de los músculos intercostales y abdominales. • Vías Aéreas • Estructuras óseas Contracción de la parte baja • Diafragma y Músculos para vertebrales (dorsales del tórax para expandir parte superior. anchos y largos) •  Tórax

Coordinación Fonorespiratoria

Tiempo Espiratorio

Apoyo Respiratorio

* Si tengo un tipo respiratorio costal superior, ¿cómo será el apoyo respiratorio?: no existiría el apoyo respiratorio. Si el tiempo espiratorio está disminuido, ¿qué es lo que me está alterando?: la Capacidad Respiratoria, Coordinación Respiratoria, Presión Espiratoria (son ejemplo de preguntas que se pueden hacer en base al cuadro).

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II. Nivel de Emisión: Es el nivel donde se produce el sonido y es el nivel donde está la laringe, la cual tienen características propias dependiendo de la edad y contextura de la persona (biotipo personal).

Laringe Vista anterior

Laringe Vista Posterior

En la vista anterior de la laringe se pueden apreciar tres cartílagos importantes: Tiroides y Cricoides. En la vista posterior básicamente se ven los Aritenoides, la parte posterior del Tiroides y la Epiglotis (que tapa la entrada a la vía aérea). En los músculos de la laringe es importante saber que existen músculos intrínsecos y extrínsecos. Musculatura Intrínseca: Son aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales.

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Funciones más importante de los Músculos Intrínsecos: • Tiroaritenoideo: Músculo de la cuerda vocal. • Cricoaritenoideo Lateral: Cierra las cuerdas vocales (Aducción Cordal). • Cricoaritenoideo Posterior: Abre las cuerdas vocales (Abducción Cordal).

Cricotiroideo: Está en la parte anterior y va del Tiroides al Cricoides, su función es tensar o elongar la cuerda vocal. •

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*Aquí en rigor ustedes deberían saber: los músculos con sus inserciones y su función. Y también la su posición tanto de musculatura intrínseca como extrínseca. (Dijo que lo teníamos que estudiar con mayor profundidad, que esto era sólo un repaso, ya que lo deberíamos saber)

Musculatura Extrínseca: Son aquellos que se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Tienen una inserción en la laringe y otra fuera de ella. Tienen una función importante con respecto a la dicción de la laringe. Cuando hay cuadros vocales gran tensión concentrada a nivel de emisión, uno de los grupos tensionados son estos (musculatura extrínseca), incluso pueden causar alteración en la posición de la cabeza y por ende también de la laringe. Por lo tanto, la relación que existe entre la laringe y está musculatura es que cualquier cuadro tensional de esta zona va a afectar la funcionalidad de la laringe. Grupo Depresor:  Esternohioideo, Tirohioideo, Homohioideo Grupo Elevador: Geniohioideo, Digástrico, Milohioideo, Estilohioideo, Constrictor medio e inferior de la faringe

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Relación entre tensión laringea y cuerda vocal: La laringe en su funcionamiento debe coordinar exactamente la tensión y la relajación. Cuando prevalece la tensión en la laringe, nos exponemos a una fatiga vocal rápida, con el cansancio vocal que esto significa. Cuando existe tonicidad aumenta en la laringe el mapa corporal del paciente estaría alterado, por lo tanto, también afecta la funcionalidad de todos los otros sistemas, en palabras simples el mapa corporal de la persona estaría dado vuelta. Tonicidad Aumentada: 

Tonicidad Normal: 

Parámetros de la Emisión relacionados con el uso de la Voz: 1.- Tono 2.- Tono Medio Hablado. 3.- Inflexiones Tonales (prosodia) 4.- Volumen de la Voz 5.- Timbre Ustedes saben que la fuente sonora, donde se produce la voz es la cuerda vocal o dicho de otra manera es el Músculo Tiroaritenoideo, que en movimiento de acercamiento produce el ciclo fonatorio, donde se produce la emisión del sonido o emisión fundamental. * Aquí es importante que sepan (para que lo repasen): vibración cordal, ciclo vibratorio, teorías de vibración cordal (mioelástica, neuroproláctica, mucondulatoria, etc) son 4 básicamente.

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1.- Tono: Es el número de vibraciones que produce la fuente sonora; en el aparato vocal. Sería el número de veces por segundo que se abren y cierran las cuerdas vocales, esto se mide en Hertz (ciclos por segundo) y se puede homologar a una nota musical. Esta básicamente relacionado con altura. Si cambio e tono cambio la altura. Si aumento la vibración de ciclos por segundos estoy aumentando la altura y si disminuyo la vibración de ciclos por segundos de la cuerda vocal disminuyo la altura. 2.- Rango de Tono Medio Hablado: Con ayuda del siguiente esquema de piano se hablara de los rangos de tono medio hablado que en forma general corresponderían a una persona según sexo. Es el rango de frecuencias en el que una persona logra su mayor eficiencia fonatoria , entendiendo por eficiencia fonatoria que tono, timbre, rangos vocales e intensidad están facilitados. •

Este rango generalmente, se extiende alrededor de cinco tonos.. Nosotros no hablamos en un solo tono o sola altura, nosotros vamos cambiando de altura y esa extensión de cambios de altura es la que me está diciendo el rango en el que yo me puedo mover cuando estoy hablando y que yo lo puedo ubicar en otra persona. •

En los que la persona logra desarrollar su prosodia, con el máximo de comodidad en la fonación . Desarrollar la prosodia significa que al tener la posibilidad de moverme en distintas alturas tengo la posibilidad de crear una melodía, lo cual es básicamente la prosodia y la puedo manejar a medida que tenga un rango más menos importante de manera que pueda cambiar de una nota a otra. •

El Tono medio hablado obviamente puede encontrarse desplazado hacia arriba o hacia abajo. Pueden pasar muchas cosas dentro de este rango de frecuencias y nuestro rol es determinar si esa persona debe o no seguir manteniéndolo.

Esta figura es una forma de graficar los parámetros de la voz relacionados con la emisión donde yo les había dicho que se tomaban 5 del piano la octava número 3 era la que equivalía al Do central. A está figura le falta relacionar las notas con los ciclos por segundos (hay que conseguírselo). 31

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Entonces aquí lo que estoy homologando es que la cantidad de ciclos por segundos con una nota determinada y esa nota determinada yo la puedo fijar en cada tecla del piano. TONO ÓPTIMO: Es el nivel de tono en el cual la voz se produce de modo más eficaz con la menor cantidad de tensión laringea y la máxima comodidad de esfuerzo físico. El tono optimo esta dado por las características anatómicas y fisiológicas de las laringes individuales. El tono óptimo viene a se un sub-tono o un tono que está incluido dentro del rango de tono medio hablado, que es dentro del tono medio hablado, cuál a su vez es el que puedo producir la mejor o la mayor cantidad de voz con la menor tensión laringea, por ende una gran eficiencia fonatoria. En la práctica el tono óptima viene a ser más que una referencia para uno de lo que es la extensión del tono medio hablado, porque ninguno de nosotros va a tener un solo tono, entonces el tono óptimo básicamente es, cuando un mide el tono medio hablado siempre hay una altura (de las 5 notas) que uno puede determinar que la persona tiene mejor calidad de voz. Entonces eso me sirve de referencia para saber cuál es el rango tonal o tono medio hablado en el cual se tiene que mover la persona cuando está haciendo la emisión, por ende la intervención vocal, si tengo que trabajar sobre el tono de la persona, obviamente primero buscaré el tono óptimo de la persona para luego extenderme como ejercicio, extenderme hacia la extensión que sería el tono medio hablado. ¿Cómo se Evalúa? Hay distintas formas de evaluar:  Fairbanks  a

sugerido un método estandar, con el cual se puede calcular el tono optimo apartir de la extensión tonal del paciente, es decir se mide la extensión tonal y en el cuarto inferior se encuentra el tono medio hablado como así el tono óptimo. Fairbanks Es de la década de los 50. Él proponía que si se media la extensión tonal de la persona: la nota más aguda y más grave que podía hacer la persona y eso los divides en cuartos y el último cuarto de abajo era donde estaba el tono óptimo (donde empieza el primer cuarto bajo) y así se sacaba la relación hacia el tono medio hablado. método mas simple de determinar el tono optimo de habla es hacer emitir al paciente: “uh –uh” como si respondiese en sentido a una pregunta de si o no. Es importante aleccionar al paciente a asegurarse de que las dos silabas sean emitidas al mismo nivel de tono. El tono con el cual “uh-uh” es emitido suele ser el tono optimo del paciente. Lo que se está obteniendo es solo una altura, lo cual es más cercano a decir que estoy en un tono óptimo que un tono medio hablado, no estoy obteniendo un rango de frecuencia sino que estoy obteniendo una sola altura, entonces en este caso yo tengo que extrapolar hacia donde se mueve la persona (cuántos tonos hacia arriba y cuántos tonos hacia abajo).  Un

tercer método  para obtener el tono óptimo, consiste en pasar un texto breve al paciente, en el que algunas vocales están alargadas, se le pide que lo lea y que mantenga el tono en las vocales señaladas.  Un

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Ejemplo: “Donde quie.....ra que enco......ntramos una sonrisa...... llena como e.....l sol, si.....ncera, franca......, calurosa....., la agradece.....mos en este mu.....ndo en que do....minan los di....as grises ¡cuá.....ntas veces tiene el poder de disi....par los nu.....blados!” Se le pide al paciente que lea el texto, y en cada vocal alargada (con puntos) se homologa a una nota musical (con el piano). Se repite el mismo procedimiento en frases con una inflexión tonal indicada. 3.- Inflexión Tonal: Las inflexiones tonales es rangos más amplios, por ende voy a saber qué es lo que hace la persona en rangos más amplios. Si doy una inflexión tonal por ejemplo: una pregunta, la cuál termina con una nota aguda, ¿hoy día es lune….s? Y si le pedió a la persona que alargue la última silaba, esa es la que marco y la voy a homologar con una nota en el piano. Si yo quiero determinar los graves le puedo pedir que alargue el ES: ¿Hoy día e…..s lunes? Y lo homologo con la nota del piano. También puedo pedir que alargue la A: ¿Hoy día…… es lunes?, así voy evaluando distintas alturas. También puedo pedirle que diga una afirmación la cual comienza con una nota aguda y termina con una nota grave, en general en chile las afirmaciones son difíciles de utilizar, ya que la prosodia que nosotros usamos casi siempre termina en agudos, entonces eso esta alterado, de ahí viene que los chilenos hablamos cantadito. Algunos Alcances No dar el ejemplo verbalizado por el terapeuta. No dar ejemplos porque le persona va a tratar de hacer lo mismo; por lo tanto la explicación tienen que ser suficientemente clara para que no caiga a ejemplificarle a la persona. • Anotar y homologar cada una de las vocales alargadas. • En este caso el TMH (Tono Medio Hablado) será la frecuencia más alta y mas baja emitida. • El tono óptimo es la frecuencia que se repite la mayor cantidad de veces. • Hacer una diferencia con el tono habitual. ¿Por qué hay que hacer la diferencia?: Cuando una persona llega y se empieza a hablar con la persona ella comienza a hacerlos a una determinada altura, que es la voz que usa normalmente. • Tono Habitual: Es necesario observar y escuchar durante la anamnesis como también en la conversación cual es el tono mas usado por el paciente, luego de esto deberá ser comparado con la medición del TMH y tono óptimo. Tono habitual puedo o no coincidir con el TMH. •

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Ataque Vocal: Se llama ataque del sonido al momento de iniciarlo. Es el momento en el cual se inicia el sonido, es decir, el acercamiento de la cuerda vocal e inicio del ciclo vibratorio. Es lo que describe Perelló “Canto y Dicción”. 1) Ataque Correcto:  El sonido debe empezar en el preciso instante en que se inicia la espiración de aire, es decir la espiración y vibración laringea debe ser simultánea . Hay un correcto cierre entre las cuerdas vocales.

2)  Ataque Duro: Los pliegues vocales se cierran fuertemente y no comienza la vibración hasta que la presión subglótica aumenta fuertemente.  Hay una hiperaducción cordal en relación a la salida del aire.

3) Ataque Soplado: Antes de que se inicie la vibración cordal hay una cierta cantidad de aire que se escapa y luego comienza el ciclo vibratorio. No hay un cierre completo de las cuerdas vocales.

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VOZ CANTADA En la voz cantada con respecto al nivel de emisión hay ciertos episodios importantes de medir: Extensión tonal: Se define como todo el rango de notas que una persona puede emitir, sin importar el grado de comodidad ni la calidad el sonido . Significa que estoy midiendo cuál es la nota más grave y cuál es la nota más aguda cantando, las cuales las homologo con notas musicales en el piano y así voy a tener la extensión tonal en voz cantada. Tesitura: Se refiere a todas las notas que una persona puede emitir con comodidad (sin esfuerzo). La forma de evaluarlo es hacer que la persona realice una escala musical que lo lleve a los extremos de la emisión. Clasificación Vocal:  Clasificar una voz es designar a la categoría a la cual pertenece representa su carácter de extensión, timbre y prejuzga que papeles y melodías son adecuadas. Una buena clasificación de la voz es de importancia vital pues facilita la emisión de la voz realza sus cualidades, previene de lesiones y enfermedades de los órganos fonadores.  Existe un parámetro en voz cantada par definir las voces: Sexo /Altura Mujer Hombre

Aguda Soprano (DO 3-DO 5) Tenor (DO 1-DO 4)

Intermedia Mezzosoprano (LA 2-LA 4) Barítono (LA 1- LA 3)

Grave Contralto (FA 2- FA 4) Bajo (FA 1- FA 3)

Criterios para la Clasificación Vocal: 1) Por la extensión, es decir, desde donde hasta donde va. 2) Clasificación por el color, claro u oscuro, por lo general las voces agudas son claras y las graves son escuras. 3) Clasificación por la constitución laringea: si tengo unas cuerdas laringeas largas y gruesas voy a tener una voz grave y si tengo unas cuerdas vocales cortas y delgadas voy a tener una voz aguda. 4) Clasificación por el tono medio hablado. 5) Clasificación por el pasaje vocal: existe un tercer término: Registro, el cual es cuando laringe empieza a dar una cantidad de notas que yo empiezo a subir la vibración cordal cuando llega un momento en que la musculatura de la laringe no puede seguir a notas más agudas existen dos posibilidades: 1) que la voz se quiebre y salga un “gallito”, 2) que haga el mecanismo del pasaje vocal que consiste en bajar la laringe, contraer el cricotiroideo para que se alargue la cuerda vocal, elevar el velo del paladar y modificar lo que se llama la cobertura de la voz a que el sonido se cubra cuando pase por los agudos y no se abra. 35

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En la Voz Humana En la voz humana el timbre depende del número y de la calidad de los armónicos, quienes a su vez dependen de dos factores: 1.- Grado de Aducción: De las cuerdas vocales, si es débil la voz tendrá una calidad aérea o espirada. Si es fuerte la calidad será áspera o dura y si es normal será una voz brillante al ser armónicamente rica. Es el grado de contacto de las cuerdas vocales, por lo tanto cuando existan problemas de acercamiento de las cuerdas vocales el timbre va a estar alterado. Yo puedo estar con una hiperaducción cordal, sobreaducción cordal y voy a tener voces muy estridentes, que molestan al oído. 2.- Reforzamiento: que se produce, al pasar el sonido por el tracto vocal y los formantes que allí se producen el resultado de este proceso nos da el timbre característico de la voz humana. Dependiendo en este punto de las características morfológicas de nuestras cavidades de resonancia. El sonido entra a los resonadores y cuando ocurre esto se produce un reforzamiento de la onda fundamental produciéndose los armónicos y la suma de esos armónicos es la que me da un determinado espectro, el cual es en general la característica vocal de la persona. *Entonces en el nivel de emisión tienen que hacer el mismo cuadro que se hizo a nivel de respiración (estructura, funcionalidad y parámetro).

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III.

Nivel Resonancial

Resonador:   Son cavidades o estructura huecas en el cual el sonido fundamental producido por la laringe es amplificado y modificado o cualquier estructura hueca que es capaz de entrar en vibración, al recibir una onda sonora. La estructura y las paredes del resonador juegan un rol importante al momento de la amplificación. Son los espacios donde se amplifica el sonido. Aquí es donde se produce el timbre de la voz. La estructura es capaz de estar en vibración por la presencia de una onda sonora.

La estructura, es decir, la forma que tenga el resonador y en este caso las paredes de cómo está recubierto el resonador tiene una función muy importante en la amplificación del sonido, por ende el resultado final lo que es timbre. Los principales resonadores del cuerpo humano o de la organicidad de la voz de la base de la voz forman un ente de la cual sobresale la cavidad oral y la faringe. Resonancia:  Toda vibración tiende a poner en movimientos los cuerpos elásticos que se encuentran al paso de la onda sonora. Si la frecuencia propia del cuerpo en cuestión (resonador) es la misma que la de la vibración fundamental este cuerpo comienza a vibrar produciéndose así el proceso del fenómeno de resonancia. El sonido fundamental sale de la laringe y entra a estos resonadores y va a encontrar lugares de acuerdo a la posición del resonador, de acuerdo a la pared del resonador y de acuerdo a la pared del resonador donde se pueda amplificar, lo que se llama formantes, el tracto vocal esta dando básicamente de acuerdo a cada vocal una estructura en la cual se va a producir las amplificaciones de de acuerdo a la altura. La Faringe como Resonador: Resonador móvil; dividido en tres partes: 1.- La parte de la faringe relacionada con la laringe: Laringo-faringe 2.- La parte de la faringe relacionada con la cavidad vocal: Oro-faringe 3.- La parte de la faringe relacionada con la cavidad nasal: Naso-faringe

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Para que la voz humana pueda ser amplificada en éstos resonadores es necesario, la modificación de éstos mismos de acuerdo al sonido fundamental producido por la laringe, por lo tanto, los resonadores se pueden clasificar en: Resonadores Fijos:  Fosas nasales (no tiene posibilidad de cambio). Resonadores Móviles:  Faringe y cavidad oral. Los resonadores tienen que ser algunos móviles y otros fijos porque es la única manera en que la resonancia puede ir variando. ¿De qué manera podemos modificar los resonadores?

Resonador Oral (Boca) - Descendiendo el maxilar inferior - Modificando la posición de la lengua - Modificando la posición de los labios (llevarlos hacia delante o hacia atrás Si yo hago un descenso del maxilar estoy modificando el resonador, si yo modifico la posición de la lengua más arriba o más abajo estoy haciendo modificación del resonador y si cambio la posición de los labios estoy modificando el largo del resonador. Por eso cuando las personas cantan sobre todo en la música clásica hacen muchas cosas con la boca y en el fondo lo que está haciendo la persona es yo emito un sonido y ese sonido veo cómo lo amplifico y para amplificarlo tengo que empezar a buscarlo en los resonadores móviles cuál es exactamente la posición que para el sonido fundamental que estoy dando el resonador móvil se pueda acomodar para que tenga el máximo de amplificación. El otro resonador móvil es la faringe entonces al igual de la cavidad vocal también se modifica: con la elevación del velo del paladar (sensación de bostezo) lo que estoy haciendo es modificar la posición de la faringe, el descenso de la faringe está muy ligado al velo del paladar, pero si yo bajo la faringe estoy modificando el largo de la estructura y los músculos faringeos: constrictores de la faringe pueden aumentar o disminuir el diámetro de la faringe, entonces piensen lo siguiente cuando yo emito un sonido inmediatamente se comienzan a producir acomodaciones de la faringe, en la cavidad oral y después ahí yo veo si tiro el sonido a fosas nasales o no lo hago. La técnica Vocal lo que hace fundamentalmente es que cuando tú cantas a una determinada altura una vocal para buscar la mayor eficiencia fonatoria lo que hace es empezar a modificar los resonadores, la posición de los resonadores y eso es lo que te da finalmente la mayor eficiencia del sonido hacia fuera. Y obviamente a nivel resonancial una de las características importantes es el timbre. Las características de la voz no solo están dadas por la modificación de los resonadores en cuanto a su movimiento y posición que queda el sonido, sino también en las características anatómicas que tienen las personas de sus resonadores.

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Timbre:   Cualidad del sonido, resultante de la sumatoria del sonido fundamental mas el proceso de resonancia. Que nos permite diferenciar otros sonidos que tienen idéntica altura e intensidad. La composición de armónicos parte desde la aducción cordal y después sigue con el procesamiento que se produce en los resonadores. Clasificación de acuerdo a la composición de armónicos y el efecto que se está formando: Claro: posee una mayor composición de armónicos agudos, exagerando este timbre la voz se hace estridente. Oscuro: posee una mayor composición de armónicos graves, exagerando este timbre la voz se escucha velada. Parámetros de la resonancia relacionados con el uso de la voz • Resonancia Anterior: es dirigir el sonido a la parte anterior del paladar, esto

tienen relación con un item importante que es Reflejo Discremino Recurrencial (para saber más de esto se puede leer el libro: Técnicas Vocales), si yo dirijo el sonido a la parte anterior del paladar lo que estoy haciendo es estimular estas terminaciones nerviosas para mejorar la calidad de vibración cordal. Por eso en Técnica Vocal exige mucho en llevar el sonido hacia delante, una resonancia anterior, que es lo que más cuesta, ya que en el caso de las vocales tienen una ubicación en la cavidad oral y también depende la fonética del idioma en el cual estemos cantando, y eso va a cambiar el punto de resonancia que yo esté utilizando. •  Proyección •  Hipernasalidad •  Hiponasalidad

*Dijo que los otros parámetros de la resonancia de la voz los íbamos a ver en otra oportunidad.

IV.

Nivel Auditivo

Parámetros de la audición relacionados con el uso de la voz La Audición funciona como un controlador de la emisión y la articulación. La Audición es quien funciona como controlador, como Feed back de la dicción del sonido, es decir, yo voy a controlar todos los parámetros vocales que era el objetivo de está clase. Yo escucho y corrijo, lo cual tienen que ver con el Reflejo Cócleo Recurrencial . Entonces cada vez que yo quiera hacer un amodificación del sonido lo hago básicamente a través de la audición. En una etapa en la cual yo tengo un entrenamiento vocal o estoy frente a una voz entrenada, la voz ya no solo se 39

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controla a través de la audición sino que también por situaciones corporales, yo puedo escuchar de una manera y también lo puedo sentir en mi cuerpo qué es lo que está pasando y cómo se está sintiendo el sonido y se inmediatamente que es lo que se está haciendo bien y lo que se está haciendo mal, pero eso es parte de un entrenamiento, entonces a través de un entrenamiento yo voy sabiendo si la voz está bien colocada o está mal colocada, si el timbre es de esta manera u otra manera, uno lo sabe porque el cuerpo lo va manifestando como una conducta adquirida a través del tiempo. * Para entender esta clase es muy importante conocer el paso previo, es decir, las estructuras implicadas y su funcionamiento. * Consejo no acumulen este tipo de materia, ya que se pueden formular muchas preguntas en base al conocimiento que deberían tener y que al parecer no tienen, por lo tanto tienen que estudiar los niveles, ya que son la base para entender después otros tópicos.

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3 de Abril del 2006 Prof. Pedro Poza.

DISFONÍA Disfonía: Es la alteración de una o más de las características acústicas de la voz, que son el timbre, la intensidad y el tono. La disfonía puede ser temporal o permanente y es causada por una alteración de los mecanismos de adaptación y coordinación de las diferentes estructuras que intervienen en la producción de la voz. Se confunde frecuentemente a la afonía con la disfonía, de hecho la ley que protege a los profesionales decía afonía hasta el año pasado. Entonces si uno se ciñe a la ley quedaban todas las disfonías fuera que son las más comunes, es por esto que la ley se reformuló y dice disfonía. La Afonía Es La Alteración Máxima De La Disfonía. Características de la Disfonía Consultan más las mujeres. Se relaciona con esfuerzo vocal. Profesionales de la voz consultan más precozmente (cantantes, locutores). •  Profesores son los más afectados (básicamente por el tiempo de exposición a hablar mucho y por la cantidad de alumnos). • • • 

Etiología • 

Es variada, siempre hay que descartar lesión neoplásica. Existen múltiples causas, es multifactorial. Siempre se debe exagerar, se debe sospechar de una lesión neoplásica, del cáncer. Hay que descartar siempre este tipo de lesión, preguntando si fuma lo cual es fundamental. • Si dura más de 2 semanas, a ORL, especialmente en tabáquicos. •  El tabaco, RGE, mal uso vocal y abuso vocal son factibles de corrección, se pueden borrar. El tabaco por ejemplo, provoca sequedad de las mucosas de cuerdas vocales e irritación de estas. El alcohol también reseca e irrita. • Siempre debe considerarse la edad del paciente, ya que la voz cambia en el tiempo sobre todo en el cambio de etapa de la infancia a adolescencia y de adultez a vejez. Factores Desencadenantes •  Son acontecimientos que pueden gatillar la constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

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•

Son factores orgánicos o psicológicos.

Ejemplos:

- Laringitis Agudas. - Problemas psicológicos (por la tensión psicomotora que se genera a nivel fonatorio.) - Debilitamiento general. - Tos, especialmente en la traqueitis, puede irritar la mucosa laríngea. - Embarazo o Intervención Abdominal: al modificarse la pared abdominal puede producirse alteración en la proyección vocal, derivándose en esfuerzos capaces de desencadenar la disfonía.

Factores Favorecedores Los factores desencadenantes por sí solos no son capaces de inducir el círculo vicioso de la disfonía, es necesario que ocurran en pacientes con ciertos condicionantes, inherentes a la persona o a su forma de vida. • Obligación socio profesional de hablar o cantar. Como les sucede a cantantes, profesores, locutores, etc. • Situaciones conflictivas duraderas. Algunos estados de tensión. • Alcohol y tabaco. Esta combinación irrita y seca la mucosa de cuerdas vocales, además se dice que casi el 50% de los chilenos está fumando lo cual es mucho. Los hombres han disminuido y las mujeres aumentan. •  Infecciones crónicas rinofaríngeas o pulmonares. Cualquier tipo de infección va a afectar o contribuir a mayor daño. • Exposición a ruidos. No es lo mismo hacer una clase en una sala con un buen aislamiento acústico que en la gran avenida sin ventanas. • Hipoacusia. El control auditivo. • Ambientes contaminados. El smog, la tiza de la pizarra, etc. •

Patología Laríngea Benigna Funcional • Inflamatorias (agudas, crónicas, inespecíficas, específicas.) • Tumores Laríngeos. •  Traumáticas. •  Congénitas. •  Neurológicas. Durante muchos años en las mutuales de seguridad se rechazaron las disfonías de tipo funcional al no encontrar alteración visual como nódulos, etc. hasta que se integraron por ley y cambio totalmente el panorama.

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I Disfonía funcional. Síntomas y signos. Sensoriales: carraspera y tos laríngea no productiva. Fatiga vocal progresiva, irritación o dolor en la laringe, faringe o cercanías, contractura de los músculos del cuello. No les ha pasado a ustedes en clases o en conversaciones en donde terminan gritando para que los escuchen, eso ocurre constantemente. •

Auditivos: disfonía aguda o crónica. Cambios del tono con voz  jadeante, raspada, apagada o áspera. A veces se habla de voz forzada, estrangulada, etc. muchos términos. •

Visuales: enrojecimiento, inflamación o edema de las cuerdas vocales. También puede ser normal. •

Fig. Nº 1 (Cuerdas vocales normales) Así deben ser las cuerdas en general, de color blanco marfil y con los bordes regulares. Uno de los grandes problemas que existen para hablar de las disfonías o de las alteraciones de la voz, son los adjetivos o palabras que se usan para describir la voz. Si ustedes consultan bibliografías se les llama de distintas formas, entonces yo creo que es importante que se relacione la estructura que está alterada en funcionalidad o morfológicamente y que eso me esté dando un signo auditivo, o sea cuando yo hablo de voz apretada por ejemplo, es porque hay un grado de hiperaducción de las cuerdas vocales o contracción excesiva de la laringe; lo que pasa es que si no hago esa relación, entre el signo auditivo y la estructura (que es una de las cosas más difíciles en voz) siempre o finalmente se va a terminar describiendo a todas las personas por igual, tengo que hacer 30 informes de 30 personas y van a terminar todos igual con las mismas características.

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Tipos de disfonía funcional: Puberfonía Relacionada con los cambios dados por la muda vocal entre los 13 y 15 años. A veces es más precoz. Producto de agentes sexuales secundarios, por ejemplo los gallitos. • La voz es áspera y cubierta, a veces soplada, sobre todo en el reacomodo y crecimiento de la estructura laríngea. • Mucho más notoria en varones. En las mujeres es menos notoria por que son pocos los tonos que se cambian. •

Disfonía psicógena El paciente entra a la consulta y a este se le tiene que entender y atender, tenemos que tener psicología con ellos. • La voz está totalmente relacionada con la emoción, entonces cuando hay un problema serio, la voz se apaga y hay mecanismos que están trabajando bajo el nivel. • Pérdida total o parcial de la capacidad fonatoria como consecuencia de una reacción psiconeurótica. • El control volitivo de la voz suele estar afectado. • Las funciones vocales como toser, suspirar, reír y llorar no están impedidas. •

Disfonía espástica Poco frecuente y de mal pronóstico. Sintomatología variable. Etiología desconocida. Más frecuente en mujeres, por síntomas también variables. Voz estrangulada, saltos vocales, cambio inadecuado de tono y volumen, tensión de cuello, sensación de ahogo. Hay un descontrol tonal y de intensidad. • Así como las causas no están comprobadas, se han intentado miles de fórmulas de intervención. • • • • •

Voz de banda o disfonía ventricular Voz de banda se refiere al uso de cuerdas vocales falsas, las verdaderas no están haciendo su trabajo, por lo tanto se compensa con las falsas, existiendo tensión muscular excesiva. Poco frecuente, a veces con diplofonía (se escucha como dos tonos, con • dos frecuencias fundamentales). • Tensión muscular excesiva, tono grave, de esfuerzo. • Extensión tonal reducida. •

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Disfonía hipocinética Se dice que empiezan siendo hipercinéticas, que tiene que ver con el • tono y esfuerzo y cae a ser con menor tono y movimiento terminando en hipocinética. • Causas: trastornos psíquicos. Enfermedades generales, si existe gran decaimiento y un mal nivel de • salud general. • Síntomas: prurito faríngeo (picor), carraspera y tos frecuentes, cansancio al hablar, disfonía. II Laringitis Laringitis Aguda Muy frecuente, todos hemos tenido alguna vez. Asociada a infecciones de vía superior y enfermedades de la infancia como escarlatina, sarampión. • La causa viral es más usual. • Bacteriana: estafilococos, estreptococos beta hemolíticos. Abuso vocal. • • Disfonía, odinofonía, disfagia, tos, son principales síntomas. •

Laringitis crónica inespecífica Al ser crónica opone resistencia y no se desaparece rápidamente. Como resultado de irritación persistente de las cuerdas vocales, con síntomas prolongados. • Puede evolucionar a CA laríngeo, eso es muy común. • Tabaco, alergias, inhalantes, ambiente seco y abuso fonatorio, son principales causas. • Fonastenia, disfonía, sequedad y esfuerzo vocal, principales síntomas. • La historia es importante, por ejemplo hay personas que refieren que el problema comenzó a los 10 años, eso definitivamente va para cáncer, aunque sean 3 meses, igual es de gran preocupación. • •

Laringitis crónica específica TBC laríngea: es la más frecuente, por TBC pulmonar, con síntomas como disfonía, odinofonía, odinofagia, obstrucción respiratoria alta, compromiso del estado general y baja de peso. Esta enfermedad compromete muchos órganos y sistemas. •

III Disfonía con Lesión Orgánica Nódulos • • • •

Neoformación benigna y pequeña. Por fonación defectuosa y abusiva. Disfonía y fonastenia son principales síntomas. Normalmente son bilaterales. 45

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Fig. nº 2 (Nódulos vocales en fonación y respiración)

Pólipos

Neoformación benigna, más grande que el nódulo. Por inflamación crónica y uso abusivo y excesivo de la voz. También se describen en pacientes fumadores. Impar, con disfonía, tos irritativa, fonastenia y esfuerzo por aclarar la voz, a veces los pólipos son muy grandes e impiden el paso del aire, entonces se debe estar constantemente carraspeando y aclarando la voz. • Hay pólipos que son pediculados, poseen un tallito, que se mueve. • • • •

Fig. nº 3 (Pólipos vocales)

Papilomatosis laríngea Tumoración benigna de causa viral, más frecuente en niños y jóvenes. Tiende a existir déficit inmunológico. Es como un racimo de pelotitas que tiene que ser intervenido, porque puede llegar a ser incompatible con la vida. • Síntomas de obstrucción respiratoria alta. • •

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De crecimiento rápido y progresivo, puesto que debe ser pesquisado e intervenido con anticipación, a tiempo. • En adultos 10% (poco frecuente) y tiende a malignizarse. •

Compromiso vascular

Esta imagen refiere el famoso latigazo laríngeo producto de un traumatismo. Edema de Reinke • • • • •

Degeneración poliposa de las cuerdas. Presenta disfonía severa y persistente. Más frecuente en mujeres mayores de 40 a 50 años. Fuerte relación con tabaquismo. También tiene relación como el alcohol.

Como dice el dicho según el profesor: Cuete, Carrete y Copete, no llevan a un buen término.

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El edema es como una masa gelatinosa transparente, translúcida. Está en el borde de la cuerda vocal. IV Patología Laríngea Traumática Cada vez más frecuente por accidentes automovilísticos y deportivos. Quemaduras, radiación, intubación, cuerpo extraño, sonda nasogástrica. •  Síntomas: disnea, disfagia, hemoptisis (tos o saliva con sangre), enfisema subcutáneo, dolor. • Es grave porque puede producir dificultades respiratorias severas. • Las artes marciales, hay golpes que son mortales en la laringe. • • 

Congénita (desde el nacimiento) Estridor laríngeo congénito (laringomalacia) Es la más frecuente, dada por inmadurez del esqueleto laríngeo y/o neuromuscular. Síntomas: estridor inspiratorio por colapso de la subglotis, cuadro obstructivo respiratorio alto severo. A veces RGE asociado. • Estenosis subglótica congénita. Estrechamiento de toda la zona glótica y subglótica. • Membrana laríngea. • A veces incompatibles con la vida. •

Membrana Laríngea

VI Patología neurológica Afecciones en el X par a través del laríngeo superior y recurrente. Parálisis (paresias), generalmente se afecta el recurrente. Dependiendo del tipo de parálisis los síntomas pueden dar, disnea, disfonía, voz bitonal, soplada, etc. • • • 

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Causas Quirúrgicas: tiroidectomía es la más frecuente. Cirugía traqueal, tórax, traumatismos cervicales y mediastínicos (el mediastino es un espacio virtual en el abdomen). • Tumoral: Cáncer bronquial, Cáncer de esófago, Cáncer de tiroides, Cáncer pulmonar, Tumores mediastínicos. • TBC pulmonar. • Lesiones cardiovasculares, aneurisma de la aorta, aneurisma subclavia, dilatación aurícula izquierda. • Idiopática: 10 a 30% (es de origen desconocido). •

Parálisis laríngea

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Inervación laríngea

“El nervio que se afecta comúnmente es el recurrente (porque recurre por el callao de la aorta que entrega la sangre al cuerpo) y el nervio laríngeo superior.”  Patología laríngea maligna El CA laríngeo  es el más frecuente de las neoplasias de cabeza y cuello, 20 a 45%. • Factores de riesgo: tabaco y alcohol. Son una mala combinación y muy dañina. El cigarro en ayunas es aún más dañino. • CA supraglótico: laringectomía parcial o total. • CA glótico: radioterapia o cirugía parcial, es el más benigno. • CA subglótico: generalmente diagnóstico tardío, con laringectomía total y radioterapia post operatoria, es el más complicado. •

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Fig. Cáncer Laríngeo

Otras Causas Enfermedades Neurológicas, tumores, enfermedades como ELA, esclerosis múltiple (alteración neuromuscular que genera un problema vocal), miastenia gravis, Parkinson, etc. Severos problemas en movilidad cordal, voz apagada. • Trastornos Auditivos. Es uno de los sentidos que mandan este tipo de alteraciones luego de los daños neurológicos. • Tratamientos hormonales, anticonceptivos, menstruación, embarazo. Una cantante tiene que cuidarse en esos momentos, normalmente baja el tono vocal. • Neurosis y psicosis. (psicosomáticos) •

ANAMNESIS Aprender a preguntar, hacia dónde encausar las preguntas. Es una palabra griega que significa rememoración, recordar en griego. Debe incluir datos personales relevantes, como la edad y sexo que son muy importantes. • Debe incluir todo lo concerniente al trastorno que se presenta. • Antecedentes médicos, relacionados directamente o indirectamente con la voz. • Medicamentos habituales, que está tomando o ha tomado. • Antecedentes quirúrgicos. • Entorno socio laboral. • Hábitos tóxicos. • •

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“Es el arte de saber preguntar” . No realizar preguntas innecesarias, canalizar y orientar las preguntas hacia un fin. Enfermedad actual ¿Desde cuándo tiene problemas con la voz? Determinar el inicio. ¿Cómo estuvo precedido? ¿Forma de aparición: brusca, paulatina? ¿Síntomas acompañantes? Qué sentía, qué siente ahora, todos los síntomas. • Tratamientos que ha seguido, si existió o no terapia alguna vez, medicamentos, etc. • • • •

Antecedentes médicos Trastornos pulmonares o respiratorios: asma, EPOC (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas), dan fatiga vocal, tiempo de fonación escaso. • Corticoides: miopatía local por inhalación. • Trastornos gastrointestinales: RGE, inflamación crónica laríngeadisfonía. El reflujo faringolaringeo es menos marcado que el RGE, este es silencioso. • Trastornos neurológicos: Parkinson, Ela, voz débil, fonastenia. • Rinitis alérgica y sinusitis crónica: las secreciones mucosas de las vías respiratorias superiores con edema glótico reactivo y el traumatismo vocal por el constante aclaramiento de la garganta, afectan directamente a las cuerdas vocales. Hay personas que no saben que son alérgicas, ya que hay muchas formas de ser alérgico y pueden haber de causa desconocida. Es necesario en estos casos realizar un test cutáneo y descartar factores causantes. • Trastornos autoinmunitarios: artritis reumatoide: limita articulación cricoaritenoidea y puede producir nódulos reumatoideos; lupus eritematoso: puede producir ulceraciones en el paladar y otras estructuras, parálisis en CV. Usted no le va a preguntar al paciente si ha tenido lupus, se le pregunta al paciente qué enfermedades ha tenido, es una pregunta abierta. • Trastornos endocrinos. El hipotiroidismo puede ocasionar edema en las cuerdas vocales. • A veces se observa disfonía premenstrual. • Radioterapia de cabeza y cuello. Sequedad de las mucosas. • Trastornos psiquiátricos. Con frecuencia existe disfonía asociada a estos cuadros. •

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Antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos. Intubación endotraqueal: muy frecuentes los granulomas, puede haber una parálisis recurrencial, estenosis (estrechamiento del lumen), etc. • Traumatismos o cirugía cérvico torácica: parálisis recurrencial. • Traumatismos laríngeos directos. Fractura o luxación laríngea. •

Medicamentos Hay que preguntar qué tipos de medicamentos está tomando. Y, por lo tanto determinar relación entre medicamento y patología. Antihistamínicos, diuréticos, antidepresivo y antiparkinsonianos. (sequedad de mucosas). • Corticoides. Irritan CV al inhalarlos. • Andrógenos. Disminuyen el tono vocal. • Ácido acetil salicílico (aspirina) predispone a hemorragias en CV. Si hay mucha vascularización en cuerdas vocales no puede tomar aspirina. •

Entorno socio laboral Las preguntas van dirigidas al quehacer del paciente. La profesión del paciente puede ser la principal o única causa de la disfonía, por lo que estos datos son de gran interés. Preguntar en qué trabaja, cómo lo hace, si habla mucho, por cuanto tiempo, etc. siempre digo que se puede hablar menos y mejor. • El uso excesivo y abusivo de la voz, más ambientes ruidosos ocasionan disfonía. • La exposición a ambientes tóxicos se relaciona con laringitis crónica. • •

Hábitos tóxicos El tabaquismo ocasiona laringitis crónica, con serias posibilidades de terminar en cáncer y no sólo laríngeo sino también pulmonar, entre otros. • El alcohol ocasiona sequedad de la mucosa y coadyuva (participa y colabora) para el desarrollo del cáncer laríngeo. •

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10 de Abril del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

PROTOCOLOS DE EVALUACIÓN: “EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VOZ” Estructuras de los protocolos de evaluación. Los protocolos de evaluación tienen mucha variedad, generalmente al estructurar un protocolo lo puede hacer de 3 maneras donde cada uno tiene una parte positiva y otra negativa.

ξ Altamente estructurados: generalmente la estructura se ha estudiados

por mucho tiempo de tal manera que se ha estandarizado de la mejor manera posible para que después uno lo pueda utilizar para investigaciones y que los resultados sean confiables. Uno de los problemas de estos protocolos, es que si yo lo quiero pasar, tengo que pasar el protocolo completo, no sirve pasar la mitad, y quizás por el tiempo que uno dispone no alcance a pasarlo completo, o a pasarlo muy rápido y los resultados no sean los adecuados

ξ Medianamente estructurados: son los que yo tengo una pauta a seguir

pero uno puede salir o entrar de la pauta, puedo continuar o no como esté ahí.

ξ Bajamente estructurados: uno tiene una aproximación clínica de

protocolo tiene un papel y una idea en la cabeza y uno va guiando la evaluación de la voz según como van saliendo los resultados. Generalmente uno usa este protocolo cuando el examinador tiene mucho manejo del tema, tiene uno muy claro lo que tiene que ir haciendo, obviamente los resultados no se pueden consignar para una investigación porque no tiene ningún orden ni estructura definida. La diferencia en los protocolos de voz en general, es que no existe en voz un protocolo universal que sirva para todo, como en audición, lenguaje o niños, o sea se podría construir para que cubra todas las necesidades, si se llegará a construir tendría muchas páginas. Lo que se hace en clínica es que uno se estructura de acuerdo a lo que realmente se necesita hacer, o la información que necesita saber. Objetivos de la evaluación a) Obtener una descripción detallada del perfil vocal del paciente y como estas características varían en el tiempo. O también un perfil de la conducta del paciente, por lo que todo lo que yo evalúe en los ítems del protocolo me tiene que responder y al final del protocolo permitir crear un perfil del sistema fonatorio del paciente. El protocolo siempre se va revisando. b) Clasificar la gravedad

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c) Determinar el programa de terapia vocal: con todos los antecedentes voy a determinar el objetivo de la terapia vocal Objetivos de la evaluación con todos los antecedentes se convertirán en los objetivos de la terapia vocal. a) Obtener la descripción detallada del perfil vocal del paciente y como estas características varían en el tiempo. Necesitamos cuantificar la información, necesitamos de un sistema que nos diga si está normal o alterado, o si lo puede hacer o no o si lo hace medianamente. * Describir lo que es capaz de hacer: pensando que un protocolo de evaluación podría ser usado por otra persona y esa persona o terapeuta, y ésta debería ser capaz de hacerlo también. Correctamente, Medianamente, Incapaz de realizar. Esto es necesario cuantificarlo. a. Escala de GRABS propuesta por Hirano en 1981. para diagnosticar la gravedad, sale de los años 90 en adelante. Es una determinación, del cual cada una de los fonemas que componen la palabra, corresponden a un verbo. Para cada parámetro esta apreciación es numerada en 4 grados. 0 = no hay alteración 1 = alteración ligera 2 = alteración mediana 4 = alteración severa No hay 3, por que en inglés se da vuelta y queda 1, 2, 3 G = “GRADE” grado. R = “ROUGHNESS” carácter ronco, áspero. B = “BREATHINESS” destaca el carácter de soplo de aire en la voz. Salida o paso del aire por las cuerdas. A = “ASTHENICITY” destaca el defecto de potencia, fatiga, cansancio. S = “STRAIN” destaca la impresión de esfuerzo, tensión. En el momento de hacer la emisión. Cuando uno crea un protocolo de evaluación la cuantificación la tiene que respaldar, por que hay que considerar que es lo alterado y que es lo normal, que es lo que la persona puede o no puede hacer. Por que tiene tanta relatividad, por que en la evaluación clínica depende de muchos factores, depende de los datos que entrega el paciente, según la anamnesis, de la observación, después se realizan maniobras para ver si la persona puede o no hacer determinada acción o situación. Los objetivos o pasos a seguir, de la terapia vocal, (o sesión de rehabilitación) tiene una directa relación con: * Los parámetros alterados, * Jerarquización de ellos en la rehabilitación, el orden en la terapia vocal. 55

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Todo esto es una cadena, no son hechos aislados, o sea yo recibo un diagnóstico de ORL, con esto hago una anamnesis, después de esto realizo una evaluación con un protocolo de evaluación clínica, y después realizo un programa de terapia. Por ejemplo si en el primer lugar tengo un resultado X, este resultado X, tiene que tener relación con lo que yo obtenga en la anamnesis, en la evolución y tiene que terminar siendo un objetivo a trabajar en el programa de terapia vocal. Entonces muchas veces no se aplica un protocolo de evaluación, el protocolo de evaluación es relativamente fácil, si yo soy capaz de realizar un protocolo donde lo que mida en el primer lugar este relacionado con todo, y al final yo tenga un objetivo para la terapia. Por ejemplo si el diagnostico de ORL es una hipotonía cordal, en la anamnesis tiene que dar que las voz en las mañanas es mas débil y que se va arreglando durante el día, por que en la noche baja la tensión y por eso, cuando empiezo a hablar la disfonía está mucho más aumentada y cuando sigo hablando la voz se mejora; en la evaluación tengo que tener un ataque blando, el tiempo disminuido y volumen disminuido, y eso nos dirá que hacer en la terapia. Si uno tiene diferente información en todo este proceso hay que analizar la información. La anamnesis no es una situación aislada por que si uno lo piensa como situación asilada y no se asocian las cosas, no se logrará un objetivo para la terapia. El diagnóstico de ORL nos está orientando hacia algo, pero hay que confirmar la hipótesis diagnostica del ORL, y la confirmo a través de la anamnesis primero y después por medio de la evaluación, y la anamnesis debe ser concordante con la evaluación, no puedo obtener datos que se contradigan en la evaluación, si es así, algo está pasando. Podría ser cuando algo está mal realizado, por ejemplo que la hipótesis venga errónea. En los protocolos se ve la visión que tienen los creadores de ellos, en relación a aspectos que ellos quieren jerarquizar más que otros. Lo primero que hay que hacer para hacer un protocolo es especificar a quién está dirigido. ¿Cómo se crea y estructura un protocolo de evaluación vocal? Aspectos a considerar 1) Público objetivo. A quien está dirigido el protocolo. Es muy difícil que en un protocolo queden todas las variables, por ejemplo a un cantante lírico hay cosas que no se necesitan en una evaluación para este tipo de paciente, obviamente hay cosas que son transversales y que se preguntan en todos los pacientes. Hay que hacer una diferenciación entre la voz cantada y la hablada, por lo que la evaluación de estas son distintas. Cuando esto está definido uno sabe cuales son las cosas que tengo que mantener y que cosas agregar de acuerdo a la situación. 2) Objetivos de la evaluación. Una evaluación puede tener distintos objetivos, es diferente si la persona tiene un problema de voz o es otra cosa, o por proyección vocal por ejemplo. por ejemplo enseñarles a un grupo de telefonistas a hablar, es diferente si una persona tiene una patología en las cuerdas. Hay que considerar muchas variables para hacer un protocolo para un determinado grupo

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3) Tiempo del que se dispone. Es importante por que hay que plantear una evaluación que dure una hora en tomarla y en hacerla, o media hora o 15 minutos. En lo práctico y en lo pragmático, de que me sirve tener un protocolo tremendamente largo si no lo alcanzo a pasar. Hay que ver hasta donde somos capaces de pasar un protocolo de evaluación. 4) Experiencia de cada terapeuta Ítems que se deben considerar  Son ítems transversales, que siempre se consideran, son: ξ  Nombre ξ  Edad ξ  Sexo ξ Ocupación: si ocupa la voz o no. ξ Derivación: antiguamente, hace 15 a 20 años atrás todas las personas

eran derivadas de ORL, ahora no es tan así. A menos que estén en un centro que este estipulado eso, hay centros donde el mismo fonoaudiólogo es quien deriva a un ORL, ahí uno se asegura que el ORL hará un buen diagnóstico, por que existe confianza, y después se habla sobre el caso. Hay veces que el diagnostico no es el correcto y como el fonoaudiólogo es el responsable uno tiene derecho a tener una segunda opinión. Ejemplo de un paciente diagnosticado con tensión muscular y en el mismo examen se reflejaba el evidente nódulo que presentaba el paciente. Evaluación Respiratoria ξ Evaluación detallada de funcionalidad de la musculatura respiratoria. De

acuerdo a la evaluación que yo haga de los músculos, podré hacer un esquema corporal vocal, o un esquema de tensión - relajación, vamos a decir, que músculos están funcionando más que otros, en el acto fonatorio o en la fonación. * Principales: intercostales externos, diafragma, abdominales * Accesorios: esternocleidomastoideo, pectorales, trapecio. ξ  Estructura ósea relacionada con el acto respiratorio. Después se ve la

estructura ósea, la posición de la columna, que posición tiene la columna, y como altera la capacidad respiratoria. Hay que ver di hay alteración de la estructura ósea y si ésta es funcional y si es funcional hasta donde la puedo manejar.

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Evaluación Funcional de la Respiración ξ Modo: lugar de entrada del aire. ξ  Tipo ξ Capacidad respiratoria: cantidad de aire que la persona puede contener ξ Coordinación fono respiratoria: coordinación entre musculatura

respiratoria y fonatoria, de manera que la persona pueda ir tomando aire cada cierto tiempo, ya sea hablando o cantando. ξ Tiempo espiratorio: tiempo que me demoro en botar el aire. ξ Presión espiratoria: que pasa con los músculos de la inspiración si los de espiración están muy débiles, no puedo esperar una presión espiratoria importante y por ende no tendré un volumen de voz adecuado, y si la persona sigue teniendo un volumen de voz alto no puede traer como consecuencia que la laringe va a estar sobrecargada muscularmente. ξ Control sobre el soplo respiratorio: relacionado con el apoyo respiratorio, una cosa es la cantidad de aire que yo puedo colocar adentro, y otra es como yo controlo la salida del aire, una cosa no es sinónimo de la otra, yo puedo tener a una persona que no tenga una gran capacidad respiratoria, pero si obtenga una buena coordinación fono respiratoria, por ende el tiempo de espiración maneja muy bien la salida del aire. ξ  Apoyo respiratorio: Emisión Ataque vocal: inicio de la fonación Tono medio hablado Tono óptimo: tono de mayor eficiencia respiratoria. Prosodia: cuanto se modifica la melodía que yo ocupo para hablar. Si es monótona o no, en el manejo de la altura. ξ Extensión tonal (hablada y cantada) ξ Tonicidad cordal: el ORL miró ξ  Tiempo máximo de fonación: la persona debe mantener una vocal sostenida en un tono que le sea cómodo, cuanto tiempo se demora en mantener eso. ξ ξ ξ ξ

Resonancia ξ Revisión de estructuras resonanciales y su funcionalidad. Si la persona

tiene adenoides, la persona va a tener alterada, disminuida la estructura de las fosas nasales. Si tengo amígdalas hipertroficas la estructura faringea y oral estarán disminuidas, ahí es donde tengo que medir la posibilidad de modificación de los resonadores. Habían resonadores fijos y móviles. Los móviles tenían una función modificar el sonido de la laringe, por ende hay que saber si esa persona es capaz de modificar los resonadores o si no, cual será su problema en la modificación. Las características vocales que son a consecuencia del uso de los resonadores, estos son: ξ Timbre: claro u oscuro, la cantidad de armónicos que se amplifican. 58

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ξ  Sonoridad: valoración subjetiva, cuanto se escucha o cuanto no se

escucha la voz. ξ Volumen: yo puedo cuantificar el volumen en dB, y puedo saber cuantos dB emite la persona. Por ejemplo si tengo 60 dB, en voz cantada y hablada se escucharan diferentes una de la otra, hay una que se escucha mejor que la otra, eso es sonoridad, es una valoración subjetiva de cuando uno escucha más o menos un sonido, por que ahí hay otros factores, aparte de la resonancia, como el lugar. En cantantes que ahora se mida la voz en decibeles, algunos le llaman proyección de la voz. Articulación ξ Órganos fonoarticulatorios, también ver estructura y funcionalidad ξ  Evaluación ATM: esta articulación es muy importante, es importante

evaluarla, hay personas que tienen algún grado de problemas con esta articulación, y en la voz cantada, al momento de abrir la boca hay problemas. La ATM puede desviarse la persona va abrir la boca de otra manera, quizás no la adecuada. ξ Análisis del comportamiento articulatorio vocal: relación entre articulación con la voz, es muy difícil preparar la resonancia con la articulación, dado que se produce en el mismo lugar y con los mismos órganos, y que interactúan una sobre la otra, y uno, saco una fotografía de este mal funcionamiento, voy a tener la estructura de la resonancia, pero al hablar los puntos articulatorios se mueven, entonces al intervenir a una persona, evaluando articulación a distintas velocidades y hay una alteración de ATM, generalmente personas que abres poco la boca, la articulación sea poco precisa, sea un poco blanda, y después de eso, si yo le coloco distintas velocidades para hablar, se vera afectada la articulación. (dice algo de los agudos, pero no se le entiende nada) Examen muscular y postural 1) Medición de tangos funcionales, y cuales son los grados de cada uno de ellos: ξ Cabeza: flexión, extensión, flexión, flexo rotación. ξ Cuello: flexión, extensión flexión y extensión lateral ξ  Hombro ξ Tórax flexión, extensión, rotación ξ Cabeza y cuello unidos Evalúo cosas por separado, y después juntas. Cabeza; cuello; cabeza y cuello; hombro; cabeza, cuello, hombro; tórax, cabeza, cuello, hombro, tórax. Las 3 flexiones, las 3 extensiones y se suman, se obtiene el rango funcional, porque la musculatura o esta contracturado o alguna anormalidad. Por eso al mover el cuello por ejemplo en la terapia uno debe saber el por que, hay que saber donde trabajar.

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2) Postura ξ  Líneas frontales ξ  Líneas laterales Los planos pueden variar, y deja de existir la asimetría. Si hay una persona con la parte lateral mantenida, va a estar mas contracturado...(Habla mucho y no se le entiende nada).. Al final dice.. Entonces si esta información a uno se la puede proporcionar uno va a poder determinar que vamos a poder hacer con esta persona en ese rango funcional. Obviamente si se alteran las posiciones, la posición de la laringe estará alterada. Al evaluar las líneas, debe hacerse en forma estática y también dinámica, por ejemplo si una persona tiene las líneas posturales correctas al momento de caminar, o al hacer una acción física, esas líneas pueden cambiar, eso lo debemos tener claro. Líneas Frontales : A: Pupilar B: Ortico C: Oclusal D: Nivel de Hombros E: Nivel de caderas

Líneas Laterales : 1: Tragus 2: Hombro 3: Cadera 4: Tobillo

Las líneas posturales laterales. La línea debe pasar por el tragus de la oreja, por el novel de hombros, por las caderas y terminar en el tobillo. Todo esto es al ver a la persona de lado, por ejemplo si la persona adelanta mucho la cabeza, el tragus de la oreja queda afuera de la línea. Audición ξ  Discriminación Auditiva ξ Reflejo cocleo recurrencial

Este nivel generalmente se evalúa la discriminación auditiva, o sea, si la persona es capaz de discriminar las diferencias de sonidos, se supone que a través de la audición, nosotros controlamos el sonido, entonces ver si la persona es capaz de diferenciar este cambio en los sonidos. Lo otro que se evalúa es el reflejo recurrencial, si está o no funcionando bien. Este reflejo esta bien explicado en el libro “el manejo de

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la voz” ahí esta súper claro. En el feedback auditivo esta todo lo que significa el control de la voz. Por que es todo tan general, porque si yo tuviese que aplicar “esto” en un protocolo de evaluación de la persona con disfonía lo hago de una manera, muy diferente a un cantante lírico, o a una persona con abuso vocal y que además tiene depresión o alguna otra patología, son dos cosas completamente diferentes. Por lo que yo no puedo tener un estándar de protocolo, por lo que tendría k ser un protocolo interminable. Por lo que tenemos que tener todos los protocolos, saber que es lo que realmente quiere evaluar según los autores que proponen, generalmente un protocole llega realmente a la patología que tiene el sujeto, o la alteración de la voz, y de acuerdo a eso también a quien estará dirigido. Protocolos de evaluación: La evaluación vocal se debe convertir en el puente entre: Diagnóstico ORL – Anamnesis – Terapia Vocal O sea al medio tengo la evaluación que corresponde a lo que abarque en la anamnesis y corresponde a lo que propondremos como objetivo de la terapia vocal. Lo que sucede, 3es que cuando entrevisto a una persona y tengo un diagnóstico de ORL, tengo que tener claro hacia donde voy dirigiendo la entrevista y tengo que tener claro que después de lo que evalúe del protocolo de evaluación que voy a hacer con esa persona, sea concordante con lo que yo le pregunte en la anamnesis. Si los resultados obtenidos, no son concordantes hay algo que está malo, es imposible que, dentro de esta línea, haya algo que esté malo. No hay pensar en esto como entidades separadas, es todo un conjunto convergente en un solo punto final. Entonces la anamnesis mal realizado u orientado, es cuando las preguntas o la información nos van a llevar a una evaluación mal realizada y a una terapia con objetivos malos, o poco claros. El % de decepción que tienen los pacientes en el área de voz, es muy elevado, generalmente cuando uno pregunta cuando el paciente viene de muchos Fonoaudiólogos, pregunte que percepción tiene esa persona sobre la terapia. Hay que pensar que uno da un servicio, uno tiene que ver donde está el norte de la terapia, y saber que estamos dándole un servicio a una persona, a un paciente. Muestra el protocolo que hicieron los profesores, donde se evalúan los músculos, que tienen una cuantificación del movimiento. Hay que saber qué músculos, y sus antagonistas, y como funcionan etc. Tener claro también la diferencia entre inspiración y espiración, obviamente es claro. Perfil vocal de BUFALO, en el cual van distintos sitios, y distintos grados de gravedad y de acuerdo a eso, tono laringeo, presión laringea, tono vocal, la sonoridad, el tono, resonancia, la emisión nasal, la velocidad, etc., y de acuerdo a eso hay un ítem. Después habla de algunos protocolos según diferentes autores, y que cada uno tiene un enfoque distinto, lo que debemos tener claro cuando hacemos un protocolo de evaluación son las bases revisadas esta clase, descripción de la voz, volumen de la voz, articulación, tiempo de fonación, apoyo respiratorio, y ahí nos damos cuenta a donde apunta el autor, hay que tener en cuenta la época del protocolo, ahí se ven también las diferencias. Neira (argentina), ella primero evalúa los órganos fonatorios y los va dividiendo, después función respiratorio, el tipo, el modo, la permeabilidad nasal, la postura lo ve como los grados 61

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de tensión muscular, más que el alineamiento etc. Ahí vemos los diferentes autores, y sus posturas. OJO!: Lo que debemos saber es: Construir una anamnesis con los datos generales, por lo menos enfocado a un tipo de público específico, tener claro la función que queremos hacer, en aplicar un protocolo.

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17 de Abril del 2006. Prof. Ricardo Álvarez Pregunta del control: Diferencia entre Voz de Pecho y Falsete: La diferencia es que el tiroaritenoideo se relaja en el falsete, mientras que en la voz de pecho se contrae.

ESQUEMA CORPORAL VOCAL Esquema Corporal Imagen consciente que el ser humano tiene de su cuerpo, gracias a el podemos movernos y realizar cualquier actividad motriz. Imagen que uno tiene de su propio cuerpo y la ubicación de este en el espacio y los limites de este con el exterior. Significa que sé donde esta mi cabeza, mis manos, y sus limites en el espacio. El esquema corporal se va formando por los mensajes que va recibiendo nuestro sistema nervioso central de parte de todos los receptores de nuestro cuerpo. No sólo hay que considerar al esquema corporal como un proceso externo, sino además interno, como es el caso de las algunas técnicas de relajación que veremos más adelante, como la Eutonía ( creo creo que dice eso) que trabaja básicamente, con sensaciones internas. El esquema corporal se adquiere, desde que uno nace y se va desarrollando lentamente en el tiempo. Se encuentra en una permanente evolución, que se relaciona con el permanente cambio que sufrimos, en el desarrollo y crecimiento. Este cambio, provoca la evolución constante del esquema corporal. ¿Cómo se desarrolla en el tiempo? El lactante va adquiriendo conocimiento de la realidad de su cuerpo, después de su entorno, y luego de la relación que se da entre ambos. El lactante tiene órganos sensoriales que están percibiendo todos los estímulos externos, que le irán proporcionando información y lo van adecuando a su medio. Además cuenta con información interna o estímulos internos, que son básicamente receptores cinestésicos, relacionados con el movimiento, que le van dando información de cada una de las partes de su cuerpo. Por tanto, el esquema corporal va cambiando en el tiempo, se va desarrollando y estructurando, con la información del exterior y la información interna (receptores cinestésicos). La construcción del esquema corporal necesita de la memoria (memoria cinética), a medida que voy recibiendo información, voy almacenando en la memoria las situaciones que he ido produciendo, almacenando determinados movimientos, tanto 63

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de conductas positivas, como de conductas nocivas (Ej.: cuando el niño se para y se cae). Este almacenamiento de la información, le permite a la persona persona posteriormente repetir aquellas conductas almacenadas, porque va asociando en su memoria genética aquellas cosas almacenadas, y las puede manejar a voluntad. Todas aquellas manifestaciones afectivas que la persona recibe como refuerzo positivo o negativo, van desarrollando el esquema esquema corporal. Este reforzamiento le puede permitir repetir o bloquear l acción. La respuesta que genere el cuerpo puede ser: respuesta Sana o Inhibitoria. Respuesta Sana:  Sana:  cuando nos enfrentamos a la información que nuestros cuerpos cuerpos detectan, se almacena y se transforma en una conducta repetida que va siendo reforzada, inclusivo afectivamente, uno la sigue repitiendo. −

Respuesta Inhibitoria: cuando Inhibitoria: cuando la conducta no recibe la respuesta que espera del cuerpo, o existe interferencia en la conducta, se inhibe ésta. −

En este recibir información y desarrollar respuestas (sanas o inhibitorias), se pueden desarrollar bloqueos, que tienen por objetivo la adaptación y la supervivencia, es decir, uno recibe un estímulo, necesita dar una respuesta que tendrá que ser en relación al estímulo, sana o inhibitoria, y los bloqueos se encontrarán dentro de la respuesta inhibida. Dentro de los bloqueos interesan aquellos que se manifiestan en el cuerpo como contracturas musculares debido a las respuestas que nosotros debemos generar. Ej.: músculo trapecio al estar todo el día sentados, al pararse, el cuerpo desarrollo un bloqueo para inhibir una conducta relacionada a la verticalidad que deberíamos tener, que repetido en el tiempo, se transforma en un bloqueo una contractura que se mantiene. Los bloqueos son, respuestas del cuerpo a partir de la experiencia, que se inician i nician en forman involuntaria. Muchas de las terapias tienen que ver con el autoconocimiento del cuerpo, aprender a escuchar lo que el cuerpo esta diciendo, sobre que esta pasando. Los bloqueos más frecuentes relacionados con la voz: en la musculatura de la cintura escapular, el cuello y toda la zona del maxilar maxilar inferior. Al tocarlos la persona sentirá dolor. Las contracturas musculares se producen básicamente por una concentración de ácido láctico, al presionar, uno saca este ácido, y luego mueve para estimular la irrigación de esta zona. El Esquema corporal se adquiere a través del tiempo, por canales donde se recibe información, produciendo respuestas que se van repitiendo, quedando 64

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almacenadas a voluntad en determinado momento. Estas respuestas pueden ser Sanas o Inhibitorias. Esquema Vocal Cuando una persona habla o canta, o la usa en el máximo de su potencial hablando o cantando, debiera sentir en su cuerpo una cantidad de sensaciones y sensibilidades que comienzan a manifestarse cuando se hace un uso importante de la voz. Es por esto, que una forma de evaluar los signos y síntomas de los problemas vocales tiene que ver con lo visual, en especifico con lo músculo-esqueletal. Lo más común es escuchar “me duele la garganta cuando hablo”, pero lo que se debe entender que todas las sensaciones de hablar no son solo de la laringe, si no que participa el cuerpo entero, y a esto se le denomina esquema corporal vocal, es decir, todas aquellas sensaciones que se deben gatillar o producir en el cuerpo al momento de producir la voz en forma sana. Por esto, uno podría dibujar el esquema corporal vocal de una persona. Existen dos formas de tratar una patología vocal, una es mirar las cuerdas vocales y ver la posibilidad de optimizar su funcionamiento. “esto es pensar que los seres humanos somos laringes con patas y el resto del cuerpo no interesa”. Otra, es pensar que el acto fonatorio tiene que ver con el cuerpo completo, y por tanto, la intervención tiene que ver con éste en su totalidad. * Libro: las técnicas vocales de López Tumperan. Jutson (ni idea como se escribe) plantea que existen nueve lugares en el cuerpo que están recibiendo estimulación de distinta forma y proveniente de diferentes lugares. Es importante saber de donde proviene la información porque es desde ahí donde se interviene después. Con estas nueve playas o sectores se puede crear un perfil vocal del esquema corporal de una persona y así darme cuenta en que lugares esta funcionando más o menos este esquema corporal vocal o como ha sido construido por la l a persona. Playas Faringobucales   (1 –2 –3) en esta parte del cuerpo la sensación es es producida por la presión de aire transformada en sonido. Esta información es recogida por el trigémino recurrencial, llegando directamente al recurrente y de ahí ahí a la cuerda vocal, teniendo directa relación con la eficiencia cordal. El punto uno se llama zona de Moran, quien lo descubrió. Tiene relevancia en las técnicas vocales, cuando se intenta colocar la voz adelante, donde uno dirige la onda sonora a la zona anterior del paladar. Al llevarlo a ese punto se desencadena la vía del trigémino recurrencial, aumento la eficiencia eficiencia glótica o de la cuerda cuerda vocal, y al estar adelante será más fácil proyectarlo.

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Playas Nasofaciales  ( 5 )  todas aquellas sensaciones que están en el cráneo, producto de la conducción vía ósea y muscular. Muchas personas les atribuyen a estas regiones puntos de resonancia, pero no lo son, son, se trata más bien de sectores de amplificación que se expandieron hacia ese sector, son puntos de sensación corporal. Región Laringea ( Laringea  ( 4 ) se produce por la vibración cordal, al pasar el sonido sonido por la laringe. Puede tener distinta connotación desde placentera, hasta desagradable o molesta en las personas con problemas vocales, y es debido que ahí la sensación laringea se produce por una exagerada contractura muscular de la laringe, músculos intrínsecos y extrínsecos de ésta y la musculatura del cuello. En una voz sana, la laringe debería estar ubicada a la altura correcta (porque si sube o baja más, desencadenará distintos problemas) y además una tensión laringea correcta. Una persona sin técnica, recarga el sistema laringeo para producir más sonido, lo que sucede en los cantantes de rock. Al existir una gran tensión laringea, que va aumentando con las exigencias del entorno, dando como resultado una fatiga muscular, que posteriormente será una fatiga vocal y finalmente va producir una patología funcional que va a terminar en una patología orgánica. Región Torácica (6 – 7)   relacionada a dos factores, uno a los movimientos musculares producto de la respiración (apertura de las costillas en sentido horizontal, descenso del diafragma, o aumento del diámetro del tórax en sentido vertical) lo que produce sensación en esa parte del cuerpo. Si la persona no siente nada, es por falta de actividad en esa zona, lo que ya indica un problema, el otro factor esta relacionado a la conducción conducción ósea producida por la laringe, sobre sobre todo a la zona del pecho por notas graves. Región Pelvo-Perineal (8 – 9)  se   se producen principalmente por las sensaciones musculares del apoyo. Es importante saber que las sensaciones se producen en estos lugares porque, si una persona no tiene una de estas regiones se debe trabajar para que tenga estas sensaciones. En el caso que no tenga el 8 y 9, se debe trabajar la musculatura de apoyo, la 4 es producida por el sonido, así que con este se debe trabajar para desarrollar esta zona. En el caso de trabajar la región torácica se usan los sonidos graves y en el caso, de las sensaciones nasofaciales, usaría los agudos. Así se se construye el esquema corporal vocal vocal de una persona. ¿Cuál debería ser la relación de tensión muscular entre las l as playas 8 –9 y 4 ? el trabajo muscular debe ser mayor en 8 –9 que en 4.

5.

¿Dónde se deberían sentir más las notas agudas ? Si se está en notas agudas se deberían sentir mayores sensaciones en 1, 2, 3, 4,

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Lo primero que se hace en la terapia es trabajar con las sensaciones propioceptivas además se incluyen sensaciones auditivas, auditi vas, entre otras. Todos tenemos un esquema corporal vocal, independientemente de la técnica vocal que tengamos. Alteraciones del Esquema Corporal vocal en la patología Normalmente el inicio de de las patologías funcionales vocales tiene que ver con, un determinado esquema corporal “X”, y una función vocal “X”, que no coinciden entre sí, por tanto necesito realizar una función vocal de alto rendimiento y el esquema corporal que tengo, no esta suficientemente bien armado para cumplir con esta función, por lo que, empiezo a adaptar mi esquema corporal a la voz que tengo que producir, esto repetido en el tiempo se transforma en una patología funcional. En las patologías funcionales sucede que tengo que producir una eficiencia fonatoria, y al no tener sensaciones en las playas 8 –9, se traslada a la 4, quedando todo concentrado ahí, produciéndose una fatiga vocal. En el proceso de evaluación evaluación y lineamientos de la terapia vocal es importante la descripción del esquema corporal de la persona, y de acuerdo a esto esto se puede crear un mapa, para saber como se encuentra distribuido este esquema y determinar así por donde se comenzará la intervención. Debe existir un equilibrio entre las nueve playas. Decir bloqueo en esquema corporal vocal, significa que la zona no esta funcionando muscularmente bien y debería estarlo haciendo, hay existen dos alternativas: porque no lo he adquirido como conducta, o porque no puedo conseguirlo como conducta. Preguntas de prueba: ¿Cual es el esquema corporal de una disfonía funcional, de una parálisis laringea, de un cantante, a 10 db? ¿Que pasa con la evolución del esquema corporal en el tiempo? Este cambia porque se rige por las mismas normas del desarrollo y crecimiento, ya que la voz va cambiando a medida que uno se desarrolla, además que se producirá una adaptación, de acuerdo al requerimiento vocal que haya. En algunas personas que intentan mantener una conducta fonatoria en el tiempo, que tuvieron en un principio, hacen un esfuerzo de un cambio del esquema corporal corporal que genera tensión en la zona laringe, y ese circulo de sobreesfuerzo termina en un problema vocal al poco tiempo. Esto es muy común en personas sin entrenamiento vocal. * Recomendación: realicen dibujos de esquemas corporales de las distintas patologías.

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24 de Abril del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

EVALUACIÓN RESPIRATORIA Recordaremos un poco la anatomía y fisiología del sistema respiratorio. Este sistema está compuesto por 3 grupos importantes de elementos, que son los que nos interesan para la fonación: 1. Vías Aéreas. La entrada de aire se produce por las Fosas Nasales, el aire se calienta, se humedece y se purifica, luego pasa a la Faringe, la Laringe, la Tráquea y finalmente los Pulmones. Desde la tráquea se produce una bifurcación en bronquios, bronquiolos primarios, bronquiolos secundarios y alvéolos, que es donde se produce el intercambio gaseoso. La finalidad de la función respiratoria claramente es para vivir este cambio gaseoso primordial para la actividad fonatoria. 2. Estructura Ósea. Tenemos la Columna Vertebral por atrás, 12 pares de Costillas y el Esternón por delante. La conformación de las costillas es importante porque vemos que de abajo hacia arriba vemos 2 pares de costillas que son flotantes, o sea que no están unidas al esternón; después vienen costillas que están unidas por cartílago al esternón y todas las siguientes están unidas directamente a este. Ahora eso les dice clara e inmediatamente qué es lo que la estructura ósea les va a permitir en la respiración. La expansión del tórax va a ser mayor evidentemente en las zonas donde las costillas se puedan movilizar más, y eso es en la parte baja. Donde las costillas están fijas, es muy difícil que la expansión sea importante. Entonces eso mismo les está hablando de tres niveles de movimiento de los pulmones que les va a permitir la estructura ósea. 3. Músculos Respiratorios. Es importante clasificarlos en los Músculos Principales de la Respiración y en los Músculos Accesorios. En la inspiración, los músculos principales son los Intercostales Externos y el Diafragma. Hay que mencionar la relación antagónica entre el diafragma y los músculos abdominales, pues cuando el diafragma se contrae, los músculos abdominales se relajan, y al contrario, cuando se contraen los músculos abdominales, es muy difícil que permita el descenso del diafragma. Esta relación en algunos momentos viene a ser bastante determinante para tipo respiratorio.

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Dentro de los músculos accesorios, es importante mencionar al Esternocleidomastoideo, ya que este consta de fibras bastante gruesas; y su acción cuando normalmente se contractura para efectuar una acción muscular también es importante. Por la ubicación de este músculo, una de las cosas que realmente siempre a uno le preocupan en relación al tema de la voz, es la cercanía que tiene con el nivel de emisión y con la laringe, por ende, la contracción excesiva de este músculo de alguna u otra manera no sólo va a estar afectando el tipo respiratorio, sino también va a estar afectando al nivel de emisión, pues va a presionar la laringe hacia al centro y la va a levantar. Ahora, hay que aclarar que la altura de la voz depende de la vibración cordal, por lo que una elevación de la laringe puede aumentar esta vibración cordal. Músculos Diafragma Intercostales Externos

Esternocleidomastoideo Escaleno Pectoral Mayor Pectoral Menor

Función

M. Principales Actúa como el músculo principal de la inspiración y aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica. Elevan las costillas cuando la primera costilla esta fijada. Accesorios Eleva el esternón e, indirectamente, las costillas cuando la cabeza esta fijada. Eleva la primera y segunda costillas y actúa accesoriamente como músculo inspiratorio. Elevan el esternón y las seis primeras costillas cuando el hombro esta fijo actúa como músculo inspiratorio accesorio. Elevador de la tercera a quinta costillas y actúa como músculo inspiratorio accesorio.

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Esternocleidomastoideo (ECM) Intercostales Externos Intercostales Internos

Intercostales Externos Intercostales Internos

Diafra ma

 Abdominales

El descenso del diafragma en la práctica se puede entrenar y también evaluar, pues su situación esta siempre comprometida en patologías vocales. En el fondo, el hecho de que el diafragma descienda va a permitir poner una mayor cantidad de aire dentro de los pulmones, pero el descenso en forma natural, cada cuerpo, cada uno de nosotros va a tener una cantidad distinta de descenso (promedio 2 a 3 cm.). Los intercostales externos lo que hacen es elevar las costillas y colocarlas en una posición horizontal. Pero como el movimiento de las costillas es hacia arriba y hacia fuera, tanto como el diafragma aumenta el diámetro vertical, éste aumenta el diámetro horizontal. La acción del esternocleidomastoideo como músculo accesorio, eleva el esternón y las primeras costillas, pero más que eso, lo que indicábamos antes, preocupa que la contracción de este músculo se esté relacionando con la tensión que se produce a nivel de la laringe. En el análisis de los músculos respiratorios, lo primero que hay que hacer es hacer la conexión, pues como decíamos la voz se refiere a relacionar parámetros, elementos. En base a lo que suceda con los músculos respiratorios, uno será capaz de crear un mapa corporal vocal, visualizando cuales son los músculos que tienen mayor tensión y menor tensión. Ahora, no hay que confundir mapa corporal con esquema corporal vocal, pues uno está insertado dentro de la otra. El esquema corporal vocal tiene además dentro 70

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de sí todas las acciones producidas por la emisión, en cambio el mapa corporal se relaciona con las posiciones musculares. Evaluación Diafragma. La evaluación de los músculos respiratorios se puede llevar a cabo en 3 posiciones: la persona estando de cúbito dorsal, de pie o sentada. En el caso del diafragma se recomienda comenzar por una posición de cúbito dorsal. Además, la evaluación de los músculos respiratorios la pueden realizar solamente en los músculos por sí solos, unidos al acto respiratorio y los músculos relacionados con la fonación. O sea son tres instancias distintas en las cuales se puede comparar cómo está funcionando el diafragma en cada una de ellas tres. La persona está de espaldas, y se colocan los dedos índices en su abdomen dirigiéndose hacia arriba; con el resto de los dedos se expanden y se abren siguiendo el reborde costal y ahí viene la situación en la que se quiere evaluar. Si se quiere evaluar con la persona respirando, obviamente se consigna con una respiración profunda. Si el diafragma desciende (que es lo que debiera suceder), la persona debería movilizar los dedos del evaluador hacia los pies de ella. El hecho de que se coloquen las manos en diferentes posiciones, significa que se está evaluando el descenso del diafragma en su totalidad. Como es un músculo en forma de cúpula, el descenso no es parejo, por lo que en cierta posición se analiza el centro y los costados de este (con los costados del diafragma se va a saber cómo está descendiendo el centro). Maniobra 1: “Ubicar la palma de las manos sobre el abdomen con los índices siguiendo el borde externo de los rectos y las extremidades de los demás dedos por debajo del reborde costal para apreciar la movilidad que produce el diafragma cuando se contrae”. Consigna: “Realice una respiracion profunda”. Otra forma de evaluar el diafragma es pinzar con dos dedos al lado del ombligo, debido a la zona, pidiendo que haga una respiración profunda y mantengo presionado ahí. Si hay un descenso del diafragma, se va a producir un levantamiento de la zona supraumbilical. Como es una evaluación clínica, se podría variar la posición de las manos, siempre pinzando, pero un poco más arriba o un poco más abajo, porque en el caso que uno se enfrente al caso en que no haya movilidad del diafragma, uno a nivel del ombligo no va a captar nada, por esto, hay que subir hasta visualizar hasta donde o hasta qué punto el paciente es capaz de movilizar o descender el músculo.

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Maniobra 2: “Colocar en forma de pinza el índice y el pulgar a ambos costados del ombligo. Se efectúa con la mano derecha el dedo índice deberá presionar el costado izquierdo y el pulgar deberá presionar la derecha umbilical. Esta maniobra se realiza para limitar la expansión abdominal inspiratoria provocada por el descenso diafragmático para de esta manera producir una exageración en el abobedamiento supraumbilical.” En general, la movilidad del músculo la encontramos cuando en la expansión respiratoria se ejerce presión sobre las manos. La movilidad sería regular si se observa movimiento, pero hay ausencia de presión sobre las manos. Sería pobre si no ocurre nada. En el protocolo de evaluación aparecen los ítemes de consignación del estado del músculo. Y finalmente, esto lo puedo evaluar sólo en movimiento del diafragma, esto quiere decir que se le va a pedir a la persona que movilice el diafragma respirando normalmente, aunque es muy difícil de encontrar, a no ser que sea una persona que tenga algún tipo de entrenamiento vocal, y aun así es difícil. Entonces, primero se evalúa el movimiento unido a la respiración, y luego a la fonación, pidiéndole que haga una emisión, que cante, que hable, que cuente algo, etc. Entonces, se llega a una conclusión inmediatamente que lo puede llevar al mapa corporal, y puedo decir que en respiración, en emisión y en movilidad, qué está pasando con esto, si existe o no existe, si está en la misma posición, etc. Evaluación Músculos Intercostales. Se pueden evaluar en la misma posición, de cúbito dorsal. Es más fácil evaluarla con la persona sentada o de pie. Siempre primero en la evaluación hay que observar, se le solicita al paciente una respiración normal (nasal) y se observa hacia donde hay expansión del tórax, qué parte es la que se mueve más, por al lado, por delante, por detrás (diámetros transversal y anteroposterior). Una vez observado, la forma de evaluar es colocar el pulpejo de los dedos (la yema) en los espacios intercostales, cuando está en reposo. Ahí pueden ir las consignas que uno quiere evaluar, en respiración, solo con movilidad o en fonación. Entonces, colocando los dedos en esa posición, lo que sucederá si hay movilidad costal es que estos se van a levantar y se van a abrir. Entonces tengo 2 posibilidades en el examen. Primero es si mantengo mis manos fijas, cuando las costillas se horizontalizan las yemas de los dedos se salen de los espacios intercostales; si esto no ocurre es porque no se han movilizado. Y lo otro es que uno siga el movimiento de las manos cuál es la horizontalidad que adquieren las 72

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costillas. Y al igual que el diafragma, esta se consigna como Normal, Regular o Pobre según la calidad del movimiento que realicen estos músculos. Normalmente las costillas adquieren horizontalidad, se ensanchan porque además se abren, y hay una clara contracción de los músculos intercostales. Es regular cuando no hay horizontalidad, hay un pequeño movimiento de los músculos y puede que exista una falta de coordinación de los músculos espiratorios y además una compensación con los otros músculos del cuerpo, lo cual uno debe conocer mucho en el tema vocal porque cuando uno está centrado en un trabajo muscular específico del cuerpo y la persona no logra tener conocimiento de su esquema corporal vocal en ese sector, cuando uno le pide realizar una acción esa persona lo que hace es tratar de hacer esa acción compensándolo con otros músculos del cuerpo. Entonces la persona que no pueda hacer este movimiento lo más probable es que compense con la contracción de los músculos del abdomen hacia adentro, elevación del diafragma y con contracción del esternocleidomastoideo.   Palpación: colocando el pulpejo de los dedos entre las costillas podemos percibir: Normales las costillas adquieren horizontalidad, los espacios intercostales se ensanchan y hay contracción y elasticidad de las fibras musculares. Regulares: las costillas no adoptan horizontalidad, los espacios intercostales se ensanchan pero no se percibe una fuerza expulsora de los pulpejos en el momento inspiratorio. Pobres: las costillas adquieren oblicuidad, la contracción muscular es arrítmica. Existe relativo ensanchamiento del espacio intercostal y el tono muscular es flácido. •

•

•

•

Evaluación Esternocleidomastoideo. Se evalúa porque es un músculo bastante potente y que finalmente siempre está interviniendo en el acto respiratorio, y como ya se indicó, al estar tan cerca del nivel de emisión va a hacer que se contraiga la laringe en forma grave. Si mantengo a la persona de cúbito dorsal, y le pido que haga una respiración profunda observo que cuando hay contracción del esternocleidomastoideo o movilidad a la vista, se puede pinzar en el cuerpo o en cualquiera de los 2 extremos y se conocerá el grado de contracción que una persona está sometiendo. La maniobra viene después, que consiste en hacer una flexión anterior, llevar el mentón hacia el pecho (uno lleva a la persona hacia delante) manteniendo en máxima elongación el músculo, y ahí cuando se le pide una respiración profunda a la persona se visualiza el grado de contracción que va a ser para volver a la posición normal de la cabeza, y la fuerza la va a hacer contra las manos de uno, o del evaluador.

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Maniobra: “La cabeza se fija manualmente poniéndola en flexión anterior. Para contracciones mínimas palpar el tendón proximal o distal, para apreciar contracciones mayores pinzar el cuerpo muscular. Cuando existe arrastre del tórax, el operador coloca los dedos en la parte esternal de la clavícula para evaluar, por oposición, la fuerza con que es elevado el esternón.” Su funcionamiento será valorado como normal cuando su función sea menor a la de los músculos principales, esto porque como se sabe, la respiración que buscamos es la costodiafragmática la cual está dada principalmente por la movilidad del diafragma y la movilidad de los intercostales, y cuando el esternocleidomastoideo sea mayor a estos dos grupos, es imposible que pueda tener un tipo respiratorio costodiafragmático. Y obviamente está alterado cuando su función en cuando a movilidad, es mayor a la de los músculos principales. Una vez efectuado esto, se puede crear un mapa de tensión relajación dibujando en el cuerpo sectores más rojos o azules de acuerdo a cuales son los sectores que están trabajando con mayor tensión o menor.

Ahora, si bien en este momento recién estamos en una evaluación muscular, esta ya nos está diciendo muchas cosas, porque por ejemplo, si este dibujo estuviese al revés, ya nos haríamos la imagen de que el tipo no tenga una respiración costodiafragmática y es muy difícil que se encuentre una fonación sin ninguna complicación.

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Entonces, esto de crear el mapa corporal de una persona de acuerdo a la situación de manejo muscular del cuerpo, nos va a permitir en el programa de rehabilitación, saber qué es lo que tengo que corregir y qué es lo primero que tengo que corregir. Aquí radican los grandes problemas en la intervención fonoaudiológica, pues muchas veces la dificultad se centra en que el paciente no tiene un esquema corporal vocal o mapa corporal, con lo que uno no saca nada con decirle que haga ciertos ejercicios siendo que él no conoce su cuerpo; por esto, se debe trabajar esto o evaluar esto primero para luego pasar a trabajos respiratorios correspondientes. Ahora, una vez hecha la evaluación de los músculos respiratorios, vamos evaluando los otros parámetros de la respiración relacionados con el uso de la voz:  Tipo Respiratorio.  Capacidad Respiratoria.  Control sobre la Salida del Aire.  Coordinación Fono – Respiratoria.  Presión Espiratoria.



Tipo Respiratorio.

El tipo respiratorio es el lugar donde uno deposita la mayor cantidad de aire en tórax, el cual tiene una repercusión en el cuerpo. O sea, que si la mayor cantidad de aire está concentrada en la parte superior de los pulmones, lo que va a pasar en el cuerpo es que la mayor movilidad muscular va a estar en los músculos accesorios de la respiración. Si es abdominal, la mayor cantidad de aire será ubicada en la parte abdominal y por ende la mayor movilidad estará en el descenso del diafragma y en la movilidad de abdomen. Y si es costodiafragmática, se verá en la movilidad de las costillas y el descenso del diafragma.

Costal Superior

Abdominal

Costodiafragmático

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Finalmente, lo que nosotros consideramos que para el mejor rendimiento de la fonación, la mejor eficiencia fonatoria, lo que nosotros queremos lograr es un tipo respiratorio costodiafragmático porque básicamente consiste en la movilidad mayor de las últimas costillas, gran descenso del diafragma y la menor movilidad que pueda existir en la parte superior del tórax. Por qué razones uno en la fonación aspira al tipo costodiafragmático: 1. Porque la capacidad de aire que se puede depositar en la parte baja de los pulmones es importante por la situación de los pulmones, por la posibilidad de descenso que da el diafragma de expansión y también la posibilidad de expansión que dan las costillas. O sea, puedo obtener más aire que en otra parte. 2. Como el tipo respiratorio o la respiración en sí va a arrastrar un trabajo muscular mayor o menor y necesito de una buena fonación, que el nivel de emisión o la laringe esté lo más relajada posible, esté con la tonicidad justa para la emisión y no esté contaminada con otros tipos de tensiones, entonces lo que se necesita es que donde se haga el tipo respiratorio y en donde haya un gran movimiento muscular sea lo más adecuado del nivel de emisión y lo más adecuado es de tipo costodiafragmático. 3. La movilidad de las costillas y el descenso del diafragma, sobre todo la movilidad de las costillas, te permite un mayor control sobre la salida del air e. Evaluación del Tipo Respiratorio. Entonces, continuando con la evaluación del tipo respiratorio, lo primero que se le pide al paciente es una inspiración profunda y observo en qué lugares de la caja torácica se produce mayor movilidad. Si antes de esto se ha hecho una evaluación muscular, ya se tiene una orientación hacia donde se va en el tipo respiratorio, por eso luego se hace una relación con los resultados de la evaluación de los músculos respiratorios. Después, se realiza una medición del perímetro torácico y finalmente la observación de los movimientos de la caja torácica y palpación de los músculos respiratorios en un acto fonatorio ya sea hablado o cantado. En el lugar donde se vea mayor movilidad en el tórax, es el tipo respiratorio que se determinará. Si la mayor movilidad está en la parte superior del tórax, evidentemente que habrá músculos en esa zona que tendrán un nivel de contracción o tensión mucho mayor.

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Evaluación del Perímetro Torácico. Esto lo podemos encontrar mejor en Perelló, “Exploración Fonoaudiológica”. Esta evaluación evalúa tres puntos:     

Nivel Axilar. Esternoidal. Abdominal.

Uno coloca una huincha bajo las axilas y le pides que haga una inspiración máxima, y dejas que la huincha corra, y vemos cuantos cm. corre esta. El mismo procedimiento para las otras 2 partes. La diferencia del perímetro torácico, que es lo que se busca. Por ejemplo, a nivel axilar es de 5 cm., a nivel esternoidal 3 cm. y a nivel abdominal 1 cm. Lo que indica es claro. Y así pueden haber varias situaciones donde puede estar todo parejo o bien unas zonas con mayor contracciones que otras. Modo Respiratorio. Es el lugar por donde entra el aire. La entrada del aire fisiológicamente debe ser por las fosas nasales, por que aquí es donde el aire se humedece se purifica y se calienta. En el acto fonatorio esto puede sufrir variaciones, siendo muchas veces la entrada del aire por la boca dada la necesidad de introducir un gran volumen de aire. Bajo este concepto el modo puede ser nasal o bucal. En el Examen Visual Externo, debemos observar las narinas y su comportamiento durante una inspiración profunda, es decir, se observa si la entrada de aire es pareja para ambos lados y/o si existe deformación en fosas nasales, ya que de esta manera se restringe el volumen de aire inspirado. Luego debemos ver cómo la persona ingresa el aire. Para esto realizamos una maniobra de tapar una narina de la persona, colocando el dedo. Después se repite el procedimiento para la otra narina, sin desviar el tabique. Así comparamos los dos lados y vemos si la entrada de aire es pareja o no y también observamos si el paciente es capaz de respirar vía nasal sin agitarse. Maniobra Permeabilidad Nasal: “Se obstruye una narina con el dedo pulgar cuidando de no desviar el tabique se le pide al paciente que respire tranquilamente unas 20 veces luego se repite en la otra.” Se observara:  Si la entrada de aire es pareja por ambos lados.  Si el paciente es capaz de respirar vía nasal sin agitarse.

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Yendo a la práctica, podría ser que uno se le pase un dato en la anamnesis, no debería ser. Pero me debería dar cuenta de ello. (Hacen una pregunta que no se escucha)... Lo que tienes que saber es si ha estado en tratamiento o no, actualmente o no. Hay personas que están super conscientes del problema, que saben que es por una cantidad de tiempo y saben como manejarlo ellos. En el caso tuyo, debo ver cuanto eso (el tiempo) interfiere para lo que yo voy a hacer en la terapia. En ocasiones uno debe verlo pragmáticamente, ya que a lo mejor ese paciente siempre va a tener ese problema y hasta seria útil ver como puede trabajarlo y compensarlo, porque esa es su realidad. El próximo año le va a volver a venir, a veces se va a poder tratar, otras no. Tiempo Espiratorio  Espiración Es la fase de la respiración que se caracteriza por la expulsión del aire que previamente se había inspirado. Esta expulsión puede ser bucal o nasal. En esta fase el diafragma se relaja

Tiempo de duración En cada una de las distintas fases, viene determinado por la Espiración, la cual es dos veces más larga que la inspiración en situación de reposo. Sin embargo estos valores se alteran en el habla o en el canto en relación de 20/1

Tiempo espiratorio es básicamente es el tiempo que se demora la salida del aire. En fisiología respiratoria valdría ser prácticamente la espiración. Que es lo que sucede: hay un cambio, yo antes hablaba todo el rato de respiración fisiológica, respiración fonatoria. En la respiración fisiológica, la espiración es un proceso pasivo, en la fonatoria, la espiración es un proceso activo. Porque tu empiezas a pedirle a la persona que ejerza un control sobre la salida del aire. (acción activa sobre sus músculos respiratorios y sobre su fisiología respiratoria) Control que el cuerpo no le pide a la persona en un tiempo de espiración de fisiología respiratoria. El tiempo de duración hay varios estudios que dicen de cuanto debería ser. Se llega a un promedio de 20 segundos que es harto (con una vocal /a/ sin sonido le va a costar mucho a una persona sin alteración). Pero aquí estamos en un proceso de evaluación clínica, significa que en el fondo lo que yo estoy haciendo es aplicar criterios mas que tablas. Puedo tener dos personas con 20 segundos de Tiempo espiratorio y puedo tener una de ellas sin problemas de coordinación fonorrespiratoria y la otra el tiempo espiratorio no le alcanza para nada por que no sabe controlar la

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salida del aire. No me puedo quedar en el hecho de solo ver “de tantos segundos”. Tengo que terminar con el acto fonatorio, que es lo que pasa con la persona. Ahora, claramente, el control de la salida del aire, el tiempo de espiración uno lo tiene que medir para llegar a la evaluación de coordinación fonorespiratoria. Formas que se puede evaluar esto: Evaluación Del Tiempo Espiratorio Se le pide al paciente que bote el aire en una A sin sonido y una I sin sonido. El promedio de duración debiera de ser aproximadamente 20 segundos. Relacionar con: - El “mapa Corporal” Para establecer los puntos de tensión muscular en la espiración - TMF

Se le pide a la persona que “haga una inspiración profunda, que bote el aire con una /a/ sin sonido”. Y lo vas tomando en segundos y eso mismo lo haces con una /i/. Ahora, ¿porqué lo hace con una vocal y otra? En el fondo lo que uno toma son vocales abiertas y vocales cerradas, ya que según la forma que toma el tracto uno va a tener mayor control de la salida del aire. (en vocal abierta menor control) y uno tiene que establecer mas o menos el tiempo entre una y otra. En ese momento lo que tenemos que hacer es relacionar la salida del aire con el mapa corporal porque la persona yo le pido que bote el aire y veo donde esta haciendo la fuerza en su cuerpo para mantener un tiempo respiratorio prolongado o donde no esta haciendo fuerza o donde no hay trabajo para que no pueda controlar la salida del aire. Tengo que saber que parte de su mapa corporal esta ocupando muscularmente para la salida del aire. Y eso no esta muy lejos de lo que sucede en el proceso de fonación (porque la persona hace más o menos lo mismo) y eso después lo tengo que relacionar con el TMF (tiempo en mantener una vocal). Coordinacion Fonorespiratoria Es una sincronización de la musculatura respiratoria y emisión durante el habla y el canto Evaluación : lectura, series, conversación espontánea a.- Observación; b.- Se le ide al Paciente una coordinación deseada

En la coordinación fonorespiratoria  que es la sincronización que tengo que mantener entre la inspiración y la emisión básicamente lo que estoy evaluando en que momento la persona realiza la inspiración cuando esta hablando, cuanto tiempo se demora la inspiración o si el acto respiratorio es coordinado o descoordinado.

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Claramente, cuando yo empiezo a revisar el anamnesis me voy a dar cuenta como esta hablando la persona, y sólo voy a ver la persona correctamente esta mas o menos cercano a un control de su coordinación o la persona esta alejada de ello. Uno ve comúnmente cuando hay compromiso emocional importante la coordinación esta alterada. Una persona con un grado de angustia importante habla así [empieza a hablar entrecortado, tomando aire por la boca antes de cada frase...] Entonces, yo realizo la primera observación ahí y después yo le pido a la persona realizar una coordinación, esto significa por ejemplo pedirle que me cuente una serie de números “cuénteme del 1 al 40 y vaya respirando cada 5 números” y luego voy aumentando “respire cada diez...” y yo veo como la persona va respondiendo a lo que yo le estoy pidiendo como coordinación fonorespiratoria. Primero se ve lo que sucede en forma espontánea y después bajo órdenes. Claramente una incoordinación FR se manifiesta cuando se esta conversando con la persona si no lo tienes claro desde antes. Ahora uno tiene que determinar el grado de intervención de la CoordFR sobre la emisión. Alumno: ¿hay que darle el ejemplo al paciente, cuente hasta 5 de esta forma y luego hágalo así? Yo creo que si, el problema de los ejemplos radica básicamente en los modelos vocales. Por ejemplo, en el TMH claramente la persona va a repetir lo mismo que tú y obviamente no es lo óptimo. Acá le vas a dar el primer ejemplo, de 1 a 5, después va a entender la mecánica de que es lo que tiene que hacer, entiendes? No creo que vaya a influir mucho. Coordinacion Fonorespiratoria Indice S/Z (S/A) Cociente Fonorrespiratorio: Es el cociente entre el TMF “s” y TMF “a” Tiene como finalidad relacionar la función pulmonar y laríngea y su promedio = 1

Cociente Fonorrespiratorio:  Aquí hay una mezcla de conceptos porque en el fondo el TMF es el tiempo en que puedo mantener una emisión y si yo estoy en respiración obviamente no estoy en el ítem de emisión propiamente tal. Se ocupa en español el S/A. Le pido al paciente que haga una /s/ sostenida y veo cuanto se demora en mantenerla. Se demora 15 (por ej) y después le pido el TMF (mantener una vocal) y es 15 seg. El cociente va a ser 1. ¿Cuál es el objetivo de la medición de este ítem? Es la relación entre la función pulmonar y laríngea. Y aquí pasa lo mismo que en todos los ítems de evaluación, o sea yo me puedo encontrar con muchas posturas distintas o muchas situaciones diferentes. Si yo tengo un S/A de 10/20 que conclusión puedo sacar yo de eso? Lo primero que uno puede sacar que el problema esta obviamente a nivel respiratorio y la función a nivel de emisión esta mejor o esta bien. Entonces aquí hay un problema. Esto hace que cuando yo llegue a la emisión y haga 20 hay 10 segundos de acá que los hizo en base a una contracción laríngea

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espirada (¿no sé si dijo eso o inspirada). Si bien me dice como esta una cosa y como esta la otra también me dice como esta el balance entre las dos cosas. Y si fuera 20/10, también, me esta diciendo que la función pulmonar y de la función de emisión. Les coloco un caso: que pasa en un hiato de cuerda vocal. [el curso responde pero no se entiende nada, parece que dicen “disminuida la /a/ y aumentada la /s/”] Claro, el problema es que cuando no hay aducción total de las cuerdas el escape es mucho mayor y esto se traduce en que el funcionamiento laríngeo disminuye y el respiratorio podría seguir igual, pero también podría ser que si el hiato se produjo por un abuso vocal la función respiratoria tampoco estaría bien y este factor estaría alterado. ndice S/Z (S/A) Cociente Fono respiratorio: - Un TMF “a” puede ser engañoso; porque puede estar alterado la función pulmonar como la glótica. - si el sistema Respiratorio esta alterado y la laringe es normal el TMF “s” debe estar disminuido - en el caso de estar alterada la eficiencia glótica El TMF es menor

Por ende, esto es bien engañoso y según lo que este alterado (pulm o glótica) debe tratar de describirse con cuidado. Por ello, esta prueba, que se usa bastante, hay que repetirla varias veces. Pero como Uds. saben el proceso de la voz es una secuencia de hechos (no aislados) cuando yo llego a esta información, yo ya tengo información previa, yo ya tengo una evaluación de mapa corporal, una anamnesis, otorrino, de músculos respiratorios, tipo, o sea si yo llego a esto solo directamente, lo más probable es que sea muy engañoso y difícil para mi llegar a una conclusión. Yo debo ir relacionando todo y así podré enfrentarlo y llegar a una solución. Todo esta relacionado con todo en la VOZ. En la unión es donde radica la conclusión. En las pruebas pasa que uno les pone un caso, por ejemplo persona con Hiato posterior y ataque vocal duro, un tiempo espiratorio tanto, y un tiempo de fonación tanto, uno le pide la relación y ahí es donde Uds. tienen que concluir, a ver ya, hiato posterior significa cricoaritenoideo posterior... ya, la parte anterior no se esta juntando, ataque vocal duro es una trampa porque podría ser que el hiato esta compensado con este ataque vocal duro y entonces no estoy tan seguro que haya un gran escape de aire como yo puedo pensar a la primera. Y si le pongo laringe elevada peor porque más se cierra atrás. Por eso hay que saber de fisiología fonatoria. Presión Espiratoria Es el flujo de aire que pasa a través de la laringe durante la fonación, este flujo puede tener diferentes fuerzas en su salida y esta relacionado directamente con el uso de la voz. La presión espiratoria es el primer factor del cual depende el volumen de la voz

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Presión espiratoria: Esta salida del aire esta en relación con la presión con que sale. Tiene la importancia es que esta relacionado con el volumen de la voz que comienza con el grado de presión espiratoria. Se puede medir con el espirómetro u otra serie de pruebas, pero la medición clínica me interesa conocer la presión con que usa la voz. Entonces, a diferencia con el tiempo espiratorio aquí mido el tiempo de la persona que se demora en botar el aire y también el grado de presión que ale el aire hacia afuera. Formas de evaluar: Evaluación de la presión espiratoria A.- se le pide al paciente una inspiración profunda y luego se le indica botar el aire con fuerza en diferentes situaciones: - vocales áfonas - vibración de labios - Vocales áfonas-sonoras Debemos: - medir el tiempo en que se mantiene la misma presión - observar los músculos que están realizando la fuerza espiratoria y Relacionar con “mapa corporal”

Le digo al paciente que inspire y “lo bote” en vocal áfona, ojalá abierta, y que “lo bote lo mas fuerte que pueda”, varias veces. Le digo, respire y cuando lo bote haga vibrar los labios, varias veces. ¿No es tan fácil no? Normalmente no lo pueden hacer. En sonoras y áfonas la diferencia es la presión con que bota el aire. O sea, bote con mucha presión una sonora y una áfona y eso mismo Le puedo pedir con vibración de labios. Háganlo. En una sola secuencia. Seguir sin parar con la misma presión vibrando los labios. Ahí ven el tiempo que se demora en mantener una misma presión. Y luego relacionarlo con el mapa corporal. ¿Dónde hace la fuerza? Puede ser el cuello (ECM contracturado) o sin ningún punto de contención, o la fuerza esta saliendo por contracción abdominal con relajación diafragma y relajación de costillas, [lo hace] y ver si esta coordinado esto. Les pasa a los que están en teatro, gente básicamente pragmática, y preguntan “bueno, pero como se hace” porque una cosa es saberlo y otra cosa es hacerlo y explicárselos. Pero es super entrenable, no es para superhéroes, solo es entrenamiento. Para medirlo debo saber hacerlo. Hay que saber que una persona que tiene una complicación vocal tiene todo el cuerpo implicado. La gente va a preguntar como se hace, y ahí quedan.

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Capacidad Respiratoria Es la capacidad de tomar respiraciones más profundas e ir aumentando su capacidad de carga de oxigeno, esto reporta enormes beneficios en contextos del uso de la voz. El aumento de su capacidad respiratoria evita que usted se sienta fatigado durante sus diferentes contextos de trabajo o situaciones diarias, una mejor respiración beneficia la oxigenación del cuerpo e incrementa por consiguiente la circulación de la sangre por el organismo. Después de una inspiración forzada, la máxima capacidad pulmonar puede llegar a ser de unos cinco litros. El número de respiraciones varía entre 17 y 25 veces por minuto

[La diapo de capacidad respiratoria se la salta y dice:] La CR uno ya la mide indirectamente de la coordinación FR, del apoyo y del modo. En algún momento les dije que el apoyo es por definición el lugar del cuerpo donde uno siente la solidez del sonido y eso se traduce en que lugares donde trabaja las fuerzas musculares para q esto se convierta en que el sonido tenga un buen sostén o apoyo. Es discutido, pero hay que decir, que Uno lo evalúa en voces profesionales, porque a veces las personas están tan complicadas con lo otro que además pedirle esto... y no sabemos si lo va a necesitar o que te sirve a ti saberlo o no saberlo en la evaluación. Si es nódulo de CV o disfonía funcional, pero es distinto si es un cantante con disfonía funcional donde si tengo que evaluar esto. Lo otro, es decir, la distribución de fuerzas en el cuerpo, ver que músculos estoy usando para sostener la emisión. Para sostener la emisión necesito amplificar el sonido, este debe ser un sonido primario producido por la CV, este tiene que tener una presión espiratoria y ver de donde viene estos dos esa secuencia de hechos, de la contracción de la laringe, de la estructura maxilar (grado de apertura de la boca), viene de los intercostales abdominales o no viene de ninguna parte. Apoyo Respiratorio • Apoyo del sonido en el cual, se siente la solidez del sonido y en el que se tiene la impresión de poseerlo de manejarlo, de dominarlo. Un buen apoyo da estabilidad, seguridad y dominio a la emisión. • Este punto de apoyo es el diafragma, musculatura intercostal y costillas inferiores

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• Establecer el “mapa corporal”

• Relacionar el tipo respiratorio con la emisión • Pedir emisiones hablas o cantadas que presenten un nivel de exigencia fonatoria • Volumen aumentado • Emisiones en extremos de la extensión tonal • Emisiones mantenidas • Combinación de parámetros anteriores

Obviamente el apoyo respiratorio se relaciona con el tipo respiratorio, si yo tengo una respiración costal superior es difícil que tenga una apoyo res intercostal abdominal diafragma. Cuando yo necesito medirlo, debo hacerlo en un grado de exigencia respiratoria, hablando fuerte, cantando, manteniendo notas graves o agudas. Yo le puedo pedir un agudo con volumen aumentado también. Todo esto va a significar un control del cuerpo (la musculatura intercostal abdominal diafragmática, en tonicidad y movilidad) y podré realizar lo que me estas pidiendo. Por eso la respiración en estos niveles es activa. El apoyo significa una combinación de estas tres estructuras, cada persona puede hacerlo diferente, manteniendo tensión en distintas partes, es una variable de eso. En general esta relacionado con la demanda vocal. Puede que sólo necesite las costillas abiertas para emitir un tono prolongado, pero si me piden un canto así: A! A! A! Ahí me genera tensión y esta posición ya no me sirve. No es lo mismo el apoyo en una emisión contenida en agudo mantenida que uno en otro demanda. Lo importante es que hagan relaciones entre estos distintos temas. Deben ponerse en situaciones, “que esta ocurriendo aquí ” y ahí voy deduciendo las variables que entran en juego para que produzca eso. Deben entender la normalidad para entender la patología. Tiene que chequear los protocolos de evaluación porque hay distintas maneras de evaluación respiratoria.

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8 de Mayo del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

EVALUACIÓN DE LA EMISIÓN Uno de los niveles del sistema fonatorio es la emisión que básicamente es donde esta la laringe que produce la frecuencia fundamental y la voz que también es la consecuencia de la interacción de muchos otros factores. En este nivel el órgano que encontramos es la laringe que tiene una estructura compuesta por cartílagos y músculos. En la vista anterior se ven los cartílagos tiroides, cricoides y arriba el hioides, y en la vista posterior siguen siendo cricoides y tiroides más epiglotis. A esta estructura le agregamos músculos intrínsecos y extrínsecos de los cuales tenemos que saber en punto de inserción y su función. Dentro de los músculos intrínsecos esta el tiroaritenoideo que va del tiroides al aritenoides que básicamente es el músculo de la cuerda vocal. También están el cricoaritenoideo lateral (que cierra las cuerdas vocales) y posterior (que abre las cuerdas vocales). El músculo cricotiroideo es bastante importante porque al tensarse lo que hace es vascular el tiroides sobre el cricoides y por ende al hacer esa acción, el cartílago tiroides arrastra la cuerda vocal y la elonga. Evaluación de la posición de la altura de la laringe Lo primero que hay que visualizar en la evaluación es la posición en la que se encuentra la laringe. Es importante porque la altura de la laringe está predeterminada según la edad y sexo de la persona (en niños y mujeres es más alta) y en el cambio de voz desciende quedando entre la quinta a séptima vértebra cervical. Lo que sucede es que si hubiera alguna disfunción o patología, la posición de la laringe podría estar alterada, no siempre pero podría. Se evalúa: Sin emisión : lo primero que hago en la evaluación de la altura es visualizar a través de la palpación, con el paciente sin fonación, ubico el cartílago tiroides y veo cual es la altura que tiene y proyecto una línea hacia atrás para calcular en que vértebra se ubica más o menos en posición de reposo. •

En emisión : después de determinar la altura reposo, hago una evaluación en emisión. Uno de los problemas que se produce en las nasos que realizar los otorrinos es que cuando se trata de ver la cuerda vocal generalmente se ve en una sola altura y se escoge la vocal /i/ porque se eleva un poco más la laringe y eso en realidad no te da el efecto amplio de cómo funciona la laringe. Por ende necesitamos saber, en distintas alturas, que sucede con la laringe. Entonces le pido una emisión en tono medio, grave y agudo. •

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Emisión en diferentes vocales:   la emisión en distintos tonos también se las pido en diferentes vocales de preferencia abiertas (/o/ /a/) porque en la /i/ se va a subir no por patología sino porque siempre se sube en esa vocal. •

Entonces la persona emite un sonido, vuelvo a hacer la palpación, vuelvo a proyectar en la cervical y veo si es la misma altura que cuando estaba sin emisión. Voy cambiando de tono y voy viendo que sucede con la altura de la laringe en cada tono y los comparo. Si la variabilidad entre los 3 tonos es muy grande (en tono agudo en la segunda y en los graves en la séptima por ejemplo), obviamente lo consideramos como disfuncionalidad porque es imposible que haya un desplazamiento tan grande en diferentes alturas de la laringe. La laringe se desplaza hacia arriba o hacia abajo (en sentido vertical) dependiendo de las alturas. El desplazamiento no debería ser más de una y media hacia arriba y una y media hacia abajo. El desplazamiento siempre va a existir, cuando es exagerado es el problema. * es muy distinto hace un examen de laringe a hacer un examen de voz. El primero ve la estructura, el segundo ve la funcionalidad. Evaluación de la tensión de la laringe Es segundo punto que nos va a interesar de la evaluación de la laringe es el grado de tensión: El juicio de la tensión puede ser bastante subjetiva por eso siempre tienen que ser comparado con… o en relación a… • Puede ser la narración del paciente de la sensación de tensión. Siempre es paciente va a decir que siente la garganta apretada, que hay dolor cuando habla. • El juicio de la evaluación clínica basada en la observación laringoscopia. Se puede hacer una evaluación de tensión laringea y cuerda vocal a través de la nasofibroscopia, pero para eso uds tiene que esta seguro que se hizo en distintos tipos de emisión, no una sola porque no tienen como comparar en distintas situaciones. • La observación de los puntos de tensión durante la emisión. Esto es lo que corresponde a nuestra evaluación. Se evalúa sin emisión y con emisión básicamente para tener un parámetro de comparación, para saber que sucede en cada momento. Sin emisión se evalúa a través de la palpación si existe presencia o ausencia de algún grado de tensión. Lo que va a suceder si la persona tienen algún grado de tensión es que va a poner resistencia al movimiento que yo quiera hacer de la laringe. Si uds ponen la lengua arriba en el paladar y apretan fuerte se van a dar cuenta que no pueden moverla y cuando la sueltan la pueden mover. Luego también se evalúa en emisión en tono medio, grave y agudo además de emisiones de distintas vocales. Nuevamente se prefiere evaluar con vocales •

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abiertas ya que en las cerradas existe la tendencia a que se produzca tensión sobre la laringe. Si yo veo que la persona al emitir un sonido esta produciendo una resistencia al movimiento horizontal o vertical, me doy cuenta que hay un poco de tensión que para producir voz resulta muy importante. Generalmente las disfonías funcionales uno de los signos mas importantes es la tensión laringea. • Se relaciona con la tensión supra-infrahioidea y con la movilidad laringea. Una cosa que tienen que tener súper claro es que los elementos vocales no surgen de forma aislada sino que están relacionados unos con otros. Generalmente lo que uno ve en uds es la falta de relación entre concepto, es por esto que les digo que luego de saber la tensión de la laringe lo tienen que relacionar con estos otros factores. Esto significa que cuando la persona esta haciendo una emisión y estoy movilizando la laringe y noto resistencia, tengo que irme a desplazar los pulgares por la musculatura suprahioidea hasta el final y bajar hasta la laringe por el lado y después por el centro (mientras esta fonando). Generalmente cuando la laringe está alta, esta contracturada, la musculatura suprahioidea también esta comprometida. De hecho dentro de las disfonías músculo tensionales una de los signos músculo esqueléticos mas importantes es el grado de tensión de la musculatura suprahioidea como elevador de la laringe y acorta la faringe. Laringe en posición alta Si permanece siempre en posición alta durante la emisión (en C2-3), nos vamos a encontrar que el tono medio va a estar desplazado hacia los agudos y con voz de esfuerzo. Porque al estar alta esta ocupando un espacio en la cavidad de resonancia de la parte baja de la faringe que se encuentra acortada y tensa. También se observa una tensión exagerada de la musculatura extrínseca laringea. Por eso que cada vez que uds lean de técnicas vocales una de la cosas que mas se hace hincapié es la posición de la laringe cuando estoy fonando. Después cuando veamos biomecánica del cuerpo y biomecánica de la postura se van a dar cuenta que la relación cabezacuello-hombro, de una manera u otra esta alterando la posición de la laringe. Si llevamos una antero posición de cabeza y… de columna (no se escuchó) la laringe se va a elevar si o si. Estas son las compensaciones que uno más ve en las disfonías funcionales. Relación entre la tensión laringea y aproximación cordal Después yo he recibido una evaluación de un otorrino, pero independiente de eso yo también puedo darme cuenta que la cuerda vocal también presenta un grado de tensión. Ahora lo que yo tengo que hacer es relacionar la tensión de la laringe en general con toda su musculatura extrínseca y que es lo que sucede en relación con la cuerda vocal.

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Y puedo encontrarme con todas estas posibilidades: Hipotonía cordal pura con laringe eutónica: la tonicidad de la cuerda está mucho más baja y la laringe tiene tonicidad normal. o

Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica: sigo manteniendo una hipotonía cordal pero ahora la laringe está tensa que corresponden a efectos de compensación, las cuerdas al no poder juntarse lo tratan de hacer a través de toda la musculatura extrínseca de la laringe. o

Hipertonía laríngea con contacto cordal conservado: laringe tensa, elevada pero la tonicidad cuerda vocal intacta, esto uno lo ve generalmente en las personas que han tenido un entrenamiento vocal. Estas personas saben como manejar el acercamiento de la cuerda vocal y la vibración cordal pero cuando no existe un buen apoyo lo compensan con una laringe contraída, en algunas situaciones elevadas. En ellos uno no puede mover la laringe pero se escucha un sonido limpio, claro y que no ofrece mayor problema. o

Hipertonía laríngea con hipertonicidad cordal: ambas en grado de hipertonicidad más o menos elevado. Es una derivante de disfonías funcionales. o

Hipertonía laríngea con hipotonía cordal: laringe contracturada y la tensión cuerda vocal es baja en relación a la funcionalidad de la musculatura extrínseca de la laringe. o

Hipertonía laríngea con contacto de las bandas ventriculares : corresponde generalmente a un mecanismo de compensación. Laringe muy contracturada, lo mas probables es que de base de esto exista una hipotonía cordal y por ende la persona está tratando de acercar las cuerdas vocales y así las bandas también se empiezan a acercar. Para que esto llegue a pasar significa que el grado de tensión de la laringe es bastante elevado, más que una hipertonía laríngea con hipertonía cordal. o

Es importante conoces estos tipos de relación porque cuando uno plantea terapia lo que hace es plantear ejercicios. Un ejemplo es el caso de una colega que tenía un paciente con hipertonía laringea con hipotonía cordal y después de 10 sesiones había terminado en un contacto de bandas ventriculares. Estaba súper claro, lo que había hecho era que no tomo en cuenta que la laringe estaba contracturada y empezó a hacer ejercicios para que se acercaran las cuerdas usando la laringe y como consecuencia las bandas se comenzaron a acercar. Esto es importante porque es bastante decidor en el éxito o fracaso de una terapia. Debo ver por donde comienzo, por donde abordo el problema. Tono: Es la altura, el número de vibraciones que produce la fuente sonora; en el aparato vocal sería el número de veces por segundo que se abren y cierran las cuerdas vocales, esto se mide en Hertz (ciclos por segundo) y se puede homologar a una nota musical. Es importante conocer la teoría de vibración cordal. Existe un ciclo vibratorio 88

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en el cual hay un acercamiento y separación de la cuerda vocal y eso por la cantidad de vibraciones en un segundo determina el tono. Tono medio hablado: Rango de frecuencias en el cual logra una mayor eficiencia fonatoria. Se extiende alrededor de 5 tonos en los que la persona logra desarrollar su prosodia con máximo de comodidad. Esto no cuenta la risa porque ahí llegamos mucho más arriba que 5 tonos. Según esto cuál es el rango tonal en una laringe eutónica con hipotonía cordal en relación a una laringe hipertónica con una hipotonía cordal (típica pregunta de prueba), en el caso hipotético de un hombre con un tono medio de un LA2 un RE3. En el segundo caso lo que pasaría es que la laringe esta con grado de tensión exagerado que influye en hipotonía cordal y el primer efecto es el rango tonal que se va a producir el cual va a esta aumentado hacia abajo. En el primer caso, el rango va a estar desplazado un tono hacia abajo. Cuando la laringe esta tensa es generalmente por contracción de los suprahioideos. Tengo que evaluar el equilibrio de tensión entre la musculatura suprahioidea, musculatura laringe extrínseca y en este caso músculo de tiroaritenoide, la relación de estos 3 me da la altura final con la que estoy hablando. La situación de hipotonía cordal puede venir de varios lugares, por ejemplo por un abuso vocal exagerado. Cuando una persona se ha sometido a un abuso vocal constante hablando mucho, gritando mucho, los músculos al momento que los llevas a una tensión a un nivel exagerado lo que hacen es relajarse, en este caso la hipotonía seria consecuencia de una hipertonía cordal, depende del momento que tu hiciste la evaluación. Si tu haces una prueba de tonicidad o hiperlaxitud de la persona en el cuerpo, es decir hasta donde llega cada músculo, te vas a dar cuenta de la calidad muscular de la persona. Una persona que es hipotónica va a tener hipotonía cordal también. No es que la tonicidad de la cuerda vocal dependa de lo que esta sucediendo con la laringe, se va a dar una relación entre la tonicidad de la cuerda vocal y de la laringe. En estas relaciones uno debe fijarse de quien depende más la altura: de la laringe o cuerda vocal? De la cuerda vocal, por lo tanto si se encuentra hipotonía por ejemplo, no va a poder aumentar la elongación por ende la tendencia es que la altura descienda y no suba. Si a esto le sumamos que todo lo que hay alrededor esta tenso, lo que podría valer el cuadro es que el descenso no sea tan elevado porque la laringe no me lo va a permitir, pero no me va a cambiar la hipotonía cordal. La funcional de la laringe esta determinada básicamente por músculos que tienen un accionar determinado y dentro de estos esta la cuerda vocal, están los intrínsecos y extrínsecos. A eso se le agrega otros factores como la presión de la salida del aire y finalmente tenemos sonido (obviando la resonancia para no complicar). Entonces lo que yo necesito para que se produzca el sonido es que haya una sincronización muy fina entre todos los grupos musculares que están actuando, si uno cambia el resto 89

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también producto de un mecanismo de compensación. Entonces esto significa que cualquiera de las cosas que hemos visto es una fotografía en el tiempo, no una película. Es una fotografía porque observo lo que esa persona tenia en ese determinado momento. En el accionar de los músculos se van acomodando en el tiempo por eso cambian y vemos sólo lo de un momento. En el ejemplo de hipotonía cordal con hipertonía laringea, esta persona si necesita hablar fuerte todo el tiempo (profesor) como la tonicidad de la cuerda vocal no le da intensidad ni la altura para poder ejercer lo que tiene que ejercer, va a empezar a aumentar más todavía la contracción de la laringe. Esta contracción si continua, en tres meses más podría ser una hipertonía laringea con bandas ventriculares por todo el esfuerzo que hace para  juntar las cuerdas y hablar más fuerte. Por eso decía que normalmente bajo las bandas ventriculares existe una hipotonía cordal. Cual es el razonamiento que uds deben hacer: primero ver que en este momento ésto es lo que pasa con la laringe. Luego tengo que presuponer que es lo que pasó antes y que es lo que va a pasar después. El error que normalmente se cometes es pensar que la laringe es una fotografía y no una película en el tiempo. En este mismo caso que parto trabajando? Se trabajan las dos cosas en conjunto como por ejemplo, hago un descenso de la laringe con un bostezo, estiro los suprahioides y en esa posición le pido que haga un sonido de acercamiento de las cuerdas como una /i/ y yo mantengo basculada la laringe abajo. Hago las dos cosas al mismo tiempo: disminuir la tensión laringea y aumentar el tono de la cuerda. Si tengo que elegir que trabajar primero me tengo que fijar que es lo que me provoca menos problemas en el resultado. En este caso tendría que partir descendiendo la laringe tratando de modificar su tonicidad y luego la tonicidad cordal, porque si lo hago al revés al aumentar la tonicidad cordal indirectamente estoy aumentando la laringea. Lo que deben hacer entonces es ponerse en todos los supuestos, como estaría la voz y el tono medio hablado en cada situación. Tono optimo: Nivel de tono en el cual la voz se produce de modo más eficaz con la menor cantidad de tensión laringea y máxima comodidad de esfuerzo físico. El tono optimo esta dada por las características anatómicas y fisiológicas de las laringes individuales. Tono habitual: Es la altura con el que llega hablado cada persona. Es necesario observar y escuchar durante la anamnesis como también en la conversación cual es el tono más usado por el paciente. Luego de esto debería ser comparado con la medición de TMH y tono óptimo. Si yo parto que hay una disfuncionalidad en el funcionamiento de la laringe, este tono habitual va a estar alterado, porque la persona hizo una compensación.

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Extensión tonal hablada: Es el rango de frecuencias en las cuales una persona habla, esto incluye todas las frecuencias sin tomar en cuenta el grado de comodidad o eficiencia fonatoria. En que caso de relación de tonicidad de laringe y cuerda vocal, la extensión tonal podría esta alterado? Por ejemplo en el caso de un contacto de bandas ventriculares no hay facilidad para los agudos, no puede subir el tono, estaría descendido la extensión tonal. Conocer bien estas relaciones hace que terapia sea exitosa ya que voy a plantear correctamente los ejercicios, va a depender de cada caso. Cuando se determina el tono medio hablado tenemos 5 octavas entre las que se mueve la voz humana toda su extensión tanto de hombres como mujeres. Lo puedo determinar dibujándolo en el teclado, en una línea con divisiones o pentagrama. Ataque vocal: La manera de comenzar la fonación se denomina ataque vocal. La impresión auditiva tiene estrecha relación con la conducta vibratoria de los pliegues vocales. Puede ser soplado, blando o con golpe glótico. (Perelló) El término de ataque vocal es uno de los elementos que se evalúa dentro de la emisión. Las personas que más lo han definido es básicamente Perelló. Es la manera de iniciar la fonación, después mas adelante planeta que el término ataque no es lo más adecuado ya que conlleva algo mas duro que blando pero es la terminología que se usa en todos lados. Generalmente cuando as cuerdas vocales se acercan, en ese mismo momento debe salir el aire, debe haber una sincronización lo más exacta posible entre la salida del aire y el inicio de la vibración cordal. A eso hay que sumarle cual es la tensión de la cuerda vocal al inicio de la vibración. De acuerdo a eso se define un ataque soplado, duro (o golpe gótico) o blando (normal). La condición de la tonicidad es tremendamente importante porque me indica como se están juntando las cuerdas vocales. Si en el inicio hay un gran escape de aire ya sea porque hay una presión importante en la salida de aire, la tonicidad cordal no es la suficiente para que se produzca una aducción cordal, siempre voy a sentir que hay un escape de aire. Esto se produce generalmente cuando hay hipotonía cordal. También puede ser al revés, la tonicidad con que la cuerda vocal se acerca y comienza la fonación es bastante más fuerte de lo que se necesita para producir el sonido en ese momento. Ahora esto en el caso de que yo lo evalúa de alguna manera en forma bastante aislada porque igual tengo que ponerlo en contexto de lo que significa la emisión en general, porque finalmente al evaluar yo tengo que decir como ese tipo de inicio me complica la fonación en general, y ese tipo de inicio, en este caso el ataque tiene que ser en una relación de laringe y la cuerda vocal. Generalmente las personas que tienen un ataque vocal duro, en la anamnesis le van a decir que sienten muchas molestias y dolor al hablar y les van a mostrar los

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músculos los lados del cuello que son los que les duelen cada vez que están hablando mucho. Este caso en particular iría mucho más allá del ataque ya que es una conducta mantenida en las condiciones del tiempo con una hipertonía mas o menos consistente y generalizada. Evaluación ataque vocal: Hiperaducción o sobreaducción: normalmente la tensión cordal esta aumentada y lo que vamos a encontrar también es un ataque duro. El signo acústico, esto es importante, es una voz forzada. •

Hipoaducción: al contrario el signo acústico aquí es una voz soplada con gran escape de aire. •

Aquí le pedimos emisiones de preferencia de vocales abiertas y también en tonos graves, medios y agudos, el orden en ese sentido no es importante. Luego le pido una A alargada o sacatos que es una voz golpeada a-a-a-a-a. Una ataque duro sonaría como carraspeado, un ataque soplado sonaría como jaa-ja-ja-ja y no duraría mucho. Cuando termino de evaluar el ataque vocal tengo que volver a establecer la relación con la tonicidad cordal y laringea, en relación a la tensión y movilidad de la laringe y de la musculatura suprahioidea. Yo lo podría preguntar al revés, que ataque esperaría encontrar si tengo una musculatura suprahioidea contracturada, una laringe elevada con poca movilidad y contacto de bandas ventriculares: un ataque duro. Pero ese es un extremo, es fácil deducirlo, lo difícil es cuando se acerca al centro, al equilibrio. Inflexiones Tonales (prosodia) Vimos la otra vez los parámetros vocales, y básicamente la prosodia o melodía es lo que utilizamos para hablar, esa prosodia esta desplazada mas o menos entre los 4, 5, 6 tonos en los que uno habla, como tono medio hablado porque uno no habla todo a una misma altura sino que uno habla a distintas alturas. Entonces aquí cuando estamos evaluando voz lo que estamos evaluando desde el punto de vista de impresiones tonales es la capacidad que la persona tiene de manejar las inserciones tonales, de hacerlas, de producirla, entonces sino tienen eso nos vamos a encontrar con una voz monotonal, o sea donde hay una falta de variación de altura durante el discurso, durante el habla de la persona, generalmente en un solo tono, o en un rango muy reducido. Los cambios de tonos se emplean para dar más importancia y significación a una palabra dentro de una frase. A esto se le denomina inflexión. SE CONSIDERA UNA VOZ “MONOTONAL” CUANDO SE PRESENTA UNA FALTA DE VARIACION DE TONOS DURANTE EL DISCURSO

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Estas son las que vimos el otro día… 

inflexión tonal: pregunta

¿HO....Y DIA

ES LUNE....S?

¿LA... FIESTA SIGUIE...NTE? 

SERA LA SEMANA

inflexión tonal: énfasis

HOY DIA

ES

LUNES

LA FIESTA

SERA

LA SEMANA SIGUIENTE



inflexión tonal: afirmación

HOY DIA ES

LUNES

LA FIESTA SERA

LA SEMANA SIGUIENTE

Evaluación de las inflexiones tonales Aquí cuando evaluamos esto lo que vimos más recomendable era pasarle un texto a la persona que incluya: afirmaciones, preguntas, énfasis. Y cuando esto esta incluido la persona sola lo va a reproducir, a nosotros nadie nos enseño que cuando hago una pregunta termino arriba, en una afirmación termino abajo, que en un énfasis yo subo en determinadas partes, por ende en forma natural somos capaces de hacerlo, pero esto puede estar alterado y esto nos da muchísimo mas monotonal. ¿En que patologías normalmente en una característica de la definición la voz se vuelve monótona, muy plana?... Prof.: la característica de la prosodia muy monótona es característica principal de la emisión, porque finalmente, de alguna manera la prosodia la vamos a controlar alterada siempre, si tienes una laringe que esta muy hipertónica con una cuerda vocal o bandas ventriculares es muy difícil que la persona pueda hacer muchos cambios de altura, generalmente va ser muy pareja y plana, 93

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pero sino existiera eso normalmente cuando hay trastorno de la personalidad, piensen en los depresivos, ellos son muy planos para hablar, cuando algo tiene que ver con la estructura de la personalidad o que esta comprometiendo el SNC a la persona le cuesta mucho cambiar de altura. Volumen de la voz En el volumen de la voz normalmente se requiere hacer ajustes cordales que sean más o menos importantes y muy finos, que tienen que ver con la masa y el tamaño de la cuerda vocal y la aproximación cordal. O sea una cosa es el grosor de la cuerda vocal en el momento que va a vibrar y otra es la forma de aproximación que se va a producir. La fonación normal requiere de ajustes cordales 1. masa-tamaño 2. aproximación cordal Para determinar si el volumen de la voz que la persona esta ocupando es adecuado, aumentado o disminuido los tres factores más cercanos con los que tenemos que relacionar son:

Tensión Laringea

Aproximación Cordal

Presión Espiratoria

¿En que casos va estar el volumen aumentado que haya alguna alteración de funcionalidad de alguno de estos tres ámbitos? Prof.: si la tensión laringea esta aumentada y la aproximación cordal esta aumentada el volumen va estar aumentado, pero ahí vamos a estar hablando de un volumen que esta aumentado pero de forma alterada porque la base orgánica sobre la que se esta produciendo el volumen es una base orgánica que esta siendo disfuncional, y la tensión laringea y aproximación cordal den mayor tensión van a dar una fatiga vocal o una fatiga muscular primero y después una fatiga vocal bastante rápida. ¿Qué esperan ustedes del volumen de la voz de una laringe eutónica con una cuerda vocal hipotónica?... (Respuesta de un compañero que no se escucha) ¿Una laringe hipertónica con contacto cordal conservado?…  conservo el volumen. ¿Una aproximación, una hipertónica vocal con una hipertonía laringea?... aumenta el volumen, esta aumentado el contacto de ambas cosas por eso aumenta.

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Evaluación del volumen de la voz • Se ubica al paciente a diferente distancia del examinador, lo puedo hacer leer, hablar, leyendo un texto o repitiendo series • El examinador registrara si la voz es audible claramente en cada una de las distancias, voy a calificar si la voz es audible o no es audible. • Luego de las distancia yo a la persona le puedo pedir que repita el texto o que hable o que cuente una serie a indicaciones de volúmenes que yo le voy diciendo, (a diferentes volúmenes), “hágalo lo mas despacio que pueda cambie a mas fuerte que pueda”   y ahí voy a ver la capacidad de la persona de manejar las diferencias de volúmenes. ¿Porque es importante saber la capacidad de la persona de manejar las diferencias de volúmenes? Acá hay dos instancias que tienen que aprender a diferenciar, cuando yo estoy evaluando a una persona a una distancia determinada, generalmente lo que uno hace con las voces profesionales (los actores y los cantantes), cuanto es el volumen de la voz, hasta donde llega y hasta donde se escucha, lo que básicamente ahí estoy evaluando es que el volumen que la persona utiliza esta relacionado con el oficio que realiza, después de eso, lo que tengo que relacionar es que a lo mejor volumen es adecuado, pero a lo mejor es adecuado haciendo una compensación laringea inadecuada. La persona podría escucha de aquí al fondo de la sala, pero para escuchar hasta el fondo de la sala lo que tiene que hacer la persona es realizar una hipertonía laringea con una hipertonía cordal para que se produzca un aumento del volumen. Entonces si la persona esta realizando ese tipo de compensación, ¿Qué va a pasar en el esquema corporal vocal? Lo mas probable es que cuando lleguen a ustedes para ser evaluados ustedes se van a encontrar con una persona que pasó por todo este proceso funcional de tener que hacer esto, de compensar con una hipertonía laringea y cordal, mantengo eso como una conducta mantenida, llego a la consulta lo que me voy a encontrar es una laringe y cuerdas hipertónicas. • El examinador registrara la tensión laringea en cada una de los volúmenes utilizados (Pregunta que no se escucha)  Prof.: Una tensión muscular en la laringe es un bloqueo, lo tienes que comparar con las respuestas falsas, las respuestas falsas es que la flexibilidad muscular de la laringe, en general, y la sincronía de la flexibilidad muscular me permiten hablar a un volumen importante, cuando no puedo hacer eso, porque mis músculos no lo pueden hacer, lo que hago es crear un grado de tensión importante, y ese grado de tensión importante se necesita como un bloqueo y ese bloqueo es entendido como una conducta mantenida en el sustrato orgánico, y al estar mantenida en el sustrato orgánico la respuesta de la emisión final va ser el aumento del volumen, pero ¿es adecuado o no es adecuado?... haber si vamos un poco hacia atrás, la relación que yo les he dado es la siguiente; yo le pido a una persona que se ponga allá y me hable, yo la escucho y digo que su volumen es adecuado, pero si yo veo al evaluar la segunda parte y parto por la laringe y veo que hay una contracción muy exagerada de la laringe y de la movilidad laringea y una altura laringea cuando yo le pido a la persona que aumente el volumen, no puedo considerar ese volumen adecuado, porque el efecto de compensación que esta 95

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haciendo en el cuerpo no es la adecuada, esto la va a llevar a una fatiga vocal y a una disfunción vocal muy rápidamente, por eso es que uno le pide hacer diferentes volúmenes a la persona para que uno pueda palpar que esta sucediendo muscularmente con la musculatura suprahioidea, que esta pasando con la movilidad de la laringe, que esta pasando con la altura de la laringe cuando la persona esta hablando. En ves de que el volumen se produzca en forma natural por la presión que realizan los músculos respiratorios para aumentar la presión de la salida del aire esto se convierte en una tonicidad de aproximación cordal adecuada en base a esto yo entro a los resonadores y produzco un volumen que se me escuche lo que estoy haciendo es que no tengo una presión de aire, tengo una gran compresión en la laringe, tengo una gran contracción en la cuerda vocal, una gran contracción en la musculatura suprahioidea y estoy produciendo el mismo volumen, pero no puedo evaluar las dos instancias iguales porque no son iguales, el resultado puede ser el mismo pero el segundo resultado esta alterando el esquema corporal de la persona y en ese momento puede ser funcional pero en 6 meses mas cuando lo vuelvan a evaluar va ser orgánico, pólipo de cuerda vocal o nódulo de cuerda vocal. • El examinador registrará la capacidad del paciente de disociar la altura-volumen Evaluación de volumen de la voz En las emisiones largas, y de aumento de intensidad se debe consignar la presencia de diplofonia, porque les puse la diplofonia aquí, porque normalmente es como significado voz doble… Diplofonia: Esta palabra literalmente significa “voz doble”. Se dice que esta presente cuando se perciben dos tonos simultáneamente durante la fonación: Teóricamente esto ocurre cuando los pliegues vocales están bajo diferentes grados de tensión o masa y cada uno vibra a una frecuencia diferente, (explicación con sus palabras) teóricamente lo que sucede es que cuando hay distintos grados de tensión en la masa y en la secuencia de vibración de las cuerdas, bueno lo que pasa es que como este movimiento no es parejo y yo le pido que aumente el volumen es cuando mas en evidencia va a quedar, lo puedo ver en cualquiera de los otros ítems sobretodo en el TMF, pero ahí es cuando me voy a dar cuenta si existe una diplofonia o no, porque como le estoy pidiendo un aumento del volumen la persona va a utilizar todos los mecanismos compensatorios que tenga y los mecanismos compensatorios bloquean de una manera u otra de los mecanismos de cambios de esquema corporal vocal que esta haciendo la persona y eso va quedar de manifiesto cuando le pida un aumento del volumen. Se le va a producir toda una asincronía entre todo el manejo muscular del sistema laringeo. Tiempo Máximo de Fonación Se le proporciona al paciente una nota que le resulte “cómoda” es decir obtenida de la zona media de su amplitud vocal. Y se le pide que la sostenga todo el tiempo que le sea posible, (explicación) se le proporciona a la persona, como nosotros mas o menos sabemos a que altura se relaciona, con una altura que le quede cómoda le 96

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decimos que haga una vocal, nosotros medimos el tiempo de esa vocal, esto es lo que se llama tiempo máximo de fonación, el tiempo de fonación clásicamente dura de 15 a 20 seg., yo personalmente creo que hasta 10 seg. se puede considerar normal, acá en el TMF tenemos que detectar si existen o se observa la presencia de quiebres tonales, es decir, si la persona es capaz de mantener una “aaaaaaaa…….” Si ustedes determinan que el TMF de una persona es de 4 seg., y que hablando respira cada 15 segundos, se pueden dar cuenta de lo que esta pasando, lo que esta pasando es que esta persona tiene un mecanismo de compensación sin darse cuenta en el sistema laringeo para poder mantener la fonación mas del tiempo que puede tenerlo. Pregunta de un alumno: pero ese tiempo de fonación mínimo ¿tiene relación con la fonación específicamente o con la espiración? (nose si dice espiración o respiración) con las dos cosas, porque el tiempo espiratorio, que es el cuociente que esta ahí, cuociente fono respiratorio, finalmente entre el tiempo máximo de fonación y una S ¿ya? Y que eso tiene que ser igual a 1, entonces si yo tengo 10 seg., con una A con sonido, tiempo máximo de fonación tengo 10 seg., y tengo 10 seg. en la S esto va ser igual a 1, entonces esto solamente me esta indicando lo que sucede a nivel respiratorio y glótico, si yo lo cambio esto, el cuociente ahí sube y al subir lo que esta alterado es el tiempo espiratorio, este no tiene relación con el tiempo máximo de fonación, o sea, ¿como puedo mantener yo una presión de salida del aire en esta cantidad de tiempo y una fonación en esta cantidad de tiempo? ¿Me entienden? Entonces tengo que suponer que llega un momento en que baja tanto la presión de aire que aumenta la tensión a nivel de la cuerda vocal para que la persona pueda seguir emitiendo el sonido, esto claramente me esta diciendo que hay escape de aire a nivel de la cuerda vocal, entonces estoy en presencia de hiato, de hipotonía cordal, de cualquier problema que sea de acercamiento del contacto cordal. Las preguntas de base que se tienen que hacer son; yo lanzo una cantidad de aire hacia afuera en una cantidad de tiempo, llega un momento en que esa cantidad de tiempo para porque la posición de aire que tengo, ya no tengo mas aire adentro pero la cuerda sigue vibrando, ¿que es lo que hace la cuerda vocal para seguir vibrando todo el tiempo que no tengo presión de aire?... tengo que producir la fuerza en si misma para seguir vibrando, y al revés si tengo un hiato o una hipotonía cordal muy exagerado el escape de aire es muy grande. TMF Índice S/Z (S/A) Cuociente Fono respiratorio:  Un TMF “a” puede ser engañoso; porque puede estar alterado la función pulmonar como la glótica.  si el sistema Respiratorio esta alterado y la laringe es normal el TMF “s” debe estar disminuido  en el caso de estar alterada la eficiencia glótica El TMF es menor, obvio, o sea, al partir de una base de que las cuerdas vocales vibran y si vibran 5 seg., y puedes mantener el aire 15, hay una cosa que esta mas arriba que la otra, algo te esta diciendo la cuerda que no puedes mantenerlo mas, mas cantidad de tiempo.

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Esta prueba debe repetirse varias veces y su interpretación debe ser Cuidadosa Cuanto tiempo haces una vocal larga, “aaaaaaaaaaaa…..”10seg., cuanto tiempo puedo mantener el aire “ssssss….” 20seg. Aclaración a una duda: lo que pasa acá es que lo que se mide en la literatura americana no es el cuociente respiratorio no es tiempo máximo de fonación versus eficiencia de aire, lo que se mide S/Z y cuando tu lo trasformas a cuociente fonatorio, tiempo máximo de fonación versus tiempo de espiración. Nuevamente… lo que pasa es que el cuociente espiratorio no es TMF v/s S (o aspiración), el cuociente espiratorio es S/Z. En la literatura latina se hizo una readaptación de eso, donde la Z se cambio por TMF y la S se cambio a tiempo espiratorio. Voz cantada En la voz cantada lo que medimos principalmente es la extensión tonal en un teclado que es ir de la nota más grave a la más aguda, para ver que es lo que la persona puede hacer, en esto no importa mucho las características estéticas del sonido, si no que vemos adonde esta y adonde va la persona. Estamos determinando un rango. Extensión tonal:  se define como todo el rango de notas que una persona puede emitir, sin importar el grado de comodidad ni la calidad el sonido. La forma de evaluarlo es hacer que la persona realice una escala musical que lo lleve a los extremos de la emisión. Clasificación vocal De acuerdo a esto se clasifican las voces. La clasificación en forma clásica, porque la música popular esta clasificación no existe. Las mujeres son de soprano, contralto, mezzosoprano, en hombres: tenor, barítono, bajo. Clasificar una voz es designar a la categoría a la cual pertenece representa su carácter de extensión, timbre y prejuzga que papeles y melodías son adecuadas. Una buena clasificación de la voz es de importancia vital pues facilita la emisión de la voz realza sus cualidades, previene de lesiones y enfermedades de los órganos fonadores. Y esta clasificación vocal puede ser por diferentes parámetros… Criterios para la clasificación vocal 1) por la extensión : que es la que más se usa 2) clasificación por el color: las voces más agudas son más claras y las graves más oscuras. 98

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3) clasificación por la constitución laringea: porque si yo miro una cuerda vocal y veo una cuerda vocal larga y gorda espero un sonido grave. 4) clasificación por el tono medio hablado:   esta es mas complicada porque la persona podría tener una desviación en el tono medio hablado, de hecho todas las investigaciones que tienen que ver con las patologías de los cantantes parten de la alteración del TMH mas que las alteraciones en el canto 5) clasificación por el pasaje vocal:  que este tiene que ver con el tema de los registros, que es lo que vamos a ver… Aquí están por extensiones:  La Soprano va del Do3 al Do5  La Mezzosoprano va La2 al La4  La Contralto …2 al …4 En los hombres es exactamente lo mismo pero todo una octava mas abajo, porque la voz del hombre baja una octava.

Esta es la clasificación mas usada, ahora porque….otros tipos de parámetros para clasificaciones, porque tu podrías encontrar, por ejemplo, un barítono que tenga la misma extensión tonal que un tenor, o un que un tenor que tenga las características simplisticas de un barítono, por ejemplo Pavarotti tiene la voz clara, Domingo la voz oscura, lo mas probable es que domingo termine cantando como barítono que como

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tenor, porque del punto de vista del color de su voz, lo que obviamente tienen un sustrato anatómico, lo que esta sucediendo con su voz es que esta mas cercana a la voz de un barítono independiente de que el puede dar las notas que da un tenor. Registro Cuando uno esta cantando la laringe en cada nota que yo voy produciendo va actuando de una forma distinta, eso lo tienen que tener claro, si yo voy cambiando de una altura a otra el músculo de la cuerda vocal va aumentando la cantidad de vibraciones y eso tiene que ver con la sincronía que se produce entre el cricotiroideo y el tiroaritenoideo, lo que sucede es que tu comienzas a cantar una cantidad de notas y llegas a un punto en que tu cuerpo te pide que hagas algo para poder ir hacia las notas agudas. Este espacio donde tu emitiste todas las notas con un mismo mecanismo laringeo sin hacer ningún cambio es lo que se llama registro. Si yo hago “aaaa…” ahí tengo que hacer algo para seguir hacia arriba, tengo como 3 posibilidades; paso a falsete, o sea, hago que los aritenoideos se relajen, pasando a otro registro sin problema, porque la cuerda vocal esta actuando de una manera totalmente distinta. Lo que hacen los músicos populares es al llegar a la nota de paso y abrir el sonido, abrir los sonidos es tratar que los resonadores móviles abrirlos a la mayor expansión posible. Ejemplo de la Whitney Houston, a diferencia de lo que hace un cantante lírico que cubre el sonido, al cubrir el sonido lo que se hace es bajar la laringe y aumentar la elongación de la cuerda vocal. Es una serie de sonidos teniendo un carácter uniforme de emisión, timbre y sonoridad. Se distingue básicamente: 1. registro de pecho:   todas las notas que yo di desde abajo hasta llegar al punto de quiebre del sonido, en cual la laringe tiene que adaptarse se llama registro de pecho. 2. registro de cabeza,  cuando desde el de pecho paso para arriba se llama de cabeza. El cambio entre uno y otro es el…. Pasaje vocal Cuando una persona va cantando hacia los agudos, llega un momento en que puede seguir produciendo tonos agudos de distinta manera. A la altura del cartílago tiroides sobre el cricoides por…. del cricotiroideo se elonga la cuerda vocal, por ende yo puedo seguir cantando hacia notas mas arriba. Este mecanismo laringeo desciende y al descender crea un espacio entre el velo del paladar y el comienzo de la laringe, por eso que las voces clásicas o líricas, ustedes suelen llamarlas como que suenan engoladas, porque lo que sucede que el espacio de resonancia que aumenta es el espacio posterior, aunque siguen haciendo proyección anterior pero del espacio posterior. 100

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Lo que se explica aquí es el mecanismo de la contracción del cricotiroideo para alongar el tiroaritenoideo y elongar la cuerda vocal y ahí producir el pasaje vocal. 1) aumentando considerablemente la contracción del esfínter glótico.

2) contrayendo activamente el cricotiroideo lo que produce un alargamiento de los repliegues vocales.

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Cuando paso a voz de falsete, cuando tu llegas arriba y en vez de pasar... (Creo que dice directamente) y no haces pasaje vocal el contacto cordal cambia, el falsete en cuerpo del músculo de la cuerda vocal se relaja y solamente se mantiene la aproximación a través de la mucosa. Entonces el falsete no es de volumen, el muy difícil cantar voy de falsete con mucho volumen porque el contacto cordal es muy disminuido en relación al contacto cordal que hay en una voz de pecho que es donde esta mucho mas fuerte el sonido. Generalmente en la música popular las mujeres cantan con voz de pecho, hablando de música latina, no encontramos en esta soprano, por ejemplo, pueden ser sopranos porque llegan a las notas agudas pero todo lo cantan en un registro de pecho, y nunca pasan hacia arriba y cuando pasan lo hacen de una manera que sea técnicamente dentro del estilo de la música popular. Lo que se encuentra en la música latina en los hombres generalmente son voces agudas, es difícil encontrar voces graves. Por ejemplo Cristian Castro es una voz aguda que no tiene graves, no canta hacia abajo, Arjona es una voz intermedia, Bisbal es agudísimo, todo el tiempo arriba. Pero generalmente las voces en música popular en hombres son medias, agudas o de agudos hacia arriba y las voces de las mujeres son medias graves o del medio hacia abajo. Profe: ¿porque el cricotiroideo cuando esta tenso, el tiroaritenoideo se tiene que relajar? : Porque El cricotiroideo esta inserto en el cricoide y el cartílago tiroide, cuando se contrae, cuando ya arrastra el cartílago tiroide hacia delante, porque el tiroide esta articulado sobre el cricoide, lo arrastra hacia delante, pero atrás de esto esta la acción tiroaritenoideo, que es el músculo de la cuerda vocal, si lo arrastro hacia delante la cuerda vocal no se despega, sino que tira y se va con el adelante. Voz cantada Las otras cosas o aspectos que generalmente se evalúan en la voz cantada son: 

Fiato : que es el largo de una frase que puede mantener un cantante.

Vibrato – Temblor vocal:  el vibrato que puede terminar en un temblor vocal. El vibrado es básicamente un cambio de altura. Ustedes siempre se van a encontrar con diferencias de vibrato en la música popular, generalmente en la clásica el vibrato esta siempre parejo. Los vibratos exagerados pueden l legar a un cambio de afinación. 

Afinación:   se evalúa normalmente en la voz cantada porque un problema de afinación es un problema dentro de los cantantes. 

Agilidad:   tiene que ver como tu relacionas el tiempo con la visión, ejemplo; panpanpapapapapapan¡¡¡¡ si esto lo llevas a lo técnico propiamente tal, a lo que sucede en la laringe es que una laringe tensa, sobre abducida es imposible que tenga agilidad, porque no puede moverse, no hay cambios de 

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elongación vocal rápidos. Si tenemos a una persona que sabemos que tenia agilidad y ya no la tiene es porque esta desarrollando un problema en la funcionalidad laringea. Es como en la música popular, por ejemplo, no es lo mismo ser baladista que cantar música pop, lo pop es mucho mas en el tiempo, “buleria buleria babababa…(ejemplo cantadito)”   si eso lo hicieras pesado “¡¡bujería bujería¡¡¡” (ejemplo pesado)  Arjona no podría cantar esto, porque tiene una voz mas pesada. Filados:  son la posibilidad que tiene la persona de disminuir el volumen “AAaaaaaa…” , para poder hacer eso hay que hacer un mecanismo muy fino de acercamiento de ir alejando de a poco la cuerda vocal e ir aumentando la presión de la salida del aire. Cuando la persona pierde esto “AA aa a..” se produce una contracción endolaringea que no le permite que esta sincronía siga, que existe entre los músculos de la laringe se pueda realizar. Hay una alteración en la funcionalidad laringeo, que lo vamos a ver después con las detalles. 

* Voz engolada: el aumento de resonancia en la faringe.

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29 de Mayo del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

POSTURA * El profe paso las diapos super rápido y las fotos son chicas y no se notan los numeritos o letras indicadores de músculos o fuerzas. Trate de agrandarlas, pero si no se ven pueden verlas en el mismo power. Lo que esta entre comillas es lo del power. Igual lo puse todo, pero a veces se saltaba la lectura de las diapos, queda a criterio de cada uno si se las aprende o no. Suerte. Vamos a ver la postura en relación con la voz. Nosotros no vemos laringes con patas si no que personas y la voz es el resultado de la laringe y otros factores. Entre ellos, la postura . Concepto De Postura El cuerpo se modela y se forma al mismo tiempo “registra”, las circunstancias vitales de la persona. Todo ello queda grabado en los músculos y condiciona la calidad de los movimientos: Elásticos, flexibles y libres o contrariamente cargados de tensión y rigidez. TONICIDAD-POSTURA

Cuando vimos esquema corporal, a través de todos los receptores internos y externos y todas las vías de entrada de información uno va grabando en su cuerpo, a través de la memoria corporal, las diferentes situaciones que de alguna manera u otra se registran y que modelan la situación corporal de cada uno de nosotros. Así que más allá de asumir una postura, o una evaluación postural, detrás de eso hay algo. Por algo existe lenguaje no verbal, o sea como te mira, como se sienta, como camina, cual es su grado de energía, rapidez de la persona, y eso va revelando muchas características de la estructura de la personalidad del individuo. Evidentemente que la grabación de todos estos elementos se van aprendiendo en el tiempo, pueden dejarnos con un cuerpo que sea elástico, flexible o con una cantidad de rigidez importante, que puede ser en el cuerpo completo o localizada en ciertos segmentos del cuerpo. Por eso cuando se habla de postura se habla de relación TONICIDAD-POSTURA. ¿A qué se refiere cuando se habla de postura correcta? Una correcta postura consiste en la alineación del cuerpo con la máxima eficacia fisiológica y Biomecánica. Que minimice los esfuerzo y las tensiones realizadas por el sistema de soporte a causa de la gravedad TONICIDAD-POSTURA 104

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Esto está determinado por líneas horizontales y verticales que están interactuando con la fuerza de gravedad y eso permite que el cuerpo pueda actuar o movilizar con mucha o poca eficiencia. La relación entre estas líneas y la fuerza de G determina que ciertos segmentos del cuerpo estén trabajando con una eficiencia óptima o que no, y por ende esto este siendo compensado con algunas partes del cuerpo. Generalmente cuando hablamos de postura hablamos de como nos paramos, que es una forma de medir la postura, ejemplo, medir la postura de pies, pero generalmente la observación que se hace es de postura se hace en todas las situaciones del individuo (como se sienta, como se para, caminando, cuanto tiemp o se sienta de una determinada forma, o se para mucho rato) ¿Cómo se evalúa clínicamente? A través del trazado de líneas gravitatorias (horizontal o vertical) que tiene que pasar por puntos específicos. Y eso de alguna u otra manera esta determinado por lo que pase en la zona del sacro. Se sabe eso en técnica corporal. A partir de esa zona se construye el cuerpo hacia arriba y hacia abajo. La posición de la pelvis determina la construcción del cuerpo y esta permitiendo el desplazamiento. En general, en la evaluación se usa una plomada (línea de aplomo que es cualquier hilo con un peso abajo) para ver las líneas por las que tienen que pasar por los puntos de esa persona y donde están los rangos funcionales alterados. “A través de líneas gravitatorias representada por una línea vertical y varias horizontales que recorre puntos específicos, a través de los ejes de las articulaciones. La línea gravitatoria viene a ser representada, por una línea vertical dibujada a través del centro de gravedad del cuerpo situado en la s2. Este es el punto de referencia en el cual son evaluados los centros gravitatorios de los segmentos individuales del cuerpo En la evaluación en Bipedestación, se usa una plomada, como guía para la alineación segmentaría.” El paciente debe estar vestido de manera que se vea con claridad los puntos que necesitas ver. Las instrucciones deben ser (y eso se da muy a menudo en el TMH) no son instrucciones en las cuales uno condicione a la persona respecto a lo que esta pidiendo. Si decimos “vamos a ver tu postura”, la persona se alinea de la mejor manera que pueda inconscientemente, a menos que sea una postura crónica en que no se pueden corregir los rangos funcionales. “A: El proceso evaluativo postura debe realizarse con el paciente vestido, con ropa que nos permita una visión correcta de los contornos y puntos de referencia anatómicos usados como guía B: El examinador debe dar instrucciones al paciente para que adopte una posición cómoda y relajada.

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C: El examinador debe usar los instrumentos que sean necesarios para aumentar la validez de la exploración: Plomada, Reglas, cintas métricas, goneómetros… etc.” son:

Desde el punto de vista frontal, los planos que tienen que ser paralelos entre sí

Los planos bipupilar, ótico, oclusal, hombros, caderas. Deben quedar paralelas entre sí. Una flexión lateral de cabeza me daría todas las líneas de la cabeza en este sentido. Un hombro más arriba que el otro también. Si eso los vemos desde un punto de vista lateral, las líneas pasan por estructuras anatómicas bastante específicas.

...del tra o de la ore a Hombro

Codo

Donde comienza el fémur

Rodilla

...Hasta el “Tobillo”

...Hasta el “Tobillo”

*lo que dice en los cuadrados es lo que dice el profe. 106

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Biomecánica de los componentes posturales  ¿Cómo actúan las fuerzas para que se dé un equilibrio en el cuerpo? Biomecánica de cabeza y cuello Primero tengo que hacer la relación cabeza-cuello-hombro que es la relación que más nos interesa a nosotros porque nos dice del nivel de emisión. - Equilibrio de la cabeza sobre el raquis cervical La fuerza de la cabeza sobre el raquis esta determinado por dos planos, el primero que es el masticatorio que es paralelo al aurículo nasal. Aquí estamos hablando de fuerzas no de músculos por eso hablamos de líneas. Si tengo un punto de apoyo (cero) y contra eso tengo un punto de resistencia hacia delante y otro hacia atrás, con esos dos puedo mantener, en equilibrio y en forma paralela, el plano masticatorio con el auriculo nasal. Por ende, si yo pensara de esta manera, si cualquiera de estas fuerzas estuviera alterada o estuviera haciendo un mayor grado de esfuerzo una que otra, por ej. si aumento la fuerza de este punto (numero 1) lo que hago es aumentar la contracción de los músculos posteriores del cuello y cambio inmediatamente de posición esto se me convierte en... [no se entiende nada de lo que dice, pero creo que se refiere a flexión posterior] “El plano masticador (PM) es Horizontal al plano aurículo-nasal (AN) Punto de apoyo (0) se sitúa en los cóndilos occipitales, la resistencia (G) Se lleva a cabo ejerciendo el peso De la cabeza contra su centro de Gravedad localizado en el centro de la Silla turca después la potencia (F) Constituida por la fuerza de los músculos De la nuca La lordosis cervical se caracteriza por: Su cuerda “c” recta, se extiende desde Los cóndilos occipitales a las escotaduras Postero inferiores de la séptima vértebra cervical por su flecha “f” perpendicular trazada desde la escotadura postero inferior, de la cuarta cervical a la cuerda.”

G AN 0

PM

F

C 1

f

AN: plano aurículo nasal PM: plano masticador

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Si lo hago al revés se me convierte en una flexión anterior de la cabeza sobre el cuello. Flexión de cabeza y cuello 

“A distancia del raquis cervical, los músculos anteriores del cuello hacen fuerza de palanca, y actúan como potentes flexores de la cabeza y del raquis cervical.”

Siempre hay que evidenciar los segmentos del cuerpo con los que uno esta trabajando. Cuando hablamos de flexión es llevar hacia delante, en este caso, la cabeza y el cuello, no es lo mismo flexión de cabeza que flexión de cuello. Una cosa es llevar la cabeza hacia delante y otra cosa es llevar cabeza y cuello hacia delante. Esas definiciones son importantes para determinar después, cual de los segmentos del cuerpo es el que esta funcionando de forma alterada. Extension del raquis cervical por los músculos de la nuca. “Todos los músculos de la nuca son extensores del raquis cervical y de la cabeza pero según su disposición se pueden clasificar en tres grupos” Vamos a hacer un breve repaso de los músculos extensores. Básicamente hay tres grupos. El primer grupo corresponde al esplenio del cuello (10), transverso del cuello (11) y el angular del omoplato (12). Estos músculos extensores del raquis cervical aumentan la lordosis o sea la curvatura. Si aumento la contracción de esos músculos aumento la curvatura del raquis cervical. Si solamente se contraen los músculos de un solo lado se produce la rotación hacia el lado contrario. “Estos músculos son extensores del raquis cervical cuya lordosis aumentan: su contracción unilateral determina además, la inclinación y la rotación al lado de contracción.” Segundo grupo: son los músculos transverso espinoso (5), del raquis cervical (7) y el complexo menor (8).

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Los del segundo grupo se diferencian de los primeros porque se unen a la base del cráneo y eso hace que no actúen solamente sobre la extensión de la columna cervical sino también sobre la extensión de la cabeza.

“Son los músculos que unen el occipital al raquis Cervical inferior, el esplenio de la cabeza aunque no esta representado forma parte de este grupo; por ultimo los músculos suboccipitales, sin representar en este esquema forman parte de este grupo. Todos estos músculos extienden el raquis cervical, cuya Lordosis aumenta y extienden la cabeza sobre el raquis cervical debido a sus inserciones directas en el occipital.” Y el tercer grupo: donde esta el Esternocleidomastoideo (ECM) y los músculos posteriores del cuello [creo que dice eso] Del cuello. Si aumento la contracción del ECM aumento la extensión de la cabeza sobre el raquis cervical. Si aumento los músculos posteriores del cuello aumento la flexión del raquis cervical sobre el dorsal. Si aumento los dos, ¿...? cervical sobre si mismo aumentando una curvatura de una hiperlordosis.

“Tercer Grupo: El trapecio, el esternocleidomastoideo, sistema diagonal que cruza la dirección del raquis cervical y cuya contracción bilateral y simétrica tiene tres consecuencias: 1.-la extensión de la cabeza sobre el raquis cervical 2.- la flexión del raquis cervical sobre el raquis dorsal. 3.-la extensión del raquis cervical sobre sí mismo con hiperlordosis.”

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Medición con cinta métrica: Si hago una medición de una huincha para medir la flexión, extensión y la hiperextensión. En cabeza-cuello (máxima extensión y máxima flexión) la distancia que voy a recorrer es de 18 a 22,5 o 23 cms. Si siento a una persona debo ver que los hombros estén derechos y la columna (estabilizados)

18 a 22,5 o 23 cms

Si lo relacionáramos con lo anterior. Que estaría pasando si yo estoy midiendo una persona en esta posición y estoy midiendo esta distancia: ¿Que familias musculares estarían actuando con la nariz hacia arriba? Tienen que saber deducir eso. No podemos darle todas las combinaciones existentes porque hay muchas. Tienen que deducirlo.

Angulo aumentado

Estoy midiendo esta distancia

Rp: Un grado de contracción mayor del que debieran de estar para la estabilización del raquis cervical sobre la cabeza. Entonces si yo les preguntara en la prueba la pregunta que les hice, pero que tendrían que hacer para modificar esto, es decir la tensión de esos músculos? ¿Que es lo que esta disminuido o aumentado acá en relación al resto de los músculos que sustentan la cabeza sobre el raquis cervical? A ver, se produce una hiperextensión de cuello porque más o menos los 3 grupos musculares de la parte posterior del cuello como el ECM y el trapecio están en un grado de contracción aumentado en relación al resto de los grupos musculares que tienen que equilibrar la posición de la cabeza. Lo que debo hacer es eliminar el grado de contractura a través de elongaciones que me permitan llevarlo a esta posición. Las maniobras para ello las veremos mas adelante.

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Flexion – extension lateral (del cuello) Flexión lateral del cuello esta dada principalmente por músculos ECM. Estoy midiendo la flexión de un lado y la extensión del otro. En general la flexión es de 45 grados y hay 5 grados que es el movimiento de la diferencia de articulación de la cabeza sobre el occipital.

“Flexión- Extensión: El punto de referencia es el Plano masticatorio, que en posición neutra, Es horizontal. Por lo tanto, la extensión será el Angulo abierto por arriba, formado por El plano masticador, y la horizontal, la flexión Será el ángulo abierto por abajo, entre el plano Masticador y la horizontal” El plano masticatorio vendría a ser la línea por la cual yo determino la flexión lateral de la cabeza. Si esto lo medimos con una cinta lo primero es medir entre la mastoides y el hombro que es 13 cms. El hombro no puede levantarse ni el del otro lado para hacer una buena medición. Deben estar fijos. Esto tiene que ver con lo que les dije al principio, cuando uno mide rangos funcionales uno tiene que medir que rangos funcionales mido, porque uno no mide en bloque. No es lo mismo medir flexión extensión de cabeza, flexión extensión de cuello, flexión extensión de cabeza y cuello, flexión lateral de cabeza, flexión lateral de cabeza y cuello, extensión de cabeza, flexión de cabeza y cuello. Son todos rangos distintos y son todos grupos musculares distintos que están actuando. “Medición Con Cinta Métrica El paciente esta sentado con el tronco apoyado Y el cuello en posición anatómica, las manos sobre las piernas, hombros relajados Impida la elevación del hombro del lado que se Evalúa Impida la flexión lateral del tronco superior del lado del lado evaluado Coloque la cinta métrica en la apófisis mastoide del hueso Temporal y la apófisis acromial de la escápula. Un Promedio de flexión lateral es aproximadamente 13 cm.”

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Flexión y extensión de la cabeza

“La amplitud total de flexoextensión del raquis cervical inferior (RCI), es de 100°, la amplitud de Flexoextensión del conjunto del raquis cervical En relación al plan masticador (RT) es 130° " Si tiramos planos para la flexión y extensión de la cabeza (hay flexión y extensión de cabeza y raquis cervical), la cantidad de grados de máxima extensión es 100 grados pero si le sumo el plano masticatorio son 30 grados más. Total 130 grados. Y eso es 28 – 23 cms [no toi segura si dijo eso] si lo hacemos con una huincha. El máximo de movimiento de un lado hacia el otro. ¿Cuál posición es la más perjudicial para la emisión del sonido? ¿La flexión o extensión? Que pasa con la laringe? Esta a la misma altura? Por la tracción de músculos suprahioídeos la tracción se va a ir hacia arriba, no sólo eso, (............) va a haber levantamiento posterior de los músculos del cuello lo que es lo más perjudicial en los problemas de la voz. Rotación de Cabeza y Cuello

O sea giro la cabeza hacia un hombro y de un hombro al otro hombro. 80º es el movimiento hacia un lado (...) Si a ese movimiento del raquis yo le sumo el mov de rotación de la cabeza son 12 grados más. “La rotación total de la cabeza es de 80° a cada lado, se atribuyen 12° a la articulación occipitiatloídea.” Rotación de cabeza y cuello medición con la cinta métrica: Fijamos los puntos que no quiero que se muevan, en este caso el tronco o del nivel de los hombros y le pedimos una rotación a la 112

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persona. Hacemos una medición de la barbilla hasta el hombro y el rango de movimiento debe ser de 5 cms. aprox. Generalmente esta rotación de cabeza y cuello esta muy conectada con la acción del ECM.

“El paciente esta sentado con el tronco Apoyado y el cuello en posición anatómica Coloque la cinta métrica en la línea media de la barbilla y de la apófisis acromial. Mida la Diferencia entre las posiciones inicial y Final es el rango de movimiento Aproximadamente 5 cm.” Relación De La Posición Laríngea Y Postura De Cabeza Y Cuello Todo esto que hemos visto es para llegar a este punto que veremos ahora. Y es que toda la relación del raquis cervical, de la posición de la cabeza y hombros como punto fijo, tiene un elemento en el medio que es la laringe, y la laringe esta generalmente en el nivel de emisión. La laringe esta a una determinada altura. Los cambios de altura de la laringe al emitir un tono agudo o grave no debieran ser tan importantes. Pero lo que pasa es si al elemento funcional de la boca, o sea la laringe funcionando, la cuerda vocal vibrando, todo este sistema funcional funcionando yo le agrego una deficiencia en equilibro del sistema que esta alrededor de la laringe, que pasa con la emisión, se ve favorecida o no, lo tomo en cuenta?: ¿Cuales son los movimientos, de acuerdo a lo que hemos visto, que estarían alterando la posición de la laringe? Alumno : podría ser que los músculos más potentes del cuello estarían levantando la laringe? La contracción dEl ECM por ejemplo? Profesor: Has el siguiente racionamiento... ver si están contrayendo los ECM unilateral o bilateralmente, primero. Si fuera bilateral, que es lo que pasa con los rangos funcionales raquis cervical-cabeza, que es lo que aumenta, hacia donde se va el movimiento? Lo que pasa es que tu me preguntas por un puro grupo muscular, el ECM, un grupo muscular que en la parte posterior tiene 3 capas de grupos musculares, al lado tiene grupos musculares potentes y adelante tienes 3 grupos musculares, entonces si preguntas que pasa con el ECM, la diferencia va a radicar en que qué pasa con el ECM en relación a los músculos posteriores o anteriores. Habiendo una contracción pequeña mayor de los grupos posteriores que de los anteriores se produce una hiperextensión lo que produce una elevación de la laringe. Y al contrario, habiendo una contracción de los anteriores la cabeza es la que va a bajar pero la laringe no, porque los suprahioídeos están contracturados van a tener la laringe en la misma posición, la cabeza va a cambiar. Entonces lo que cambia no es la altura de la laringe, lo que cambia es...!! (y fue pregunta de la prueba anterior también, habían dos elementos que uno medía en la emisión, la altura y la tensión laríngea) aquí tienen que pensar de la misma manera, un movimiento de hiperextensión te cambia la altura, un movimiento de ........... exagerado te cambia la tensión. Porque si aumento la contracción de estos músculos, acá, la laringe no va a

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descender mas porque no tiene ningún grupo muscular que la tire hacia abajo. Pero que va a hacer? El sistema se va a contracturar. Lo que tienen que pensar en vista de las líneas gravitatorias que uno tira desde el comienzo, plano ocular, ótico, masticatorio, de hombros y que uno va por el lado del plano de la oreja hasta el hombro y eso se tiene que mantener perpendicular y vertical esta permanentemente relacionado con rangos funcionales que tienen que ver con la flexión de cabeza, extensión de cabeza, flexión de cuello, extensión de cuello, flexión de cabeza y cuello, extensión de cabeza y cuello, y a las extensión se les pone hiper (hiperextensión de cuello, de cabeza, o de cabeza-cuello). Ahora si es por grupos musculares actuando, que es mas complicado? (estoy preguntado por cantidad y fuerza de los músculos), que es mas complicado para la laringe? Una hiperextensión de cabeza o una hiperextensión de cuello? A ver la extensión de cuello es la que involucra mas músculos y más potentes músculos, la que más hemos visto. Entonces, que es lo que complica MÁS el funcionamiento de laringe si estuviera alterado? La de CUELLO. Uno puede llegar a la conclusión simplemente pensando. Biomecánica De Tronco Estatica Del Raquis Lumbar Los que más actúan aquí serían Los abdominales, los de la espalda (largo, anchos) y los isquiotibiales para mantener la alineación para tirar la línea vertical que pasa por el trago, el hombro, cadera, rodillas y tobillos. “En la bipedestación rectilínea el ligero desequilibrio hacia delante esta controlado por la contracción tónica de los músculos del plano posterior, tríceps surales, isquiotibiales, glúteos, músculos espinales, los abdominales en cambio están relajados. “ LAS CURVAS DEL RAQUIS EN CONJUNTO. Ustedes conocen las curvaturas lumbares que tiene la columna. Cualquiera de estos grupos musculares puede alterarse cuando al emitir un sonido yo los cambiara. “En el plano sagital la columna presenta cuatro curvas: 1.- La curva sacra: fija debido a la soldadura definitiva de las vértebras sacras. Esta curva es de concavidad anterior. 2.-Lordosis lumbar: la concavidad posterior 3 3.-Cifosis dorsal: de convexidad posterior 4.-Lordosis cervical: de concavidad posterior”

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FLEXION DEL TRONCO Aquí esta haciendo una flexión del raquis dorsal, del lumbar y del cervical. En la de al medio es una flexión dorsolumbar y la de la izq. flexión dorso cervical lumbar.

“Los músculos de la pared abdominal son potentes flexores del tronco, situados por delante del eje raquídeo, movilizan en conjunto el raquis hacia delante Sobre las chamelas lumbosacras.” “Función: el recto abdominal (RA) constituye un tensor Directo, el oblicuo menor (Om) constituye un tensor oblicuo hacia abajo y Hacia atrás y el oblicuo mayor (OM) un tensor oblicuo hacia abajo yAdelante. Además ambos desempeñan un papel de sustentadores Mientras más oblicuos son. El ángulo de la flexión total del raquis es 140° Raquis lumbar (60°), raquis dorsolumbar (105°), Raquis cervical (40°)”

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Extensión Del Tronco O sea hacia atrás. Ustedes siempre tienen que pensar si se hace este movimiento que grupos musculares deberían funcionar y cuales no deberían funcionar o cual es el equilibrio entre grupos musculares. Ángulos: Extensión del raquis lumbar ( 35°) Extensión del raquis dorso lumbar (60°)

Inflexión Lateral Del Raquis En Conjunto  El movimiento de inflexión lateral También denominado inclinación del Raquis se realiza en el plano frontal 1.- La inflexión lateral del raquis lumbar es de 20° 2.- La inflexión lateral del raquis dorsales de 20° 3.-La inflexión lateral del raquis cervical es de 35° a 45° 4.-La inflexión o inclinación total del raquis es de 75° a 85°

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Musculos Involucrados En La Inflexion Lateral Del Raquis En Conjunto

• Recto Abdominal • Oblicuo menor • Oblicuo mayor

Rotación Del Tronco “Rotación raquis lumbar (5°), rotación raquis dorsal (35°), raquis cervical (45° a 50°), rotación axial entre pelvis y cráneo alcanza o sobrepasa ligeramente los 90°” Es lo que habíamos visto. Puedo ir sumando uno con otro y me va a dar las rotaciones en general. “Músculos que intervienen: músculos intercostales, músculos anchos del abdomen, El transverso espinoso, Músculos oblicuos del abdomen: Oblicuo mayor, Oblicuo menor.” Pregunta general: si yo tengo una alteración en todo el segmento del tronco, en cuanto a los rangos funcionales, cual es el nivel del sistema fonatorio que va a estar mas comprometido? Si los niveles son: •  Respiratorio •  Emisión •  Resonancial •  Articulatorio •  Auditivo

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Si en su conjunto están comprometidos los rangos funcionales del tronco, cualquiera, cual es el nivel que estará mayormente comprometido? El respiratorio: porque para lograr un buen tipo requiero de elongación de los músculos respiratorios. Si la inflexión lateral del raquis esta disminuida que pasa con el tipo respiratorio? Lo más probable que el tipo costodiafragmático no lo voy a tener porque los movimientos costales voy a tenerlos disminuidos, podría tener un movimiento abdominal o un costal superior. ¿Que pasa si la extensión del raquis dorsal esta muy aumentado? ¿Cuales son los grupos estarán más largos y cuales estarán más cortos? Si en vez de ser 60 son 100 grados, significa que todos los músculos posteriores de la espalda están más largos los abdominales y el transverso más disminuidos. O más hiperlaxos. Entonces conclusión, que pasa con el tipo respiratorio? Los músculos posteriores están con mayor grado de contractura que la parte anterior, significa que el movimiento abdominal respiratorio será mucho mayor que el costodiafragmático y el costal superior. Siempre hay que hacer estas relaciones con los niveles del sistema fonatorio. Profes de aeróbica: hablan en movimiento, todos los rangos funcionales están disminuidos. Se debe hacer tensión como elongación para que el músculo no quede acortado. Hacen el trabajo mal. Cuando quiero enseñarle a respirar a la persona debo pensar cual es el problema que puede ser la falta de elongación y de flexibilidad en rangos funcionales en el caso de la respiración. Por eso debo hacer estiramiento en aquellas partes que me 118

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interesan para que logre flexibilidad y elongación y de ahí puedo ver el tipo respiratorio. Y esto que viene aquí es un resumen de posturas que yo hice, para que no queden con la idea que las posiciones del cuerpo en el espacio no se pueden permitir... (?????) siempre se pueden hacer mientras se mantengan las líneas gravitatorias. En cada caso yo puedo tirar líneas para saber que es lo que pasa con esa persona. POSTURAS

Decúbito supino con los Miembros inferiores extendidos

Sedestación con apoyo isquiático

Decúbito supino con los Miembros inferiores flexionados

Sedestación con apoyo Isquiofemoral Posición denominada De relajación

Sedestación con apoyo isquiosacro

SEDESTACION

Decúbito lateral

DECUBITO 119

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Cuando un cantante canta con el cuello o pecho contracturado es porque hace una sobrecarga muscular para obtener una mayor eficiencia fonatoria que no la puede hacer con otra configuración de su cuerpo. Sus rangos están disminuidos. Ahora que conocen la normalidad, los conceptos de postura, de gravitación, de rangos funcionales, vamos a ver como estos están relacionados con el uso de la voz. Alteraciones Posturales Acá se produce un cambio en la pierna derecha que no están en el suelo y eso influye en la cadera, y arriba termina en una desviación lateral de la cabeza.

Algunas alteraciones que son comunes cuando la cabeza esta adelantada, si tiran la línea de la plomada esta desalineada. Causas: A.-Tensión en los músculos extensores cervicales. Trapecio superior y elevador de la escápula B.- Elongación de los músculos flexores cervicales Una cabeza adelantada se acompaña normalmente de hombros curvados. El meato auditivo externo esta por delante De la plomada. La lordosis cervical va unida a

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la cabeza Adelantada: los cuerpos de las vértebras se encuentran por delante de la plomada” ¿Qué relación tiene esto con la voz? A nivel respiratorio: movimientos respiratorios pobres, de las costillas. En la parte arriba del cuerpo, por el adelantamiento de la cabeza hay cambio de posición de laringe y tensión de la laringe dependiendo del grado de hiperextensión del cuello. Cuando los hombros caen adelante, los pectorales están mas contraídos y eso aumenta las curvaturas dorsal y lumbar y volvemos a los mismos problemas anteriores en lo respiratorio. Dificultad en apertura de costillas, dificultad en el movimiento abdominal por el descenso del diafragma, no puedo hacer movimientos del abdominal y con eso fijo las costillas y no las puedo mover. “Con los hombros hacia delante o curvados el acromion de la Escápula pasa por delante de la cuerda de la plomada. Causas A.- Tensión de los músculos pectoral mayor y menor, serrato anterior e intercostales b.- Cifosis torácica excesiva y cabeza adelantada Debilidad de los músculos extensores del tórax Trapecio medio y romboide, alargamiento de los músculos Trapecio medio e inferior.” Generalmente cuando existe este problema anterior uno le pide a la persona que eleve la mano y al hacerlo aumenta esta curvatura. Y estos músculos de acá, los abdominales superiores están en una tensión importante.

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Lo que pasa es que tengo poca movilidad a nivel costal y a nivel abdominal...

“El aumento de la lordosis lumbar se demuestra elevando las Extremidades superiores por encima de la cabeza. La tensión del músculo dorsal ancho impide la flexión completa de la de la articulación del hombro. Causas A.Tensión de los músculos abdominales superiores, pectoral menor e intercostales “ Aquí en esta postura de la cifosis torácica esta todo mucho más aumentado. La contracción de los músculos pectorales mayor y menor es mucho mayor. Los intercostales también están comprometidos en la posición de la columna junto con los dorsales. Aquí hay problemas de trabajo respiratorio. Piensen Uds. como caminan y como se paran los depresivos, los histéricos. “En el caso de la cifosis torácica. Las vértebras Dorsales están excesivamente flexionada y la cuerda de la plomada pasa por delante de los cuerpos vertebrales. Causas A.- Tensión excesiva de los pectorales mayores y menores, Intercostales superiores, y elongación excesiva de los dorsales anchos y largos ” La lordosis lumbar: “En la lordosis lumbar la hipertextensión de las vértebras lumbares se asocia con una inclinación anterior de la pelvis y con la flexión de cadera. La plomada cae entre el abdomen y la articulación sacro iliaca. Causas A.- Inclinación anterior de la pelvis b.- estiramiento de los músculos abdominales inferiores c.- Tensión de los músculos extensores de la espalda y Flexores de la cadera ” La pelvis esta adelantada, y aquí en esta zona (la pelvis) les he dicho yo, está la reconstrucción de la postura hacia arriba y hacia abajo. Al estar adelantada tengo que tener estirados los abdominales posteriores e inferiores. En esta postura es muy difícil que tenga un tipo respiratorio en este lugar (no se a cual se refiere), pero se puede trabajar.

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Cuando hay una espalda cifotica: “La espalda cifotica es la manifestación de la flexión lumbar en asociación con la inclinación posterior de la pelvis, la Extensión de la cadera la cifosis torácica y el desplazamiento Anterior de la pelvis; la pelvis se desplaza hacia adelante. Causas A.- Estiramiento de los músculos extensores de la espalda y Músculos abdominales distendidos ” Hay una flexión lumbar importante y alteración de la posición de la pelvis (por tensión de la cadera) musc abdominales distendidos y músculos extensores de la espalda aumentados. Problemas respiratorios importantes. Aquí es parecido al anterior, pero esta alteración nace de la posición de la pelvis. La conducción hacia arriba es la misma, pero aunque yo corrija con estiramiento la elongación de los dorsales, los pectorales y logre una alineación, si no corrijo la pelvis, esto va a volver a lo mismo. (Las otras dos posiciones que siguen en el power solo hizo el comentario de que la pelvis es la responsable.)

En la inclinación pélvica anterior, las espinas iliacas Antero superiores se proyectan por delante de una línea vertical paralela al hueso púbico. La lordosis lumbar se asocia con la inclinación anterior. Causas A.- estiramiento de los músculos abdominales y de los ligamentos sacro iliacos y sacro espinosos

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En la inclinación pélvica posterior  posterior   las espinas iliacas Antero superiores son posteriores a una línea vertical Paralela al pubis Causas a.-Estiramiento de los músculos flexores de la cadera Abdominales inferiores y tensión de los isquiotibiales

“El individuo con posición avanzada, avanzada , carga el peso en la parte anterior del pie, desviándose el cuerpo entero hacia delante de la plomada” Nosotros tenemos una base de sustentación que son los pies lo que me da un rango donde caer las plomadas del cuerpo. Si me adelanto y si entonces la cuerda que tiro cae fuera de la zona de sustentación yo me caigo. Entonces aquí toda la musculatura posterior va a estar contracturada. Estas personas tienden a compensar con un pie plano o... no se entiende (genio plano creo que dice) para ampliar un poco la base.

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La cabeza se desvía hacia desvía  hacia la derecha. Tenemos que asumir que la tensión lateral derecha esta aumentada. Por lo tanto este lado esta mucho más comprimido en la parte respiratoria. Entonces tengo como foco el problema de la respiración y de la l a emisión. “Con la cabeza inclinada esta se desvía en el plano Frontal hacia uno de los lados de la cuerda de la plomada. pl omada. Causas: A.- Tensión de los flexores laterales del cuello hacia un lado B.- estiramiento de los flexores laterales del cuello “

Rotación de la cabeza: cabeza: aquí no muestra si puede o no rotar la cabeza sino que la persona, su cabeza, esta constantemente rotada hacia el lado izquierdo. “En la rotación de la cabeza esta está rotada en el Plano transversal hacia la derecha o hacia la Izquierda de la plomada. Causas A.Tensión de los músculos esternocleidomastoideo Trapecio superior superior y escaleno b.- elongación contra lateral de los músculos rotadores” para que se produzca esta rotación mantenida necesito que los musc del otro lado estén relajados o mucho más hipotónicos.

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Nivel de hombro: alineados es Los hombros no alineados  es bastante común. En los instrumentistas, guitarristas porque se cuelgan la guitarra. “En el hombro caído los hombros no están nivelados uno Con otro en el plano frontal. Un hombro esta por debajo Del otro. Causas A.- Mano dominante; El hombro dominante esta mas bajo B.- Músculos laterales cortos del tronco acortados y elevados y articulación de la cadera aducida” (se salta la aducción escapular)

La escoliosis: Este caso es grave. Tenemos problemas de voz claro, pero tb de columna, de espalda, son obvias sus problemas de respiración, en cuanto a control espiratorio, inspiratorio. No tenemos donde asentarlo, es casi imposible hacerlo.

En general el cuerpo esta relacionado con la voz, no esta disociado. A nosotros nos interesa el cuerpo cuando esta alterando algunos de los niveles del sistema fonatorio. (también podría ser el articulatorio si incluimos la ATM) Eso se define a través de líneas de planos frontales y laterales lo que me permite una definición del cuerpo donde pasa el eje central la pelvis donde concluyo la postura

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que nosotros usamos al caminar en dos pies. Si camináramos en 4 patas seria otra cosa. Después tenemos las partes del cuerpo, es decir, cabeza, cuello, hombro, tórax donde cada una tiene un movimiento. De flexión, extensión, rotación (cabeza y tronco). Cada uno de sus movimientos corresponde a un rango funcional producido por unos músculos. Cuando alguno de esos rangos se encuentra alterado, es decir, la persona no lo puede realizar debo relacionarlo con que nivel del sistema fonatorio esta ligado y ahí sé con que dificultad me voy a encontrar. Cuando esta alteración es importante la intervención en voz tiene que partir par tir con estiramiento para poder alinear y solo ahí puedo comenzar el trabajo respiratorio, de músculos respiratorios y el trabajo de emisión de la voz. Si hay un cuerpo tenso, poco flexible y con rangos disminuidos será bastante difícil que pueda lograr una eficiencia fonatoria buena, más si tiene una patología vocal. Generalmente esta alterado toda la producción de la voz. Si me salto todo este paso y voy al trabajo de la voz lo más probable es que los resultados no serán óptimos, ya que la base sobre la que construyo el esquema corporal (el cuerpo) esta alterada. Si esta alteración se mantiene será imposible. Como en todo, llega un momento en que las evaluaciones de esto puedo salir de mi manejo FA y ahí lo derivo al traumatólogo o kinesiólogo. No es la idea tampoco como hemos hablado en relación a estos temas de la voz. Porque la gente no tiene plata y tiempo para andar de un medico a otro, pero debemos ver hasta donde podemos llegar. Hasta donde puedo controlar la situación, debemos crear un equilibrio. Los alumnos de la escuela de teatro no están apoyados por nadie de la salud, están solos y todos tienen algún problema del cuerpo y la voz se construye a partir del cuerpo.

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13 de Junio del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

RELAJACIÓN Los métodos de relajación en general y técnicas de relajación están incluidos dentro de la terapia vocal, en la medida que el factor tensional somatiza en el cuerpo, es un factor importante y desencadenante de la patología vocal. Los métodos de relajación cualquiera que sea, tiene como objetivo de creación, el llegar a una situación de relajación del individuo, cualquiera de esos métodos fue creado en su mismo para que esto fuera subjetivo. Lo que sucede en la práctica, en intervención en voz, es que un elemento de esos métodos o tomar elementos de esos métodos, no se toma el método completo, entonces es importante saber que detrás de cada método existe una metodología, existe un por que nació ese método y de cómo nació, por ende en que se tomen en forma aislada actividades o ejercicios de los métodos de relajación, no siempre se va a cumplir con los propósitos, porque no está tomando el método en general. Se aplican actividades de relajación que muchas veces no tienen que ver con el objetivo de un método de técnica de relajación. Existen muchas definiciones sobre lo que es la relajación, pero independiente de muchas definiciones que existen lo que se tiene que entender como concepto central, es que se está buscando un equilibrio muscular en el cuerpo, la relajación no es sinónimo de abandono muscular, entendiendo por abandono muscular ningún grado de tonicidad en ningún punto del cuerpo, así no se podría realizar ninguna actividad, por ejemplo para estar de pie se necesita tener un manejo de tonicidad en el cuerpo diferente .Generalmente se habla de tensión cuando los grupos musculares involucrados en una actividad están en una tonicidad mucho mas elevada, que lo que debieran para la situación en que la persona se ve involucrada. Una de las cosas que generalmente se evalúa frente a los métodos de relajación es lo que se entiende como el estrés, o sea el elemento desencadenante externo, en el cual se entiende que ese elemento de una u otra manera está influyendo en la conducta que está adoptando el individuo y obviamente el estrés finalmente se desencadena cuando los mecanismos adaptativos del cuerpo no son lo suficientemente importantes como para compensar las conductas de los factores externos presentes que están llegando hasta nosotros y no los podemos equilibrar y eso hace que la experiencia de estrés sea un equilibrio entre el factor externo que está produciendo esto y las condiciones adaptativas de la persona como para lo que necesita cambiar. El estrés en el cuerpo produce muchas relaciones en general a nivel de muchos sistemas. Si se hace un desglose generalmente suele la musculatura producir un mayor grado de rigidez o un mayor grado de tensión y ese grado de tensión se traduce en una disminución de los rangos funcionales y eso significa que ciertos músculos que tienen que producir una cierta movilidad en el cuerpo, al estar en un

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estado de tensión mayor, no pueden producir el rango funcional que se vio en biomecánica de la postura, se tiene que girar la cabeza hacia el lado y los esternocleidomastoideos y trapecio están mas contracturados evidentemente que los rangos funcionales van a disminuir. Hay otras situaciones que suceden como que el pulmón está en un estado de estrés trata de captar una mayor cantidad de oxígeno, para producir una mayor ventilación en el cuerpo. Lo que se sucede que los pulmones están muy relacionados con la actividad cardiaca que normalmente aumenta y aumenta básicamente para tratar de acelerar la circulación sanguínea y el retorno venoso, de manera que se pueda producir un mayor aporte de oxígeno mas rápidamente a partes del cuerpo que lo necesitan. El sistema laringeo principalmente y todo el sistema respiratorio, requieren de flexibilidad muscular para poder trabajar, cuando esa flexibilidad muscular está alterada porque se ha somatizado en el cuerpo tensiones que llevan a una mayor tonicidad, ya sea de musculatura específica eso va a impedir que el rendimiento vocal o la eficiencia respiratoria de la persona sea que la l a uno requiere. * Hay que estudiar que lo que sucede con el Sistema Simpático y Parasimpático, durante una situación de estrés, como actúan a distintos niveles. En general cuando uno se acerca a una técnica corporal, uno tiene que ver un poco la historia, porque nació y ahí se encuentran un poco los fundamentos de cuan aplicables puede ser a la situación que uno lo l o quiere tomar en el momento Técnica de Alexander La técnica de Alexander no tiene que ver con la Eutonía, la autora de la Eutonía es la Gerda Alexander. Su creador frederirick Matthias Alexaner, actor que en ejercicio de su profesión, comienza a presentar problemas vocales. Al principio con el descanso vocal después de una actuación, la voz se recupera. Después el problema se instala definitivamente. No encontrando solución el piensa: “si mi voz esta bien al inicio del espectáculo y se debilita hacia el final, entonces debe ser algo que esta haciendo mal”. Matías Alexander hacia monólogos y sentía que cuando empezaba hablar en escena la voz se le empezaba a fatigar, se empezaba a cansar y su rendimiento vocal. Da una solución viendo que es lo que estoy haciendo mal. Él se da cuenta que lo que hace es cambiar la posición de la cabeza cuando empieza a hablar, o sea que tenía una buena alineación de la cabeza cuando no estaba hablando, pero al momento de empezar a hablar tensaba los músculos inferiores del cuello y hacia una infraextensión de columna o anteroposición de cabeza, cualquiera de las dos. Comienza observándose mientras ensayaba frente a espejos que coloca alrededor de su cuerpo y descubre que se producen 3 situaciones: - Se tensan los músculos del cuello, porque la cabeza se echaba hacia atrás. - Se estiran los músculos del cuello. - Realizaba pequeñas respiraciones 129

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Mientras realizaba estas observaciones descubrió: 1. Cuando la cabeza la tiraba hacia atrás, se tensaban los músculos del cuello y la laringe, además el tórax se elevaba reduciendo su espalda. O sea tensaba los músculos del cuello y la laringe, elevaba los hombros, la parte superior del tórax y por ende cambiaba la posición de la cabeza. 2. Cambiando la cabeza de posición, con eso cambiaba toda la tensión en el cuerpo. 3. Observó que la posición de la cabeza dominaba todo el cuerpo. 4. Observó también que la relación entre cabeza, el cuello y el cuerpo influía en todo el organismo, postura y posición. Denominó a esta relación “control primario” Se da cuenta que de acuerdo a la posición de la cabeza se produce la alineación de todo el cuerpo, cuando está hablando. Y ahí introduce un concepto “control primario” que es la relación cabeza-cuello-hombros. Esta relación estada dada por la línea vertical que pasa por el trago de la oreja y cae sobre los hombros. Control primario Control primario de la postura humana radica en la relación de la cabeza con el cuello, y del cuello con la columna vertebral.

1 dibujo si se tira una línea vertical, desde el trago, siempre quedaría afuera, en el último caería dentro. Entonces él le da una importancia bastante grande al control primario. Muchas disfonías funcionales tienen una alteración en la relación cabeza-cuellohombro que generalmente es bastante importante como mecanismo de compensación, lo que la persona está haciendo es buscar distintas posiciones de la cabeza, para poder producir el sonido y eso empieza a cambiar el alineamiento corporal. 130

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Tiene 3 componentes: 1. Un cuello que está totalmente libre y cuyos músculos contienen solo la tensión necesaria para mantener la cabeza erguida. 2. Una cabeza desplazada hacia delante y hacia arriba. 3. Una columna que de la sensación que está alargada. Contrarestando de este modo cualquier tendencia a encorvarse. Contiene solo el grado de tensión justa para producir el equilibrio entre la cabeza y los hombros. Cabeza alineada con los hombros y una columna que e stá alargada. Lo que él plantea que de alguna u otra manera nosotros desde el nacimiento tenemos en forma natural ese alineamiento que se va perdiendo con el tiempo y por eso la foto del niño que está con el gato abajo al agacharse o al enderezarse lo hace alineado y en la foto de un adulto con un niño se ven los cambios de alineación que se producen en forma natural por el uso del cuerpo al pasar del tiempo.

Uso y mal uso Por uso se entiende el modo característico de sostener nuestro cuerpo; debe existir armonía entre la tensión necesaria para sostener el cuerpo y la relajación que permita su movimiento. Cuando este se ve alterado por un exceso o insuficiencia se dice que prevalece un estado de “mal uso” El concepto que introduce sobre uso del cuerpo es como la manera en que uno se enfrenta a una persona y se describe la posición corporal en el espacio, es la manera en que la persona usa el cuerpo y este cuerpo debe tener una armonía, una relación entre los lineamientos verticales y horizontales. Cuando estos lineamientos en los tres planos de la cabeza, cuello, caderas empiezan a cambiar, al cambiar se producen una compensación en distintas partes del cuerpo y ahí es donde él le llama “mal uso”. Percepciones sensoriales erróneas En un organismo sano todo los movimientos van acompañados por una recuperación sensorial en forma de impulsos propioceptivos del lugar en movimiento; 131

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esto facilita la información del cuerpo en el espacio, estos mensajes dan lugar a respuestas, las respuestas dadas repetidamente se convierten en hábitos, que son interpretados por los centros superiores como normales. La frase “percepción sensorial erronea” se refiere al modo en que los mensajes son interpretados. En un cuerpo mal usado. Son las percepciones y adaptaciones que se van creando del cuerpo en el espacio y eso se mantiene como una conducta constante, termina siendo una conducta permanente para el sujeto, lo que en un primer momento puede ser una conducta transitoria termina siendo una conducta permanente. Si es una mala postura termina siendo una conducta mantenida y eso es una percepción sensorial errónea que finalmente se termina aprendiendo y se termina actuando de esa manera. Inhibición Muchos de nuestros movimientos son automáticos, si muestran modelos de mal uso que queremos cambiar será necesario interceptarlos, es decir, examinarlos antes de realizarlos automáticamente. Hace falta una pausa este acto de hacer una pausa Alexander lo denomina “inhibición” “cuando dejas de hacer lo que es erróneo, lo correcto se hace solo” Alexander 1932. Nosotros mandamos nuestra señal desde nuestro cerebro, para ejercitar y producir un movimiento, nunca en intermedio de esa señal nosotros hacemos un corte como para poder decir desviamos ese movimiento para un lado o para el otro, sino que mandamos la señal y la ejecutamos, porque la percepción sensorial errónea nos crea un patrón en el cuerpo, que si es mantenido va a quedar como repetitivo y automático. Para Alexander en concepto de inhibición radica en una importancia grande, porque lo que plantea es que cada vez que se le indica a la persona que vaya hacer un determinado movimiento, cuando la persona va hacer el movimiento en ese momento un interviene y se le dice que cambie la posición, eso es lo que él llama concepto de inhibición Logro del objetivo y medios empleados La inhibición nos proporciona la oportunidad en los medios con los que alcanzamos un objetivo. Aleja la atención del logro del objetivo en el que la acción se ejecuta con demasiada rapidez. Alexander diría que el objetivo no es la única consideración.: es el viaje, así como la llegada lo que cuenta. Lograr los objetivos para él, era tan importante como el medio o la ruta que se sigue para llegar a una posición en el espacio, y eso tiene que ver con el concepto de inhibición. Por ejemplo si estoy apoyado en la pared y quiero caminar hacia delante no solo importante de donde nace la fuerza que ejerzo para ir adelante, sino que también importa que hice para que eso se produjera.

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Integración mente y cuerpo Una cuestión central en las enseñanzas de Alexander es que la mente y el cuerpo son interdependientes. No es solo que la postura corporal refleja los pensamientos del individuo. Sino que la mente responde al modo en que usa su cuerpo. Somos nuestra postura. No existe una disociación entre lo que sucede en la mente y como esto se afecta y se refleja y somatiza en el cuerpo. Alexander se da cuenta que mucho de lo que pasa en la imagen mental de una persona tiene alguna relación con lo que sucede en el cuerpo. La técnica en si reeduca al cuerpo para rendir de un modo equilibrado ¿Cómo plantea la reducción del cuerpo en relación a la voz? Nunca perdiendo de vista lo que es el control primario (relación cabeza-cuello-hombros): A.- Se identifican y reemplaza los hábitos de mal uso por modos mas apropiados de usar el cuerpo . B.- El trabajo se realiza en diferentes posiciones; decúbito dorsal, sentado de pie y andando C.- El terapeuta usas sus manos para guiar suavemente los movimientos del control primario .

Lo que plantea es que esto no tiene solo relación con la voz, sino que también relación con todo el cuerpo. O sea plantea que por ejemplo yo estoy sentado y me quiero parar tiene que haber una relación entre el control primario y los lineamientos del cuerpo. Está técnica parte siendo no tan satisfactoria para los efectos de la fonoaudiología de lo que es el control primario. Esto es aplicable a cualquier actividad incluso en los deportes se ocupa mucho. El terapeuta le ofrece al paciente una charla introductoria sobre que es y los beneficios de la técnica Alexander. Después le indicara que realice algunos movimientos como; sentarse, levantarse, acostarse, caminar durante un tiempo para que pueda ver como lo hace y que apoye la espalda contra una pared. Entonces el terapeuta podrá observar el “control primario” en cada una de las posturas.

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Finalmente se le explica a la persona lo que está pasando con él. Hay conceptos erróneos de la postura y de la posición en el espacio, está posición está dada fundamentalmente por la posición cabeza-cuello-hombros y eso de alguna u otra manera se pretende corregir. El terapeuta le puede mostrar cual es la relación de control primario en cada una de las posiciones. Una secuencia “Alexander” El terapeuta le pide al paciente que se coloque en posición decúbito dorsal, rodillas dobladas. Lo principal que la relación cabeza-cuello-hombros se mantenga en el movimientos que se le van pidiendo. Estando en esta posición el terapeuta con sus manos va corrigiendo la posición de cabeza, brazos y piernas modificando la posición que adopto el paciente en forma natural. El paciente debe seguir el movimiento guiado por el terapeuta sin oponer resistencia El terapeuta alinea los 3 elementos del control primario. El terapeuta repite esta acción hasta que el paciente logra una percepción sensorial correctas. Luego le pide que lo realice solo y de acuerdo a sus percepciones modifique los elementos del control primario. Enseguida se introduce el concepto de “inhibición”. 134

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La persona está acostada, lo que se hace es alinear la cabeza, una vez que se hace eso se le indica a la persona un movimiento, por ejemplo siéntese, la persona se va a sentar y antes de eso, se introduce el concepto de inhibición, se le dice, ahora voy a soltar la cabeza, mantenga la misma alineación y puede pararse. Se utiliza entonces el control primario, la inhibición y corrección. No solo se aplica a la relación cabeza-cuello-hombro relacionada con la voz, sino que se fue entendiendo en diversas situaciones. Si se le solicita a la persona que ejecute una acción, esa acción es asistida por el terapeuta que trata de controlar la relación cabeza-cuello-hombros, para esa determinada acción. Una vez que se interviene en la relación cabeza-cuello-hombros, se le pide a la persona que ejecute un movimiento. La inhibición se introduce no cuando se trata el control primario, sino que, que tiene que ver con una corrección que hace la misma persona para introducir el momento de la acción para la corrección que hay que hacer de esa situación. Posición sentado: El terapeuta le indica que se siente y desde la posición que adopta el paciente, corrige los 3 elementos del control primario, hasta conseguir que la posición sentado sea libre de tensiones. esta secuencia se repite hasta que el paciente logre percepciones sensoriales correctas. Luego le pide que lo realice solo y de acuerdo a sus percepciones modifique los elementos del control primario. Enseguida se introduce el concepto de “inhibición” .

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En el dibujo de arriba a la izquierda, lo que hace el terapeuta es corregir el control primario. Si está de pie y se le dice que se siente tiene que seguir manteniendo el control primario. Si se le dice al paciente que vaya hacia el lado, que sería como bajar o subir de un auto, tiene que mantener el control primario

Hay que entender que uno se mueve constantemente ocupando un espacio y por ende la relación de control primario en cada movimiento va cambiando. Pero siempre hay que mantener la alineación. Lo que sucede en relación del control primario y la voz, básicamente es que al estar en una falta de relación entre esos tres elementos, lo que tiende a suceder es que determinados músculos se tienden a contracturar y crear rangos funcionales que están disminuidos, al cambiar los rangos funcionales cambia la posición de la laringe, por eso no es lo mismo la posición de la cabeza. La laringe al estar cambiada, varía su altera y su tensión, eso fue lo que descubrió Alexander, que finalmente termina en una fatiga muscular y en una fatiga vocal. ¿Si el control primario está muy alterado y se mide los rangos funcionales y estos están muy disminuidos, se podrá corregir eso con la técnica de Alexander? No, porque plantea que se hay una alteración de control primario, pero esa alteración es solamente funcional, significa que el terapeuta toma la cabeza de la persona y alinea y eso significa que dos grupos musculares están en un estado que se pueden mover. Cuando una persona ha mantenido una postura por mucho tiempo esos rangos funcionales se disminuyen, o sea no basta con que se tome a la persona y se le corrija la función de la cabeza no se va a corregir, porque hay músculos que

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están acostados, por lo que hay que empezar con técnicas de estiramiento para lograr la flexibilidad de los músculos, ahí se puede utilizar la técnica de Alexander.

Sentarse sin técnica de Alexander 

Sentarse con técnica de Alexander 

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Eutonía Fue creada por Gerda Alexander, quien nació en 1908 en Alemania, pero desarrolló su obra en Dinamarca. La Eutonía se desarrolló como resultado de la observación precisa y cuidadosa que realizó de sí misma. y las dificultades en los movimientos que mostraban sus compañeros y alumnos. Estas observaciones le facultaron su investigación sobre los fundamentos neuropsicológicos de los movimientos naturales del hombre. Ella tiene una enfermedad que pierde muchos movimientos en el cuerpo, está recuperando algunos movimientos, y frente a eso hace una investigación ahí nace el concepto de Eutonía. El término Eutonía se compone de dos palabras griegas “eu” que significa bueno o armonioso, y “tonus” que significa tensión y que se refiere al tono muscular o tonicidad, busca que el grado de tensión o elasticidad de nuestras fibras musculares. Para cada postura o en cada movimiento, exista un equilibrio tónico, intermedio entre la hipotonía del reposo y la hipertonía de la contracción. Las emociones y la imaginación influyen sobre la tensión muscular. El tono muscular se traduce en gestos, actitudes, modos personales de habitar el cuerpo. La metodología de la Eutonía busca conocer qué mecanismos producen el tono y cómo influir sobre ellos a través de estímulos que lo hagan adecuado para la vida cotidiana y la expresión artística Eutonía significa tono muscular armonioso, tiene una buena relación con la ejecución del movimiento. Busca básicamente que a través del autoconocimiento del cuerpo logre un equilibrio de las tensiones musculares o de los lugares de los grupos de musculares que se van a necesitar para la ejecución de una acción. Es una técnica que no se puede aplicar a cualquier persona, porque hay personas que están incapacitadas con su estructura de enfrentamiento o su forma de estructurar la información, es que uno adquiere conocimiento tan finos y detallados del cuerpo o músculos del cuerpo que ni siquiera tiene conciencia en su esquema corporal en cualquier movimiento. Plantea que cada vez que se ejecuta un movimiento, cada vez que está en una posición en el espacio se tiene que producir una distribución de fuerzas y extensiones musculares en el cuerpo, si esa distribución está bien realizada se va a tener más rendimiento del que se está haciendo en el mínimo de esfuerzo en la tensión. Cuando esto está mal focalizado en distintas partes del cuerpo se va a encontrar con una persona que tiene que hacer grandes esfuerzos en determinados grupos musculares para realizar un determinado movimiento o mantener una posición en el espacio. El paciente a través de la practica eutónica registrará sensaciones corporales, en su cuerpo hasta hacerlo perceptivo de las sensaciones. En el proceso quizás sienta la tensión entre sensaciones dispares, A partir de allí, el paciente podrá ir construyendo su propio equilibrio tónico corporal Ejercitarse en el entrar y salir de tonicidades variadas 138

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Las indicaciones se hacen en un lenguaje claro, sin tono sugestivo, permitiendo que cada uno reconozca su propia realidad El movimiento eutónico nunca se basa en la imitación. Todo individuo tiene la posibilidad de experimentar y encontrar su forma de expresión personal Hay una Construcción del mapa corporal propio, cada uno tiene una tonicidad muscular dada genéticamente, dada además por el entrenamiento o no entrenamiento del cuerpo, por ende no se puede dar en base a la indicación, por ejemplo hágalo de esta manera, sino que se da en base a las instrucciones. La persona tiene que aprender a entrar y salir de distintas tonicidades en el cuerpo. Un punto clave que diferencia una técnica de relajación de otra es el tipo de lenguaje que se usa y el tipo de voz que se usa. Además la indicación tiene que ser en un lenguaje muy claro. Se señala también que cuando hay una zona del cuerpo que está demasiado relajada y una zona del cuerpo que necesita de una tonicidad mayor necesariamente va a ser compensada por la hipertonía muscular y otras partes del cuerpo. En la Eutonía se comienza a trabajar el inventario, que es un recorrido a través de cada una de las partes del cuerpo, a partir de las instrucciones que va dando el terapeuta y la persona las va reconociendo. Se puede ocupar los 3 estados de la conciencia o uno solo. Por ejemplo: decirle a la persona que dirija su atención a sus músculos del cuello, sienta como están. Ahí estaría trabajando solo la atención pero si además le digo que sienta los músculos del cuello en relación al peso sobre el piso (percepción), ahora sienta donde yo estoy tocando (modificación). Trabaja con las cualidades de la conciencia, como la atención, la percepción y la intención de modificación del segmento, son 3 items bastante importante al dar una señal. No es lo mismo que uno le diga a la persona mueva los músculos dorsales anchos o mueva los músculos de la espalda, aun sabiendo donde están los músculos la persona no va a saber como hacerlo, distinto es cuando uno le dice dirija su atención a la parte de la espalda (atención), ahora sienta donde yo estoy presionando (percepción) y ahora trata de movilizar esto abriendo las costillas (modificación). Eso es una gran diferencia de cómo se mandan las órdenes, de manera que la persona las pueda ver y ejecutar. En base a estos 3 principios se realiza cualquier ejercicio de Eutonía.

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19 de Junio del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

ESTIRAMIENTOS • Conceptos y evaluación postural • Biomecánica de la postura • Evaluación de puntos que limitan el movimiento •  La fibra muscular es contráctil y adaptable a las diferentes funciones

que realiza el músculo •  Las tensiones físicas y psíquicas así como las posturas corporales incorrectas, se graban en nuestra musculatura en forma de contractura • Las contracturas localizadas limitan el rango funcional del movimiento Los estiramientos son:

Elongación máxima de un músculo a fin de lograr flexibilidad y lograr el rango de movimiento Existen tres formas de practicarlo a.- Estiramientos Pasivos: El movimiento es realizado por el terapeuta, quien busca a través de las maniobras aumentar el rango de movimiento b.- Estiramientos Activos: Es el paciente quien realiza el movimiento. Se consideran por lo general más seguros, debido a que la posibilidad de estiramiento excesivo se reduce porque el paciente es quien ejerce y controla la fuerza. Entonces tiene como ventaja que el individuo conoce cuales son los puntos de tensión máxima y los puede regular mejor que una persona externa que esté haciendo el estiramiento c.- Estiramientos Activos Asistidos Combina el movimiento activo del paciente, el terapeuta se suma oponiendo resistencia al movimiento con lo cual se mezclan los movimientos activos y pasivos. Cualquier estiramiento puede ser de las 3 maneras de forma individual o puede hacerse de las tres maneras independiente de cual sea el músculo o grupo muscular con que se este trabajando. Es decir no hay para algunos grupos musculares estiramientos pasivos y para otros estiramientos activos, sino un mismo grupo yo lo puedo hacer de las 3 formas.

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Algunas Consideraciones Sobre El Estiramiento •  Cada elongación debe repetirse entre 8 a 10 veces manteniendo el

punto de elongación máxima entre 6 a 10 seg. • Una vez que uno llega a la elongación máxima parte uno viendo cuanto tiempo puede estar la persona de esta forma sin dolor. •  La respiración debe estar siempre presente porque muchas veces al realizar este tipo de maniobras detenemos la respiración, el músculo necesita oxigeno. El ác. Láctico hizo que en algunos lugares del músculos se apelotaran las fibras musculares por lo que ese músculo necesita aporte de oxigeno. • Explicar claramente el segmento que se esta trabajando y vigilar que no existan compensaciones Los estiramientos se pueden realizar en cualquier músculo del cuerpo, tanto para la practica de deportes como correcciones posturales como nuestro enfoque es la voz nos preocuparemos del tórax cabeza y cuello I.- AREA CERVICAL Movimientos

Flexión = 85° Extensión=70°

Rotación = 80°

Flexión lateral = 40° Los 3 movimientos debieran ser capaces de hacer sin molestias ni dolor.

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Músculos •  Porción

trapecio

superior

del

Origen: occipital, apófisis espinosas de C7- T 12 y el ligamento nucal. • Inserción: cara posterior del tercio lateral de la clavícula. •  Unilateralmente: elevación del hombro, flexión lateral de la cabeza y el cuello. Bilateralmente: extensión de la cabeza y el cuello. •

•  •

Esternocleidomastoideo Origen: División external: cara anterior del manubrio del externón. División clavicular: cara anterior y superior del tercio medial de la clavícula. Inserción: Cara lateral • de la apófisis mastoides, mitad lateral de la línea nucal superior sobre el hueso occipital. Bilateralmente: flexión • de la cabeza y el cuello, sobre todo contra la resistencia de la gravedad. Unilateralmente: rotación de la cabeza hacia el lado opuesto contribuye a la flexión lateral hacia el mismo lado. Si se juntan los 2 movimientos hay flexo-rotación

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•

scaleno anterior •

scaleno Medio •

scaleno posterior

Escalenos Escaleno Anterior • Origen: cara anterior de la apófisis transversas de C3 a C6 • Inserción: Cara superior de la primera costilla • Acción: Flexión lateral de la columna cervical contribuye a la flexión

del cuello. Eleva las costillas durante la inspiración. Es normalmente el que uno palpa al lado del esternocleidomastoideo Escaleno Medio

• Origen: Apófisis transversas de C2 a C7 • Inserción: Cara superior de la primera costilla posterior al escaleno

anterior. • Acción: Flexión lateral de la columna cervical. Eleva las costillas durante la inspiración. Escaleno Posterior

• Origen: Apófisis transversas de C5 a C7 • Inserción: Cara superior de la segunda costilla posterior al escaleno

medio.

• Acción: Flexión lateral de la columna cervical. Eleva las costillas

durante la inspiración.

Los rangos funcionales, el movimiento en general tienen que ver con las partes o niveles del sistema fonatorio que se está relacionando. Ejemplo: si hay un gran trabajo de los escalenos y lo que hacen es elevar las costillas por lo tanto se favorece un tipo respiratorio costal superior, por lo que se va tratar de disminuir a través de la elongación de esos músculos.

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Ejercicios Según Grupos Musculares

Músculo Trapecio

Estiramiento de la porción superior del músculo trapecio en decúbito supino. Este estiramiento se emplea para mejorar la amplitud de movimiento de la rotación y flexión cervical, así como la depresión del hombro. El paciente en decúbito dorsal, El terapeuta ayuda a rotar la cabeza hacia la derecha suavemente y sin dolor, para luego llevar el mentón lo mas cerca del hombro. El terapeuta debe inmovilizar el hombro derecho, y el hombro izquierdo (en caso de interferir con el movimiento).esta posición inicial elonga el músculo la porción superior del músculo trapecio hasta su limite indoloro. El terapeuta: pone la mano izquierda en el occipucio del practicante, con los dedos apuntando hacia arriba. La mano derecha se posa en el hombro izquierdo. El terapeuta pide al paciente que comience lentamente a hacer fuerza contra sus manos como si quisiera juntar el occipital y el hombro izquierdo. El terapeuta pone una resistencia pareja a esta contracción, asegurándose que el paciente empuje por igual en ambos extremos y que respire normalmente en todo momento.

Autoestiramiento de la porción superior del músculo trapecio en decúbito supino.

El paciente se ubica de espalda con el cuello extendido y gira la cabeza hacia la derecha lo mas posible; llevando el mentón lo mas cerca del hombro derecho y se desplaza el hombro izquierdo hacia los pies para después colocar el brazo izquierdo debajo del cuerpo y afianzar el hombro izquierdo. Se pasa el brazo derecho por detrás de la cabeza para que los dedos de la mano derecha tomen la base del cráneo. 144

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Músculo Esternocleidomastoideo Estiramiento del músculo esternocleidomastoideo en decúbito dorsal. estiramiento se • Este emplea para mejorar la rotación de la cabeza y el cuello. •

El paciente: yace en decúbito dorsal Manteniendo el cuello extendido, el terapeuta le ayuda a girar la cabeza a la derecha todo lo posible sin que sienta dolor. Esta posición inicial elonga el músculo ECM derecho hasta su limite indoloro. • El terapeuta: recoge la cabeza del prácticamente con la mano derecha; la mano izquierda se sitúa justo encima de la oreja izquierda, el terapeuta pide al practicante que comience lentamente a rotar la cabeza hacia la izquierda. El practicante no debe intentar levantar la cabeza de la mesa: el terapeuta opone una resistencia, asegurándose de que el practicante respire normalmente durante todo el proceso. • •

Autoestiramiento del músculo esternocleidomastoideo en posición decúbito dorsal. •

El paciente en posición decúbito dorsal gira la cabeza hacia la derecha con el mayor rango de movimiento posible manteniendo el cuello extendido. Se emplea la mano derecha para oponer resistencia al intento • de volver la cabeza hacia la izquierda. Hay que asegurarse de que la cabeza no se levante del suelo, sino que solo gire hacia la izquierda. Después de oponer resistencia a la vuelta del músculo •

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esternocleidomastoideo, se aumenta el estiramiento girando aun más a la derecha. Se trabaja con otro tipo de grupos musculares también, para el • moviemiento activo asistido se pone la mano para la rotación y se le pide al paciente que intente ir al centro, se va cediendo la mano a medida que el pac. Logra el movimiento y llega al centro. Hay que recordar que cuando este en el máximo de elongación este remirando Músculo Escalenos •  Estiramiento

de músculos escalenos decúbito dorsal

los en

Este estiramiento tiene por objeto mejorar la flexión lateral de la cabeza y el cuello. •

• •  El paciente: yace en decúbito dorsal. El terapeuta lo ayuda a

flexionar lateralmente y al máximo la cabeza y el cuello hacia la izquierda pero sin dolor. El terapeuta previene la rotación pidiéndole al practicante que mantenga la nariz apuntando directamente al techo. También aleja el hombro derecho de la cabeza en este caso. Esta posición inicial elonga los músculos escalenos derechos hacia su limite indoloro. Hay que cuidar que la cabeza no haga el movimiento de flexión, es decir que vaya hacia abajo y hacia el lado, sino que siempre hacia el lado. Cuando cuesta mucho hacer una flexión sin rotación es colocar alguno de los dedos bajo el mentón entonces se hacen 3 fuerzas la del mentón con los dedos hacia arriba para que no haga la flexión y con los otros 2 dedos se tira hacia el otro lado para que la persona pueda hacer la flexión lateral • El terapeuta: coloca la mano izquierda sobre la cabeza justo encima

de la oreja derecha. Se coloca la mano derecha en el hombro derecho para fijarlo en el sitio. El terapeuta dirige al practicante para comenzar a empujar lentamente contra su mano izquierda como si tratara de llevar la oreja derecha directamente hacia el hombro derecho.

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Para conseguir una mayor especificidad, pueden aislarse los escalenos anterior o posterior rotando la cabeza. • Escaleno anterior izquierdo: se flexiona lateralmente el cuello a la derecha , luego se gira 45° a la izquierda . De esta posición se sigue la secuencia del estiramiento. • Escaleno posterior izquierdo: se flexiona lateralmente el cuello a la derecha luego se gira 45° a la derecha. De esta posición se sigue la secuencia del estiramiento. • Escaleno anterior derecho: se flexiona lateralmente el cuello a la izquierda luego se gira 45° a la derecha. De esta posición se sigue la secuencia del estiramiento. • Escaleno posterior derecho: se flexiona lateralmente el cuello a la izquierda luego se gira 45° a la izquierda. De esta posición se sigue la secuencia del estiramiento. •

* El cruce de brazos (terapeuta) se hace cuando hay que hacer mayor fuerza, es decir cuando los músculos son menores, como el esternocleidomastoideo que tiene menores fibras musculares. Entonces al hacer mayor fuerza trabajas los músculos que tienen mayores fibras musculares.

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•  Autoestiramiento de los

músculos escalenos decúbito dorsal

en

El paciente en posición decúbito dorsal. Se aleja el hombro izquierdo de la oreja y se fija el brazo izquierdo debajo del cuerpo. Se mantiene la nariz apuntando al techo (para no girar la cabeza), se flexiona lateralmente el cuello para acercar lo máximo posible la cabeza al hombro derecho, se pasa el brazo derecho por detrás de la cabeza, con los dedos justo por encima de la oreja izquierda. de acuerdo al grado de funcionalidad es como se va adecuando la mano por sobre la cabeza. Ahora se intenta tocar la oreja izquierda con el hombro izquierdo. No hay que intentar levantar la cabeza del suelo y la nariz sigue apuntando al techo. Después de esta contracción isométrica de los músculos escalenos izquierdos se trata de acercar la oreja derecha al hombro derecho. No hay que hacer fuerza con la mano solo se emplean los músculos del cuello. • Recordar que lo que uno persigue es la lograr un rango funcional en el estiramiento de un grupo muscular de forma especifica, es este caso músculos que tiene que ver con la flexión, extensión de cabeza y cuello, flexión lateral y la rotación de cabeza y cuello. •

II.- AREAS TORACICA Y LUMBAR

• •



Flexión: 90° Extensión: 30°

Rotación: 45°

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 Flexión

lateral:30°

Músculo pectoral • Origen:

Cabeza de la clavícula Mitad medial de la cara anterior de la clavícula Cabeza de esternón 6 costillas superiores • Acción: Ambas cabezas; aducción, abducción Horizontal y rotación del humero

Músculos del abdomen • Oblicuo externo • Oblicuo interno

Oblicuo Externo:

Origen: carilla lateral e inferior de las 8 costillas inferiores Inserción: Cresta iliaca anterior a través de la aponeurosis abdominal. • •

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Acción: Bilateralmente aumenta la presión intrabdominal, flexión del tronco. Unilateralmente: Flexión lateral del tronco hacia el mismo lado, rotación del tronco hacia el lado contrario. Oblicuo interno • Origen: Fascia toracicolumbar cresta iliaca anterior y lateral mitad • lateral del ligamento inguinal. Inserción: Cartílago de las 3 costillas inferiores a través de la • aponeurosis abdominal. Acción: Bilateralmente: aumenta la presión intrabdominal, flexión •  del tronco. Unilateralmente: Flexión lateral del tronco hacia el mismo lado, rotación del tronco hacia el mismo lado. •

Romboides: • •

Romboides mayor Romboides menor

Romboides Mayor: Origen: ligamento nucal y apófisis espinosas de C7 a D1. • Inserción: Borde medial de la escápula, raíz de la columna. • Acción: Eleva y mueve en aducción la escápula, ayuda a • estabilizar la escápula durante los movimientos del brazo Romboides Menor: Origen: Apófisis espinosas de D2 a D5. • Inserción: Borde medial de la escápula, desde su espina • hasta el ángulo inferior. Acción: eleva y mueve en aducción la escápula, ayuda a • estabilizar la escápula durante los movimientos del brazo.

•

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Cuadrado Lumbar: • Origen: Cresta iliaca posterior y ligamento iliolumbar. • Inserción: borde inferior de la XII costilla y apófisis transversas de L1 a L5. • Acción: Bilateralmente: estabiliza la XII costilla durante la respiración; ayuda a la extensión de la columna lumbar. Unilateralmente: flexión lateral de tronco o elevación del ilion. Dorsal Ancho Apófisis • Origen: espinosas de D7 a L5 Sacro a través de la aponeurosis lumbar cresta del ilion. •  Inserción: Cara medial del surco bicipital del húmero. •  Acción: Extensión del brazo desde una posición flexionada aducción, depresión del hombro, ayuda a la rotación interna, proporciona un bolsillo para el ángulo inferior de la escápula, sosteniéndolo contra las costillas. Ejercicios Según Grupos Musculares

Estiramiento del músculo pectoral

Paciente en decúbito ventral, cabeza girada hacia un lado, se abduce el brazo derecho 90 grados Y gira externamente con el codo flexionado El terapeuta pide al paciente que levante el brazo derecho, manteniendo el antebrazo horizontal. El terapeuta coloca su mano izquierda sobre el hombro derecho y su mano derecha sostiene la mano del paciente Se le pide al paciente que la baje mientras el terapeuta opone resistencia (estiramiento activo asistido)

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Estiramiento de los músculos extensores de la espalda en posición sentado.

Este estiramiento se emplea para mejorar la flexión del tronco 1. El paciente se sienta en el borde de la mesa (o en el suelo) con las rodillas ligeramente flexionadas (para relajar los isquiotibiales) durante este estiramiento, este es súper importante cuando uno esta trabajando músculos respiratorios uno llega a un momento en que la fatiga es muy grande y uno tiene que recurrir a la elongación de estos músculos para poder continuar la ejercitación. Se inclina hacia delante cuanto pueda mediante la contracción de los músculos recto del abdomen. El paciente se concentra en flexionarse por las caderas en vez de “agachar” la parte superior de la espalda. Mantiene la cabeza alineada con la columna o puede dejar caer la barbilla sobre el pecho. Este elonga los músculos extensores de la espalda hasta su limite indoloro. 2. El terapeuta coloca ambas manos sobre la parte inferior de la espalda del paciente para oponer resistencia a la contracción isométrica de los músculos extensores de la espalda. 3. El terapeuta dirige al paciente para que comience lentamente el intento de extender la columna, contrayendo isométricamente los músculos extensores de la espalda. El paciente se concentra en la parte de la columna que donde descansan las manos del terapeuta. El practicante no emplea los brazos para empujar hacia atrás. En cada punto se hacen unas 8 repeticiones.

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Autoestiramiento de los músculos extensores de la espalda en posición sentado Se sienta en una silla, manteniendo recta la parte superior de la espalda y flexionándola por las caderas tanto como se pueda. Se emplea una toalla plegada rodeada en la parte inferior de la espalda para oponer resistencia durante la contracción isométrica de los músculos extensores. Se sube la toalla por la espalda en cada ronda de estiramientos. A medida que se vaya subiendo por la parte media y superior de la espalda, puede uno flexionar la parte superior de esta y hundir la barbilla en el pecho para aumentar el estiramiento de los músculos extensores de la parte media y superior de la espalda. Estiramiento de los músculos rotadores del tronco en posición sentado. El terapeuta coloca su mano derecha sobre la parte anterior del hombro, y la mano izquierda sobre la escápala izquierda, se le pide al paciente que gire el tronco y el terapeuta opone resistencia, fijando el hombro derecho, se repite el estiramiento de 3 a 5 veces y luego se realiza en el lado izquierdo Cuando esta muy disminuido el rango, se pone la mano mas arriba para así aumentar este rango

Autoestiramiento de los músculos rotadores del tronco en posición sentado

Sentado en una silla de respaldo recto, la columna extendida y la cabeza en posición neutra, las manos sobre el respaldo de la silla (lado izquierdo) se gira el tronco hacia el lado izquierdo y luego a la derecha. Sin hacer fuerza en los brazos •

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Estiramiento de los músculos romboides en decúbito supino El paciente, con su brazo derecho flexionado, cruza sobre el pecho, el terapeuta coloca su mano sobre el humero derecho a la altura del codo , extiende la mano izquierda bajo la espalda para establecer un contacto firme sobre la escápala derecha, el terapeuta pide que empiece lentamente acercar la escapula a la columna ,mientras el pone resistencia al movimiento del paciente . Hay que asegurarse que participan los músculos Romboide y no solo es movimiento de brazo. * En cada secuencia se acompaña de respiraciones entonces el paciente respira, elonga y suelta y así cada vez se va aumentando el rango de elongación. A menos que la persona esté tremendamente contracturaza y no pueda hacer el movimiento.

Estiramiento del músculo cuadrado lumbar en decúbito lateral Este ejercicio se usa bastante antes empezar a trabajar el tipo respiratorio. El paciente, decúbito lateral, la pierna derecha hiperextendida., el brazo derecho pasa por encima de la cabeza. El terapeuta cruza los brazos y coloca la mano izquierda sobre la cresta iliaca y la derecha se abre sobre la cara lateral de la caja torácica, se le pide al paciente que acerque la cadera a las costillas mientras el terapeuta opone resistencia al movimiento.

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Autoestiramiento del músculo cuadrado lumbar en posición sentado

Columna extendida, se coloca una toalla sobre el pie izquierdo, y se sostiene con la mano izquierda, el brazo derecho pasa sobre la cabeza y se flexiona el tronco hacia la derecha, se aumenta el estiramiento flexionando mas hacia la izquierda.

Estiramiento del músculo dorsal ancho en decúbito ventral El paciente en posición decúbito ventral, con los brazos extendidos. Rotados externamente, el terapeuta toma los brazos le indica estirarse hacia los pies mientras el estira desde los brazos del paciente rotándolos hacia adentro al mismo tiempo. Se comienza cuando la persona hace la respiración. Se estira, abres los codos y lo sueltas. También se hace bastante para trabajar el tipo respiratorio.

Estiramiento del músculo dorsal ancho en decúbito lateral

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El terapeuta se sitúa detrás del paciente colocando su mano izquierda sobre el codo, la mano derecha en la cadera(pelvis). Se le pide al paciente que trate de mover su brazo derecho al techo. El terapeuta opone resistencia. Autoestiramiento del músculo dorsal ancho en posición sentado Espalda y cuello extendido se coloca el brazo derecho detrás de la cabeza con el codo flexionado para intentar tocar el hombro izquierdo. Se toma el codo derecho con la mano izquierda se intenta bajar el brazo derecho por el lado derecho oponiendo resistencia con la mano izquierda. Se puede aumentar el estiramiento flexionando el tronco lateralmente hacia la izquierda •

Masaje cara-cabeza-laringe Ponemos los dedos índice y medio sobre ATM y procedemos a presionar levemente pequeños círculos ascendentes hasta el músculo temporal. Generalmente vamos a encontrar los maseteros bastantes hipertrofiados en las personas que bruxan o que son muy tensas. •

Comenzamos nuevamente desde la ATM en círculos descendentes por el masetero hasta el borde del maxilar inferior •

Comenzamos en el borde del maxilar inferior hasta llegar al centro descendemos por músculos suprahiohideos regresamos al centro y volvemos a bajar por el borde del maxilar inferior, haciendo círculos sobre las fibras externas de músculos suprahioideos hasta llegar a la laringe •

Situamos nuestros dedos en la parte lateral de la laringe, descendemos por la laringe haciendo círculos suaves, y volvemos por el centro de la laringe •

•

Luego movilizamos la laringe hacia derecha e izquierda

Siempre hay que cuidar en los ejercicios de estiramiento, hay que tener claro los lineamientos, cual es la línea gravitatoria que hay que usar sobre todo en cabeza y cuello

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Porque generalmente cuando hacen ejercicios de autoestiramiento la persona tiende a deformar la postura, lo que va a pasar es que va a trabajar otros tipos musculares y el resultado que tu esperas obtener no es el optimo. Todos los ejercicios de estiramientos hay que saber aplicarlos y hacerlos con exactitud Porque de lo contrario empiezan a funcionar inmediatamente otros grupos musculares, y ahí ya no te sirve de nada el estiramiento y cuando la persona realiza un autoestiramiento es porque a la persona le explicaste muy bien lo que tenía que hacer, la persona es capaz de hacerlo en presencia tuya y tu le puedes corregir las cosas que estén mal y si la persona no está en condiciones de hacer los ejercicios es mejor que no los haga. La mayor ventaja de que la persona realice ejercicios de autoestiramiento es que la persona va a crear una conciencia en el cuerpo en relación en los grados de tensión que esta manifestando en grupos musculares del cuerpo. Hay que manejar Jacobson, Eutonía, Alexander, Schultz, Cual es el fundamento de cada una, para qué sirve cada una, que necesito para aplicar cada una. Y qué criterios usarían para la aplicación de una técnica o de otra.

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31 de Julio del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

ABUSO, MAL USO, HIGIENE VOCAL Mal Uso Vocal • Es el uso incorrecto del tono, la intensidad • La utilización de la respiración y las cavidades de Resonancia de forma

inadecuada. •  El mal uso siempre esta relacionado con algún nivel del sistema fonatorio

Podría darse el mal uso en cualquier nivel del sistema fonatorio. En la función respiratoria, en la emisión, en la resonancia, en la discriminación auditiva. En el mal uso vocal podemos ver: El comportamiento de la producción vocal se encuentra distorsionado: la eficiencia respiratoria esta disminuida, distorsionada, o auditivamente uno la puede ver que esta cambiada. • El sistema fonatorio trabaja bajo un esfuerzo aumentado con un resultado de eficiencia fonatoria mínimo: el SF trabaja bajo un gran esfuerzo, que se manifiesta en los músculos y ese nivel de esfuerzo no condice la relación que tiene con la eficiencia fonatoria o la voz que esperamos para esa persona. • En los componentes individuales del sistema fonatorio, encontramos que la coordinación e interacción de sus partes se encuentran en una asincronía. •

Que significa esto. Cuando nosotros hablábamos de esquema corporal vocal dijimos que era una construcción de una serie de sensaciones que tenían que ver con cada uno de los niveles del sistema fonatorio (SF). Hablábamos de apoyo o a nivel respiratorio hablábamos de músculos de respiración del tipo respiratorio. Hablábamos del nivel de emisión y hablábamos de la laringe. Hablábamos de la resonancia y hablábamos de las cavidades de resonancia. Entonces al habla de sincronía, la relación que existe entre lo que se produce en la respiración y lo que se produce en la emisión, ninguna de las partes tiene relación entre si. Dicho de una manera mas practica, yo podría tener un bajo rendimiento respiratorio y toda la sobrecarga del cuerpo se va a la laringe. Podría tener una bajo rendimiento resonancial y todo se el esfuerzo se va al nivel de emisión y yo quiero seguir manteniendo la eficiencia fonatoria. Si yo tengo un bajo rendimiento en la emisión, por tener CV hipotónicas por ejemplo, o hipertónicas si estamos hablando de esfuerzo, la relación de la emisión de eso con la resonancia no va a ser optima y por ende siempre vamos a estar en una relación asincrónica entre los distintos niveles del SF. Es muy importante esto en la evaluación porque en este momento lo que Uds. hacen es evaluar cada uno de los niveles del SF y después tienen que relacionar uno con el otro. Por lo tanto si Uds. saben hacer la relación de todos los aspectos respiratorios con los de emisión, y los de emisión con resonancia y eso con articulación y después con audición entonces es 158

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posible entender cual es la construcción del esquema corporal vocal que yo debo darle a la persona y después si hay una alteración en que punto se da la alteración y como la relaciono con el resto de los niveles del SF. ¿Cómo esta operacionalidad puede ser alterada? Los niveles del SF están de alguna manera u otra con la Tensión aumentada básicamente a nivel muscular. Tensión Aumentada (Va en relación a los músculos tensionados de la “zona tensionada”) ¿Cómo podemos entender que el grado de tensión es producto de una poca eficiencia fonatoria? El juicio de una tensión vocal esta hecho frecuentemente sobre una base subjetiva: porque se recoge de la anamnesis. La información que el pacte da es desde su punto de vista, lo que él siente o lo que el quiere. • Puede ser la narración del paciente de la sensación de tensión: se debe comprobar en la evaluación clínica y la laringoscopía. • El juicio de la evaluación clínica basado en la observación laringoscopía o la observación de puntos de tensión durante la emisión •

¿Cuales son estos signos de tensión? Este cuadro muestra la relación entre tensión y eficiencia fonatoria (del libro “el  juego vocal” de Alfonso Borragan

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Cuando tú tienes una elasticidad normal en las CV no necesitas una cantidad de aire grande para que se produzca la fonación. Si hay una rigidez máxima de las CV y tensión en las CV y eso se va a visualizar por el acercamiento de las CV ya sea por ataque duro o también por un hiato de la CV. Para poder producir la emisión se va aumentar la rigidez de los músculos respiratorios y a nivel de la presión interna con que se expulsa el aire hacia fuera… ?..... el resultado es una voz con parámetros vocales fuera de la normalidad.

Bucles son círculos viciosos. Cuando realizo una emisión lo hago sobre una laringe con un grado de rigidez importante. Como factor compensatorio aumento la cantidad de aire en los pulmones y eso me crea una mayor rigidez en el cuerpo. Esto da constantemente vueltas en este bucle de sobresfuerzo de la laringe que finalmente es un mal uso de la voz. Entonces llegan a una conclusión importante: cuando enfrentan a una persona en terapia vocal, cuando se mide postura, rangos funcionales están midiendo el grado de flexibilidad del cuerpo. Si la alteración existe, el grado de flexibilidad, la ausencia de flexibilidad esta influyendo en la fonación (eso creo que dijo) No tiene que ver necesariamente con que yo encuentre rangos funcionales alterados como se podría suponer, simplemente puedo encontrar un rango funcional que mido(el hombro en círculos) que se realiza, pero con un grado de rigidez importante por una falta de flexibilidad. Todo ello nos hará suponer que el acto respiratorio es una acto tenso y por ende la consecuencia inmediata es el nivel de emisión con rigidez importante. Dentro de los ítems de mal uso de la voz en relación con la fonación es Ataque vocal duro, es decir, un inicio brusco del sonido.

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Ataque vocal duro Inicio del sonido caracterizado por una aducción rápida y de mucha resistencia de las cuerdas vocales • Presión subglotal aumentada para vencer la resistencia de la cuerda vocal al iniciar la fonación: para poder vencer este sistema, como compensación se produce el aumento de la presión y no lo hace de forma natural, no lo va a pensar. Para poder hablar mas fuerte tiene que hablar la rigidez en el sistema respiratorio y eso se refleja en el cuerpo. Para poder vencer el sonido inicial se va a producir este ataque •

En la laringoscopía hay dos formas observables (parece que es continuación del ataque vocal duro) La presión central de las cuerdas vocales es observada casi simultáneamente con el comienzo de la fonación: es asincrónico. • (si nos encontramos con...) Contracción laríngea prefonatoria, (podemos encontrarnos con que...) los pliegues ventriculares se acercan el uno al otro antes de iniciar la fonación •

Signo acústico (de una voz en estas condiciones) • La voz se escucha, abrupta y explosiva en el comienzo de la fonación • El mapa corporal nos muestra un claro punto de tensión en la laringe. Otra situación que podemos encontrar en el mal uso de la voz es... Laringe en posición alta •

C2-3

La laringe se ubica durante toda la fonación en una posición cercana a

Al encontrarse en esta posición afecta el TMH, generalmente desplazado hacia el agudo y con esfuerzo • La faringe se encuentra acortada y tensa • La tensión también se localiza en los músculos extrínsecos de la laringe (tensión afecta la movilidad) •

Los pacientes con este cuadro fonatorio, informan de dolor en el cuello, lateral a la laringe y sus voces tienden a ponerse peor con el uso aumentado de la voz, y al fin de un día de trabajo sienten que hacen mucho esfuerzo al hablar Esto es muy importante lo de la evolución de la voz durante el día que es algo que siempre se pregunta en la anamnesis: Si la persona amanece bien y la voz se empieza a empeorar durante el día hacia la noche, estamos frente a una hipertonía de la CV claramente ya que ….?...... al relajar los músculos laríngeos vuelve a tener una voz relativamente normal. Si la voz va disminuyendo hacia la mitad del día y después vuelve ponerse bien hacia el final 161

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del día, esto es hipotonía porque durante la noche no usó sus músculos, su tonicidad bajó y si es hipotónico las CV se vuelven mucho mas hipotónicas, por ende, cuando empieza a funcionar la tonicidad es muy baja y le cuesta fonar, a medida que pasa el día el músculo va agarrando tonicidad y la voz va mejorando. La otra opción es que amanezca mal primero, se recupera durante el día y al final del día vuelve a ponerse mal. Eso es hipertonía laríngea con hipotonía cordal de base. Es decir, tiene una hipotonía y la persona la ha compensado con una hipertonía para poder fonar. Lo explico. Tengo una debilidad en la musculatura y obligo a mi laringe a producir sonido y para ello debo aumentar la contracción muscular laríngea y la transformo en una hipertonía. Sigue siendo una hipotonía, pero transitoriamente la transformo en hipertonía y por reflejo esa no se mantiene y se transforma en una hipotonía. Esto es tan importante porque todos los síntomas externos de los problemas de la voz son similares, pero lo que pasa en el SF o en la construcción del esquema corporal vocal son distintos unos de otros, entonces yo puedo pensar que todo es lo mismo “la voz esta mal por ello debo trabajar en la voz”. Pero no es lo mismo que yo trabaje en una hipotonía cordal que en una hipertonía. Porque si no hago esta secuencia de preguntas a lo mejor voy a trabajar ejercicios de voz y a lo mejor voy a trabajar ejercicios de intensidad, de esfuerzo y si la persona tiene hipertonía voy a reforzar el problema vocal. Profesor Poza: ejemplo es el profesor, que quiere hablar más fuerte porque nota que la voz se va a apagar, y efectivamente habla más fuerte, pero eso le produce tensión, cansancio y al final fatiga vocal y se produce el bucle. A veces pasa que de tanto trabajar la hipotonía cordal de base voy aumentando la tonicidad del CV y puede que no me dé cuenta de cuando parar y produzca una hipertonía. La dejé igual de mal. Acortamiento antero posterior Se observa una contracción de la laringe en donde la epiglotis y el aritenoides se acercan durante la emisión Siempre hay que ver cual es la relación entre la laringe y las CV durante la fonación. Si tengo una laringe contraída y una hipotonía cordal debo suponer que la hipertonía es un acto compensatorio para juntar las CV. Por donde empiezo primero? Las dos al mismo tiempo con alta precisión porque se esta siempre en el limite de una cosa y la otra. Se puede dar al revés también. Lo veremos más adelante.

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Nivel de tono inapropiado En presencia de una tensión laríngea, la medición del tono óptimo puede arrojar resultados erróneos. Pues aquí se confunden si el tono inapropiado es producto de la tensión laríngea o un tono inapropiado nos puede llevar a una tensión laríngea. Osea hay que saber cuanto de esa medición que nos arroja el tono es producto de la tensión laríngea (movilidad, contracción) (los que saben bien lo pueden hacer) Intensidad aumentada El hablar con una intensidad aumentada (mas allá de lo que puede orgánicamente) como conducta fonatoria permanente se puede deber a: (y se les dice a los que hacen técnica vocal que lo eviten) • •

Exposición a niveles ruido alto Feed-back auditivo alterado

Generalmente la elevación de intensidad va asociado a elevación del tono y contracción laríngea Todo esto hay que relacionarlo con el lugar de trabajo que realiza la persona o con quien se relaciona la persona (con persona con déficit auditivo tiene que hablar mas fuerte) ¿Cuál es la diferencia entre mal uso y abuso vocal? El abuso vocal se relaciona con conductas fonatorias. El mal uso se refiere a las conductas del sistema fonatorio alteradas. Abuso Vocal Está relacionado con las conductas fonatorias siendo las mas frecuentes: • • • •

hablar de manera excesiva carraspear y aclaración de garganta fonación unida al esfuerzo físico hablar de manera abusiva cuando los pliegues se encuentran

•

vocalizaciones forzadas como gritar chillar

debilitados

Hablar de manera excesiva Cada laringe tiene un limite fisiológico que no solo varia de persona en persona sino intra individualmente. Un individuo sano bien descansado, emocionalmente estable no va a encontrar dificultad a pesar de las demandas de su voz. Sin embargo esta misma persona, 163

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físicamente agotada, comiendo mal y quizás tomando alguna medicación enfrentado a la misma demanda vocal puede encontrar problemas. La selectividad esta dada por los límites de tolerancia físico de las estructuras. El hablar excesivamente va a dar lugar a una “FATIGA VOCAL” (Yo no puedo usar solo una manera para manejar todos los problemas vocales) pueden encontrarse con personas que hablan y hablan excesivamente y nunca les pasa nada. Para otro que hace eso mismo y tiene problemas vocales, es lógico que hay un sustento orgánico de base. Hay que considerarlo. Lo que interesa relacionar es que la persona que habla mucho como conducta fonatoria, eso, lo conduce a una fatiga vocal y eso produce los síntomas de una fatiga vocal y que esta precedida por una fatiga muscular. Fatiga vocal: perdida del brillo de la voz, limites disminuidos, Vol. disminuido y gran esfuerzo vocal Carraspeo y aclaración de Garganta (cuando se convierte en una conducta permanente) Es producido por la necesidad de limpiar la laringe de mucosidades que suelen presentarse asociado a: • • •

Cuadros alérgicos Estados gripales Reflujo gastro esofágico

La sensación de cuerpo extraño en la laringe o en la “garganta” causada por las mucosidades instala el carraspear como conducta constante Para una terapia vocal debe decirle al pacte que primero vea a un otorrino o a quien corresponda para ver el problema. Luego se debería ver que disminuya la conducta o si ya es una conducta adquirida. Y carraspeará cada vez que quiera comenzar a hablar. Y porque es dañino? Porque es una contracción laríngea que termina en una hiperaducción de CV. Esta conducta se debe sustituir por un soplo con apoyo diafragmático, hasta que las mucosidades sean removidas. Luego se le indica a la persona tragar varias veces a fin de movilizar las mucosidades al sistema digestivo. Fonación unida al esfuerzo físico La laringe tiene una función esfinteriana (al hacer esfuerzo físico) y fonatoria ambas necesitan de un cierre glótico para su ejecución. Si se realizan ambas, al mismo tiempo se esta favoreciendo una hiperaducción. Por eso se indica no realizar uso de la voz durante una actividad que implique esfuerzo físico.

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Por eso en la anamnesis es importante relacionar la actividad de la persona que requiera de esfuerzo físico en la repercusión en la emisión. Ejemplo: profes de aeróbica. (con laringe muy hipertónica al hacer clases) Hablar cuando los pliegues se encuentran debilitados (transitoriamente) Estados gripales, alergias, laringitis o infección en las vías aéreas superiores. Por si solos producen alteración de las cualidades de la voz. Las cuerdas vocales se hacen extremadamente sensibles y un uso prolongado de la voz puede producir un daño con mucha facilidad. Se aconseja en estas condiciones disminuir el tiempo de fonación. Incluso después de un ejercicio vocal. De aquí nace lo del reposo vocal. Cuando se manda, cuando no. Cuando lo saco del reposo o no. Vocalizaciones forzadas Todas estas conductas vocales son producidas por una hiperaducción, que en muchos casos puede ser violenta o traumática. Estas conductas repetidas pueden producir en la laringe una irritación que puede llegar hasta un hematoma o una hemorragia submucosa. Todas aquellas conductas vocales que son producto de una hiperaducción cordal o una hipertonía laríngea y que además son repetidas en el tiempo. Ya sea porque es una conducta necesaria o inconsciente. En niños uno es lo que mas pregunta esto de las conductas fonatorias. En futbolistas que han gritado todo el partido después quedan sin voz y en ellos la voz no es principal en su trabajo, pero si podría pasar que terminan en hematomas cordales. Uno de los errores frecuentes que se cometen en esta etapa, es que se les dice siempre “no haga esto, y esto y esto...” Hay que tener cuidado con eso. Higiene Vocal Es una práctica de conductas que se orientan hacia el cuidado y la prevención de problemas vocales: •  •  • •  •

tabaco alcohol cambios de temperatura cafeína ambientes contaminados

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Ambientes contaminados (condición ambiental, NO contaminación auditiva) Es necesario no hacer uso de la voz en ambientes cargados de humo, polvo en suspensión, factores químicos en el ambiente, evitar ambientes secos y poco húmedo (aire acondicionado o con mucha calefacción) Lo que pasa es que uno no siempre esta respirando por la nariz si no también por la boca, sobretodo cuando uno habla mucho. Todas las partículas en suspensión entran al sistema respiratorio. Tenemos entonces dos grandes factores: los que entran al sist respiratorio que podrían ser factores químicos, el humo, el polvo que producen irritación de la mucosa de la vía respiratoria en general y las cv. Y la otra, cuando el ambiente es muy seco, las mucosas van disminuyendo su grado de humedad. La que más se restringe a las personas son los ambientes con aire acondicionado o con mucha calefacción. Al estar mas seca es mayor la probabilidad de tener un problema vocal o se desencadena por esto. Los animadores del festival de viña por ejemplo, es muy frió el escenario, no se puede calefaccionar, y aunque tuviera las condiciones, las entradas y salidas del camarín provoca problemas. Tabaco El tabaco modifica la mucosa del aparato respiratorio, hace que se pierdan los cilios. La mucosa se vuelve más frágil y las secreciones que se producen en el árbol respiratorio se adhieren y no se despegan fácilmente. (no se van al aparato digestivo y la mucosa esta constantemente inflamada...) Progresivamente las células dejan de secretar y se altera el estado de la mucosa cordal, alterando el contacto y la vibración cordal (teoría hirano). Además, al modificarse la mucosa de las cavidades de resonancia, el impacto del sonido tendrá una resonancia diversa. (...afectará al timbre que es el resultado final) El edema de la cuerda vocal hará que la vibración sea más lenta, incidiendo directamente en la altura tonal que generalmente es mas grave. Cambia el timbre y se producen más lesiones de roce (contacto) Alcohol Al beber alcohol se produce una vasodilatación localizada en las cavidades de resonancia y cerca de la laringe. Produce una cierta sensación de bienestar. Algunos animadores se toman siempre su copete antes de salir a animar. Pero beneficio al aparato fonatorio NO. Produce deshidratación de la mucosa y tiene un efecto anestésico que lleva a disminuir la sensibilidad, favoreciendo el abuso vocal (tiene relación con el esquema corporal vocal) Se deben evitar: Las bebidas alcohólicas: especialmente antes de un uso de la voz profesional (Es bastante común. Pero yo digo que todos los excesos son malos. La gente pregunta si es bueno o es malo, y más que decirles eso, hay que explicar que es lo que pasa o 166

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que puede sucederle. Hay mitos muy grandes en todo esto de la voz. Siempre andan preguntando si son verdad o no, por ejemplo tragar yema de huevo, y uno piensa que no debería tener ni un efecto porque cualquier sólido no llega a la CV. Ahora, si esto tiene un efecto psicológico importante entonces yo lo dejo...) Cambios de temperatura Los cambios climáticos (en relación al cuerpo en general, su temperatura corporal, y su efecto en él) y la ingesta de alimentos fríos favorecen la infección e inflamación de las vías respiratorias, Lo que ocasiona limitación de los pliegues vocales. Cuando se esta haciendo uso de la voz hablada y cantada se recomienda la ingesta de agua a temperatura del clima para evitar choques térmicos. Al pasar de un ambiente temperado a otro mas frío se recomienda cubrir la boca a fin de evitar que el aire ingrese frío (que provoca vasoconstricción y disminuye la eficiencia de la CV) La persona debe estar bien hidratada. 2 litros de agua al día. Yo les hago que tomen agua para prevenir, 3 o 4 horas antes de la grabación de algún cantante. Cafeína Tiene un efecto diurético y deshidrata el tejido de los pliegues vocales. En estos casos es conveniente favorecer la hidratación cordal la que a su vez mejorara el rendimiento de los pliegues vocales Si hay RGE, el café favorece el reflujo, por lo tanto les recomiendo una cantidad de café.

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¿Es Ud. una persona con riesgo vocal? Test : José n. Gutiérrez

Se pone una puntuación. Y esta puntuación coloca o no a una persona en riesgo vocal.

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¿Cómo se relaciona con el anamnesis? Laura Neira Es bastante útil porque es fácil de hacer. Que relación tiene esto con la anamnesis. En la anamnesis tienen que consignar la existencia de los hábitos vocales o las conductas fonatorias y por ende vamos a poder determinar ahí las conductas de abuso vocal, mal uso y conductas fonatorias que quisiéramos restablecer en una terapia. En la anamnesis es en el único punto donde se puede preguntar todo ello, preguntas que me conduzcan a hacer un perfil de abuso, mal uso e higiene de esa persona. Es importante consignarlo porque se comete el error de darle a todas las personas las mismas indicaciones (no fume, no tome, hable poco, no cafe) y no es tan así porque uno puede neurotizar al paciente, osea esta pendiente de su problema y lo acerca mas aun de lo que sucede en su voz. Y ahí se abre otra vertiente que tiene que ver con los factores gatillantes, emocionales, aparte también de que muchas indicaciones son inviables, porque a la pacte le puede costar mucho hacer algunas cosas. Hay que ser selectivo, si no cualquiera podria dar ese tipo de recomendaciones, si no seriamos técnicos. Hay que preguntar “¿le es posible hacer esto?” Sobretodo si su trabajo es HABLAR. 169

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Cuando uno se enfrenta a un paciente uno se enfrenta a una estructura de pensamiento de ese paciente, por lo tanto, no hay que subestimar la inteligencia de ese paciente, de que en realidad puede entender que es lo que tiene que hacer si uno se lo explica, lo conversa. Igual con la relajación. Uno tiene que ver si la persona es capaz de conectarse consigo mismo en una sesión que le permita llegar a eso y ahí tu puedes ver si la relajación servirá aplicarla, si le será útil o no. Pero con una persona de una población en la pintana no te vas a poner hacer Eutonía, porque con suerte come durante el día (tiene que tener una elaboración de pensamiento acorde a las variables que tiene que manejar) Uno tiene que decidir frente al tipo de paciente que se enfrenta. Tiene que ver con la realidad de ese paciente. Eso hace la diferencia de un buen terapeuta con uno malo. En un cantante, si les das una lista de Nos se van a sentir inválidos vocales y la terapia no resulta. La idea es que se desenfoque de su problema vocal y lograr conductas que le favorezcan. Aquí hay más tipos de preguntas...

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Menaldi

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Perfil vocal propuesto por Mª cristina Peyrone El perfil de uso vocal ha sido pensado como un método de visualizar las maneras en que cada persona utiliza su voz. Este perfil permite:

• Fundamentar el diagnostico a partir del uso vocal • Detectar el factor preponderante del “mal uso”

como inicio de disfunciones

vocales •  Planificar ejercitaciones personalizadas, seleccionando recursos que podrían producir un uso vocal más satisfactorio • Objetivar cambios en el “uso vocal” • Realizar evaluación continua del tratamiento • Establecer un pronostico más certero Se seleccionaron los componentes del mal uso vocal mas relevantes si bien no son los únicos

• Conducta de esfuerzo muscular • Hablar gritando • Tiempo de uso vocal • Velocidad del habla • Cansancio vocal • Cuidados de la voz • Educación vocal “escala de nada a mucho” Componentes que hacen al uso vocal 1. Conducta de esfuerzo muscular: Se evalúa la tonicidad de la musculatura del cuello por observación visual, apreciación táctil. Hipertonías detectadas: nada-mucho

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2. Hablar gritando: Se evalúa a partir de datos proporcionados por el paciente y observación del terapeuta la conciencia que tenga de utilizar esta conducta durante su desempeño vocal ej; ver al actor actuando ESCALA NADA A MUCHO 3. Tiempo de uso vocal: es él numero de horas diarias que utiliza para el desarrollo de sus actividades, se fija en 10 hrs. el uso vocal medio, que se sitúa en el centro del gráfico 4. Velocidad del habla: será la media de 5 muestras que se extraerán de cualquier punto del dialogo grabado entre terapeuta y paciente se fija una velocidad de 5 a 6 silabas por segundo, se ubica en el centro del grafico escala de menor velocidad a mayor velocidad Perfil vocal 5. Cansancio vocal: evaluación de fatiga vocal, realizada por el paciente según su sensación de cansancio al hablar ESCALA DE NADA MUCHO 6. Cuidados de la voz: Se considera, no fumar, no gritar, no realiza abusos ni mal usos vocales, se resolverá en conjunto al profesional sobre datos aportados por el paciente y observación; escala de nada (no se cuida) a mucho (se cuida todo lo posible) 7. Educación vocal: es la adquisición de técnica vocal en voz hablada o cantada se resuelve por el fonoaudiólogo en la evaluación vocal en relación a las capacidades adquiridas por el profesional escala de nada a mucho Higiene vocal en niños Prototipo del niño de alto riesgo:

•Vive en ambientes ruidosos •Canta •Tiende a imitar muchas voces •Grita mucho, ríe, llora intensamente •Padece resfríos frecuentes •Su audición puede ser deficiente ¿Qué hacer? •Eliminar los factores de riesgo •Identificar y Controlar las conductas abusivas •En forma paralela se debe trabajar con la familia y los profesores Se le pregunta al niño y a los padres... 175

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Generalmente estos son los ítems con los que uno mas se encuentra y dentro de ellos el más se repite es Grita mucho, ríe, llora intensamente y padece resfríos frecuentes, o amigdalitis o bronquitis. Generalmente el problema vocal esta siendo precedido por estos aspectos. Los hombres gritan mucho. Aquí hay que crear estrategias para manejarlo, no basta con decirle al niño que no lo haga o a la mamá, hay que crear estrategias. Cuidarse de las madres neuróticas Lo que básicamente hay que saber es: Uno tiene que consignar todas las conductas fonatorias y dentro de ellas, en la evaluación, cual de ellas están en riesgo de mal uso vocal y por ende deben corregirse. Y ahí veo estrategias que voy a usar al comienzo de la terapia. Tengo que manejar estas situaciones, no es al lote. Es importante el explicar al paciente porque tiene que hacer algo y porque no tiene que hacerlo. Es importante que el paciente se haga cargo del problema y no el terapeuta. Es responsabilidad compartida. El paciente debe manejarse a sí mismo, esa es la forma.

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7 de Agosto del 2006. Prof. Ricardo Álvarez Reposo Vocal Definición: Se entiende por reposo vocal la suspensión de toda actividad vocal o cualquier acción que requiera de la aducción cordal en un tiempo determinado.

Es el cese de toda la actividad, en donde hay un compromiso de toda la laringe y de las cuerdas vocales, y por ende de la fonación. En otras palabras, nosotros le pedimos a la persona que no fone, que no produzca sonido, y que suspenda su emisión, por ende que este un tiempo determinado sin hablar. Hay dos tipos de reposo vocal: • Reposo vocal absoluto: en el cual se le indica al paciente, la suspensión de toda actividad vocal según el tiempo que se le prescriba. • Reposo vocal relativo: se le indica al paciente la suspensión de la actividad vocal, en forma parcial y esta se encuentra sujeta a los momentos de mayor abuso o mal uso de la voz.

Reposo vocal absoluto: se le pide al paciente, un cese total de toda actividad de emisión, tiene que ser TODA actividad. Reposo parcial relativo: suspensión parcial, significa que uno le determina a la persona en que momento puede hablar o hacer su actividad fonatoria, y en que momentos no lo puede hacer. Esto esta asociado, a cuando uno indica este tipo de reposo, cuando las conductas de abuso vocal, o aquellas instancias donde hay un mal uso de la voz. Un ejemplo, es cuando los niños juegan fútbol, y las mamás dicen que quedan con una disfonía bastante importante después de esto, entonces uno coloca reposo vocal relativo antes, durante y después del partido de fútbol. De esta manera la persona comienza a tener conciencia de las conductas que esta realzando, y que de alguna manera lo están llevando a tener problemas. ¿Cuánto es el máximo de tiempo que puede estar una persona en reposo vocal absoluto? • El máximo de tiempo varía entre siete y diez días. • El criterio esta relacionado con el objetivo que se persigue con esta

El reposo vocal absoluto, no puede darse en forma indiscriminada, es decir dar un tiempo determinado “X” en que la persona este sin fonar, ya que hay que recordar que estamos hablando de un sistema muscular, y obviamente un sistema muscular que esta sin funcionar por más de una determinada cantidad de tiempo, los resultados 177

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que voy a obtener no son los resultados que a lo mejor yo quisiera tener con el reposo vocal. Generalmente este tiempo oscila entre los 7 y 10 días, aunque los 10 días es harto tiempo. El criterio del tiempo esta relacionado con el objetivo que se persigue, con el cual se prescribe el reposo vocal absoluto. Respecto al reposo vocal relativo, no hay instancia de cantidad de tiempo, porque en el fondo uno lo va manejando de acuerdo a las situaciones que uno quiere controlar, por ende la persona siempre va a estar en fonación en algún momento. ¿Cuándo se indica reposo vocal? 1.Se prescribe a menudo para ayudar a la cicatrización postoperatoria especialmente la que afecta a los pliegues vocales tales como : a.nódulos b.Pólipos c.Edemas, etc. 1.También se indica en el inicio de una terapia vocal, generalmente en la que la hiperfuncionalidad vocal es un factor desencadenante de la patología.

Nuevamente la primera prescripción de reposo vocal absoluto es en el postoperatorio, de laguna lesión de cuerda vocal, que generalmente son nódulos, pólipos y edemas. Esto significa que después que la persona fue intervenida se le da una cantidad de tiempo, que es aprox. 7 días de reposo vocal absoluto, sin hablar. Esto generalmente coincide con el chequeo de la persona, con el control. No siendo un post-operatorio, generalmente también se fija este reposo, cuando hay una intervención o una terapia asociada a hiperfuncionalidad, o sea cuando hay disfonía que se produce por mal uso, o abuso vocal. Acá lo que se persigue son 2 cosas, uno que la persona tome conciencia de los vahitos que esta usando en su voz, y por otro lado que a través de los días de reposo vocal, en lo cual tu estas iniciando la terapia o iniciaste la terapia, no tengas el factor de que la laringe o cuerdas vocales, estén con un grado de inflamación importante con lo cual tu puedes trabajar libremente los ejercicios de postura o voz de manera importante. Ventajas Del Reposo Vocal: •Reducción rápida del tamaño y gravedad de la lesión laringea. •Permite determinar rápidamente la relación entre la disfonía y las conductas abusivas del paciente. •Permite al terapeuta determinar el compromiso del paciente en el proceso de su rehabilitación vocal.

Dentro de las ventajas, está que produce una reducción rápida de todos los factores desencadenantes de la disfonía, y por ende actuando sobre las cuerdas vocales, el sistema fonatorio y laríngeo, que va a tener una laringe más flexible, menos irritada, menos contracturada. Te permite también determinar la relación entre 178

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la disfonía y las conductas abusivas del paciente. Esto significa, que cuando tu colocaste un reposo vocal a una persona, y tu vas chequeando paralelamente la evolución de la voz de esa persona, al estar la persona en un reposo vocal, cada uno de las conductas de abuso vocal o de mal uso de la voz, no están presentes, entonces tu vas viendo cual es la mejoría que se va produciendo en el progreso de la terapia o del progreso mismo de la voz en forma natural. Ahí, de alguna manera tienes el grado de incidencia que estos factores son desencadenantes en l a disfonía. Lo explico de una manera más concreta. Si una persona tu determinas que tiene que estar en un reposo vocal, eso no significa que el hecho de que este en reposo vocal, no puedas empezar a trabajar con ella, puedes trabajar por la parte respiratorias, o del manejo de alguna de las conductas se puede comenzar igual. Si uno tiene a una persona una cierta cantidad de días de reposo vocal, en estos 7 u 8 días yo la veo 3 veces, yo perfectamente podría hacer fonar a la persona en la segunda sesión, simplemente para probar como esta el sonido, y ahí yo veo los cambios en relación a la evaluación inicial que yo hice en relación al 4º día de reposo vocal. Cuando veo que estos cambios son importantes puedo ir estableciendo el nexo entre las conductas que estaban antes del reposo vocal y las que se eliminan después del reposo vocal. Ahora también podría pasar que ustedes cuando hagan ese mismo chequeo, al tercer o cuarto día del reposo vocal, y se den cuenta que la persona en vez de estar mejor esta peor, y ahí hay que comenzar a pensar que es lo que esta pasando. El otro punto importante es que cuando tu le das un reposo vocal a una persona, logras determinar el grado de compromiso que la persona tiene con la terapia, con la intervención y con el trabajo que tu haces. La persona, te esta pidiendo a ti que arregles el problema que ella tiene. El problema que pueda tener la persona en voz, no sólo depende del terapeuta, sino que también depende de la persona en cuestión. Si esa persona no tiene ningún compromiso con lo que estas haciendo es imposible que si tu lo ves una cantidad de veces en la semana, tu puedas solucionar el problema, por que una vez que la persona sale de ahí, la persona vuelve a hacer las mismas conductas abusivas, la forma de fonar sigue siendo exactamente la misma, entonces a través de esto tu te das cuenta de que la persona es capaz de controlar o no. Desventajas: 1.El paciente que usa su voz profesionalmente muchas veces le es imposible cumplir un programa de reposo vocal. 2.La sensación de un paciente de no lograr cumplir con un reposo vocal genera una desmotivación para la etapa siguiente del tratamiento. 3.Cuando la patología vocal esta instalada en una estructura de personalidad en la que un reposo vocal puede comprometer el estado de bienestar del paciente, ya sea por que no logra cumplirlo o al salir de este su voz se encuentra en las mismas condiciones.

En el tema de la voz profesional, el reposo vocal es bastante complicado porque significa que tu necesitas no solamente que la persona esté sin hablar o esté sin emitir 179

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sonido, sino que además la persona tiene que suspender su actividad de trabajo. O sea un profesor que necesita un reposo vocal, no podría hacer clases, por ende va a tener que tener licencia, y un cantante que necesita reposo vocal no va a poder cantar. Esto nos lleva a un gran pensamiento que hay que tener respecto a esto, que es que la prescripción de reposo vocal no puede ser indiscriminada, porque realmente tienes que ver la realidad del paciente. Y aunque ves que el paciente realmente lo necesita, y es necesario hacer el reposo vocal, pero sabes a graves de la anamnesis y a través de la evaluación que tu hiciste que dada las condiciones en las que trabaja esta persona, es tremendamente perjudicial, lo vas a tener que manejar de otra manera, y ahí un tiene que establecer prioridades entre lo urgente y lo necesario. Lo otro es que pareciera simple estar 7 días sin hablar. Si uno intenta hacer el ejercicio de estar 1 día sin hablar, se va a dar cuenta que es algo bastante difícil, y hay personas que con todo el compromiso que tienen sobre el asunto, generalmente a veces no lo pueden hacer, y esto va a provocar una desmotivación importante para ellos en la terapia. Esta desmotivación, que se podría producir en el paciente por no poder cumplirlo, también se puede producir si es que tu le pides a la persona 7 u 8 días de reposo vocal absoluto, y después de este periodo esta en las mismas condiciones o esta peor. Acá la persona obviamente, se desmotiva y es muy difícil pedirle que haga nuevamente un reposo vocal. También hay que pensar que si una llega a estas instancias, en que sucede esto, es porque hay pasos anteriores que estuvieron mal hechos. Porque de una manera u otra, uno sabe que en el momento en que se tiene que dar la prescripción de reposo vocal y en el momento en que no se tiene que dar. A veces los pacientes no saben hacer uso del tiempo “libre”, dentro de lo que significa el reposo. A veces hay personas que se ponen neuróticas en la casa, entonces además del problema vocal se tiene una neurosis. Se orienta al paciente para que haga todo lo que no puede hacer cuando tiene que trabajar. En las voces profesionales, uno se da cuenta que tienen una velocidad de rendimiento bastante alta, y de repente bajarse del carro, cuando se le suspende de su actividad vocal, es dejarlos casi inválidos, y no pueden realizar ninguna de las funciones que están acostumbrados a realizar en su vida cotidiana. No es fácil decir que haga el reposo vocal, porque además no se tiene la seguridad de que la persona lo va a cumplir. Reposo Vocal Absoluto: Actividades Que Hay Que Evitar: • Hablar • Cantar • Murmurar • Toser • Aclarar La Garganta • Reir • Levantar Objetos Pesados

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Las mayores indicaciones que se pueden dar en el reposo vocal, tienen que ver con las conductas abusivas, es decir con el abuso de la voz. A veces pasa que, las personas piensan que el hablar “susurrado” se permite en el reposo vocal, entonces hay que explicarle a la persona que se ha suspendido toda actividad vocal. El toser, aclarar la garganta y levantar objetos pesados, que no están relacionados con la fonación, pero si con la función esfinteriana de la laringe. Entonces si yo tengo a una persona con reposo vocal, y esta persona por cualquier actividad esta haciendo un grado de trabajo de su cuerpo, en donde la laringe esta cumpliendo una función esfinteriana muy importante, en realidad el reposo vocal no tiene muchos resultados, porque la persona sigue actuando y la cuerda vocal sigue juntándose de la misma manera y la tensión sigue acumulándose a nivel de emisión. El reposo vocal relativo. Existen diversas maneras de enfrentarlo: 1.Pedirle al paciente el reposo vocal cuando esta enfrentado a las conductas abusivas. 2. Pedirle al paciente el reposo vocal posterior a las conductas abusivas.

El reposo vocal relativo, es suspender en algunos momentos el trabajo vocal o la emisión, y eso uno tiene que determinar en que momentos quiere suspenderlo. Si uno quiere que cuando se dan la mayor cantidad de conductas abusivas de la persona, como en el caso de los niños que juegan fútbol, entonces tu instalas el reposo vocal, y le dices a la persona que cuando haga ejercicio físico, tiene que estar sin hablar, sin gritar, porque lo que uno esta tratando es de manejar las conductas abusivas vía un reposo vocal relativo. También la consigna se podría mandar de otra manera, a través de decirle que cuando este jugando fútbol no grite tanto, a veces resulta más complicado, sobre todo en los niños. Generalmente en profesionales de la voz, en los cuales no les puedes suspender la actividad vocal, le recomiendas un reposo vocal relativo, durante horas del día sin hablar, o de emitir sonido, posterior al tiempo en el que estuvieron haciendo uso de la voz. Y esto se puede manejar de acuerdo a diferentes técnicas, si tienes un cantante con problemas vocales, no se le puede suspender la actividad del canto, entonces lo que haces es que después de que cante y haga el concierto no debe hablar ni fonar hasta el otro día. Este es un reposo vocal relativo, la persona sigue haciendo su actividad, pero se le suspende después de haber hecho un uso importante de su voz. Cuando se coloca, en instancias que son posteriores a las conductas abusivas, o antes de éstas, tiene algunos beneficios que la personas no sientes que la estas invalidando en el trabajo vocal, y siente que tiene una solución a la mano de algo que puede hacer o una forma de cuidar su voz, para que su voz siga manteniéndose y pudiendo rendir teniendo una exigencia fonatoria más o menos importante, de acuerdo a lo que tu necesitas que la persona hable.

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Criterios de selección de pacientes para indicar reposo vocal: 1.El terapeuta no puede simplemente decir al paciente que suspenda todo acto fonatorio, el terapeuta debe demostrar un serio propósito para recomendar el reposo vocal y argumentar la necesidad de este. 2.Debe evaluar las demandas profesionales del uso de la voz, sobre todo cuando esta es el centro del ejercicio profesional (vendedores, recepcionistas, profesores, cantantes, etc.) 3.Evaluar la motivación del paciente para llevar a cabo un programa de reposo vocal.

Hay momentos en los que uno maneja muchas situaciones de las terapias en base al reposo vocal relativo, antes y después de conductas vocales abusivas, sin tener que entrar a decisiones más drásticas, las cuales pueden involucrar resultados más drásticos también. Una cosa de la cual se quejan las personas que trabajan con la voz, en relación al actuar de los otorrinos y nosotros es que no tomamos en cuenta realmente lo que significa pedirle el cese de la actividad vocal a una persona, es decir las implicancias que tiene. Entonces bajo esas miradas, va a ser el resultado que esa persona de alguna u otra manera va a obtener de acuerdo a la confianza que tiene en lo que uno le esta diciendo. Ejemplo: Don Francisco, tenía un exceso de uso de voz. El otorrino era partidario del reposo vocal. Viendo las condiciones de esto y los costos (canal, para él, etc), se llegó finalmente al acuerdo de hacer reposo vocal relativo, manejar éste como estrategia de tratamiento y evaluaciones de cada 10 días para saber el estado de las cuerdas vocales. Entonces se distribuía el tiempo de grabación, en la mañana se hacían entrevistas, donde había menor uso de la voz, y en las noches él no fonaba hasta el otro día. Luego al otro día comenzaba con un training vocal, y se hacia lo mismo y en los viajes se cuidaba de los cambios de temperatura. Hay veces que no es tan fácil decirle a una persona que este sin hablar, es como una actitud facilista, ya que se debe enfrentar la situación de otra manera. Estos criterios en general se aplican para que las personas entiendan que tiene que tener un reposo vocal. Obviamente uno tiene que explicarle porque es necesario. En el caso de los post.operatorios yo diría que es una de las formas más fáciles de que lo entiendan, o sea ellos entienden que tuvieron una intervención quirúrgica, y que hay una herida que necesita cicatrizar, y que hay una cuerda vocal que necesita volver a funcionar de otra manera. Este es uno de los momentos más fáciles de que la persona lo entienda. Es necesario evaluar también las demandas vocales que tiene la persona a la cual ustedes están recomendándole el reposo vocal, y como eso va a afectar su ejercicio profesional. Si esto le va a generar a la persona un grado de angustia más

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alto, un grado de ansiedad mucho más alto, y en el caso de que a una persona haya que darle licencia, la persona no va a saber que hacer con el tiempo y más encima no puede hablar, entonces se enfrenta a un cuadro que se puede desbalancear hacia otro lado. Cuando pasa la anamnesis, y la evaluación una de las cosas importantes que sucede en el tema vocal, uno constantemente esta leyendo los mensajes que la persona te esta enviando, y tu después de que evaluaste, te das cuenta de que estas frente a una persona que tiene tales y cuales características de pensamiento, de hábitos de vida de su personalidad y tu dices que a esta persona es imposible que se le pueda colocar un reposo vocal, porque no lo va a hacer. A veces, cuando las personas son muy manipuladoras, uno lo hace justamente para dejar en evidencia la forma de manipular que tiene el medio, pues claro la persona hace el reposo vocal cuando esta cerca de ti, pero uno se da cuenta inmediatamente cuando la persona no lo ha hecho, y uno puede enfrentar a la persona del porque lo hizo, y obviamente la persona te va a tomar mucho más respecto cuando se da cuenta de que no te esta Como realizar la transición de reposo vocal a la emisión: 1.Una persona que se encuentra en un reposo vocal absoluto no debe pasar bruscamente a la emisión vocal en todo su aspecto. 2.Los primeros actos fonatorios deben ser realizados con el terapeuta. 3.Se le debe determinar un tiempo de reposo vocal relativo en forma paralela al trabajo vocal. 4.Es necesario calendarizar el tiempo y la forma en que se va a sacar a la persona del reposo vocal absoluto hasta llevarlo al uso total de su voz.

haciendo leso. Una de las cosas en las cuales hay que tener cuidado, es la transición que se hace desde el reposo vocal absoluto, al relativo y a la emisión. O del reposo vocal absoluto a la emisión del sonido. Piensen ustedes, que están frente a una persona que se le dan un determinado número de días sin emitir sonido, eso no significa que cuando termina el reposo vocal, la persona puede ponerse a hacer todas las conductas vocales que ella quisiera hacer. Porque lo que va a suceder ahí, es que la persona tenga una disfonía muy rápidamente. Más encima, sus repliegues están debilitados del punto de vista tonicidad muscular, la persona esta imprimiendo una tonicidad mayor, esta dentro de una hiperfuncionalidad, por ende tiene como resultado algún síntoma que va a ser una recidiva de lo que tenía antes. En general, yo creo que los primeros actos fonatorios deben ser realizados por el terapeuta, o sea, una persona que este en reposo vocal, no significa que no puede hacer nada con ustedes. Se pueden comenzar trabajos de estiramiento, de relajación, respiratorio, de apoyo, todo lo que quieran hacer con la persona que no implique fonar, que no implique emitir sonido. Luego de que se termina el plazo de reposo, y uno ya ha estado trabajando con la persona, nosotros comenzamos la fonación con la persona. Si lo hago de otra manera, lo que se debe hacer es transitar un par de días, desde la actividad que estoy haciendo yo con el paciente, desde el punto de vista de traerlo a la emisión de nuevo, e inducirlo a un reposo vocal relativo, eso significa en términos pragmáticos, que estoy trabajando con esa persona, le digo que vamos a empezar con los ejercicios de fonación, y lo que usted puede hacer ahora es hablar, pero lo que no puede hacer eso esto, esto, esto, etc, y tal cantidad de horas, o sea la 183

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transito a un reposo vocal relativo, paralelo a la terapia en la cual estoy trabajando. Y de la intervención al reposo vocal absoluto, transito al reposo vocal relativo y ahí transito finalmente a la emisión total del sonido. Es un error bastante crucial que uno no maneje la situación de la salida del reposo vocal, quizás lo que puede suceder es Reposo vocal como estrategia de tratamiento: 1.Disfonía psicógena 2.En pacientes excesivamente preocupados por su problema vocal. 3.En tratamientos que requieren resultados muy rápidos debido a que se esta frente a un profesional de la voz.

que la persona retroceda respecto a toda su actividad que ha ido sucediendo. En las disfonías psicógenas, o las que tienen una base psicógena o disfonías histéricas conversivas, ahí de base no existe ninguna hiperfuncionalidad de abuso o de mal uso vocal, sino que ahí lo que existe es la somatización del temperamento y carácter de una persona que va sobre la funcionalidad de la cuerda vocal, y por ende se produce una disfonía, y por ende se afecta el proceso de fonación. El tratar una disfonía psicógena es bastante fácil, porque tu puedes enmascarar a la persona o puedes movilizar la posición de la laringe, cualquier cosa que haga la persona que no pueda controlar la fonación, entonces de ahí en adelante lo puedes sacar fácilmente. Cuando hay momentos, de que ninguna de las maniobras le sirven, lo que hace es colocar a la persona con reposo vocal, simplemente como estrategia de tratamiento, o sea, se le dice a la persona que se va a quedar 2 días sin hablar. Lo que se esta haciendo es intervenir sobre el reflejo cocleo-recurrencial, o sea que la persona deje de escucharse y deje de retroalimentarse de su patrón vocal que esta emitiendo, entonces tu le das reposo vocal relativo, la persona vuelve a los 2 días, lo que más le haces hincapié es que no haga ningún tipo de fonación hasta que esté contigo, y por ende cuando están contigo tu empiezas a manejar el inicio de la fonación, y ahí lo más probable es que se logren mejores resultados porque la persona no tiene ningún patrón en su oído de cómo es el sonido, perdió las percepciones musculares de la tensión de la laringe y es muy fácil que vuelva nuevamente al sonido. Esto es una estrategia, no significa que las disfonías psicógenas se tengan que manejar con el reposo vocal, es la forma de manejar una conducta, cuando uno ve que esa conducta se le va de las manos. Pacientes excesivamente preocupados por su problema vocal. Hay pacientes que no necesitan reposo vocal, pero hay una obsesión bastante grande y una neurotización respecto su voz, y este reposo vocal para ellos significa un mensaje de que uno se está preocupando del problema de él, y que estas haciendo algo importante para ayudarlo. Uno puede ir transitando a reposo vocal relativo, después de uno absoluto, y la persona va entendiendo que la persona se va preocupando de él, y esto hace que su preocupación que está sobre su voz, sobre todo en los profesionales de la voz, va a disminuir. En tratamientos que requieran de resultados muy rápidos. Hay disfonías funcionales que uno las podría manejar sin reposo vocal, ni absoluto ni relativo, o sea podría ir haciendo una transición de las maniobras de intervención y sacarla del 184

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problema. El asunto, es que cuando se esta frente a situaciones en donde es urgente sacar a las personas del problema, generalmente el nos profesionales de la voz, ahí uno induce al reposo vocal, y se va manejando las situaciones para que esté en fonación contigo, y de ahí lo haces transitar a un reposo vocal relativo. Ejemplo de lo difícil que es decirle a un cantante, como la shakira, que suspenda el concierto. O de lo que le pasa en el festival de viña, con los animadores, les hago una evaluación, y si están muy mal los dejo sin hablar, y cada 2 horas le hago una evaluación. Cuando el reposo vocal es una contraindicación: 1.Hipotonías cordales 2.Parálisis o paresia de cuerda vocal. 3.Hiatos de cuerda.

La hipotonía cordal, es una razón obvia, porque tu suspende la actividad muscular, la tonicidad muscular baja. Las parálisis también andan muy cerca del tema de la tonicidad y de la movilidad. Cuando hay hiatos de cuerda vocal, este tema es complicado, porque generalmente frente a una hiperfuncionalidad podría subyacer una hipofuncionalidad, entonces hay que estar súper seguro, a través del examen otorrino, de la evaluación de voz que tu hiciste, si es realmente recomendable, y si uno no tiene la certeza, y se le coloca a la persona el reposo vocal, tienes que citar a la persona para evaluar como va la voz, si tu vez que la voz va empeorando, tienes que sacarla del reposo vocal lo más pronto posible. Reposo vocal en niños: El reposo vocal en los niños es una indicación que sabemos que tiene muy pocas probabilidades de ser cumplidos y generalmente el abordaje de esta área en los niños es identificar los abusos vocales los que son controlados haciéndole conciencia al mismo paciente y también traspasando la información a su circulo mas cercano (padres, profesores, etc.)

Manejar las conductas vocales de un niño es bastante difícil, y es una población en la que se dan bastantes problemas de voz. Acá la asociación, se enfrenta, que el niño, dependiendo de la edad que tenga, pueda entender la situación, tu le explicas los abusos vocales y le dices que esas son conductas que no se pueden repetir o que no se pueden hacer. No va a bastar con la explicación, porque el niño va a seguir con las conductas que son nocivas para su voz, entonces se tiene que comenzar a trabajar con todo el circulo cercano del niño, la familia o quien lo lleve a trabajar contigo, y los profesores o con la gente con que pasa más tiempo. Tú ves como te comunicas con el entorno y tratas de explicarle los problemas. Si es la familia, vas evaluando día a día, como se va manejando el reposo vocal. El reposo vocal absoluto en los niños, yo diría, que es bastante difícil de realizar, aunque también es bastante difícil de realizar, aunque también sea necesario, porque

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también hay operaciones de nódulos en los niños, y el post-operatorio significa no hablar, pero manejar la conducta de no hablar nada, no es tan fácil. Indicación de reposo vocal en la mutación vocal: Siendo esta una etapa de grandes cambios debido al crecimiento de la laringe, generalmente los niños que cantan se les aconseja el descanso de la voz. Esto como medida de higiene vocal o terapéutica, según sea el caso, no es aconsejable por que los niños sienten con mas fuerza la perdida de una habilidad (vocal). Lo que se aconseja en esta etapa es adecuar el uso de la voz a las posibilidades reales de su aparato fonatorio.

Otra instancia en los niños donde se recomienda el reposo vocal, que es más relativo que absoluto, es en la muda vocal. Entre los 12 y 13 años, se produce un cambio en la voz, que son producido básicamente por las hormonas sexuales, que hace que la laringe crezca, y que al crecer en sentido inversamente proporcional disminuye la voz. Generalmente, cuando uno ve que hay problemas en la transición y el niño esta haciendo disfonías, porque no sabe como acomodarse a los nuevos patrones, o porque tienes un niño que de antemano venia con conductas vocales abusivas. Si te encuentras con un niño, a los 10 u 11 años, necesariamente le vas a tener que indicar un reposo vocal relativo, cuando venga el periodo de muda vocal, con manejo de conductas abusivas. Se debe mantener las conductas fonatorias, dentro de lo que son las realidades de lo que el niño pueda hacer, de acuerdo a los cambios que se han producido en su voz. Pregunta: un niño con parálisis de cuerda vocal, y que empeoraba su rendimiento a lo largo del día, entonces como se aplica el reposo vocal?. Respuesta: si esta con parálisis, y aumentan sus problemas a lo largo del día, significa que la cuerda vocal que esta mala, es la que esta funcionando, porque esa es la cuerda que te esta produciendo el sonido, o el poco sonido que tiene la persona. La persona esta haciendo un sobreesfuerzo, y produciría una fatiga vocal. Habría que abordarlo como un reposo vocal relativo. Después de ciertas conductas, que intente hablar lo menos posible. En este caso tienes que identificar muy bien cual es la evolución de la voz durante el día, y en que momento del día se introduce el reposo vocal relativo. El reposo vocal, lo da el otorrino o el fonoaudiólogo, depende de la situación en la que esté la persona. En el post-operatorio lo da el otorrino. Cuando está en terapia lo da uno. Se evalúa con el otorrino, para que éste le de licencia a la persona. En el hospital del trabajador, se tiene el sistema de 20 días de reposo, los 7 primeros días, son de reposo vocal absoluto, luego las primeras sesiones contigo, y se tiene el sistema de 5 minutos por hora. Generalmente esto se cumple por el compromiso psicológico que tiene el paciente recién operado. 186

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El criterio de darle un reposo vocal se va a establecer desde que uno ve al paciente. Se debe evaluar bien, y la persona después del reposo vocal, cuando comienza la fonación y se da cuenta que su voz es mucho mejor que antes, la situación se comienza a descontrolar porque la persona quiere hablar. Técnicas de reducción de hiperaducción cordal y técnicas de aproximación cordal El Sonido inicial: • El sonido fundamental de la voz humana es producido por la vibración de las cuerdas vocales, la vibración cordal ha tratado de ser explicada a través de diferentes teorías, como: 1. Teoria mioelastica 2. Teoria neurocronaxica 3. Teoria aerodinamica 4. Teoría mucoondulatoria 5. Teoría de la cobertura (hirano: integra teoría mioelástica aerodinámica con teoría mucoondulatoria)

El sonido fundamental, es producido por la vibración de las cuerdas vocales. Sobre esta vibración se han dicho distintas teorías, las mencionadas anteriormente. La número 5 sería como una de las últimas teorías. Teoría de la cobertura (Hirano): •LA CUERDA VOCAL ES UN VIBRADOR ESTRUCTURADO EN CAPAS. •Complejo “cuerpo cobertura”, comprende 5 planos. Funcionalmente se reducen a 3 secciones •Cobertura: Epitelio y plano superficial de lámina propia. (Reinke) •Sección transición: plano intermedio y profundo de la lámina propia •Cuerpo: músculo vocal •El resume este vibrador a dos capas el cuerpo (músculo vocálico), y la cobertura.

La teoría de la cobertura de Hirano, básicamente lo que esta planteando es que la cuerda vocal, es un vibrador estructurado en capas, que el la reduce a 2 capas, que vendría a ser la cubierta y el cuerpo. Ciclo vibratorio: • Esta formado por una fase que llamamos abierta y otra que llamamos cerrada desde un punto de vista mecánico • Fase de Iniciación: Comprende 2 fases; una de preparación y otra de ejecución o de ataque. La 1ra. Pasa de una abertura glótica a una posición próxima al cierre • Oclusión completa o casi completa: 2da. fase que se continua de la anterior. Se produce el efecto Bernoulli en las caras mediales de los bordes libres de los pliegues. Formas de ataque vocal, normal, soplado y ataque duro. 187

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El concepto de ciclo vibratorio esta formado por todo lo que es la fase de aproximación, el contacto de la cuerda vocal, para llegar a una oclusión completa, y después la separación. Signos fisiológicos de los problemas de voz (estroboscopia): •Cierre glotal; pueden describir la magnitud y configuración del cierre glotal basado en imágenes: Los términos mas usados son: .- cierre glotal completo .- grieta posterior .- grieta anterior .- cierre irregular .- cierre incompleto

En una mirada fibroscópica o de naso, en le caso de que hubiera algún problema en este ciclo vibratorio, desde el punto de vista del cierre glotal, o desde el punto de vista de la aproximación cordal, podemos encontrar lo que sale mencionado anteriormente. Grieta es lo mismo que hiato. El cierre irregular que esta asociado a los bordes irregulares de las cuerdas vocales, y generalmente este borde esta dado por un exceso de abuso y mal uso vocal, o un cierre incompleto en alguno de los sectores en donde las cuerdas vocales se tocan. Fase de cierre y apertura: •Esto se refiere a las cantidades de tiempo que los pliegues vocales están abiertos y cerrados durante un ciclo fonatorio. .- en un cuchicheo o un discurso afónico los pliegues vocales estarían completamente abiertos.

El cierre y la apertura es la cantidad de tiempo en que los pliegues fonatorios están abiertos o cerrados, y tiene relación con el reposo vocal, y generalmente la persona que tiene un reposo vocal cree que el hablar “susurrado” no es usar voz, y si las están juntando, lo que pasa es que el contacto cordal no es completo, pero si hay acercamiento de las cuerdas vocales. Nivel vertical: •Los pliegues vocales,deberían tener el mismo grado de contacto vertical durante toda la fase de cierre, de no ser así estamos en presencia de una hipo aducción

Desde el punto de vista vertical, cuando se junta la cuerda vocal. Los factores de la voz, que están relacionados con el contacto vertical de la cuerda vocal son la intensidad y el timbre, ya que si el contacto vertical no es completo el timbre cambia. Un mordiente exagerado o aumentado, depende de u contacto vertical aumentado. El

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contacto vertical, es cuanto es lo que se tocan las cuerdas vocales, en este sentido y la amplitud de vibración tiene que ver con el ciclo vibratorio, la vibración horizontal. Amplitud de vibración: •Este parámetro se refiere a la magnitud de excursión horizontal de los pliegues vocales,cuando ellos se abren y cierran durante la fonación. Este movimiento puede ser: sincrónico o asincrónico . En la hiperaduccion cordal este parámetro se ve afectado por la mayor cantidad de tiempo que se ocupa en la fase de cierre.

La hiperaducción, este parámetro en la fase de cierre es donde esta más alterado, cuando la cuerda vocal se junta, cuando se cierra. Otra cosa importante, es que los movimientos pueden ser sincrónicos o asincronicos. En una parálisis cordal, los movimientos son asincronicos, si yo no tuviera ninguna parálisis, pero cuando hago una estroboscopia, me doy cuenta que a lo mejor este movimiento no es tan ondulatorio en ambos pliegues, no es tan parejo. Por ende, voy a tener un resultado en la voz. Señales fisiológicas que deberíamos recibir en un informe ORL •Aproximación de las cuerdas vocales •Movimientos de las cuerdas vocales •Cierre glotal (hiatus) •Cambios en el tejido •Dimensiones laringes antero posteriores •Bandas ventriculares

La información anterior, es lo que necesitamos tener de un otorrino. El movimiento de las cuerdas vocales que tiene que ver con el movimiento horizontal del ciclo vibratorio. Características del cierre. Presencia de irritación de la mucosa, como se encuentra el borde libre, presencia de acortamiento anteroposterior, y cual es la situación de las bandas ventriculares en fonación, características del movimiento de las bandas ventriculares cuando comienza la fonación y durante ésta, hay mucho o poco movimiento. La fonación normal requiere de ajustes cordales 1. Masa-tamaño 2. Aproximación cordal

Lo que sucede normalmente en la cuerda vocal propiamente tal, durante la fonación, es que los pliegues vocales están en un constante ajuste, que tiene que ver con la masa, la longitud, en cuanto al grosor de la cuerda vocal, cuanto la logro estirar, y eso factores tienen que ver finalmente con la altura que voy a producir y la aproximación cordal.

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Cuando estamos frente el concepto de hiper o hipoaducción, nos referimos al estado de tonicidad de la cuerda vocal. Cuando nos referimos a hipotonicidad, o hipertonicidad de las cuerdas vocales. Cuando tienes una hipo o una hipertonía de la cuerda vocal, no lo puedes dar como diagnóstico. La información que nosotros debemos obtener de los otorrinos es la acción de las cuerdas vocales, cual es este movimiento, en el ajuste de la masa y longitud, del contacto vertical de la cuerda vocal y el tipo de acercamiento. Otro punto importante, es que este tipo de diagnósticos no debe darse en forma aislada, yo estoy mirando la acción cordal, pero al mirar la acción cordal, si bien yo me estoy centrando en lo que esta pasando en la cuerda vocal tengo que saber relacionarlo con lo que esta pasando con la musculatura extrínseca de la laringe, y tengo que saber relacionarlo con diferentes situaciones de fonación. •Es referirse al estado de tonicidad de la cuerda vocal •Es erróneo conceptualizar la tonicidad cordal, como disfonía hipo o hipertónica •La información del examen ORL, en este ítem corresponde solo a la descripción de la acción cordal •Este tipo de diagnostico no debe ser dado de manera aislada porque un estado de aumento o disminución cordal puede deberse a distintas causas •Es importante que la información que se recibe deba relacionarse con las bandas ventriculares

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En algún momento vimos, en parámetros vocales, que nosotros podríamos tener una laringe eutónica y una cuerda vocal con una buena aproximación cordal. Podríamos tener una hipertonía laríngea con una hipotonía cordal. Podría haber distintas relaciones entre el uno y el otro. La suma de eso se convierte en fonación, y en fonación va a producir algo, que tengo que saber que es lo que esta pasando y saber cuales son los parámetros vocales que están alterados con la suma de lo que estoy viendo, y cual es la funciona que tienen las bandas ventriculares en e ste cuadro. Yo me focalizo sobre las cuerdas vocales, veo la vibración cordal en diferentes estados, esto es porque uno ve la vibración cordal en donde lo que el paciente quiere

emitir no es lo real, entonces tengo que verlo en distintas vocales, en distintas alturas, en distintos volúmenes, tengo que verlo en distintos grados de ataque, en la risa, en la tos, en el aumento de volumen, que es lo que se produce en la laringe con los cambios de altura. Cuadro del libro trastornos de la voz, de Boom, coloca algún tipo de patología, y va haciendo una selección de lo que está y lo que no está alterado. Por ejemplo los pólipos de cuerda vocal, hay un cambio en la masa y en el tamaño por la presencia del pólipo, entonces si hay un cambio en la aproximación. En la ulcera de contacto, hay un cambio en la masa y en el tamaño, pero no hay cambios en la aproximación cordal. Entonces, de alguna manera yo tengo que saber, que con estos elementos yo llego a un diagnóstico, y ahí uno sabe como va a enfocar la terapia de acuerdo a los cambios de masa y tamaño y la relación que existe con la aproximación de la cuerda vocal.

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Hipoaducción - Hiperaducción: • De acuerdo a esta observación hay disfonías que se relacionan en forma directa con la hiperaduccion o Hipoaducción . • En la hiperaduccion de las cuerdas vocales (sobreaducción) encontramos: 1. Tensión aumentada en la aproximación cordal 2. Contacto vertical de la cuerda vocal aumentado.

Entonces si estamos relacionándonos con la tensión de la cuerda vocal, con la relación masa-tamaño y el acercamiento de la cuerda vocal, cuando este acercamiento está aumentado, está aumentado por ende la tonicidad, estamos hablando de una hiperaducción de la cuerda vocal. La tensión esta aumentada en la aproximación cordal, y muchas veces esta hipertonía de acercamiento puede llegar hasta un movimiento de bandas ventriculares, y el contacto vertical también esta aumentado. Entonces, la relación que tengo que hacer acá, es que si yo tengo aumentada la aproximación cordal, y tengo aumentado el contacto vertical de la cuerda vocal, tengo que ver cuales son los parámetros vocales que están alterados, y de qué manera. Hipo-Hiperaducción: signos acústicos. • El signo acústico de la sobreaduccion es una fonación forzada, como el tipo de fonación que oímos cuando alguien trata de levantar un objeto pesado. • El signo acústico de la Hipoaducción es una voz resonante (voz soplada) en algunos casos el escape de aire puede ser perfectamente audible.

En relación a los signos acústicos, una hiperaducción o una sobreaducción de cuerda vocal se escucha una voz forzada, una voz dura, como si alguien tratara de levantar algún objeto. El signo acústico, más importante de la hipoaducción, es una voz soplada. La cuerda vocal esta juntando, pero hay una gran salida de aire. Pero ahí la voy juntando, y luego vuelvo a la cuerda vocal y separo y luego aprieto y se suelta. Esto ya lo vimos. Lo que tengo que hacer en este momento es una relación entre la tonicidad de la cuerda vocal y lo que esta pasando con la musculatura extralaríngea, y ahí básicamente nos va a decir que es lo que sucede con la laringe. (las próximas diapo se las salto porque dijo que ya lo sabíamos).

Hipotonía cordal pura con laringe eutónica: • Comienza como una hipofunción vocal, que lleva con el tiempo a una hipofunción cordal. La causa más común es que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en una hipotonía cordal

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Hipotonía laríngea con contacto cordal conservado: • La tensión se focaliza en la laringe,con un contacto y vibración conservado. Con el tiempo el estado de tonicidad de la cuerda variara a una hipertonía • Signo acústico: fatiga vocal muy rápida. Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica: • Disminución del tono cordal lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo laringeo para producir el sonido • Signo acústico: escape de aire, con espasmos lo que se audibilizara como estrangulamiento durante la fonación. Hipertonía laríngea con contacto de bandas ventriculares: • Generalmente co-existe, una hipotonía cordal severa bajo las bandas hipertrofiadas, están pasan a cumplir la función fonatoria • Signo acústico, voz muy forzada, poco clara, con signos de fatiga vocal y muscular

Entonces al hacer esta relación, yo cuando me enfrento, finalmente a la parte terapéutica, no me estoy enfrentando solamente a la tonicidad cordal, sino que me estoy enfrentando a las 2 cosas. Aproximación terapéutica: 1. En ambos casos se debe comenzar por trabajar la musculatura respiratoria (diafragma, abdominales, intercostales) para que estas sean el soporte de un buen soplo espiratorio. 2. Trabajar la presión espiratoria a partir de los músculos antes mencionados.

En ambos casos, de hiper o hipotonicidad cordal, el primer paso siempre de la aproximación terapéutica o de cómo debo comenzar a trabajar, es comenzar por los músculos respiratorios para llegar a una reconstrucción de un esquema corporal. Hipertonía laríngea con hipertonicidad cordal: • La tensión es generalizada en la laringe y un estado de hiperfunción cordal. La laringe permanece alta, el ataque vocal es duro. • Signo acústico: voz forzada, sin cambios de altura tonal, imposibilidad de emitir agudos y graves.

Respiratorios que van a ser la base de este trabajo, y empiezo con toda la musculatura dorsal, luego los intercostales, después el descenso del diafragma y abdominales. Eso lo trabajo en base a que la persona logre conciencia de la musculatura respiratoria y control de ésta. Luego de trabajar la musculatura respiratoria entro a la serie de ejercicios respiratorios, y como consecuencia de los ejercicios respiratorios, trabajo sobre el control de la presión espiratoria. 193

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¿En que casos será más importante el trabajo de la presión espiratoria, en la hiper o en la hipotonicidad?. Se tiene que disociar la musculatura de la laringe, si quieres aumentar la apertura a la salida del aire, porque o sino puedes generar mas presión, eso es reducción. Hiperaducción. • En la sobreaduccion el paso siguiente es lograr la disociación corporal entre los músculos respiratorios y la parte superior del tórax • Una vez lograda la disociación general es necesario la disociación específica de la laringe con el resto del cuerpo • El paso siguiente es comenzar la ejercitación de la emisión vocal la que se caracterizara por indicarle al paciente que inicie el sonido con ataque soplado el que se va disminuyendo a medida que el logra controlar la tonicidad de la aproximación cordal de preferencia esta ejercitación debe realizarse en tonos desplazados hacia el grave. A medida que el controla la aproximación cordal se comienza a variar el tono de los ejercicios y una emisión mas mantenida. La posición corporal de la realización de estos ejercicios preferentemente se inicia “decúbito dorsal” la que luego se va cambiando según la evolución.

En este caso, hicimos un trabajo de la musculatura respiratoria, de cada uno de los músculos, de cómo lo vamos trabajando hasta llegar a tener la conciencia del control sobre esos músculos, trabajamos los ejercicios respiratorios, trabajamos la presión espiratoria. De ahí el paso siguiente es trabajar la disociación entre la tensión-relajación, cuando hablamos del mapa corporal, en la distribución de la tensión-relajación en el cuerpo. Entonces, ya trabaje la musculatura respiratoria, y a través de este trabajo creé un grado de movimiento muscular en la parte baja del tórax mucho mayor, pero necesito desinstalar la tensión que esta a nivel de la laringe. Esto se debe hacer en base al trabajo de disociación, mientras aumento la tensión en los músculos respiratorios principales, disminuyo la tensión laríngea. Después de que estoy yo en esta situación, tengo que entrar al nivel de emisión, es decir, que si yo he logrado una disminución de la tensión a nivel laríngeo la hiperaducción pueda poder ver con mucha mayor facilidad a la emisión. Tengo que comenzar a trabajar la emisión a partir del ataque soplado, y todo lo que esta hacia los tonos graves. Entonces yo acá determiné, en la evaluación el tono medio hablado, el tono habitual con le grado de distorsión que yo tengo que suponer que se da en relación a la hiperaducción que ahí está presente. Un ejemplo, esto me dio La 2 –Fa 4, entonces escojo el sector más grave, que puede ser La2-Si2, como notas de emisión a trabajar, escojo una vocal o una consonante con la que voy a comenzar a trabajar, si de repente escoger significa escoger aquellas vocales o consonantes que no me van a aumentar la hipertonicidad, sino que van a colaborar con el descenso de la tonicidad, entonces podría trabajar con la /o/, o con la /u/, generalmente trabajo con vocales abiertas. Trabajo con la vocal /o/, alargándola en este caso 4 tiempos, podría determinar el tiempo 1 y 2, inicio con un ataque vocal soplado, y en el tiempo 3 y 4 voy con el 194

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sonido. Entonces al hacer el ataque soplado, hago que la aproximación cordal sea mucho más lenta, con esto disminuyo la sobreaducción y trabajo sobre ésta. Generalmente estos ejercicios uno los trabaja en notas largas y después de que he logrado, un sonido eficiente por lo menos a esta altura, voy cambiando la altura hacia agudos. Cada vez que voy cambiando la altura hacia notas más agudas, siempre voy corriendo el riesgo de que se aumente la tonicidad muscular. Entonces es lo que tengo que ir manejando, cada vez que decido ir cambiando de altura, viendo si aumenta o no la tensión. Ahora, obviamente voy ocupar el ataque soplado, lo voy a ir disminuyendo, y lo voy a ir ocupando hasta que yo vea que la aproximación cordal esta en condiciones de que yo pueda mantener todo el tiempo la emisión que yo me he mantenido a hacer, con una tonicidad cordal necesaria. La instrucción se le puede ejemplificar: se le dice primero tire aire, y luego saque el sonido, demostrándole como se hace. Tu determinas, además el largo de la vocal, puede ser negra o puede ser una blanca. En este caso la imitación del ataque soplado no es complicado, es complicado cuando el problema interfiere con el resultado, o sea si yo estoy tomando el tono medio hablado y yo estoy dando el modelo, evidentemente que se contamina, y no voy a saber nunca si es lo que realmente hace o no hace. Pero en este caso estoy dando un modelo de lo que la persona tiene que hacer, y es un modelo súper exacto, no tiene mayor variación. Lo más probable es que uno intente hacerlo sólo con una descripción, pero si tu ves que la persona no pueda hacerlo, o no lo entiendo y no porque no logre controlar su emisión, sino que porque no logra entender lo que tu estas haciendo, obviamente tienes que demostrárselo. Tengo que tener en consideración la posición de la laringe, para que ésta nos e vaya elevando, porque si es así se produce una hiperaducción. Hipoaducción • Una vez trabajada la musculatura respiratoria el paso siguiente es: • Lograr el aumento de la presión espiratoria, es decir los ejercicios respiratorios están enfocados a lograr que el paciente aumente la presión de la salida del aire y esta presión sea mantenida en el tiempo.

En este caso, es muy importante el trabajo de disociación antes de comenzar el sonido. Aquí lo que es importante es el trabajo de la presión de la salida del aire, o sea que yo tengo que tener una musculatura bastante bien entrenada, músculos intercostales, músculos abdominales en su actuar junto con le diafragma, para que m e esté provocando la salida importante del aire hacia fuera. En la medida que me provoca esta salida importante de aire hacia fuera, yo puedo hacer que eso repercuta sobre la aproximación cordal, porque obliga a las cuerdas vocales por diferencias de presiones a que se acerquen. Luego se debe trabajar en la disociación de la tensión-relajación, y acá en el aumento de la presión de salida del aire, son 2 cosas totalemtne distintas.

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Hipoaducción • El tercer paso es trabajar la aproximación cordal, como nos encontramos frente a un cierre glótico insuficiente, generalmente se han indicado ejercicios de fuerza en la emisión. El riesgo de este tipo de ejercicios es producir una voz de bandas. Es preferible trabajar la emisión con ejercicios que comiencen “pianissimo” y vayan aumentando hasta un “mezzoforte” y luego se producirán las variantes de tono.

Luego entramos al cierre glótico, a los ejercicios de emisión, aquí me favorecerá más una nota aguda, y una vocal que me eleve la laringe, e ves de que la relaje, por ende la vocal con la que puedo trabajar es con un /i/. NO tengo que trabajar ataque vocal soplado, porque lo que tengo que trabajar es la aproximación cordal. Se podría trabajar de dos maneras. Si yo tengo una nota aguda, vamos a suponer que lo voy a hacer en un Do, una es que la nota sea trabajada en estacato,  /i.i.i.i.i.i./ (como interrumpida) que sería una forma de intentar la aproximación cordal en una hipotonía cordal, el único riesgo que se tiene en intentar una aproximación cordal a través del estacato es que hay que tener mucho cuidado, en que esto no se pase a una hipertonía, estoy constantemente en agudos, y voy subiendo y voy aumentando constantemente hacia los agudos y no tengo claro, el signo acústico de cuando se me pasa a un hiperaducción voy a crear el efecto contrario. Lo puedo hacer con cuartinas (más rapido), y eso lo puedo ir cambiando de vocales, y la duración. Entonces debo determinar la duración, en una hipotonía cordal la duración ( el tiempo que yo puedo mantener una nota) esta disminuida, por ende si trabajo ejercicios cortos, tiene que haber un momento en que yo los vaya alargando, porque la persona tiene que lograr una emisión larga. Luego de la duración sumo las diferentes vocales, más los fonemas asociados a las diferentes vocales hasta llegar a las palabras, mantenido el rango de fonación,no me quedo toda la vida en un Do, voy pasando a un Re, al Si, al Mi, y así voy extendiendo el rango de fonación y lo combino con diferentes palabras hasta terminar en las frases. Ahora si no fuera a través de estacatos, porque me complica la tonicidad o el ajuste de la cuerda vocal, lo puedo trabajar en un ejercicio de increcendo, lo que significa que voy a hacer el mismo Do acá, voy aumentando la intensidad. Esto lo voy a hacer 8 tiempos, estos los voy subdividiendo hasta llegar al momento en que lo haga el sonido parejo, que no hayan cambios de dinámica, esto significa sin cambios en el volumen de la voz. Siempre los rasgos acústicos de la emisión del sonido, son muy parecidos, el problema está en que herramientas escojo, como éstas, para trabajar. Por ende, no es tan simple que a mi no me mande el informe del otorrino el estado de vibracion cordal, porque nose lo que tengo que hacer, voy a tener que sacarlo por conclusion por oreja, o de lo que evalue en la anamnesis, porque si es una hipotonía cordal, va a amanecer mal en las mañanas y va a ir mejorando durante el día, lo lógico es que manden esta información con un cierto grado de exactitud y certeza. 196

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Esto son las bases, de la orientación que no hace, ahora esto se estructura como una quiera, paso por paso. Por ejemplo, con los musculos respiratorios hago tal cosa, dorsal ancho y largo para aumentar el rango de apertura de las costillas, trabajo los intercostales, para que haya un grado de apertura, trabajo el diafragma en diferentes posiciones, los abdominales, con diferentes ejercicios respiratorios, con distinta fuerza de salida del aire. Despues de que trabajo con un solo tono, en las condiciones que me esta dando la cuerda vocal, me amplio a un rango y despues me amplio a vocales, luego fonemas, palabras y lectura. Generalmente la intervención no debe ser en un solo tono, en voz hablada, porque nosotros no hablamos en un solo tono, hablamos en un rango de tono. Si bien en una hipotonía yo escojo comenzar en una nota aguda, pero no me quedo todo el tiempo en esa nota. Amplio según el avance a lo largo de las sesiones. Esto tiene directa relacion con la anamnesis, la evaluacion del tono medio hablado y del tono óptimo de la persona. •La posición corporal tiene que ser la que facilite el cierre glotal : •De pie rodillas dobladas •De pie rodillas dobladas con peso en las manos •De pie

En los dos casos, la postura es muy importante. Con esta información deberíamos estar preparados para preparar por lo menos 3 sesiones de intervención en una hipotonía cordal o de hipertonía cordal.

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21 de Agosto del 2006. Prof. César Casanova Canelo

FONOAUDIOLOGÍA ONCOLÓGICA: GENERALIDADES Esta es un área de la Fonoaudiología poco explorada, a pesar de que hoy en día el cáncer aumenta producto de diversos factores que vamos a ver más adelante. Esta área nos permite explorar otra áreas de intervención dentro de nuestra carrera, desde una base maxilofacial y poder abarcar trastornos vocales, habla (por la pérdida de tejidos) y trastornos deglutorios, con una mirada distinta a la clásica (tratamiento de disfagia neurogénica), en esta área se ve el tratamiento de la disfagia de origen orgánico (hay una alteración en el mecanismo deglutorio por un factor mecánico– orgánico, por pérdida de tejido y no desde el punto de vista central, lo que nos va a permitir tener ventajas y desventajas). En el Instituto Nacional del Cáncer que es donde trabajo hace cuatro años, estoy inserto dentro de un equipo de rehabilitación que lo compone una fisiatra, terapeuta ocupacional, kinesiólogo desde el punto de vista motor y respiratorio, trabajamos en conjunto con el área de psico-oncología y el área fonoaudiológica.

Es difícil poder comprender el concepto de cáncer, es difícil encontrar a alguien que nunca haya escuchado este término. Derechamente surgen distintas preguntas con respecto al cáncer, como ¿qué es el cáncer?, ¿qué causa?, ¿cómo se puede prevenir? El cáncer en sí es una alteración en el crecimiento y en la proliferación celular. Este crecimiento no va a tener un freno inhibitorio y no se va a detener hasta que nosotros le pongamos un freno.

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Hay diferentes tipos de cáncer, en el sentido estricto, se clasifican en cuatro grandes grupos dependiendo de las células que vayan a estar afectadas. Van a aparecer primero los carcinomas   que son el tipo más común de cáncer, éstos son alteración de la célula de superficie tanto interna como externa, entonces vamos a tener carcinoma de pulmón por ejemplo, etc. Otro segundo gran grupo son los sarcomas , que son alteraciones de las células de sustento, de soporte, por ejemplo, hueso, cartílago, músculo, etc. Un tercer grupo importante son los linfomas   que son alteraciones de tejido linfático e inmunológico y por último está las leucemias  que son alteraciones del crecimiento de estructuras sanguíneas que crecen en la médula ósea y que producen una proliferación a este nivel.

Esos son eran los grandes grupos en cuanto a la clasificación oncológica. Mucho más específico dependiendo del origen de donde se produzca esa alteración, ese cáncer será el nombre que va a recibir. Por ejemplo aquí tenemos una lista de prefijos a los cuales se les va a sumar la clasificación general, ya sea sarcoma, linfoma, etc. 199

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por ejemplo, adeno será una alteración a nivel glandular y así presentaremos un adenocarcinoma, es decir, una alteración de las células de superficie a nivel glandular. El cáncer de peor pronóstico en el melanoma que es el cáncer de piel.

El cáncer en sí es una alteración del crecimiento normal.

Aquí tenemos un ejemplo de crecimiento normal y es lo que conocemos como piel, tenemos una capa superficial (epidermis) y capa inferior (dermis). En la epidermis encontramos una diferenciación celular, en donde esta una capa basal que es la zona que contiene células capaces de dividirse y luego, las capas superiores son aquellas capas que van a restaurar aquellas células que se van perdiendo. Por lo tanto, vamos a tener una capa basal, en donde cuando se produce esta división celular se van a producir dos tipos de células, unas que van a permanecer en la capa basal y otras 200

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que van a ascender, que van a salir de la capa basal para reponer las que han sido eliminadas. Las células de la capa basal, permanecen con la capacidad de división y las células que ascienden a restaurar las células perdidas pierden la capacidad de división, por lo tanto, se mantiene la homeostasis, se mantiene el equilibrio entre la capa basal y las células de superficie. Ahora, en el crecimiento normal existen dos fenómenos, uno es el que les acabo de mencionar lo que es la división celular   y el otro fenómeno es la apoptosis o muerte celular, que es un fenómeno provocado dentro de la célula y es de suicidio de las células viejas, con la finalidad de que ascienda una célula nueva que fue dividida de las células basales. El crecimiento en el cáncer se produce por una alteración a nivel de división celular o proliferación o a nivel de apoptosis, en donde no mueren las células y se acumulan excesivamente.

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En el caso de los tumores en sí, lo que se va a conocer como definición de tumor, va a ser este aumento progresivo, esta proliferación de células sin freno inhibitorio. Esto es lo que vamos a conocer como tumores o neoplasmas.

¿Cuál es la diferencia entre un tumor y el cáncer? Este tejido que presenta un aumento en la proliferación en el crecimiento, va a tener la capacidad además de infiltrar o viajar a tejidos cercanos, que es lo que se conoce como el fenómeno de invasión o metástasis. Cuando la célula alterada invade a las células sanas cercanas, vamos a conocer que ese fenómeno se llama invasión . Cuando las células presentan la habilidad de ingresar al tejido linfático o al sistema circulatorio y viajan e infectan o alteran células a distancia es lo que se conoce como metástasis . Por lo tanto, este tejido nuevo de crecimiento alterado va a tener la capacidad de infiltrar zonas ya sean cercanas o lejanas, y por eso se va a diferenciar la invasión de la metástasis.

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Un tejido alterado va a ser una alteración en la proliferación o en la apoptosis. Cuando este tejido tiene la capacidad de invasión o metástasis es lo que se conoce como tumor maligno  o derechamente cáncer . Cuando este tejido crece insitu a nivel primario y no presenta la capacidad de invasión ni metástasis es lo que se conoce como tumor benigno   o derechamente tumor. Por lo tanto, cuando hablemos de cáncer a nivel clínico, vamos a estar en presencia de un tumor maligno que va a tener un peor pronóstico porque va a tener la capacidad de invadir zonas aledañas o viajar a distancia.

En la clínica si a alguien se le dice que tiene un cáncer, tiene peor pronóstico que alguien que se le detecta un tumor. Cuando se está en presencia de un cáncer es mucho más complejo, porque hay que determinar si esa lesión o ese tejido que se ubicó en alguna parte es un primario, es decir, comenzó ahí o es una metástasis. Y esto también va a ser entregado por la biopsia que es observado por un anátomopatólogo que nos dirá las características que presenta este crecimiento. Y por esto, dependiendo del sitio se va a clasificar como les mencioné, ya sea un carcinoma, sarcoma, linfoma, leucemia y a partir de donde nació será un adeno, mio, etc. ¿Por qué es peligroso el cáncer? El cáncer es potencialmente peligroso, porque tiene la capacidad de viajar e invadir otras células normales y que pueden metatizar en otra área más compleja, como vasos celulares, melanomas que tienen peor pronóstico. Es por esto que hay zonas más clásicas y peligrosas, como son el cerebro, piel e hígado. Ahora, cuando un tumor es localizado a nivel de hígado y posee un crecimiento secundario, es una metástasis, eso no es un tumor de hígado, es un tumor del primario que viajó y llegó hasta ahí. Solamente cuando haya un primario va a recibir el nombre del lugar de origen.

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El cáncer hoy día se conoce mucho más. La causa en sí es variada. Se sabe que hay agentes químicos que son altamente cancerígenos, como es el humo del tabaco, el alcohol, el asbesto, y se va buscando cual es el factor que desencadenó este cáncer. Por ejemplo, un paciente que tuve que tenía cáncer de lengua, comencé en la anamnesis a preguntar: Profesión: maestro tapicero. No dice mucho como profesión para que produzca un cáncer de lengua. - Fuma: relativamente poco y lo dejó hace mucho tiempo. (1 año) - Edad: 50 años. -

Este era un maestro tapicero que cuando tapizaba se iba echando las tachuelas a la boca y mientras hacía su trabajo se las iba sacando y concretaba su pega rápidamente. Esto por 20 años, tachuelas negras que eliminaban químicos que deglutía en forma inconsciente e involuntaria, lo cual provocó una alteración de las células de la lengua que provocó un cáncer gigantesco, en donde se tuvo que resecar prácticamente toda la lengua y poner colgajo para tratar de reutilizar desde el punto de vista deglutorio. Por lo tanto, hay muchos agentes oncogénicos que se han ido conociendo. En el caso, por ejemplo de la radiación. La exposición a radiación en estos mismos pacientes, el radioterapeuta sabe que cada órgano de nuestro cuerpo presenta un máximo tope de radiación y si eso aumenta, la misma radiación puede provocar un cambio a nivel celular y provocar un daño mayor. Hoy día el cáncer de piel han aumentado notablemente, sobre todo en nuestro país por la dimensión de la capa de ozono y se continúa con nuestra cultura del bronceado. Este cáncer de piel ha aumentado sobre todo a nivel de orejas, ya que el bloqueador va en todo el cuerpo menos detrás de las orejas, casi nadie se echa detrás de las orejas, además esta es la primera parte de exposición. La mayor cantidad de cáncer son de piel y de pulmón.

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Dentro de las causas también se encuentran los virus o bacterias, como el virus de Eystenbar o el papiloma humano, que hay como 18 tipos de papilomas y en el caso nuestro que vemos muchas papilomatosis. La herencia, también es un factor importante, aunque directamente no es un factor etiológico, es decir, si alguien tiene una mamá con cáncer no va a tener cáncer, sólo es un factor predisponerte, ya que hay una alteración de genes, por lo tanto, si una persona tiene una historia de cáncer va a tener mayor probabilidad, no por una genética directa, sino que va a estar más expuesta a factores externos que produzcan la estimulación de la aparición de un cáncer.

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La dieta también, ya que hay algunos alimentos oncogénicos, que tienen un crecimiento cuantitativo, en el que la cultura de la comida dice relación a comida chatarra, con pollos hormonoides con gusto a pescado. Dentro de los factores más má s importantes están los factores: -  Químicos -  Genéticos -  Tabaco y Alcohol (que son factores químicos, pero se cuentan por separado por la importancia que tienen de manera aislada). Una persona que fume y que consuma alcohol tiene una alta probabilidad de presenta cáncer. Si esa persona además tiene una alta historia familiar aumenta la posibilidad, y si además hay otros factores químicos expuestos, como trabajadores que manipulan el asbesto.

El tabaco en sí tiene aproximadamente sobre 20 productos que van a ser carcinógenos y oncogénicos. Una persona que fume tiene 15 veces más posibilidades de desarrollar un cáncer, a diferencia de una persona que no fume, por sí solo, y si a eso se le suma el alcohol y la genética es de preocuparse. A nivel viral, también es importante, para entender enten der esto hay que tener claro que hay un cambio genético a nivel de base. Como ustedes recuerdan la fisiología, la composición génica tiene relación con la base a nivel de una doble hélice de diversos cruzamientos y combinaciones, que es lo mismo que una combinación de letras para formar palabras, es decir, hay millones de posibilidades y de productos que se pueden obtener y en este caso son genes, y por lo tanto, el virus es un elemento que no tiene la capacidad de dividirse por si solo, es por esto que ingresa a una célula y hace que la célula produzca una duplicación de este virus y una alteración a nivel genético que es lo que induce una mayor proliferación celular, ya sea por estimulación directa a través de elementos o factores de crecimiento o para inhibir el fenómeno de apoptosis. Estos como son cambios a nivel de la base de la célula sí se van a transmitir a la siguiente generación, por lo tanto se dice que la genética no es directamente un factor etiológico, pero sí está el gen presente que va a necesitar una estimulación externa para desarrollarse. Si alguien no lo tiene va a ser mucho más difícil que se desarrolle desde el punto de vista génico, pero si alguien sí lo presenta

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basta que fume o que consuma alcohol para que esa estimulación directa produzca un fenómeno oncológico.

Y los genes normales son conocidos como protooncogenes, por lo tanto, un oncogen es una mutación. Entonces, cuando se produce una mutación o alteración de origen viral, química, entre otras, es lo que se conoce como oncogen.

FONOAUDIOLOGÍA ONCOLÓGICA: CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Definición Es toda aquella patología oncológica que ocurre a nivel de la cabeza y cuello, exceptuando los tumores intracraneanos (tumores cerebrales), lo que no quiere decir que no sean campo para el fonoaudiólogo, porque es altamente probable que tengan dificultades de lenguaje y habla. Se va a considerar como cáncer de cabeza y cuello, los l os siguientes cánceres: - Cáncer de piel melanomas y no melanomas. mel anomas. - Cáncer del tracto aerodigestivo superior:   Orales.   Faríngeos.   Laringeos.  Esófago cervical. - Cáncer de tiroides. - Cáncer de senos paranasales. - Cáncer de glándulas salivales. o o o o

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Etiología La etiología de los cáncer de cabeza y cuello es la misma que de los cáncer en general. Sin embargo, existen factores más específicos. Los más conocidos son: Tracto aerodigestivo superior: Tabaco y alcohol. Rinofaringe: Virus de Epstein Barr. Senos paranasales: Carcinogénicos ambientales. Dentro de los senos paranasales, el que se ve más afectado por tumores, es el seno maxilar, que si bien el cáncer de seno paranasal se da poco, dentro de ese número, el más frecuente es el cáncer de seno maxilar, y tienen mal pronóstico en general, porque los senos paranasales al no tener una función especifica, no dan una sintomatología temprana, por lo que cuando se da un crecimiento oncológico a nivel maxilar, los síntomas son de pérdida de piezas dentarias o de dolor irradiado y generalmente se detecta en etapas avanzadas. Y la cirugía para este tipo de cáncer, provoca una gran pérdida de tejido, se realiza una resección externa e interna para abordar el seno, por lo que se abre desde la oreja, pasando por el párpado inferior, pasando por la línea de la nariz llegando hasta el labio, y por dentro, se saca el hemipaladar ipsilateral, por lo tanto, se saca la pared interior y lateral del seno maxilar, perdiendo el hueso malar, y el maxilar superior. Otro riesgo de este cáncer, es que infiltre la pared inferior de la orbita, provocando que el paciente pierda además el ojo. Este cáncer, tiene una alta tasa de incidencia de recidiva. El paciente va a presentar, alteración a nivel deglutorio, de habla y vocal, va a presentar hipernasalidad por p or el escape de aire. Piel: Radiaciones Ultra Violetas. o o o

o

Objetivos del tratamiento oncológico primario Salvar la vida del paciente. Salvar la función, muy relacionado con la rehabilitación. Reintegrar social y laboralmente al paciente a su entorno.   Aliviar el dolor, por eso existe la unidad del dolor y de cuidados paliativos.  Acompañar al paciente a lo largo de su tratamiento, es importante que se tenga presente que uno es terapeuta y que otro es el paciente, no somos amigos, no vamos a llorar con el, lo vamos a ayudar, a acompañar. Consolar, ayudarlo en el proceso de duelo y de posduelo. posduelo.  Participar en el proceso de muerte, porque cáncer para todos significa muerte. o o o o

o

o o

Tracto aerodigestivo superior 1. Cavidad oral, lo que más se ve es el cáncer de lengua, cáncer mandibular, cáncer de trígono retromolar (zona que queda entre el ultimo molar y el espacio del pilar anterior). Éste último tiene poca sintomatología. 2. Rinofaringe, los canceres que afectan esta zona son de baja incidencia. 3. Orofaringe.

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4. Hipofaringe, acá se aprecian cáncer de senos piriformes, que también presentan sintomatología tardía, que va a iniciar con dificultades deglutorias, episodios de penetración, tos, voz húmeda. 5. Laringe, una disfonía con más de dos d os semanas de evolución, es un cáncer hasta demostrar lo contrario. Gracias a que los pacientes están consultando mas periódicamente, se están observando cada vez menos pacientes laringectomizados. Los tumores subglóticos no presentan sintomatología. Los tumores supragloticos y glóticos presentan sintomatología temprana, como disfonía y problemas de deglución. Por lo que la detección de los tumores subglóticos son tardíos, detectándose incluso cuando ya ha crecido bastante, infiltrando la glotis. Cavidad oral Se define oncológicamente desde la unión de los labios por delante, hasta la unión del paladar blando con el duro por detrás. Incluye los siguientes subsitios oncológicos: Labio, Lengua, Mejilla, Rebordes alveolares, Piso de boca, Paladar duro, Trígono retromolar. De estas estructuras, los canceres mas evidentes son el de labios, de mejilla, de reborde alveolar, que consultan a odontólogo por perdida de piezas dentarias o por dolor. Los de lengua, le ngua, llegan por ulceraciones que no pasan. (*) Los tumores vascularizados crecen velozmente. Síntomas y signos en el cáncer de la cavidad oral 1. Aparición de una tumoración intraoral:   Nodular   Ulcerada   Mixta Cualquier tumoración intraoral que no mejore en un plazo prudente, es decir, una o dos semanas y en casos un mes, y por sobre todo en un paciente fumador, es un cáncer hasta que no se demuestre lo l o contrario. 2. Halitosis: Mal aliento derivado de la colonización o sobreinfección de tumores de la cavidad oral. Por ejemplo un cáncer a nivel de reborde alveolar o del trígono retromolar. 3. Dolor: es un síntoma que refleja la invasión profunda del de l tumor, característicamente es un dolor local (Odinofagia), irradiado al oído. Esto esta muy relacionado con la tumoracion intraoral, que si en un plazo prudente no mejora, hay que consultar. 4. Trismus: es una alteración en la apertura bucal. También es un signo de invasión de la musculatura profunda. 5. Masa cervical: Habitualmente son metástasis regionales. 6. Pérdida de piezas dentarias: Por invasión local del tumor, por cáncer de reborde o de seno maxilar. 7. Disfagia: Dificultad para tragar. 8. Baja de peso. 9. Otros. o o o

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Estadificación: Clasificación TNM (T hace relación con el tamaño, N con los ganglios comprometidos y M si es que hay metástasis). metástasis). T0 Tx Tis T1 T2 T3 T4

No hay tumor primario Se desconoce el tumor primario Carcinoma insitu Tumor menor a 2cm Tumor entre 2 y 4 cm Tumor mayor a 4 cm Tumor que invade estructuras vecinas

(*) Si es T0 habrá por lo l o tanto un N0 y un M0. (**) Con Tx puede haber metástasis o inflamación ganglionar, pero se desconoce el primario. Adenopatías N0 N1 N2a N2b N2c N3

Sin metástasis Nódulo único menor a 3 cm Nódulo ipsilateral entre 3 y 6 cm. Nódulos múltiples ipsilaterales no mayor a 6 cm Nódulos bilaterales o contralaterales no mayores a 6 cm Nódulo mayor a 6 cms

(***) Estas dos clasificaciones pueden combinarse, dando como resultado un T2N0, diciendo que hay un tumor de 3 cm por ejemplo que no se encuentra metastizado.

Distribución de los Grupos ganglionares Nivel I : (submentoniano). Se encuentra clínicamente delimitado en su margen superior por la mandíbula, inferiormente por el hueso hueso hioides y el músculo digástrico con el vientre anterior y posterior. Nivel II : (grupo yugular alto). Son los nodos n odos linfáticos que están localizados a nivel de la vena yugular superior, incluyendo los yugulodigástricos. 210

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Nivel III : (grupo yugular medio) Contiene los nodos linfáticos de la cadena yugular media. Nivel IV : (grupo yugular inferior). Están dentro de este grupo ganglionar los nodos localizados a nivel del tercio inferior de la vena yugular interna. Nivel V : son los ganglios que se encuentran en el triángulo posterior del cuello (entre clavícula, esternocleidomastoideo y trapecio). Nivel VI : (nivel pretiroideo). Ganglios que se encuentran en el compartimiento central del cuello, incluyendo los peritiroideos, paratraqueales, perirecurrenciales, delfiano. (*) El esternocleidomastoideo se relaciona con la yugular y con el nervio espinal o accesorio. (**) cuando uno se encuentra resfriado es normal que tenga los ganglios inflamados. Pilares del tratamiento del cáncer de la cavidad oral Primero que todo, un paciente que presenta un cáncer, idealmente va a cirugía, dependiendo de varios factores, como por ejemplo, si es resecable, la constitución del paciente (como alta cardiológica), y que el paciente acepte la cirugía, porque por ejemplo, la cirugía de cáncer de seno maxilar, cuando se le informa acerca de las secuelas con las que quedará, puede firmar un consentimiento e irse para su casa. 1. Cirugía Es el principal pilar en el tratamiento del cáncer de la cavidad oral. El objetivo de la cirugía es la resección oncológica segura del tumor primario, el tratamiento del territorio ganglionar regional, la reconstrucción funcional adecuada, la reconstrucción cosmética, el tratamiento quirúrgico paliativo. La estrategia quirúrgica depende de: 1. Localización del tumor. 2. Estirpe histológica. 3. Estadificación de la enfermedad (según tamaño y ganglios comprometidos). 4. Estado del paciente. 5. Enfermedades concomitantes (por ejemplo, diabetes). 6. Opinión del comité oncológico (para determinar si hay que operar o derivar a la unidad del dolor). 7. Opinión del paciente. a.

Disección cervical:

Por lo rico que es la zona de cabeza y cuello de vasos linfáticos, se van a producir alteraciones a nivel ganglionar, por lo que la cirugía va a tener relación la eliminación del tumor, pero además se van a extraer estructuras cercanas desde el punto de vista linfático.

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Disección radical clásica: se eliminan los 5 grupos ganglionares I, II, III, IV, V, y las estructuras aledañas como la Vena yugular interna, Nervio accesorio, Músculo esternocleidomastoideo, quedando un paciente con secuelas permanentes y severas, con disfunción a nivel de cabeza y fijación de cabeza, también a causa de la extracción del accesorio, va a tener dificultades para levantar la mano y brazo. Disección radical modifica: esto surgió porque no siempre que se encuentran los grupos ganglionares alterados, hay compromiso de las estructuras nobles vecinas. Por lo que se extraen los grupos I, II, III, IV, V, y se conservan todas o alguna de las estructuras antes mencionada, sacando por ejemplo, la vena yugular interna, pero dejando el esternocleidomastoideo y el nervio accesorio, dejando un paciente mas funcional. Disección radical ampliada: Igual que la clásica más alguna otra estructura cervical cercana, por ejemplo, había una denervación del nervio hipogloso. o

o

o

b.

Disección selectiva: o o o o

Supraomohioidea I, II, III Lateral II, III, IV Posterolateral II, III, IV, V  Central VI

Se extraen algunos grupos ganglionares, conservando todas las estructuras anatómicas cervicales. Por lo tanto, si se sacan los grupos I, II y III, se llama disección selectiva supraomohioidea, porque esta sobre ese nivel. Si se sacan los grupos ganglionares que están a nivel del esternocleidomastoideo, se llama disección selectiva lateral. Cuando se realiza una disección selectiva central, es por cáncer tiroideo. (*) Cuando se eliminan algunos grupos ganglionares se produce acumulación de liquido, a lo que se llama linfedema, que por ausencia del sistema linfático, no tienen como eliminar ese liquido, por lo tanto comienzan a acumular agua en el cuello y se hinchan. El kinesiólogo hace maniobras de drenaje, pero por el calibre de los poros de los capilares, solo el liquido puede cruzar a estos y ser eliminados, pero quedan las proteínas porque no alcanzan a cruzar a los capilares, y por su propiedad de hidrofílicas van a llamar a mas agua y vuelve a presentarse el linfedema. 2. Radioterapia Radiación Interna, o braquiterapia, dice relación con radiación dentro del tumor con elementos encapsulados, en donde se da radiación mas cerca del tumor, teniendo como principal ventaja que afecta menos a sitios aledaños, y permite mayor cantidad de radiaciones insitu. o

  Radiación Externa, es radiación a partir de una maquina que se entrega derechamente al tumor, se entrega fraccionadamente, son sesiones diarias, aproximadamente 30 a 35 sesiones. Se entrega una determinada cantidad de Grey para eliminar el tumor o las células cancerigenas que podrían haber quedado. ¿por o

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qué se entrega fraccionadamente y no se entregan los 50 Grey en una sesión?  Porque las células vivas captan mejor la radiación, y se entrega un día radiación, se afectan células oncológicas, pero las células cancerosas que no han muerto, van a tener la posibilidad de nutrirse de oxígeno nuevamente, y por lo tanto, al día siguiente, con la nueva dosis de radiación, esa célula va a captar mejor la radiación. Y si se dan los 50 Gray en una sola sesión, es altamente probable que queden células oncológicas vivas y producir un nuevo tumor. La radioterapia a los pacientes los deja con secuelas, como por ejemplo, fibrosis muscular, con pérdida de capacidad elástica, por sobre todo en el piso de la boca, musculatura cervical anterior. También van a tener sensación subjetiva de sequedad bucal, dando como resultado una lengua con aspecto de sequedad. En pacientes con colgajo en el sitio de la lengua, van a provocar una producción excesiva de saliva, porque ésta funciona como si el paciente tuviera un dulce en la boca, pero como va a haber una alteración a nivel glandular, esta saliva va a ser muy espesa, por la cantidad de sales y lo poco de agua, y en la parte posterior de la cavidad bucal va a dejar una “película” produciendo como una bolsa. 3. Quimioterapia. Dice relación con fármacos, que van a afectar directamente al tumor, pero que al viajar por el torrente sanguíneo van a afectar a todas las células del organismo. 4. Radioyodoterapia. Se da principalmente en pacientes con cáncer de tiroides. Se entrega yodo radiactivo, y si llego a quedar alguna célula tiroidea, esta va a captar el yodo, y al ser radiactivo, esta se va a destruir. Fonoaudiólogo Oncólogo Profesional capacitado para atender a las personas que presenten algún trastorno en su comunicación oral y/o deglución, secundario a una patología oncológica a nivel de Cabeza y Cuello, enfatizando el manejo en las áreas de prevención, diagnóstico y tratamiento. La evaluación Fonoaudiológica, con pacientes que padecen de cáncer de cabeza y cuello, va a estar relacionada con todo lo que es sistema estomatognático. Hay que pesquisar todo lo relacionado con cabeza y cuello, por ejemplo, palpar musculatura cervical, o la musculatura relacionada con la apertura y cierre mandibular. Y analizar la postura en cuando a la postura cráneo – cervical, porque hay una relación estrecha entre el cráneo, columna cervical y mandíbula relacionado a nivel del hioides. La curvatura natural de la columna, que es la lordosis cervical, permite tener espacios entre la apófisis espinosa de la vértebra cervical. Los primeros espacios son muy importantes, porque por ahí pasa todo lo que es paquete vásculonervioso 213

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posterior. Por lo que al producirse una disminución de ese espacio, va a ocurrir un aumento de presión del paquete vásculonervioso. Hay que recordar que la columna funciona con movimientos contrarios a la cabeza, por ejemplo, si se realiza un movimiento de extensión de la cabeza, la columna realizara uno de flexión.

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28 de Agosto del 2006. Prof. César Casanova Canelo

IMÁGENES DE PACIENTES CON CANCER Este es un cáncer de laringe, correspondiente a un cáncer glótico que tiene sintomatología temprana, este es un paciente que consulta en etapa tardía pese a la sintomatología temprana, este es un T2 o T3, o sea un cáncer bastante avanzado

Este corresponde a un cáncer de labios, tienen buen pronóstico porque no tiene mayor influencia en la deglución, claro que va a influir pero va tener ciertas dificultades, pero dentro de todo lo que puede presentar, el labio a nivel de fenómeno deglutorio tiene menos funcionalidad entre comillas, además que el labio superior el que cumple mayor función que el inferior.

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Este es un cáncer de lengua, en la parte derecha se ve que es un cáncer bastante avanzado, en donde el paso a seguir va ser la recepción quirúrgica, generalmente dependiendo de la histología del tumor y de su tamaño es lo que se va a practicar, como una laringectomía parcial o una glosectomía parcial o una total, y acá tenemos un paciente para rehabilitación desde el punto de vista deglutorio y de habla.

Como es en este caso, cuando el cáncer es muy avanzado se realiza una laringectomía total, esto aunque la laringe no esté invadida pero se realiza porque un paciente sin lengua no puede comer, aspiraría todo lo que esta deglutiendo por lo cual tiene que realizarse la laringectomía total, y el paciente queda comiendo por gravedad. Este es otro cáncer de lengua, paciente de 17 años, que pese a ser un tumor grande fue una cirugía muy pequeña, porque presentaba un tumor vascular, que son de buen pronostico, básicamente lo pincharon y se desarmó el tumor. Este fue una glosectomía parcial, que fue mas un fileteo de la lengua, así que tubo muy buen pronostico en el tratamiento. Tuvo solo un mes de tratamiento y se fue hasta deglutiendo.

Esta es una paciente laringectomizada total, a esta paciente se le realizó una disección cervical (visto en la clase pasada) total del lado derecho y modificado la del lado izquierdo.

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Si se fijan en la postura, tiene el hombro derecho caído, esto es porque se afectó el nervio espinal del lado derecho, por lo que no tiene compensación en la musculatura de éste lado. Y en la visual lateral hay una alteración postural bastante importante. Y tiene la cánula permanente porque es por donde esta respirando. Estos pacientes se rehabilitan desde un punto de vista Kinésico, para ayudar en la disfuncionalidad que presenta, en lo que es cirugía en si, se trabaja junto con la terapeuta ocupacional y nosotros nos encargamos de la deglución y de la rehabilitación de una nueva voz, en este caso de la erigmofonación. Este es un paciente que presenta un tumor en la hipofaringe, se ve que es una gran masa, el paciente cuando llega al hospital ya no puede comer, tiene instalada la sonda porque esta a la espera de la cirugía, es súper importante realizar la evaluación en el pre-operatorio, para saber en que condiciones está el paciente y saber como esta su musculatura, dentadura, saber si se puede alimentar, cuales son las etapas de la deglución que están alteradas, saber de su condición cognitiva, condiciones actuales de nutrición, saber en que condiciones vive y con quien vive, o sea, es súper importante la evaluación pre-operatoria para la rehabilitación post operatoria. Este paciente por la gran masa que presenta, sabemos que va a presentar una alteración de la deglución post operatoria por lo que es importante hacer una evaluación preoperatoria.

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Este es un cáncer de seno maxilar, de por si son cirugías bastante grandes, que abarcan todo el cuarto hemisferio, la cirugía parte desde el trago de la oreja, va todo por el borde del cuarto inferior, sigue por la línea de la nariz y baja al labio. Todo eso se abre y se saca el hueso malar y por dentro se saca el hemipaladar. En esta paciente se le puso un colgajo de músculo de otro sector para tapar lo del hemipaladar. Es una paciente que tiene que ir a radioterapia. Todo el tejido de acá se va a apretar, como no tiene hueso malar este sector se va a hundir, por lo que va haber una gran disfuncionalidad.

Va tener molestia en el ojo porque no va poder lubricar, alteraciones en la deglución, alteraciones de la articulación témporo mandibular, va haber problemas de abertura. Por lo que se necesita una rehabilitación integral en este paciente, todo lo que es deglución, manejo kinésico, siempre vamos a tener que estar en contacto con el equipo multidisciplinario. Ella lleva bastantes cirugías estéticas (se le puso una lámina de titanio para levantar un poco el pómulo), ya perdió el ojo. Forma de evaluación en estos pacientes, tanto en el pre-operatorio como post operatorio es a través de un gonéometro, éste es un boniómetro de boca. La idea es evaluar la abertura como la lateralidad. Es importante la lateralidad porque nos va a dar las características que va a tener la articulación temporo mandibular, hay una relación 4/1 en cuanto a apertura y lateralidad, por lo que si esta lateralizando 10 milímetros esta abriendo 40. Si tiene lateralidad de 10 a cada lado y esta abriendo 20, ya sabemos que está teniendo un problema mecánico que está influyendo, hay una disposición de los suprahioideos, hay una contractura permanente del masetero que nos está impidiendo abrir.

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Es importante, entonces, evaluar tanto lateralidad y apertura, además la proyección, o sea, ver de que manera abre, si lo hace en forma derecha, si lo hace con lateralización. El promedio de una apertura debe ser entre 40 y 50 milímetros, pero puede ser que una persona este abriendo 30, entonces va ser distinto el parámetro que vamos a tener en el post operatorio. La rehabilitación va a consistir en que sea funcional, es decir, que no vamos a tratar, por ejemplo en la paciente anterior que tenga una abertura de 50 porque va ser imposible por las condiciones que presenta, pero si funcional para lo que es masticación, o sea unos 25 o 30 milímetros, esta es una medida que permite introducir una cuchara, que permite una fuerza mecánica para masticar.

Una forma de rehabilitación de estos pacientes cuando presentan trismus es con este aparato que se llama therabite, que lo que realiza es una fuerza permanente en toda la arcada dentaria, quizás han visto en paciente que se trabaja con guía lengua o palos de helados para hacer presión, el problema de esto es que se trabaja un solo punto y lo que tratamos es de abrir la boca en toda su extensión a través de un solo punto, que generalmente son los incisivos anteriores. El paciente trabaja pero a los minutos presenta dolor en toda el área gingival, en cambio este nos permite trabajar en toda la zona dentaria, nos permite hacer una acción mecánica con las manos, al quedar suelto atrás donde hay una regla nos permite medir.

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Entonces, con el gonéometro primero medimos para saber cuanto está abriendo, por ejemplo unos 20 milímetros y luego en el therabite le agregamos unos 2 o 3 milímetros más, o sea queda en 23 o 23 milímetros y se empieza a trabajar hasta el tope, y terminamos con la sesión viendo cuanto es la apertura que presentó. Este es un paciente que está al final de la radioterapia, que está con sonda. Estos pacientes cuando van a radioterapia están en constante evaluación nutricional, cuando tienen una baja de peso importante se les instala la sonda, porque las secuelas que presenta la radioterapia van a ser; la escamación (no se entiende) de toda esta piel, cuando uno ve esto en un paciente ya sabe que está la escoba.

Acá se comienza a ver lo que se llama paño, si el paciente tiene buen paño va a tener la piel quemada pero un cambio de coloración, lo que se ve acá no es un buen paño, primeramente el paciente no ha tenido una buena nutrición, o como les decía la clase pasada, es distinto la edad cronológica de la visual, hay personas que tienen 80 y parecen de 60, esto tiene un súper buen pronostico en la terapia, eso es tener un buen pasar. Hay historias de alcoholismo, fumador crónico, etc., o gente de campo que trabaja todos los días del año expuesto al sol. Este es un paciente que va estar con dolor, que va estar con problemas de deglutir por la irritación que se produce a nivel esofágico y faríngeo, va tener alteraciones a nivel de todos los supra hioideos, es un paciente que va estar complicado y que se va tener que tratar con todo el equipo multidisciplinario.

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DISFAGIA Dentro de todas las alteraciones que nosotros vamos a ver en estos pacientes va a estar las alteraciones de la deglución, la disfagia. Nosotros acá no vamos a ver disfagia neurogénica, solamente vamos a ver disfagia orgánica, y eso hace una pequeña diferencia del tratamiento. Fisiología de la deglución Siempre la primera etapa esta presente, es en la que tenemos menos dificultades, en las cirugías más radicales, como cuando se afecta el espinal hay problemas para movilizar el brazo, y ahí vamos a tener problemas para llevar el alimento a la boca, porque el alimento lo mas probable es que se le caiga a mitad del camino porque no tiene la fuerza para mantener. Acá se puede; o cambiar la mano para comer o tener un soporte de ayuda, como una mesa más alta o tener una firmeza en el brazo. 1) Etapa Preparatoria Oral: - Alimento es masticado y mezclado con saliva para la formación del bolo alimenticio cohesivo. Etapa voluntaria. Nervios involucrados: V, VII, IX, XII, 2) Etapa Oral: - Cierre labial. Movimiento antero-posterior de la lengua. Contracción musculatura bucal. Lengua forma cavidad central. Etapa voluntaria (1 seg.) Nervios involucrados: VII, IX, XII 3) Etapa Faríngea: Elevación y retracción del velo. Ondas peristálticas de la faringe. Elevación de la laringe y cierre de sus tres esfínteres. (Aritenoepiglótico, CV verdaderas y falsas) Relajación del esfínter cricofaringeo. Etapa involuntaria (1-2 seg) Nervios involucrados: V, IX, X, XII Estas dos etapas son las que presentan mayores dificultades, por las glosectomías, las pérdidas de paladar, en donde el paciente va tener dificultades para formar el bolo, hay veces que después de la radioterapia hay problemas para formar el bolo por la falta de saliva, por el daño a las glándulas salivales. Cuando uno come el 85% de la saliva lo producen las, entonces cuando tenemos parotidectomía sabemos que vamos a tener un problemas con la saliva porque es la que mas participa en esto.

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4) Etapa Esofágica: Ondas peristálticas esofágicas que desplazan el bolo hacia el estómago. Etapa involuntaria (8-20 seg) Nervios involucrados: X, nervios espinales. Esta etapa principalmente se produce por estenosis esofágica secundaria a radioterapia. Cuando hay estenosis se aprieta el esófago, no se abre el esfínter esofágico superior y por lo tanto se acumula y cae por rebalse. Disfagia Trastorno para tragar sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en una o más etapas de la deglución. Clasificación: - Orgánica - Psicógena - Neurogénica Etiología: • Causas mecánicas • Enfermedades del SNC • Enfermedades del SNP • Enfermedades de la placa motora • Enfermedades musculares • Disfunción cricofaríngea • Xerostomía • Fármacos

Son las principales causas que nosotros vamos a ver en estos pacientes.

Disfagia Neurogénica: Fisiopatología 1) Etapa preparatoria Oral: - Reducido Cierre labial. - Dificultad lingual para formar y controlar el bolo. - Falta de sensibilidad oral. - Reducidos movimientos laterales y verticales. - Falta de tensión bucal. 2) Etapa oral: - Reducido y desorganizado movimiento antero-posterior de la lengua. - Falta de tensión bucal. 3) Etapa Faringea: - Retardo o ausencia del reflejo. - Inadecuado cierre velofaringeo. - Parálisis uni-bilateral de la faringe. - Disfunción cricofaringea. 222

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- Reducida elevación laringea. - Reducido cierra laringeo. 4) Etapa Esofágica: - Reducida peristalsis esofágica Es importante tener presente que hay exámenes complementarios que nos van ayudar mucho, pero no todos los pacientes pueden pagar, como la videofluroscopía, donde podamos observar que está pasando, pero, para ver si algún elemento se está quedando en Vallécula, en los senos, si hay acumulación a nivel de esófago, y para ver la historia. Consecuencias de la disfagia

Penetración Aspiración

Antes del reflejo: - Reducido control Lingual. - Retardo o ausencia Del reflejo.

Durante el reflejo: - Reducido cierre laringeo - Reducida elevación laringea.

Después del reflejo: -Residuos en faringe. -Disfunción cricofaríngea. -Disfunción velofaríngea. - Fístula esofágica

El retardo o ausencia del reflejo (antes del reflejo) muchas veces no por alteración del reflejo a este nivel sino que por un reflejo hiposensible mas que nada, por la radiación. En estos pacientes se ve muchos problemas de elevación (durante el reflejo) y muchas veces nos llegan como falsos positivos, porque no hay un conocimiento cabal del tema. Nos llegan las videofluroscopía y vemos que está aspirando porque no hay una elevación laríngea pero esto no es porque tenga alguna alteración en los suprahioideos o en otra estructura sino que es porque está puesta la cánula, la cánula está haciendo una especie de gancho que cuando la laringe extiende eleva todo, y si hay un gancho a nivel de traquea, obviamente que la laringe no va poder extenderse. Por esto es preferible hacer este examen sin la cánula. Después del reflejo los pacientes que no debieran tener problemas son los laringectomisados totales, porque no tienen laringe. Cuando a un paciente en estas condiciones, se le da alimento y aparece por el estoma, quiere decir que presenta 223

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una… por lo tanto tiene que ser derivado a su medico tratante, porque puede presentar una alteración por mal cierre, por mala cicatrización de la cirugía, o una fístula por la radioterapia. Este paciente no se puede alimentar y tiene que ser derivado a kine respiratoria, porque no va estar alimentándose pero si deglutiendo la saliva y por está también puede hacer una neumonía. Evaluación

R e c o p i la c i ó n d e antecedentes

Preparatoria oral Examen del Proceso d e la deglución

Observación Del paciente

oral Faríngea

E x a m e n O r al Observaciones después De deglutir

La evaluación tiene como objetivo principal poder determinar si hay un problema o no cuando se nos ha derivado. En una etapa preoperatorio determinar como esta el paciente, en que condiciones está el paciente, como está, que etapas tiene, cuales pueden llegar a ser alteradas, en que condiciones emocionales, sociales, familiares está, es distinto, saber si el paciente va llegar a su casa y va estar toda su familia o va estar solo, ahí cambia el planificación. Y como segundo objetivo tiene la planificación inmediata del tratamiento. Entonces, recopilar antecedentes, observar al paciente, como está, en el pre y post, en el pre como está emocionalmente y en el post como quedó, como se siente, si quiere rehabilitarse o no, cuales son las expectativas que tiene, y ser súper claro con lo que va poder hacer y con lo que no va poder hacer. El examen oral en estos pacientes es fundamental, por ejemplo saber que tiene dentición, cuando van a radioterapia tienen que ser evaluados por odontología porque si tienen problemas de ésta pueden presentar una osteoradionecrosis por la radioterapia, o sea, una necrosis del hueso porque la radiación entro por ejemplo por una caries o fractura del hueso, esto es fatal porque los pacientes que son sometidos a radioterapia no pueden ser operados hasta después del año aprox. Luego evaluar el proceso de la deglución en todas sus etapas, si tenía problemas musculares que le costaran masticar, si tenía dolores, si tenía problemas linguales, todo esto en la previa. Y luego que a tragado que pasa, si presenta tos, si tiene voz húmeda.

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Observación Objetiva

Plano Lateral

-Videofluoroscopia -Ultrasonido -Videoendoscopia -Cintigrafia

Plano Antero Post

Consistencia

Cantidad

Como ya les decía existe exámenes complementarios que son súper importantes como apoyo a la observación clínica, pero que lamentablemente no contamos muchas veces con ellos. En cuanto al tratamiento, ya en el postoperatoria hay que manejarlo las consistencia de los alimentos, esto es lo primero, dependiendo de las alteraciones que presente el paciente, vamos a tener que manejar la consistencia, le vamos a dar líquido, licuado líquido, licuado espeso, sólido. Con esto es súper importante el manejo nutricional, desde el punto de vista calórico, que es lo que el paciente necesita diario, cuanto está quemando, cuando necesita y cuando hay que darle, nosotros influimos en esto para ver que consistencia le damos a esas calorías, si un paciente está con sonda es la cantidad de calorías pero en la leche que se le da por la sonda. Es importante también el método de alimentación, que forma de alimentación va a tener, si el paciente no puede comer por vía oral hay que hablar con el equipo médico para que se le instale la sonda, y ver que tipo de sonda (nasogástrica, nasoyeyunal, o una directa). Y en cuanto al tratamiento tenemos las maniobras que son las que se usan en el tratamiento neurogénico que son; la deglución con fuerza, deglución supraglótica, la suprasupraglótica, Mendelson, que lógicamente tienen relación con la alteración que estemos observando. Entonces, dependiendo de la alteración vamos a ver que maniobras nos va a servir, que consistencia de alimentos le vamos a dar, y que postura nos puede servir. Tratamiento de la Disfagia

Intervención Preoperatoria Intervención Postoperatoria

Método de Alimentación Técnica de Rehabilitación

Directa

Indirecta

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Maniobras Facilitadoras Maniobras

Indicaciones

? Deglución con fuerza: deglutir contrayendo la musculatura faríngea y cervical.

? Cierre glótico reducido o tardío.

? Deglución supraglótica: detener la respiración antes y durante la deglución (provoca el cierre glótico) y toser seguidamente para limpiar la faringe.

? Movimientos reducidos de la base de la lengua.

? Deglución supersupraglótica: la maniobra anterior añadiendo fuerza antes de la deglución (permite mayor aducción de los pliegues vocales verdaderos y falsos).

? Cierre glótico muy reducido.

? Maniobra de Mendelsohn: apoyar y elevar de forma manual la laringe provocando la apertura del EES.

? Aclaramiento faríngeo reducido o movimiento laríngeo reducido.

? Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de la lengua apoyada en la cara oclusiva de los dientes.

? Debilidad de la musculatura faríngea.

A casi todos los pacientes y por lo general se les indica una deglución en apnea, a menos que tenga una parálisis cordal, con la finalidad que haya un contacto cordal fuerte, por si algo pasa, si hay algo de penetración la segunda barrera la tengamos en forma inmediata. Esto también es importante de comprender; que las cuerdas vocales son la segunda barrera. Entonces cuando hay penetración no hay que ir inmediatamente a que algo está pasando en las cuerdas, la primera etapa es la que hace el acceso laríngeo con la epiglotis, por lo tanto, si hay reflejo y penetración lo que está fallando no es a nivel cordal sino que es la primera etapa. Cuando hay retraso lo que uno tiene que pensar de manera inmediata es que hay alteración en el asenso, o en el retroceso, o sea, la lengua no está retrocediendo bien o no está empujando la epiglotis hacia abajo, o a lo mejor la laringe está ascendiendo bien pero la epiglotis no está tapando bien, o lo que les hablaba de la cánula, donde la lengua insercióna, empuja la epiglotis pero la laringe está anclada por la cánula por lo tanto no asciende bien y queda abierta por lo que el paciente penetra.

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Maniobras Posturales Maniobras

Indicaciones

? Deglución con fuerza: deglutir contrayendo la musculatura faríngea y cervical.

? Cierre glótico reducido o tardío.

? Deglución supraglótica: detener la respiración antes y durante la deglución (provoca el cierre glótico) y toser seguidamente para limpiar la faringe.

? Movimientos reducidos de la base de la lengua.

? Deglución supersupraglótica: la maniobra anterior añadiendo fuerza antes de la deglución (permite mayor aducción de los pliegues vocales verdaderos y falsos).

? Cierre glótico muy reducido.

? Maniobra de Mendelsohn: apoyar y elevar de forma manual la laringe provocando la apertura del EES.

? Aclaramiento faríngeo reducido o movimiento laríngeo reducido.

? Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de la lengua apoyada en la cara oclusiva de los dientes.

? Debilidad de la musculatura faríngea.

Generalmente lo que hacemos es la cabeza hacia abajo, el mentón hacia el pecho, porque con eso nos va a arrastrar la lengua, cerrar la parte de la vía aérea, traccionar levemente el esófago y abrir el esfínter esofágico superior, y con eso vamos a tener un paciente que va a deglutir mejor. Generalmente en este tipo de paciente es la postura la que más nos ayuda. Esto sumado a las maniobras de mendelson, suprasupraglótica o con esfuerzo y además sumado con la consistencia. Consistencias de comidas más fáciles para deglutir y consistencias de comida para evitar por pacientes con alteraciones en la deglución. Alteración deglutoria. Consistencia de com ida Consistencia de más adecuada. comida a evitar.

 __ __ _ __ __ __ __ __ __ ___ ___ __ __ __ __ ___ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ __ ___ __ _  Reducido rango de movimiento Inicialmente líquido espeso, Comida espesa. lingual. luego, líquido diluido.  __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ _  Reducida coordinación lingual. Líquido. Comida espesa.  __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ _  Reducida fuerza lingual. Líquido diluido. Comida espesa y pesada  __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ _  Retardada deglución faríngea. Líquido y comida espesa. Líquido diluido.  __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ _  Reducido cierre de la vía aérea. Comida espesa y budín. Líquido diluido.  __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ _  Reducido movimiento laríngeo/ Líquido diluido. Comida muy espesa, con Con disfunción cricofaríngea. viscosidad.  __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ _  Reducida contracción de la Líquido diluido. Comida muy espesa, con pared faríngea. alta viscosidad.  __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ _  Reducido movimiento de la base Líquido diluido. Comida con alta viscosidad. posterior de la lengua.

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Y por supuesto cuando uno entrega a un paciente, por ejemplo un tríptico, las indicaciones tienen que ser claras, no indicaciones clínicas como en los libros. Además estar consientes que el paciente esta haciendo lo indicado, nosotros aunque lo veamos cinco veces a la semana es poco, el 90% del tratamiento es del paciente. Nuestra función es indicar lo que el paciente necesita, llevar al paciente a lo que tiene que hacer. Es fundamental el trabajo en equipo, contacto con la nutricionista, con el terapeuta ocupacional, con la kinesióloga, con el equipo médico, con el equipo de radioterapia. Independiente de cómo sean los profesionales, de cómo sea el lugar el paciente es lo más importante, lo importante es trabajar en pro del paciente, lo ideal es tener un grupo de trabajo en que todos trabajen para el paciente.

PARÁLISIS LARÍNGEAS PERIFÉRICAS

Aquí esta la glándula tiroides abrasando lo que es el cartílago cricoides, que tiene tres partes; los lóbulos y un istmo. Cuando un paciente presenta un cáncer o un nódulo tiroideo y va a una tiroidectomía total, el gran riesgo es pasar a llevar el recurrente que pasa por encima. Presentando una parálisis recurrencial, con dificultad en cuanto a la aducción y abducción de las cuerdas.

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Es importante tener presente este recorrida porque por ejemplo, llego una paciente de 59 años con problemas vocales (una disfonía) se le había hecho una mastectomía total izquierda, y llevaba un tiempo con problema vocal, con una disfonía moderada a severa. Se comenzó a indagar con esta paciente, a conversar mucho sobre su historia hasta que se llego a que había sido operada de un problema cardiaco. Lo que pasaba evidentemente era que se había pasado a llevar el recurrente, la mandamos hacer una naso que dio que tenia una parálisis cordal, por la cirugía anterior. Y a este nivel también la relación con el pulmón, otro paciente que tenia un cáncer pulmonar, donde el nódulo creció tanto en el lóbulo superior que infiltró el recurrente izquierdo y se produjo una parálisis. Tener súper claras las relaciones porque el recurrente es un nervio motor y el laríngeo superior uno mixto, entonces, cuando les llegue un paciente del cual no tenemos imágenes, le pedimos que haga un sonido hiper agudo, si logra hacer este sonido es porque la parálisis es recurrencial, sino lo logra es porque es del laríngeo superior. Esto es porque el laríngeo superior conecta al cricotiroidea y este tiene por función hacer el movimiento de báscula, la caída del cricoides sobre el tiroides y entonces tensar la cuerda vocal. Si hay una lesión superior a la salida del agujero rasgado, en donde está el nervio vago, si hay un corte a este nivel aparte vamos a tener una parálisis faríngea. Patología común, en cuanto a cáncer de cabeza y cuello, usualmente causa un grado de incapacidad y ocasionalmente afecta aspectos importantes de la vida del paciente. Las funciones de la laringe son:  Regulación del flujo aéreo pulmonar.  Protección de la vía aérea. pueden verse alteradas en mayor o menor medida según  Fonación la sintomatología y no acompañan síntomas neurológicos que hagan pensar en una alteración central o bulbar. →

Tener presente que la última función de la laringe es fonar, las más importantes son las dos primeras, sino están estas no se produce la fonación. Que haya una respiración adecuada, primero, luego proteger, si el paciente tiene afectada la primera etapa y está penetrando esto es lo primero que hay que ver, recién ahora vemos lo de la fonación. Etiología • En la actualidad la causa más frecuente de la parálisis laríngea es de

causa idiopática. •  La segunda causa de una lesión del nervio laríngeo corresponde al efecto secundario de una cirugía de glándula tiroides y paratiroides (tiroidectomía). •  La tercera causa corresponde a procesos tumorales (como lo que veíamos del paciente con tumor pulmonar). El esquema representa las posiciones que pueden adoptar las cuerdas vocales en las parálisis laríngeas, puede ser medianas, paramedianas o intermedias o en 229

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abducción máxima. Las medianas y paramedianas son las que van a tener un buen pronóstico, porque vamos a poder trabajar para hacer la compensación de la cuerda sana.

Parálisis Recurrencial Unilateral Acá se ve que la cuerda izquierda queda en una posición mediana, se ve el aritenoides caído, por la parálisis. Compromete a todos los músculos de un lado, excepto el cricotiroideo, porque está inervado por el laríngeo superior. • En posición paramediana se observa aritenoides adelantado volcado hacia delante. • Respiración normal, pero si se puede ver afectado el flujo, cuantitativamente hablando. •

•

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Voz alterada con poca intensidad, porque va a presentar un hiato, por lo tanto va tener una voz con soplo principalmente. • TMF disminuido, porque no hay coordinación, no hay control del flujo espirado, el aire se va a escapar por el cierre glótico.

Parálisis recurrencial bilateral. • Sección de ambos nervios recurrentes. •  Las cv se localizan en posición

• • • •

paramediana y puede llegar a posición mediana. La voz se encuentra normal en la mayoría de los casos. Disnea intensa. Estridor inspiratorio. Debido a que existe un alto riego de oclusión total de la vía aérea traqueotomía.

Parálisis combinada unilateral • •

• •

Lesión afecta de manera simultánea al nervio recurrente y a la rama externa laríngeo superior. CV paralizada se sitúa en posición intermedia o lateral, en el momento inicial puede haber penetración a la vía aérea. La tos es ineficaz Voz es débil y soplada.

Es distinto tener una parálisis del recurrente que del laríngeo superior, cuando es del laríngeo superior vamos a tener una cuerda arqueada, flopi, que se va a mover sin problemas porque el recurrente está bien, vamos a tener un seudo hiato pero no en una posición horizontal, sino en una vista cefalocaudal, vamos a tener una cuerda derecha y la otra arqueada, al mirarla de lado, en el plano sagital vamos a ver un espacio donde se va a escapar aire, entonces vamos a tener una voz con soplo, menos que en la recurrencial, y una incapacidad para realizar un sonido hiper agudo, no alcanza los agudos porque se pierde el fenómeno de báscula, el fenómeno de caída del tiroides sobre el cricoides, entonces la cuerda no se tensa. Cuando hay una combinada (tanto superior como recurrencial), dependiendo del sitio, vamos a tener además alteraciones sensitivas porque se afecta la rama interna del laríngeo superior. Parálisis combinada bilateral • Poco frecuente. • Se altera la rama externa del nervio laríngeo superior y el nervio recurrente. • Posición intermedia de CV genera una glotis muy amplia. • La respiración no se afecta. • Voz áfona. • Hay ineficiencia de la tos. • Poca protección de la vía aérea traqueotomía.

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Parálisis Unilateral del N. Laríngeo Superior • •

•

•

Poco frecuente. Se define por una parálisis del músculo cricotiroideo, debido a sección de la rama externa del nervio laríngeo superior La voz se altera debido a la ausencia de elongación y tensión, lo que produce pérdidas de frecuencias agudas Monotonía y fatiga vocal.

Parálisis Bilateral del N. Laríngeo Superior •

Si se afecta la rama externa el único síntoma sería la pérdida de las frecuencias agudas.

Diagnostico Anamnesis cuidadosa , como en todos los pacientes que vamos a ver. Las mismas respuestas del paciente nos van a llevar a las siguientes preguntas. Es importante formar el ambiente de confianza. • Antecedentes médicos generales , van a estar en la ficha, dependiendo de donde estén ustedes. • Historia clínica y neurológica , también van a estar en la ficha o bien se la pueden pedir al paciente. • Características acústicas de la voz , perceptivas, básicamente como entra el paciente, como saluda, como se siente, si hay cambios en el transcurso de la sesión. • Evaluación de la laringe en relación a la respiración, la retención de la respiración y la deglución . Evaluar a nivel muscular, estructural, perceptivo, emocional. • Laringofibroscopía: anatomía, función de las cuerdas y respiración. • Laringoestroboscopía: permite apreciar tono o flaccidez y posición de la cuerda. Estos dos en referencia a todos los exámenes de apoyo que podamos hacerle al paciente, todas las laringo y algo, y además por ejemplo la videofluroscopía. •

Diagnóstico Diferencial Fijación aritenoídea. Luxación aritenoídea. Parálisis central. Paresia. Trastornos musculares (Miastenia gravis) • • • •  •

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Técnicas que ayudan al diagnóstico diferencial: -

Electromiografía de cuerdas vocales. Laringoscopia directa exploratorio bajo anestesia general.

Por ejemplo si hay una cuerda que no se mueve, como hipótesis diagnóstica es una falta de movilidad de la cuerda, y de acuerdo a la historia podemos especificar más, si es una tiroidectomía podemos decir que es una parálisis, pero si es una entubación, dentro de la cirugía, no sabemos si la falta de movimiento es por una parálisis o por una fijación, por ejemplo, que se produzca un granuloma y este se endureció después cambio la estructura y el aritenoides se fijó al cricoides y se produce una fijación de la articulación cricoaritenoidea, y por eso no se mueve. Ahora como diagnostico diferencial, lo que va servir aquí es una electromiografía, si aparece actividad eléctrica quiere decir que hay fijación, sino hay una parálisis. Tratamiento Parálisis Laríngeas Disfunción vocal: si es única comenzamos la terapia, sino hay que ver un tratamiento inicial primario que nos pueda ayudar, como les decía, si el paciente llega con urgencia por una parálisis bilateral va pasar a cirugía para una cánula, luego una cordoplesia donde se le pega la cuerda a un lado para que pueda seguir respirando, en este caso lo que importa es que el paciente siga respirando y no la fonación. •

Rehabilitación Vocal Tto. Fonoaudiológico: • Maximizar uso de voz , desde el punto de vista funcional, principalmente que se puedan comunicar, ahora esta comunicación funcional va a depender de lo que haga el paciente. • Compensaciones fonatorias • Adaptaciones tracto vocal • Aceptación de voz , estas tres en relación a que el paciente acepte que su voz no va ser lo mismo de antes, en cuanto a la sonoridad, de la calidad, tonal. Terapia Vocal: dice relación con aducir más la cuerda, es decir, que la cuerda vocal sana pase la línea media para que cubra el espacio que no está cubriendo la cuerda paralizada, y por lo tanto eliminar el hiatos. Para esto existen las técnicas de esfuerzo, trabajar con ataque vocal duro, todo dice relación con aumentar el golpe glótico Parálisis en Abducción: • Técnicas de esfuerzo:   por ejemplo que el paciente esté sentado en la

silla y se levante fonando. Porque uno para hacer esfuerzo uno hace apnea, y en apnea se hace cierre glótico. Cuando uno va a tomar un objeto pesado lo primero que hacemos es tomar aire. Respuesta a un compañero: esta técnica 233

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no se utiliza en una hipotonía cordal, porque se tiene una cuerda hipotónica (por distintas razones, como por falta de contracción, por miastenia, etc.) lo que pasa en este caso es que la cuerda se aduce con la hipertónica, entonces hay una falta de contractibilidad, hay una cuerda flopi, sin fuerza, pero si se aduce. Entonces si tu así esta técnica vas a hacer un cierre glótico independiente de si la cuerda esté hipotónica o no vas hacer un choque, la aparición de otro problema, como un nódulo o pólipo por sobre esfuerzo. Con esta técnica no se produce nada a la cuerda sana, porque no hay contacto cordal. Lo que se trata de hacer aquí es ocupar la tensión a nivel laríngeo, una persona que tiene una disfonía por parálisis habla todo es día con esfuerzo, porque tiene un soplo, y lo que logramos es que todo el esfuerzo se centre en la laringe y que ese esfuerzo que la paciente hace lo ocupe netamente para hacer compensaciones. Es súper importante tener presente desde el punto de vista perceptivo cuando parar, porque si lograste una compensación adecuada, si ya estas haciendo contacto y la voz está saliendo de forma adecuada (algo sucia pero con sonoridad) y sigues haciendo la tracción, puedes hacer un nódulo o un pólipo. Esto está indicado solamente cuando hay hiatos, en el caso, por ejemplo, de una parálisis, fijación o luxación de la línea media donde la cuerda se paraliza. La idea de esta técnica es hacer compensación de la cuerda sana. Las técnicas de esfuerzo son levantarse de la silla, levantar un objeto pesado en el caso de personas jóvenes, empujar la muralla y fonar al mismo tiempo. También por ejemplo se trabaja en el hospital respiración y fonación a la vez, en una camilla el paciente acostado lo que tiene que hacer es levantar los dos pies, primero para trabajar la parte respiratoria, en la medida que levanta los pies toma aire, cuando levanta los pies lo que hace es contracción abdominal, fijas las vísceras y tienes un mejor manejo diafragmático. Levanta los pies tomando aire y así tiene un mayor flujo, el diafragma trabaja mejor por la cinta abdominal que se contrae mejor aumentando el flujo respiratorio del paciente. Y después desde el punto de vista vocal, lo que se hace, es que el paciente tome aire, lo retiene en apnea y fona cuando va a levantar los pies. Porque cuando se levanta los pies se hace un esfuerzo hace un sonido de una vocal aislada sumada con un golpe glótico. Trabajamos la parte abdominal, porque desgraciadamente no se puede trabajar sola porque son antigravitatorio por eso hay que trabajarlo. • Ataque vocal duro • Tracción digital:   que es básicamente pararse atrás del paciente y seguir

las línias de las alas tiroideas, y traccionar la línea media, básicamente, es fijar un lado (el lado paralizado) y traccionar el lado sano, para hacer una compensación. Recuerden que los aritenoides están sobre los cricoides y tienen un movimiento de rotación, la idea de esto que esta rotación pase más allá de lo que está acostumbrado y logre contactar. Porque un aritenoide llega hasta ahí porque el otro llega hasta ahí, por eso llegan hasta la línea media.

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• Fonación en inspiración:  cuando uno inspira las cuerdas se abducen, se

abren, y cuando fonamos las cuerdas se abren, entonces estamos haciendo un sobre esfuerzo de esa cuerdas, porque estamos cambiando la fisiología de cierre. Entonces, en ves de abrirse cuando vamos a fonar (toma con esfuerzo aire) se produce aducción, estamos haciendo un sobre esfuerzo y por lo tanto una mayor compensación. • Técnica de deglución incompleta sonorizada:   cuando trabajamos

deglución y fonación, ir integrando ambas cosas.

Las que principalmente se ocupan son las cuatro últimas porque la última dice más relación con la parte deglutoria. (Supongo que se equivoco y son las 4 primeras) Reducción de compensaciones negativas: • Técnicas de cambios de postura:   por ejemplo, pacientes con parálisis, girar la cabeza hacia el lado paralizado con la finalidad que con el movimiento la cuerda quede hacia la línea media, pudiendo compensar con una posición postural. Esto muchas veces los pacientes lo hacen para hablar por teléfono. 1. Ejercicios cervicales sonorizados 2. Ejercicios de hombros sonorizados Parálisis N. Laríngeo Superior: • No

requieren terapia vocal (tratamiento)  porque no hay mucho que hacer ahí. Básicamente tenemos una cuerda flopi, guateada, sin tensión, no hay contracción cricotiroídea, entonces, no tenemos como trabajar la tensión de la cuerda. La única salida es re-inervar el cricotiroideo para que se contraiga y se elongue la cuerda, en este caso vamos a tener permanentemente la cuerda arqueada. Además el paciente no va tener grandes problemas vocales, si va tener: un pequeño escape de aire por este hiatos que se  presenta en posición sagital  ligera disfonía Incapacidad de variar el tono, no va lograr tonos agudos.  Tratamiento laringectomizados: Primero que nada, un paciente laringectomizado es un paciente con afonía total, o sea, pierde la voz cordal, además perdió las estructuras nobles como los esternos, entonces tienen un cuello plano, lo que ven básicamente a los lados son los escalenos anteriores. Es un paciente que respira por estoma y que come por vía oral y esófago, tiene los tubos separados.

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No va tener ningún problema de aspiración, a no ser que haga una fístula. Lo primero que refiere el paciente es problema de inteligibilidad en los demás. Es un paciente que no se puede comunicar bien, entonces la inteligibilidad del resto está alterada. Y obviamente se siente y le hacen sentir que está discapacitado. Entonces, el paciente va tener afonía, laringectomía total, y la alternativa de tratamiento va ser la como primera alternativa la técnica de erigmofanación, lo que significa hablar con eruptos. Al paciente se le enseña a inyectar el aire hacia el esófago, no a tragarlo, porque si el paciente hace una deglución de aire lo que va a provocar es que se desencadene la peristalsis faríngea y esofágica llegando el aire al estomago y el paciente se va a comenzar a hinchar. Primero que nada “explicar”, a través de trípticos, en forma directa, explicar en que condiciones está, la actual anatomía que tiene y explicar que ya no va hablar con la misma voz que tenía antes. La única alternativa natural es hablar de nuevo con su propio cuerpo. idea es: 

La

Eructos con o sin apoyo de bebida gaseosa

Sacar eructos con apoyo de bebida, porque el paciente viene de radioterapia, es un paciente que además está con una hiposensibilidad, no siente bien las estructuras posteriores que van a estar involucrado en esto, no hay una buena movilidad lingual, velar, muchas veces hay irritación faríngea, estenosis esofágica, entonces lo que se hace acá es que el paciente tome bebida y comience a eruptar en forma libre, a sentir la presencia de. Entonces el paciente tiene que inyecta aire, hay dos métodos de inyección: 

Eructo Técnica de inyección consonántica

A partir de sonidos de alta presión posteriores, que el paciente inyecte aire hacia el esófago, que es básicamente la /p/, /t/ y la /k/. Al paciente se le enseña repetidas veces hacer una /k/ y eruptar. Cuantitativamente hay tres hombres y una mujer con cáncer laríngeo, se da más en hombres y segundo, en cuanto a este tipo de rehabilitación las mujeres con laringectomía no asisten por un tema social de por medio, y buscan un tratamiento alternativo. 

Eructo Técnica glosopalatina (inyección glosopalatina)

Poner el ápice lingual en el paladar y con la base de la lengua inyectar el aire hacia atrás. No deglutirlo, no tragarlo. Es una técnica mas complicada para el paciente porque no se ve, se ve solo el movimiento del piso boca. Está puesto en esta organización porque lo mas fácil para el paciente es hacerlo en forma mecánica, con apoyo externo, por ejemplo; de día (no le entendí bien), porque aumenta la sensibilidad posterior, después visualmente es más fácil la inyección consonántica, el 236

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paciente empieza a meter aire y empieza a decir sonidos aislados, (nombre vocales), sílabas, palabras, luego monosílabos, bisílabos, trisílabos, frases, oraciones, hasta llegar a la conversación espontánea. Y por último la glosopalatina que es la técnica con la que el paciente tiene que quedar, porque no puede andar por la vida inyectando vocales, es poco funcional, tiene que quedar con la técnica glosopalatína. Alternativas:  

Provox: se pone entre la pared posterior de la traquea y la pared anterior del esófago, lo que hace es que cuando el paciente va a espirar se tapa el estoma y el aire que viene espiado en vez de salir por el estoma se mete a este dispositivo y llega hacia el esófago haciendo vibrar el esófago y sale. El paciente no necesita aprender ninguna técnica porque apreta y habla. Es la misma voz esofágica pero el paciente no tiene que inyectar aire.  Laringe eléctrica: es un dispositivo con una membrana vibrátil que hace vibrar el piso boca con un sonido eléctrico, eso se trasmite a la boca, por la resonancia adquiere mayor intensidad y el paciente se puede comunicar. Sus desventajas son que es caro, unos 600-700 pesos, requiere los cuidados como cualquier objeto, no tiene servicio técnico en el país por lo que hay que mandarlo al extranjero, el paciente pierde una mano cuando quiere hablar y además es una voz robótica, plana sin cambios de tonalidad.   Dilo: el paciente iba a cirugía y se le grababa la voz, saliendo de la cirugía el paciente necesitaba un notebook donde escribía lo que necesitaba apretaba una tecla y se comunicaba. Esto acá en Chile era muy caro realizarlo y poco funcional, pero si se hizo. Y nuevamente trabajo en equipo, insistir en lo mismo porque no tiene ningún sentido el trabajo aislado. Y a este nivel el apoyo de asistente social y psicólogo, el tener que rehabilitarse de esta manera es complejo.

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19 de Agosto del 2005 Prof. Pedro Matamala Trastornos de la voz INTRODUCCIÓN DISFONÍAS FUNCIONALES

Esta es la clase que el profesor hizo después de la prueba 2-B, sin Power Point.

Ya hicimos el ciclo de disfonías orgánicas, ahora vamos a ver las funcionales. Dentro de las orgánicas vimos por alteraciones congénitas, por infecciones agudas y crónicas, por alteraciones del SNC y SNP (parálisis), alteraciones por resonadores, alteraciones por lesiones benignas y malignas. También se puede incluir alteraciones por fármacos y por enfermedades endocrinológicas y también reumatológicas. Uno define como disfonía orgánica cuando el origen de ésta es orgánico y hay una alteración histológica que se puede demostrar. Se puede tomar una biopsia o aislar un germen que causa la enfermedad. El otro gran grupo son las disfonías funcionales, en las que lo que está alterado es la función fonatoria. La función fonatoria tiene el siguiente origen: PSICO/NEURO/ENDOCRINO. Este es el control.

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Cuando decimos “función fonatoria”, la alteración de la función es la “disfunción”; entonces, cuando uno dice “disfonía funcional” es demasiado general, genérico, pero se puede decir “disfonía disfuncional”, está hablando mal, tiene mala función. Entonces, hay causas psicológicas, por alteración muscular y por alteración endocrina. En cuanto a las “disfonías disfuncionales propiamente tales” o “disfonías funcionales comunes”, si lo estamos viendo solamente desde el punto de vista de las alteraciones musculares, hay unas clasificaciones que son la I y II de Morrison, que se refieren fundamentalmente a las alteraciones musculares visibles a la endoscopía o laringoscopía. Pero hay otra función que tiene que ver con lo neuromuscular, que es lo relacionado con la fatiga vocal, fatiga muscular, por sobre abuso. Las disfonías funcionales algunos las clasifican en hipotónicas e hipertónicas, y otros en hipofuncionales e hiperfuncionales. Si se le introduce a la clasificación el factor de agotamiento neurológico, se puede meter la hipotonía y la hipertonía. Eso cuando se está refiriendo a la transmisión neurológica, pero casi la mayoría de las clasificaciones de refieren más a la parte muscular, sobre todo las de Morrison. Entonces, una disfonía disfuncional común puede ser hipotónica o hipertónica. Esto se ve al examen porque el tipo hipotónico va a tener un mal cierre vocal, generalmente con hiato longitudinal intermedio, es decir, las cuerdas no se van a cerrar bien, se van a arquear al medio. La hipertónica, es el tipo contracturado, que cierra las CV con mucha fuerza. Puede ser que una disfonía hipertónica por un problema de inflamación puede virar a una lesión orgánica. Entonces ahí tenemos “disfonías funcionales o disfuncionales con alteración orgánica”. Aquí tenemos la clasificación de Morrison: nódulos, laringitis crónica y los pólipos. En la II clasificación de Morrison están las alteraciones de la musculatura, con contractura supraglótica, contractura glótica. Incorpora las disfonías funcionales por alteración psicológica. También incluye las disfonías funcionales por alteración endocrinológica, que son producto del cambio puberal (puberfonías patológicas). Entonces están incorporados los tres elementos, hay disfonías funcionales cuando lo que predominas es el factor psicológico, el factor endocrinológico, que son las menos frecuentes. Las más frecuentes son las que están bajo el control neuromuscular. Dentro del control neuromuscular las que predominan más son las que tienen alteración en la función muscular. El que se diga “disfonía disfuncional” o “disfonía funcional” no significa que yo no vea nada al examen. Eso es lo más importante, porque todas estas tienen una imagen cuando se mira la laringe a la laringoscopía o estroboscopia. Entonces se puede decir “es una disfonía tipo I de Morrison con un hiato posterior”, o “es una disfonía con aducción de bandas”, etc. Todas tienen una traducción clínica. Entre la historia, la edad del paciente, los antecedentes y más lo que se ve, se puede hacer el diagnóstico. Pero lo que no se puede hacer es hacer una biopsia para saber si está más o menos contracturado. Pero si es para saber si es una disfonía 239

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secundaria a un daño orgánico, una afección del recurrente o laríngeo superior, se puede hacer una electromiografía por ejemplo, y se sabe como está la corriente en ese músculo y se puede saber el diagnóstico diferencial, o si se sospecha de una disfonía espasmódica. Dentro de disfonías funcionales, algunas clasificaciones colocan las disfonías espasmódicas y algunas no, pero es como un tema parte, porque es algo intermedio entre lo orgánico y lo no orgánico, porque la espasmódica por definición es una distonía, es una enfermedad del músculo, no tiene un control muy central, y lo último que se acepta es que son alteraciones propias del músculo, de causa aún desconocida, que son pacientes que además de la laringe, en otros músculos, tienen movimientos como espásticos, sin regularidad, como un parkinson menor. Dentro de las disfonías funcionales, están las profesionales y las laborales. ¿Cuál es la diferencia? Los profesionales de la voz (personas de elite) son aquellos que viven de lo que les produce la voz, cantantes fundamentalmente, y los líricos principalmente. Pero también los cantantes populares y los actores. Los laborales, es cuando la función principal no es trabajar de la voz, sino que para hacer su ejercicio tienen que usar la voz, como los profesores. Otra condición en que tienen que forzar la voz, ocurre con las personas expuestas a ruido y que tienen q comunicarse (y las actrices XXX, dependiendo si gritan o no…) También el locutor que cambia su tono forzadamente, para tener voz FM; eso se llama síndrome de Bogart Bacall. Fuerzan las cuerdas y se las hacen tira. ¿En quién es mas frecuente el abuso y mal uso vocal? En mujeres. Y de los profesores en Chile ¿Quiénes predominan? Las mujeres. Por lo tanto, las disfonías laborales en los profesores se dan más en mujeres. ¿Qué tipo de disfonía hacen las mujeres de las funcionales? Músculotensional, con hiato, y si es muy largo el período de abuso, deriva a orgánica, con nódulo. Entonces, lo más frecuente es encontrar una disfonía hipertónica con hiato posterior, y si es muy prolongado el abuso, un nódulo. En hombres, lo más frecuente encontrar es una hipertonía y vira hacia pólipo, y hacia la cronicidad. ¿Qué se hace con los profesores y esta gente? Se hace rehabilitación de foniatría. ¿Antes o después de cirugía? Depende. Si es un nódulo chico, mandan al paciente al fonoaudiólogo, para que lo traten de deshacer. Si se logra una buena terapia y se deshace el nódulo, termina la terapia y punto. Si fracasa el tratamiento, lo operan y se tiene que reforzar al paciente después, porque lo hay que modificar, independiente de la cirugía, es el hábito, que aprenda a hablar bien. Si no se le pasa la disfonía al profesor ¿Qué otra posibilidad tenemos? Con vacaciones se le puede pasar, es un daño reversible, por lo tanto, no tiene

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indemnización. Es fluctuante y es difícil de evaluar el daño permanente, ya que no hay nada objetivo para ver el daño permanente. No hay nada definido al respecto. Lo importante es que hay disfonías laborales, profesionales, casi todas tienen que ver con lo funcional, más que por lo orgánico, si es muy crónico van a virar a orgánico. En general son arreglables o compensables por los fonoaudiólogos, pero son recurrenciales, por lo tanto muchos profesores después de una vida laboral muy larga, tienen problemas, ya que por muchos años realizan un esfuerzo vocal importante. Entonces, las principales disfonías laborales son la de los profesores; luego vienen los teleoperadores, pero cual es la diferencia en el desgaste: los teleoperadores tienen mucho tiempo de fonación, en cambio en los profesores, es el esfuerzo.

Clase de trastornos de la voz UCH 29 Noviembre del 2002 Disfonía espasmódica Lo que tenga * estaba en la clase del 2000 Al desconocer su etiología, se utilizaron diferentes manejos terapéuticos. Es un cuadro orgánico de naturaleza neurológica (alteración de ganglios basales). *Principalmente aparece como un síntoma más de un cuadro de base neurológico, llámese ataxia, afasia, apraxia, parkinson, etc. Tratamiento medico quirúrgico: seccionar 1.5mm del laringeo recurrente para provocar una parálisis cordal. Esto hacía disminuir el síntoma de voz estrangulado pasando a una soplada. Estos pacientes volvían a presentar los mismos sintamos: •  Reinervación • Inervación colateral Distintas o posibles causas de recidiva Disfonía espasmódica  distonía: alteración del movimiento voluntario, en reposo puede no presentar el espasmo. →

Síntomas vocales: • Voz entrecortada, estrangulada, con estacatto • Tono grave • Ataque vocal prolongado • Intensidad débil • Fonación explosiva 241

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• • • • • • •

Inteligibilidad muy alterada Tensión laringea exacerbada Rigidez facial Sensación opresión en el pecho Sensación trastorno respiratorio No puede mantener fluidez de la voz Temblor de base de la voz

Otros síntomas: • • • • 

Laringe de aspecto normal Hiperaducción de las CV Temblor laringeo en reposo y fonación Depresión  conflicto emocional generalmente presente →

Estudio del caso: • • • • • •

Evaluación OLR completa Análisis acústico de la voz, se graba y se evalúa la voz Electromiografía de la laringe Estudio neurológico Evaluación psiquiátrica y psicológica Anestesia del laringeo recurrente

Antes de intervenir invasivamente al paciente, se sugiere un tratamiento de prueba (10 sesiones) * el tratamiento para la disfonía orgánica espasmódica en definitiva es pésimo, no existe cambio de la voz. Tratamiento quirúrgico: 1. Seccionar el nervio laringeo recurrente (ya no se usa mucho) Parálisis CV 2. Inyección de toxina botulínica (tiroaritenoideos o cricotiroideos) *la toxina B es una sustancia que tiene por objetivo provocar parálisis, también puede provocar paresia. Una vez que el paciente ha iniciado su recuperación post toxina, puede o no recibir manejo foniátrico. * la toxina es cara y se inyecta 3 a 4 veces al año Miastenia Gravis: no se trata fonoaudiológicamente Disfonía espasmódica: 1. Aductora (cierra): problemas respiratorios 2. abductora (abre): poco frecuente, *disponía grave sin soplo 242

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4 de Septiembre del 2006. Prof. Pedro Poza APUNTES DE DISFONIA FUNCIONAL

I-. Factores que intervienen en la producción de la voz  Bases orgánicas  Factores psicológicos  

(emocionales) Factores ambientales (Higiene vocal, mal uso y abuso vocal) Factores educacionales de técnica vocal

Bases orgánicas para la producción de la voz La voz es un fenómeno complejo que requiere de la interacción de múltiples sistemas, los cuales en conjunto construyen lo que conocemos como sistema fonatorio. Se debe destacar que el fin biológico de los sistemas que participan en la fonación no es la producción de la voz, sino que su tarea fundamental es el sostenimiento de la vida y como actividad secundaria han sido adaptados para funcionar en el mecanismo de producción de sonidos de habla. Sistemas principales en la producción de la voz Sistema respiratorio:  Nos otorga el aire que requerimos para hacer vibra las cuerdas y producir sonidos. La respiración es un acto automático e involuntario, en el que usualmente no se reflexiona acerca de dicho proceso, sin embargo para realizar algunas actividades tales como cantar o actuar, es básico respirar de manera voluntaria. Se define como el proceso fisiológico mediante el cual se realiza un intercambio gaseoso de oxígeno (O2) por dióxido de carbono (CO2), función vital que permite la llegada de aire a los pulmones. La ventilación pulmonar y el llenado de los alvéolos provocan movimientos tanto abdominales como torácicos, sincrónicos pero de desigual duración. La respiración consta de dos fases sucesivas: inspiración y espiración, efectuadas gracias a la acción muscular del diafragma y de los músculos intercostales, controlados por el centro respiratorio del bulbo raquídeo. En la inspiración, el diafragma se contrae y desciende mientras los músculos intercostales se elevan y ensanchan las costillas. Durante la espiración, el diafragma se relaja y regresa a su posición inspiratoria, las costillas descienden.

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Esta compuesto por: 

Vías superiores e inferiores



Estructura ósea

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Músculos respiratorios Músculo Situación En la parte superior Diafragma de la cavidad abdominal 

   S    E    R Intercostales    O    D externos    A    R    I    P ECM    S   c   c    N    I    A

Escalenos

Músculo Abdominal transverso    SAbdominal    E    R    O    D    A    R    I Cuadrado    P    Slumbar    E

En los espacios intercostales

Inspirador, aumenta el diámetro del tórax Tira adelante y abajo las costillas En la región Flexor, inclinador y rotador de la anterolateral del cuello. cabeza Están activos siempre en inspiración elevando las cuatro primeras costillas aumentando así el diámetro antero posterior. Situación Acción Parte anterior y lateral del abdomen.

recto

Serratos

Oblicuo interno Dorsal Largo

Dorsal Ancho

Acción Inspirador. Compresor de las vísceras

Espirador vísceras.

y

compresor

de

las

Inmediatamente por fuera de la línea media del Compresor de las vísceras del abdomen abdomen; espirador y flexor del tronco A cada lado de la columna lumbar

Inclinador de la columna y pelvis. Espirador En la pared lateral del La porción superior eleva las 5 tórax primeras costillas (inspirador) y la porción inferior desciende las cuatro ultimas costillas (espirador) Parte anterolaterall Comprime el abdomen; rotador y del abdomen flexor de la columna Se extiende desde el De forma unilateral:  inclinación y coxis hasta el sacro. rotación hacia el mismo lado. De forma bilateral: extensión o hiperextensión de la columna. Línea continua Sobre el brazo: abducción, extensión ubicada en todas las apófisis espinosas desde y rotación interna. Brazos fijos: contribuye a la trepa. la 7º vértebra dorsal hasta Dos extremos fijos: posición firme. la cresta del sacro

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DIAFRAGMA

Dorsal lar o

Oblicuo menor

Dorsal ancho

Cuadrado lumbar

 ABDOMINALES

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RESPIRACION FISIOLOGICA  La

respiración es un proceso que se lleva a cabo por todos los órganos que forman el sistema respiratorio y este sistema participa en 2 funciones fundamentales del ser humano, que son : la respiración y la emisión de la voz.  La espiración es pasiva

RESPIRACION FONATORIA  En

relación con la emisión de la voz los pulmones forman parte de los órganos fuelle de la voz, pues proporcionan el material necesario para la producción del sonido, que es una columna de aire fónico que choca contra las cuerdas vocales haciéndolas vibrar.  La espiración es activa

La principal diferencia radica que en “Respiración fonatoria “la espiración se convierte en un proceso activo. Dentro de todos los procesos que ocurren en nuestro organismo, la respiración es el único, que siendo un proceso automático e inconsciente, puede ser controlado de modo voluntario y conciente. Sistema emisor: Consiste en una estructura cartilaginosa, llamada Laringe y en todos los músculos y ligamentos que unen y mueven sus diferentes partes.

EPIGLOTIS

H. HIODES

C. TIROIDES

C. CRICOIDES

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CICLO VIBRATORIO

Factores ambientales

HIGIENE VOCAL • Tabaco • Alcohol • Drogas • Cafeína • Ambientes contaminados

MAL USO VOCAL

 ABUSO VOCAL

• Tensión aumentada • Ataque vocal duro • Laringe en posición alta • Acortamiento antero posterior • Nivel de tono inapropiado • Intensidad aumentada.

•Hablar de manera excesiva • Carraspeo y aclaración de la garganta • Fonación unida esfuerzo fí sico • Hablar cuando los pliegues se encuentran debilitados • Vocalizaciones forzadas.

II-. Disfonías funcionales Las "disfonías funcionales" son alteraciones de la voz por abuso o mal uso de ella, su forma de manifestarse es la clásica ronquera o afonía transitoria y pueden conducir a graves problemas laborales e incluso a la incapacidad. La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para obtener un mejor rendimiento, esta situación mejora o desaparece con el reposo. El mantenimiento de este estado conducirá a una situación permanente de debilidad vocal y disfonía. El primer signo es la fatiga vocal. Fatiga vocal Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de tiempo sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente se emplea al hablar. Cada persona tiene su limite pero como termino medio oscila entre 80 y 120 minutos de habla continua, el tono se va haciendo mas grave y se va perdiendo flexibilidad adquiriendo una voz monótona.

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Signos Sensoriales voz.

 

Carraspera y tos laríngea (no productiva) Fatiga vocal progresiva, tras el empleo breve o progresivo de la

Irritación o dolor en la laringe, faringe o en sus alrededores. Contractura de los músculos del cuello./ Tensión /esfuerzo / tensión laringea  Monotonía / pequeñas variaciones de intensidad / quiebres tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad incontrolables.   Temblor Ronquera / disfonía / aspereza / episodios de afonía /  interrupción súbita de la voz, etc.  

Auditivos

Disfonía o ronquera aguda o crónica. Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz  jadeante, raspada, chirriante, apagada o áspera. Rango fonacional restringido; en voz hablada tiende a la  monotonia  Quiebres tonales Voz dura (hiperfonacion)  Voz soplada; por escape de aire  Ataque vocal alterado (duro o soplado)  TMF reducido / TMF sostenido reducido  Intensidad disminuida; se aumenta con un esfuerzo muscular  importante  

Visuales

     

Enrojecimiento Inflamación o edema de las cuerdas vocales. Acortamiento anteroposterior funcional Actividad del repliegue ventricular aumentado Cierre de cuerda vocal inadecuado

Musculares  Tensión anómala en musculatura suprahioidea , e intrínseca de la laringe.  Laringe en posición elevada  Tensión anómala en toda la zona alta de la laringe

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4 de Septiembre del 2006. Prof. Pedro Poza

DISFONÍA FUNCIONAL. Es una disfonía considerada como patología hace algunos años, desde 1960, pues llegaban pacientes a los que no se les encontraba nada orgánico ni pólipos, ni edema de Reinke, pero seguían con la disfonía. Es una patología muy característica de las profesoras, se da en mujeres más que hombres. Hay que recordar que la disfonía funcional se caracteriza por ausencia de lesión orgánica, puede ser de origen psicógeno, puberfonía y voz de bandas, sin embargo , la disfonía psicógena la veremos en otra ocasión. La disfonía funcional: alteraciones de la voz producidas por mal uso o abuso, la técnica vocal es lo más importante aquí, es sí como encontramos la típica ronquera, incluso a veces una afonía transitoria. La voz pierde fuerza a medida que transcurre el día lo que pasa con el reposo, el primer signo es la fatiga, es típico que estos pacientes están hablando bien en la mañana y la función cae en la tarde. Factores predisponentes,  la laringe es el órgano mas débil de la mujer, en el hospital es raro encontrar pacientes varones, corresponden al 5 o 8 % de todos los pacientes que yo veo. Este tipo de disfonía se da mucho en personas: -Nerviosas -Activas -Dinámicas El estrés es un factor muy importante, por eso yo le digo a los pacientes que hay que sacarle todos los hiper a su vida, esto es, sacar lo hiperexigentes, hipertrabajólicos, etc…por eso ustedes deben saber de psicoterapia para este trabajo. Ambientes ruidosos, que hacen que los profesores estén constantemente forzando la voz. La sequedad de la mucosa, el aire acondicionado es especialista en la producción de disfonía. Alimentos muy fríos. Vamos a encontrar signos y síntomas que nos guiarán en el diagnostico, también aspectos de tipo sensoriales, es decir, mientras usted habla con el paciente va a notar como es la voz, va a anotar la carraspera, tos irritativa, la tensión de los músculos del cuello. La disfonía no es sinónimo de ronquera, la ronquera es de menor envergadura, notaremos quiebres tonales, a veces voz soplada, ya que sale aire, vamos a notar en el examen laringoscópico inflamación o edema, problemas de cierre, problemas

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posturales, la relación cabeza cuello hombro alterada, anteroposición de la cabeza, laringe en posición elevada. A todos los fonoaudiólogos nos llegan exámenes que no dicen nada!!!, a nosotros nos interesa la información morfológica pero también nos interesa que está pasando con las cuerdas, como se están juntando, nos interesa un diagnóstico, y cuando no se encuentra un diagnóstico claro , nos sirve un simple signo de interrogación. Una buena anamnesis nos ayuda muuucho al diagnóstico de este tipo de disfonía, pedir todos los datos relevantes, luego hay que centrarse en una análisis detallado de lo que el paciente hace con su postura, respiración, fonación, resonancia, entonces ayúdense de un buen otorrino, uno debe tener su médico de cabecera, ya que hay unos otorrinos muy buenos en esto, y otros mas o menos nomás. El examen que puede ser una nasofribroscopía o una televideolaringoscopía, espejillo laringeo, pero en el fondo nos importa una buena descripción de fosas nasales, cierre velofaringeo, epiglotis, aritenoides, hipofaringe, bandas, cuerdas vocales su movimiento, tonicidad, dinámica, cierre, comisura posterior y anterior, observar presencia de reflujo. Síntomas y signos sensoriales: Monotonía, pequeñas variaciones de intensidad, nivel de tono inadecuado, nivel de intensidad inadecuado, temblor, aspereza, , interrupciones súbitas de la voz. Auditivos : cambios del timbre, y la calidad de la voz, se percibe una voz “fea”, uno que tiene el oído entrenado encuentra que la voz es horrible, ya que el paciente tiene un imagen vocal distorsionada, yo a veces los grabo y les pongo la grabación, y los pacientes dices “OH, ¿esa es mi voz?”, rango fonatorio restringido, para pacientes cantantes, esto es muy complicado. Puede haber ataque duro, voz soplada, el tiempo máximo fonatorio afectado una persona normal no puede estar bajo los 10 segundos, pero mis pacientes en promedio están en los 4 segundos, no tienen técnica ni manejo del tono. Lo que yo mas veo en mis pacientes que por sobre todo son profesoras es disfonía y fatiga vocal. Laringoscopía: podemos ver un enrojecimiento de las cuerdas, hay inflamación, cuando vemos esto yo les digo a mis pacientes “bienvenido llegó a buena hora”, o sea, llegó antes de que se desarrolle un pólipo o un nódulo. En general los pacientes que ustedes van a ver en voz, son pacientes tensos, el examen del otorrino incluso les puede mostrar un cierre de las cuerdas inadecuado con compensación de bandas ventriculares. Pueden encontrar una hipo o hipertonicidad, pueden ver el contacto vertical , las patologías pueden pasar de hipo a hiper…por eso yo les digo que lo mas importante es la prevención, es algo así como la tarjeta amarilla, o sea , al primer signo tienes que ver que pasa con la voz. Aspecto músculo esqueletal. Muy importante en todos los pacientes, pero en actores es fundamental, mantener relación cabeza, cuello, hombros, todo lo que es cintura escapular, pueden encontrar tensión suprahioidea, en músculos intrínsecos de la laringe, hay mucha tensión ¿…glotal?, desequilibrio de la actividad muscular corporal, hay que cambiar la 251

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postura del paciente. Uno debe hacer una terapia integral, sirve harto esto de la psicoterapia, hay que ver holísticamente esto del tema vocal, a veces una sesión de conversación vale mas que varias sesiones, porque ahí se juega uno prestigio credibilidad, confianza, cosas que ayudan mucho a la terapia. ¡¡¡Acuérdense que no estamos viendo a una laringe con patas!!! Muy importante es el cuidado de la voz, yo tengo un…que no es gran cosa, cuando me llega un paciente a la terapia, uno debe explicar lo que es cuidar y querer la voz, también explico como enseñarla, manejarla, y también hay que enseñar cambios de estrategias lo que yo les hablaba de los “hiper”, realizar ejercicio, utilizar el tiempo libre. Una vez determinadas las variables que están desencadenando y ayudando al desarrollo de esta patología, es importante elaborar estrategias para afrontar su vida con una buena voz, sobre todo en profesiones como lo son los profesores de educación física, operadores telefónicos, profesores en aula que trabajan 8 o 9 horas diarias con niños. Controlar también las variables que inciden en la generación del problema, reducir el abuso, aprender técnicas de relajación, disminuir el ruido ambiente, aprender yoga…ayuda al estado del paciente. Imagen. Hipotonía cordal con laringe eutónica, pero vamos a ver que comienza como una hipofunción vocal, la voz se empieza a fatigar y después la voz no responde, al realizarse un contacto cordal insuficiente comienza a compensar la musculatura laríngea. Ustedes pueden cambiar el tono en el que habla el paciente, entregando un modelo de tono adecuado, luego se trabajan en sílabas, como maaaaaa, aaaaaammm, eeeeemmmmm, etc, y luego con entonación ascendiendo en escala mmmmmmmMMMMM. Es necesario contar con una buena técnica respiratoria trabajada, y con un buen soplo espiratorio. Hipotonía cordal pura , con laringe hipertónica. Está toda la laringe aumentada en tono, lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo laríngeo, entonces el sujeto habla muy bajo, quiere hablar mas fuerte y esta situación empeora, la voz se vuelve estrangulada, esto termina en edema, pólipo. Una cosa clave en este caso es trabajar la relajación, masaje laríngeo, etc…hay que trabajar la respiración, hacer ejercicios de bostezo por que relajan toda la zona. Las vocales que favorecen la eutonía laríngea son: a e o , las vocales i, u son un poquito mas agudas. Hipertonía laríngea con contacto cordal conservado. Con el tiempo el estado de la cuerda pasará a hipotónico, nos encontraremos con fatiga vocal muy rápida, entonces el trabajo se centrará en una laringe eutónica , podemos ir bajando el tono del paciente AAAAaaaaaaaaaaaaaaaaaa. Se nota el esfuerzo, va a haber mucho trabajo de los aritenoides, los músculos tensísimos. Imagen: tensión generalizada, laringe alta, el paciente consulta cuando ésta patología ya derivó en otra cosa, es una de las patologías mas complicadas, se trabaja muchisimo, la respiración, relajación, cambiando focos de tensión, se trabaja la tensión de la articulación témporo mandibular, también se trabaja descenso 252

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laríngeo, descendiendo en el tono del paciente OOOOOOOooooooo. AAAAaaaaa…..se trabaja con vocales por la tonicidad cordal, pero primero es necesario tener la laringe más “preparadita”. La evolución de esta patología desencadena una hipotonía cordal, y como estas ya no funcionan bien, la patología termina en una voz de bandas. Muestra una imagen: el tono vocal desplazado a los graves, poner atención al tono muscular laríngeo, podemos mover la laringe en sentido Horizontal, hacer masaje de cuello, podemos hacer una escala ¿cromática? Do sostenido, si bemol, después en ascenso. Todo depende de las habilidades que tenga. Lo más frecuente que vemos en la clínica es la disfonía funcional con laringe hipertónica y cuerdas hipotónicas, un mal fonoaudiólogo partiría ejercitando las cuerdas, pero una buen fonoaudiólogo, parte trabajando holísticamente, primero la laringe, luego las cuerdas. (el profe imita la voz de bandas…suena horrible….) debemos relajar la laringe, musculatura suprahioidea, bajar la hipertonicidad, los ejercicios de emisión que realizaremos serán en base al tono óptimo de éste, ustedes ya están expertos en eso. Muestra otra imagen: las bandas ventriculares se observan cumpliendo la función de las cuerdas vocales, las bandas se observan inflamadisimas y las cuerdas no aducen (cierran). Comenta paciente con puberfonía de 20 años, con su frecuencia fundamental el 270 Hertz, lo que corresponde a algo más alto que una mujer. Hay que trabajar modo, tipo, aumentar la capacidad respiratoria botando el aires en 2 tiempos, 3 tiempos, llegando hasta los 8, en el fondo esto también mejora el manejo de la respiración, siempre fijándonos en la postura corporal , los distintos planos. Todo lo anterior nos lleva a trabajar también la impostación de la voz, para que sea más óptima, equilibrada, y con el menor esfuerzo. Conclusión: Una cosa es la técnica vocal pero otra cosa es la estética vocal, cuando estas dos cosas están bien en un cantante por ejemplo éste tendrá la capacidad de emocionar con su voz. El mal uso vocal genera un tensión en los músculos relacionados con la fonación. Casi el 100 por ciento de las disfonías funcionales son tratadas por el fonoaudiólogo, y en general tienen un muy buen pronóstico. Consultar periódicamente con el fonoaudiólogo para prevenir problemas vocales. El reposo vocal es necesario pero relativo, esto está muy relacionado con mejorar las condiciones laborales.

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11 de Septiembre del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO Todos sabemos que nosotros respiramos para vivir y en la definición de respiración básicamente encontramos que es el intercambio gaseoso en el cual el oxigeno que tomamos llega a los pulmones donde se produce el intercambio gaseoso, y si lo queremos ver en como ocurre dentro de la caja torácica, existen distintos movimientos que se pueden visualizar desde afuera. Bajo estos puntos de vista, se puede hablar de distintos tipos de respiración, ya sea fisiológica como fonatoria. Respiración Se define como el proceso fisiológico mediante el cual se realiza un intercambio gaseoso de oxígeno (O2) por dióxido de carbono (CO2) función vital que permite la llegada de aire a los pulmones. La ventilación pulmonar y el llenado de los alvéolos provocan movimientos tanto abdominales como torácicos, sincrónicos pero de desigual duración. Tipos de Respiración Respiración Fisiológica La respiración es un proceso que se lleva a cabo por todos los órganos que forman el sistema respiratorio y este sistema participa en 2 funciones fundamentales del ser humano, que son : la respiración y la emisión de la voz. La espiración es pasiva. Respiración Fonatoria En relación con la emisión de la voz los pulmones forman parte de los órganos fuelle de la voz, pues proporcionan el material necesario para la producción del sonido, que es una columna de aire fónico que choca contra las cuerdas vocales haciéndolas vibrar. La espiración es activa. “La respiración es un proceso que siendo de carácter automático e inconsciente, puede ser controlado por voluntad propia y conscientemente” Es importante aclarar que cuando estamos hablando de respiración fisiológica aludimos al intercambio gaseoso y cuando se habla de respiración fonatoria se habla de la respiración en relación a la fonación. La diferencia entre ambas radica en que en la respiración fonatoria la espiración es activa. Entonces, desde ese punto de vista todo lo que hablemos va a tener que ver con la respiración fonatoria. ¿Por qué es activa? Es activa porque como está en relación al proceso de emisión de la voz,

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normalmente en la respiración fisiológica lo que se produce es que después de la entrada del aire ayudado por las estructuras que permiten que el aire ingrese por un cambio de presión y los músculos que se movilizan, lo que sucede después de eso es que en la espiración todos los músculos se relajan y lo que hace el sistema es sacar hacia fuera lo que tenía dentro; y en la respiración fonatoria, la espiración se convierte en un motor importante para la producción de la voz, entonces la forma de actuar de todo el sistema en la espiración tiene que cambiar y significa que la forma en que sale el aire hacia fuera la musculatura tendrá una misma función y movimientos. Respiración Consciente • La respiración se controla del centro Respiratorio, en el bulbo Raquídeo,

este centro se llama centro neumotáxico, a través del cual la sangre que pasa por ahí va regulando a través de la inervación la necesidad de tomar aire o de la inspiración en cada ciclo respiratorio. Nosotros normalmente no estamos pendientes de que necesitamos respirar, por ende, una de las cosas importantes como objetivo dentro de la respiración fonatoria y una espiración activa es convertir el proceso respiratorio en un proceso activo y consciente, lo cual significa de que más allá de que el aire salga cuando emitimos sonido o que haya fonación, nosotros estamos regulando por un aprendizaje que hemos tenido acerca de la conducta respiratoria, nosotros estamos regulando la salida del aire, el largo de la espiración, el movimiento muscular, la tensión de cada uno de los músculos, la tonicidad de cada parte del cuerpo cuando estamos botando el aire. • El

mecanismo Respiratorio se puede controlar y dirigir, deliberadamente. El transformar la espiración en un proceso consciente, parte de la inspiración que es un proceso inconsciente que manda la señal desde el sistema nervioso central, que después se puede entrenar y dirigir. Obviamente el entrenamiento está dado en primera instancia de los músculos respiratorios y en los músculos que intervienen en la espiración. Una vez que se establece el control sobre esos músculos, uno es capaz de decir que está en condiciones de una respiración en que la espiración es activa. • El control esta orientado a la función fonatoria. • Es por esto que se hace necesario realizar un entrenamiento muscular

respiratorio que permita modificar la estructura de cada uno de los músculos involucrados en la respiración, y principalmente los músculos espiratorios para lograr así tener un control y autoconciencia del trabajo que estos realizan. De esta manera se puede lograr la transformación de una respiración inconsciente en consciente, asociándose a una respiración fonatoria. • El control esta orientado Básicamente a la espiración.

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Músculos Respiratorios Músculos Posteriores del Tronco y del Cuello Dorsal Largo • Ubicación: Se extiende desde el cóccix hasta el sacro. Ocupa el canal

formado entre la vértebra y la costilla. Estrato profundo. •  Inserciones: Complexo Menor (desde apófisis transversa a apófisis mastoides), Transverso del cuello (apófisis transversas de las dorsales superiores a cervicales inferiores) y Sacro lumbar (se enlaza desde la masa común hasta C3). • Acción: De forma unilateral: inclinación y rotación hacia el mismo lado; De forma bilateral: extensión o hiperextensión de la columna. Inclina lateralmente la cabeza (transverso del cuello). Este músculo se extiende a los dos lados de la columna y tiene sus inserciones en las costillas y en la columna. Siempre tenemos que pensar, que cuando estamos hablando de la acción muscular, qué es lo que pasaría si son músculos bilaterales y uno de ellos actúa y el otro no. En el dorsal largo si actúan los dos al mismo tiempo ocurre una hiperextensión de columna y si actúa uno solo ayuda a la rotación del tronco. Serrato Menor • Ubicación: pared lateral del tórax. • Inserciones: cara anterior de las 9 primeras costillas, borde espinal de la

escápula. Serrato menor posterior y superior (C7 – D3) y Serrato menor posterior e inferior (D11 – L2). • Inervación: Nervio torácico largo. • Acción:. La porción superior eleva las 5 primeras costillas (Inspirador) y la porción inferior desciende las 4 últimas costillas (Espirador). (Serrato menor posterior e inferior). En este músculo tenemos dos porciones y obviamente las dos porciones están relacionadas con las costillas, la porción superior está relacionada con las cinco primeras costillas y la inferior con las cuatro últimas. Cuando estos músculos se contraen producen por modificación la horizontalidad de la costilla. Dorsal Ancho •  Ubicación: Línea continua ubicada en todas las apófisis espinosas

desde la 7ª vértebra dorsal hasta la cresta del sacro. • Inervación: todas las fibras terminan en un pequeño tendón en espinal en la zona infratroquineana y en el canal bicipital del húmero. • Acción: Sobre el brazo: abducción, extensión y rotación interna; Brazos fijos: contribuye a la trepa; Dos extremos fijos: posición firme; Extensor de la columna dorso lumbar. 256

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Está fijado por un lado a la columna, va más o menos desde la séptima hacia abajo y va bastante relacionado con zonas respiratorias relacionadas con la emisión de la voz. Cuando se ejercite este músculo para respiración, se debe decir que se tiene que hacer una rotación del hombro a través del brazo con una determinada posición. Trapecio •  Ubicación: nace en la base del occipucio y sigue en las apófisis

espinosas de las vértebras cervicales y dorsales hasta D10. se divide en 3 haces (superior, medio e inferior). • Inervación: Espinal Accesorio, Glosofaríngeo y Espinal. • Acción: si actúa desde los 2 lados a la vez es extensor de la columna cervicodorsal; si actúa desde un solo lado, la porción superior arrastra la cabeza y el cuello en extensión, inclinación lateral hacia el lado de la contracción y rotación hacia el lado opuesto. Siendo un músculo bilateral y bastante poderoso e importante, es un músculo que en general provoca muchos problemas y dificultades relacionadas a la fonación, porque no sólo está asociado a la respiración y fonación, sino que estará constantemente contracturado producto del balance que se tiene que producir entre la columna y la cabeza. Músculos del Tórax Intercostales • Ubicación: ocupan el espacio comprendido entre 2 costillas. • Inserciones: hay en 2 planos: Intercostales Internos: fibras son oblicuas

hacia abajo y hacia atrás; Intercostales Externos: fibras son oblicuas hacia abajo y adelante. •  Acción: forman una capa muscular que solidariza las costillas entre ellas, haciendo una caja torácica un todo coherente.

Ustedes básicamente ya los conocen, existen internos y externos, en donde los externos tienen que ver con la inspiración y los externos que tienen que ver con la espiración, moviliza las costillas y modifica el diámetro anteroposterior en sentido horizontal. Entonces, si la espiración es activa en la fonación los intercostales ¿qué deben hacer? En la respiración fisiológica los intercostales externos se contraen, elevan las costillas y en la espiración los intercostales externos se relajan y se contraen los internos para que vuelvan las costillas a la misma posición, por ende, ¿qué es lo que tengo que hacer si quiero que la espiración se convierta en activa y no pasiva? Tengo que cambiar la funcionalidad muscular.

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Serrato Mayor • Ubicación: pared lateral del tórax. • Inserciones: cara anterior de las 9 primeras costillas, borde espinal de la

escápula. • Inervación: Nervio torácico largo. •  Acción: si las costillas son el punto fijo mantiene el borde interno del omóplato pegado al tórax; lleva el omóplato hacia el exterior (abducción) y en campaneo externo, por medio de sus fibras inferiores.

Básicamente está relacionado con las 9 primeras costillas, es el único fijador importante de la escápula. Entonces, tengo que presuponer que en los tipos respiratorios como es el costal superior por ejemplo, tiene una implicancia importante este músculo porque está movilizando la parte superior del tórax, aparte del ECM y el trapecio. Por eso, si quiero convertir la espiración en activa, se puede inhibir la función de este músculo para que sea una respiración costodiafragmática o cambiar la funcionalidad del músculo. Pectoral Mayor • Ubicación: se origina en la clavícula, en todo el largo del esternón y en

los cartílagos costales y termina en la corredera bicipital. • Inervación: pectorales medial y lateral C6 (C5) y C7 y C8 (T1). • Acción: si el punto fijo es la caja toráxica: realiza la aducción del brazo y su rotación interna. Es el músculo del abrazo y de la suspensión braquial. Las fibras superiores realizan la ante pulsión (60°) y las fibras inferiores efectúan el regreso del movimiento (0°).

Es un músculo bilateral, que en general tiene bastante importancia en la respiración, ya que ocupa las 9 primeras costillas, tiene una movilidad importante dentro del segmento superior del tórax. Y si este músculo participa en una respiración superior ¿Qué es lo que tengo que hacer para reorientar la funcionalidad del músculo y que no me produzca la función en la parte superior del tórax? Diafragma • Ubicación: parte superior de la cavidad abdominal. •  Insecciones: en el centro su origen es en el centro frénico; en la

periferia, en la cara posterior del esternón, en las 6 últimas costillas y vértebras L2 y L3. • Inervación: Nervios frénicos e intercostales. •  Acción: En la inspiración: la contracción del diafragma produce un descenso del centro frénico lo que conlleva a un aumento vertical del volumen torácico. Cuando este descenso. Separa el tórax del abdomen. En general es importante dentro de la respiración, ya que tiene una forma semicircular (centro frénico) que comienza a descender y aumenta el espacio pulmonar. En la espiración fisiológica este músculo se relaja, 258

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vuelve a su posición y envía el aire hacia fuera. ¿Qué es lo que tendría que hacer este músculo en la respiración fonatoria para que la espiración se convierta en un proceso consciente? Básicamente lo que se tiene que hacer, es que una vez que se logra el descenso del diafragma la mayor cantidad de centímetros hacia abajo, cuando estás haciendo la espiración ese músculo no puede subirse rápidamente porque impulsa gran cantidad de aire hacia fuera y tenemos un descontrol de la salida del aire. Esta funcionalidad del diafragma va a estar orientada de acuerdo a los requerimientos de la espiración. Cuadrado Lumbar • Ubicación: sujeto a la última costilla, a las 5 vértebras lumbares y a la

cresta iliaca. Está constituido por fibras verticales y oblicuas entre cruzadas. • Acción: si la pelvis es el punto fijo, atrae la 12ª costilla hacia abajo (y las demás al mismo tiempo). Produce la inclinación lateral de las vértebras del lado de su contracción. Es Espirador; Si las costillas son el punto fijo: levanta media pelvis por el lado de la contracción. Se necesita generar gran elongación. Transverso

• Ubicación: parte anterior y lateral del abdomen. • Inserciones: por detrás: cara interna de las 6 últimas costillas, columna

lumbar y cresta iliaca; por delante: línea alba. •  Inervación: Ramos de los nervios T8 – T12, hilio hipogástrico e ilioiguinal. • Acción: espirador y compresor de las vísceras; Al contraerse, sus fibras circulares, reducen el diámetro de la región abdominal; Si las vértebras están fijas permite recoger el abdomen hacia adentro. Es el más profundo de los abdominales. Muy importante, porque básicamente contiene toda la parte abdominal y el contenido intestinal, entonces, si este músculo actúa en concordancia con el descenso del diafragma voy a tener una gran potencia en la parte posterior del abdomen como para hacer un soporte de la voz. O sea, el diafragma desciende, el transverso se estira y deposita el contenido intestinal en un lugar más amplio e impido que el diafragma se suba. Es el músculo en general, responsable que cuando está fijo en las vértebras me permita hacer a – a – a – a (estacato). Gran Oblicuo (Oblicuo Mayor) •  Ubicación: se entrelaza con el serrato mayor y con el gran dorsal (7ª

costilla) y a la cresta iliaca en el arco crural. •  Acción: si actúa desde un solo lado: lleva el tronco a una inclinación lateral hacia este mismo lado y a una rotación hacia el lado opuesto. Si la

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pelvis es el punto fijo: actúa sobre las costillas y viceversa; Si actúa de los 2 lados a la vez: flexiona el tronco hacia delante. Oblicuo Menor • Ubicación: se inserta abajo sobre el arco crural, sobre la cresta iliaca y

sobre la aponeurosis lumbar. Por arriba en las 4 últimas costillas y además en la aponeurosis del oblicuo menor. •  Acción: si actúa desde un solo lado: produce una inclinación lateral y rotación del tronco hacia este lado. Si la pelvis es el punto fijo, actuará sobre las costillas y viceversa. Si actúa de los dos lados: si la pelvis es el punto fijo flexiona el tronco hacia delante; y si tanto la pelvis como las vértebras son el punto fijo, baja las costillas llevándolas hacia atrás: Es Espirador. Recto Mayor Anterior del Abdomen

• Ubicación: se extiende por delante de la aponeurosis de los músculos

transverso, oblicuo mayor y menor. •  Inserciones: por arriba nace en las costillas 6 – 7, y en el apéndice xifoides del esternón. Por abajo termina en el pubis. • Inervación: ramos primarios ventrales T5 – T10 y T10 – L1. • Acción: Acerca el pubis al esternón; es el más directo de los flexores del tronco hacia delante. Es el más superficial de los músculos abdominales. * Los dibujos de cada músculo aparecen en una página anexa. Contracción Muscular Cuando los músculos entran en acción tienen distintos tipos de contracción, las cuales básicamente son las que se presentan a continuación. Es el medio con el que las palancas óseas pueden moverse a través del espacio. Se dividen en:

i. Contracción isométrica o estática: Produce solamente un desarrollo de tensión que no varia, sin permitir a los extremos musculares que se alejen o acerquen; La longitud del músculo, por lo tanto permanece constante durante el trabajo. (Isométrica significa que se mantienen a la misma medida y al mismo largo e isotónica significa que el largo del músculo cambia) ii. Contracción Isotónica o dinámica: Tipo de contracción muscular que se produce por una contracción en la que un extremo muscular permanece fijo y el otro se mueve; Hay un cambio de longitud del músculo y una producción de tensión. La contracción isotónica se compone a su vez de dos fases: •  Fase concéntrica que corresponde a la fase de acortamiento del músculo, es decir las inserciones musculares se aproximan. • Fase excéntrica, que corresponde a la fase de estiramiento del músculo y por tanto las inserciones se alejan. 260

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iii. Contracción Isocinética: Es una contracción que acompaña al movimiento del miembro desplazado a velocidad constante. Si tuviéramos que aplicar esto, ¿qué tipo de contracción es la que hace el transverso cuando yo hago la inspiración y qué tipo de contracción hace el transverso cuando hago una espiración fisiológica y cuál es la diferencia de ésta con la espiración fonatoria? Esto a ustedes les puede parecer extremadamente específico, pero es tremendamente importante, ya que si yo no tengo un control sobre la musculatura baja, lo más probable es que voy a tener una laringe tensa, elevada, con poca movilidad, y por ende, todo el rendimiento que necesita tener mi voz se va a ver disminuido. En la contracción isocinética, estamos hablando de las contracciones que acompañan al movimiento del miembro en el cual tiene una de las inserciones, por ejemplo en el dorsal ancho si yo mantengo fija la columna y movilizo el hombro hacia delante, el dorsal ancho va a acompañar el movimiento de la rotación del hombro, lo mismo que el pectoral. Zonas de Respiración del Cuerpo

Zona 1 (adelante) Zona abdominal, desde el final del esternón y los arcos costales frontales hasta la base de la pelvis. •  Transverso • Oblicuo Menor (porción anterior) • Oblicuo Mayor (porción anterior)

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• Recto anterior del Abdomen •  Diafragma

Zona 1 (atrás) Zona lumbar: desde el final de la columna superior (en la base del diafragma – lo que corresponde al final del esternón proyectado a la columna) y los arcos costales de la espalda hasta la base de la pelvis y el sacro. • Dorsal Ancho • Serrato menor posterior e inferior •  Transverso • Cuadrado Lumbar •  Psoas •  Diafragma

Es importante saber en cada zona, cuáles son los músculos que intervienen, para qué lo hacen, para que esa zona se pueda convertir en un buen depósito de aire y a la vez se pueda convertir en un control de la espiración y que la espiración sea un proceso consciente. Si se está trabajando una determinada zona se está trabajando con un grupo de músculos que van a tener un accionar distinto de acuerdo a lo que yo esté haciendo con la inspiración y con la espiración. Lo mismo sucede con la zona de atrás. Zona 2 (derecha a izquierda) Desde la parte inferior de la caja torácica (final de las costillas) hasta la pelvis. •  • • •

Transverso Oblicuo Menor Oblicuo Mayor Intercostales Externos e Internos.

Cuando hablamos de tipo respiratorio lo que estamos haciendo es sumar zonas, entonces cuando hablamos de un tipo abdominal, estamos hablando de la movilidad de la zona 1, cuando hablamos de un tipo costodiafragmático se habla de zona 1 y 2. ¿Por qué hablamos de zonas de respiración? Porque yo creo que normalmente cuando estamos trabajando la respiración, uno se va a encontrar con cuadros siempre muy distintos en cada una de las personas, ya sea que uno esté entrenando a la persona en la parte respiratoria o la esté reeducando en el esquema corporal vocal. Uno no consigue una respiración costodiafragmática de una, generalmente uno tiene zonas que se mueven más que otras y cuando uno tiene zonas que se mueven más que otras se pueden determinar los músculos que están actuando y determinar aquellos que se deben ejercitar y combinar con los que ya se utilizan.

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Zona 3 (delante) Caja torácica frontal, arcos costales, esternón y clavícula. •  Supracostales • Serrato Mayor • Pectoral Menor • Pectoral Mayor •  Intercostales •  Esternocleidomastoídeo • Recto Mayor (porción superior) Zona 3 (atrás) Parte posterior de la caja torácica, hombros y columna. •  •  • •

Romboides Trapecio Serrato Menor posterior y superior Dorsal Largo

En las zonas superiores (zonas 3 adelante y atrás) cuando estoy hablando de tipo respiratorio costal superior, estoy hablando de que estas zonas son las que están actuando más en la respiración, estas zonas no actúan solas, no olvidar con son los grupos musculares los que están trabajando para que aquí se pueda convertir el mayor depósito de aire y control de la salida de éste. Esto da la señal de que muscularmente cuando tengo que reconstruir el esquema corporal de una persona, lo que tengo que hacer es dibujar la proporcionalidad del cuerpo junto con la funcionalidad muscular de las distintas zonas. En general, si la funcionalidad muscular de la zona superior está aumentada en relación a la de la zona inferior, no sólo vamos a tener una respiración costal superior, sino que también vamos a tener un cuello muy contracturado, una laringe muy elevada, con mucha contracción en el momento de la emisión, por ende, si yo quiero arreglar eso tengo que comenzar por cambiar la funcionalidad muscular. El tema se complica en que la funcionalidad muscular no es igual en contracción entre todos los músculos, hay algunos que son isotónicos, otros isométricos y otros isocinéticos, entonces tengo que tener en cuenta cuál es la relación de cada uno de esos músculos en cada una de las zonas y cómo lo voy a combinar con la zona inferior que es la que necesito trabajar. Zona 4 (derecha a izquierda) Las costillas, desde las axilas hasta el final de los arcos costales en la base del diafragma. • Dorsal Ancho • Serrato Mayor •  Intercostales

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Apoyo Respiratorio La meta del apoyo es dirigir en forma conciente y adecuada la corriente espiratoria para lograr una optima función de la laringe y una prolongación de la espiración El equilibrio entre presión de aire y tensión de la laringe cambia continuamente y tiene que ser permanentemente regulado en forma precisa y rápida de acuerdo a la altura, el volumen y la sucesión de sonidos el apoyo se comporta en forma dinámica, lo mismo vale para las sensaciones motrices que lo acompañan, el papel decisivo lo juega el rendimiento vocal exigido. La regulación de del proceso de la espiración de realiza a través de una acción alternada diferenciada. Entre el diafragma que aun completado el movimiento inspiratorio ……mantiene la tendencia a la inspiración ….y la musculatura de la pared abdominal que al contraerse supera la tendencia inspiratoria del diafragma y dirige la espiración . El diafragma se mueve lentamente hacia arriba y vuelve a la posición de espiración ….este juego alternado debe desenvolverse en forma elástica y adecuar la corriente de aire que en los pliegues vocales actúa fundamentalmente como presión sub-glótica finamente dosificada………a la tensión muscular de la laringe ….el resultado es una conversión optima de la corriente espiratoria en sonido………..el equilibrio entré presión de aire y tensión laringea cambia continuamente durante la emisión y tiene que ser permanentemente regulada en forma rápida y precisa . El apoyo debe ser considerado como una de las funciones importantes Durante la emisión y se comporta en forma dinámica de la misma manera las sensaciones motrices que lo acompañan. El apoyo respiratorio es un tema en general bastante difuso, ya que hay distintas definiciones y posturas al respecto. Para que se entienda, es importante tener en cuenta por ejemplo que yo tengo una determinada producción vocal, esa producción vocal es un juego dinámico pasivo – activo que está en constante cambio, porque yo si estoy hablando no estoy hablando siempre a una misma altura (voy cambiando la posición de la laringe), no hablo siempre al mismo volumen, entonces principalmente tengo una demanda fonatoria, o sea qué es lo que me está pidiendo la voz que yo haga y esta demanda fonatoria es una constante adaptación y que está en constante cambio de acuerdo a lo que tengo que realizar con la voz. Eso se está produciendo a nivel de la laringe, pero para que este cambio se sustente en el resto del cuerpo, yo necesito relacionar este cambio con toda la musculatura baja y con toda la musculatura en el acto fonatorio, entonces, básicamente ¿qué es lo que voy a conseguir en el apoyo? Lo que necesito hacer es que de acuerdo a una demanda fonatoria, a una demanda de voz que se me está pidiendo, si estoy hablando, cantando, etc., esto tiene que estarse adecuando, por ende, decir que el apoyo respiratorio es mantener la posición inspiratoria es una forma de definirlo, porque a lo mejor no necesito mantener la posición inspiratoria para lo que estoy haciendo. Lo que necesito es que los músculos respiratorios transformen musculatura activa que me soporte la presión del aire, disminuya la tensión muscular a nivel de la laringe para que el juego de coordinación que tiene que establecer la laringe entre sus músculos muy pequeños, que es muy fino, no tenga interferencia y por ende, esta demanda vocal está relacionada directamente con lo que está pasando con los músculos respiratorios.

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La Respiración y la Postura La influencia de la postura en el diafragma, caja torácica, respiración abdominal, respiración torácica, y naturalmente en los pulmones es extraordinariamente grande. Una postura desviada hace trabajar el diafragma unilateralmente, la musculatura de un lado de la columna vertebral se endurece, recibe una mala irrigación y los pulmones se dilatan mal. Además en posturas incorrectas los músculos insertados en la caja torácica no pueden actuar con libertad, ya que deben emplearse totalmente en la estabilización de la (mala) postura del cuerpo. Existen las llamadas posturas de: • trabajo o de rendimiento • posturas de descanso Uno no debería comenzar y relacionar la respiración y la postura, porque la palabra postura lleva a pensar que una mala alineación solamente es lo que me va a producir un desequilibrio en este juego muscular. Hay que partir pensando que existen posturas de descanso y posturas de rendimiento, por ejemplo si yo soy actor cuando ando por la calle tengo una postura de descanso y cuando estoy en el escenario tengo una de rendimiento, ambas situaciones, ambas relaciones del cuerpo con el espacio no necesitan la misma adaptación porque las demandas fonatorias son distintas, entonces, tengo que partir por saber en qué tipo de postura se maneja el individuo al que yo estoy evaluando, con el que yo necesito trabajar para poder determinar si lo que esa persona está haciendo con su cuerpo es adecuado o no. Ahora, ¿sobre qué situación básicamente está relacionada la postura con la respiración?, en que si hay una desviación de las líneas gravitatorias que se usan en postura normalmente, lo que va a pasar es que la funcionalidad muscular del tórax va a cambiar. Cuando cambia la funcionalidad muscular del tórax, la demanda fonatoria que estoy produciendo en ese momento no va a ser enriquecida por el soporte de la voz. Pero, en el entrenamiento de determinadas voces a veces, es necesario tener estos cambios de posturas.

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Construcción de un Mapa Tensión-Relajación Ejemplos de Distintos Mapas Corporales Tensión-Relajación (cómo se interviene) Equilibrio tensión – relajación (no es necesario estiramiento).

•

• 

Tensión aumentada cuello-pectoral: Estiramiento pectorales y cuello. Tonificar músculos de la zona inferior.

músculos

Tensión aumentada en dorsales: Estiramiento grupo muscular dorsal. Tonificar los músculos de la zona inferior. •

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Tensión aumentada cuello- dorsales: Estiramiento, grupo dorsal y cuello. Tonificar los músculos de la zona inferior. •

Los ejercicios o la pragmática de algo es la consecuencia del conocimiento, si yo no se en este caso fisiología muscular y respiratoria no puedo trabajar respiración. Porque si aplicamos una secuencia de cosas que nos han enseñado a hacer y no sabemos porque no hacemos o para qué, eso nos convierte en técnicos, y si hace una mínima variación no saben como adaptarse. Entrenamiento Respiratorio ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO

a) Tomar conciencia de los músculos re spiratorios b) Trabajo de músculos respiratorios Músculos específicos

Grupos musculares

Sin respiración

c) Trabajo de músculos respiratorios asociados a la respiración

Músculos Específicos

Grupos musculares

Grupos musculares asociados a parámetros respiratorios Coordinación

fono-respiratoria respiratorio Tiempo de espiración Capacidad respiratoria Presión espiratoria Apoyo

Asociado a respiración

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Esta es la secuencia que debe tener un entrenamiento respiratorio. Esto no quiere decir que siempre se deban hacer todos los pasos, después uno tiene criterios y según ellos uno va seleccionando, uno va a hacer más una cosa que otra, va a priorizar una cosa sobre otra, etc. Por ejemplo en las voces profesionales o de alto rendimiento uno tiene que hacer una trabajo de músculos respiratorios muy grande e intenso, que a lo mejor uno no necesita hacerlo en otro tipo de voces y aun en voces patológicas que tengan otras características y eso no hace ni mejor ni peor una que otra, sino que uno selecciona las herramientas que necesita para enfocarse en lo que el paciente necesita. Obviamente uno debe tratar de mostrarles una visión lo más amplia posible y después uno se puede achicar, que es distinto a mostrarles un pensamiento convergente y después divergente. En el entrenamiento respiratorio los pasos son más o menos los que aparecen ahí. Lo primero es que la persona tenga conciencia de su forma de respirar, como esta respirando y que incidencia tiene eso en lo que le está pasando o en lo que le sucede en el momento respecto al rendimiento vocal. Una vez que sucede eso, Uds. habían echo un mapa de tensión y relajación corporal y en base a ese mapa pueden decidir si el primer paso va a ser descontracturar y flexibilizar los grupos musculares que están muy contracturados pero a la vez tengo que intervenir sobre los músculos que necesito que sean el soporte de la voz. Entonces ahí viene el trabajo de los músculos respiratorios como músculos específicos o como grupos musculares. Por eso les es importante saber sobre los músculos respiratorios, yo puedo decidir que tengo que trabajar los intercostales entonces voy a trabajar el cierre y apertura de las costillas, voy a trabajar la dilatación del transverso versus el descenso del diafragma, y trabajar el descenso del diafragma en relación a los dorsales e intercostales y ahí estoy trabajando en grupos musculares. Generalmente ese tipo de trabajo se hace sin un ejercicio de respiración, es decir sin respiración. Una vez que uno tiene los músculos, que ha creado y cambiado el mapa corporal de la persona, en ese momento uno empieza sobre esos músculos trabajados los ejercicios respiratorios. Y esto vuelve a lo mismo, es decir, ejercicios respiratorios a músculos específicos y a grupos musculares, y después todo eso a los parámetros relacionados con el ítem nivel respiratorio. Entrenamiento respiratorio A.

Toma conciencia de los músculos respiratorios Estos ejercicios permiten tomar conciencia de la propia respiración y del modo en que el aire se mueve dentro del cuerpo. La persona que lo realice notará como las distintas zonas del tórax y abdomen se movilizan en cada inspiración. “Colóquese la mano izquierda en la base del diafragma y la derecha sobre las costillas inferiores para notar los arcos costales bajo la palma de su mano. Intente seguir el movimiento de su respiración en la zona del pecho. Notará como los arcos se mueven un poco hacia los lados…” Aquí hay una pequeña secuencia de un ejercicio de toma de conciencia de la respiración. En esto uno básicamente le pide a la persona que puede estar sentado o de pie que coloque sus manos y que a través de ellas vaya percibiendo los distintos movimientos de la caja toráxica durante la inspiración y durante la espiración. Si estoy en la zona 1 le voy a pedir a la persona que ponga sus manos en esa zona y que 268

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mientras va respirando, tomado el aire y botando el aire, vaya cambiando la posición de las manos hasta llegar a la zona de atrás. Luego me voy hacia abajo y sigo el movimiento de la zona respiratoria. Cuando voy hacia abajo lo que esto buscando es que la persona tenga conciencia del movimiento de la musculatura abdominal, por ende el descenso del diafragma y que vaya estableciendo comparaciones entre una zona y otra. Después tengo que seguir hacia la zona superior para ver cual es la movilidad que tengo hacia arriba cuando estoy respirando. Si le pido a la persona que extienda el brazo hacia el lado, de alguna manera creo una mayor conciencia de la parte superior del tórax, por ende si la persona tiene una respiración costal superior muy marcada, este movimiento lo va a sentir y se le va a cansar mucho el brazo. Con la mano con la que esta tocando el tórax le pido que recorra toda la zona de la parte superior y llegar a la musculatura del cuello. Cuando yo hago que la persona haga un reconocimiento de lo que esta pasando en su cuerpo en la respiración, la persona sola se va a dar cuenta que lugares esta moviendo más y que lugares menos, que músculos están actuando más y cuales están actuando menos. Puedo hacer el mismo reconocimiento a través de ejercicios de emisión, pq obviamente no es la misma funcionalidad muscular sobre todo si hay una alteración de la voz, no es la misma funcionalidad si la persona esta con sonido a cuando esta sin sonido. Voz Normal

Voz Patológica

Técnica Vocal

Rehabilitación vocal

Construcción esquema corporal vocal

Reconstrucción esquema corporal vocal Voz Normal

Trabajo de músculos respiratorios

Trabajo de respiración (Tipo respiratorio)

Yo puedo tener dos situaciones en las personas que yo me enfrento. Puedo tener por ejemplo una persona que no está en patología vocal, por ende lo que esa persona lo que va a requerir a través de un entrenamiento respiratorio es conseguir una técnica vocal, o sea conseguir directrices que hagan que el rendimiento de la voz sea muy superior. Y en base a los distintos parámetros que use para construir la técnica vocal, lo hago a través de la construcción del esquema corporal y esto lo empiezo a través del apoyo respiratorio. El apoyo lo divido en dos partes: trabajo de los músculos respiratorios y el trabajo respiratorio, asocio las dos cosas. En caso de tener una voz patología me enfrento a una rehabilitación vocal, por ende un esquema corporal vocal mal adquirido lo tenemos que reconstruir, reorientar o reorganizar en la persona, en todo su cuerpo. Empiezo de la misma manera a través del apoyo respiratorio, músculos respiratorios y ejercicios de respiración. Insisto en que hasta donde trabaje cada uno de estas partes van a depender de los objetivos que uno esté trabajando, no 269

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significa que tengo que hacer todo con todos. Evidentemente que con las voces de alto rendimiento uno tiene que ser súper puntual y quisquilloso, hacer paso por paso porque o sino uno sabe que eso puede cobrar de vuelta la cuenta cuando uno se saltó un paso o una cosa no la hizo bien. Uno tiende a pensar que uno siempre se enfrenta a rehabilitación vocal pero la verdad de las cosas es que cuando uno trabaja en esta área se enfrenta también a la habilitación vocal. Por ejemplo cuando uno hace un curso de prevención vocal para profesores, lo que esta haciendo es enseñar sobre voz en el sentido teórico, enseñar el manejo de conductas abusivas, de mal uso de la voz y después enseñar técnica vocal, o sea un tipo respiratorio para tener un mejor rendimiento de la voz, enseñar un determinado tipo de emisión para que sea mucho más productiva y aquí no se está frente a un problema vocal propiamente tal. Cuando uno esta en relación con profesores de voz como por ejemplo en una escuela de teatro, o con profesores de canto en el fondo estamos trabajando casi en líneas paralelas estas dos (voz normal y patológica) en caso de que haya algún problema vocal. Por ejemplo en la escuela de teatro el profesor sigue trabajando técnica vocal y nosotros vamos por el otro carril y se trabajan las dos al mismo tiempo. Muchas veces muchos problemas vocales se originan de una mal enseñanza o mal uso vocal. En la escuela de teatro hay 9 alumnos de los cuales 7 tienen serios problemas de voz. Están en tercer año y tiene que estar 6 meses enseñándole técnica vocal. Lo más probable es que los mayores problemas vienen del mal uso de la voz, exceso y no control del uso de la voz. Hay que relacionarse con el profesor, hacerlo entender o muy sutilmente que redireccione lo que esta haciendo, decirle por donde tiene que ir. Hay profesores que no escuchan y descalifican. Trabajo músculos respiratorios + trabajo de respiración Fortalecimiento zonas que serán soporte de la voz Disociación Mapa corporal tensión-relajación Esquema corporal vocal adecuado Volvemos de nuevo a la línea que tenemos que seguir ya sea en técnica vocal o rehabilitación vocal. Primero se trabaja los músculos respiratorios, solamente con movilidad muscular. Luego trabajamos los músculos respiratorios asociados a la respiración, por ende lo que hacemos es el fortalecimiento de la zona que son de soporte de la voz, básicamente la zona 1 y 2. Pero una vez que hemos logrado el soporte de la voz en la parte baja, la zona superior sigue trabajando exactamente igual y por eso el siguiente paso es un trabajo de disociación de la parte superior e inferior, o sea mientras trabaja de forma activa con este tipo de musculatura en ejercicios respiratorios y de emisión, la otra parte se debe intervenir para que se relaje en el momento de la emisión. Porque si se tiene una laringe tensa, elevada y con un grado de contracción más o menos importante cuando la persona esta haciendo 270

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emisión de la voz, y yo trabajo ejercicios respiratorios separados, trabajo ejercicios de relajación por otro lado y después le digo a la persona que emita sonido pero nunca lo enfrento a la situación de que cuando emita sonido organice su cuerpo para que ese sector que esta con excesiva contracción muscular, se cambie a un mapa corporal distinto. Y después me pregunto porque no dio resultado, y es porque nunca junte todas las variables, las trabaje por separado. Bueno y finalmente la persona tiene que aprender un esquema corporal vocal adecuado. Cómo desarrollar este entrenamiento B.2. Verbalización Esquema completo del modelo Para desarrollar el modelo educativo motor es importante: 1. valorar la estructura de pensamiento ya que de él depende la diferenciación y el dominio de la conciencia y el control de la demanda motriz 2. utilizar un lenguaje comprensible, claro y específico, porque la voz se presta para muchas consignas globales de un requerimiento esencial. Todo esto puesto que en la creación de un modelo de trabajo, la forma y la claridad en que sea entregado la información dependerá la manera en que el paciente recepcione el mensaje y por ende, la forma en que realizará la solicitada. Esto se asocia además de los principios de la eutonía: atención – percepción e intención. 3. analizar las relaciones elementales del acto motor y luego ir sucesivamente montando todos los componentes para así completar la acción motriz. Ya que… Aquí hay cosas que son importantes al inicio de un entrenamiento respiratorio. Cuando uno habla de valorar la estructura de pensamiento de una persona tiene que ver con el hecho de que uno determine que tipo de persona tiene adelante, que tipo de proceso de información hace la persona. Hay personas que necesitan para entender lo que tú quieres hacer con ellos, que le expliques claramente cada uno de los pasos. Obviamente cuando uno trabaja con profesionales de la voz, más difícil va a ser la explicación porque no te van a creer cualquier cosa o van a tener muchas preguntas de vueltas. Podría pasar que tu tengas personas que no necesiten ninguna explicación sino lo que necesitan es la pragmática, que le digan la orientación de cómo tienen que hacerlo, y por ende hay un rol súper importante de que uno sea un modelo. El problema en la escuela de teatro es que los alumnos en práctica que llegan allá les da miedo meterse a trabajar porque ellos no pueden hacer lo que le están pidiendo a los alumnos de teatro que hagan. Si yo sé cual es el tipo respiratorio, cuales son los ejercicios respiratorios, que yo sea capaz de hacerlo o no pasa por una responsabilidad mía. Uno como modelo pasa a ser muy importante del hecho que se pueda hacer o no lo que la persona necesita realizar. Después de acuerdo a la persona que tengo adelante, tengo que determinar cual es el tipo de lenguaje que voy a utilizar para dar las consignas de los ejercicios. En general cuando uno esta trabajando con algo intangible como lo es la voz lo que sucede es que si las consignas que dan son muy globales son con una orientación poco especifica lo más 271

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probables es que la persona no las entienda. Lo otro que pasa es que cuando yo entro a una consigna yo coloco distintos parámetros de ejecución, o sea si yo le digo a la persona: respire en la parte de abajo, abra las costillas, baje el diafragma, sienta que se abren las costillas desde atrás, una vez que abre las costillas manténgalas abierta, bote el aire, relaje el maxilar, trate que la laringe descienda, la lengua en el piso de la boca y bote y respire en 15 tiempos… ante esa consigna es imposible. Entonces uno tiene que tener claramente la necesidad de saber como uno va a construir el proceso de la persona. Cuando vimos la eutonía, vimos que trabaja con 3 cualidades de la conciencia que son bastante importantes para dar la consigna que son la atención, percepción y la intención de modificar una parte del cuerpo. Es súper distinto que yo le diga a una persona mirándolo a 2 metros de distancia, “lo que tienes que hacer es respira en la guata, baja el aire, abre las costillas y después toma el aire, bota el aire, toma el aire” a que yo le diga “dirige la atención a la parte que yo te estoy colocando la mano” que sería atención, después la presión es percepción “donde yo estoy presionando trata de movilizar”, y así empieza a construir parte por parte o zona por zona. Una vez que voy construyendo cada una de las partes puedo ir haciendo que las consignas sean un poco más globales o sean la suma. Muchas veces les va a pasar que las personas no les van a decir nada respecto a si entienden o no entienden lo que le están diciendo porque van a aceptar que uds saben lo que están haciendo. Cuando las consignas son poco claras, los resultados son poco claros también, son poco tangibles. La clase la empecé con la descripción de los músculos respiratorios porque si yo le digo a una persona después de evaluarla, “tu tienes poca movilidad en esta zona, esta zona es la que vamos a trabajar”. En esa zona no necesito decirle los nombres de los músculos pero yo sé que músculos hay, sé cual es la acción de cada uno y sé lo que tengo que hacer para que se produzca cada movimiento. Una vez que logro los movimientos le digo a la persona que haga lo mismo al otro lado, después lo mismo a los dos lados, y después lo vamos a combinar con el abdomen, después al transverso, después atrás. Voy por cada una de las zonas, voy construyendo y sumando cada parte. B.3. Estiramiento ¿Por qué se comienza con esto? Porque para comentar el trabajo muscular, es necesario realizar los ejercicios en base a un cuerpo flexible, a fin de lograr aumentar dentro de limites funcionales el rango de movimiento muscular. ¿Por qué es necesario comenzar por estiramiento? La voz se construye a base de un cuerpo que tenga un grado de armonía y flexibilidad. Cuando yo evalúo rangos funcionales y después palpo músculos y determino que hay músculos que están funcionando con un grado de contractura y por ende están bajando el rango funcional de una parte del cuerpo, en ese momento me doy cuenta que dibuje un esquema corporal de esa persona. Ese esquema corporal podría haber sido cualquiera de los que hemos visto. Lo que tengo que hacer son ejercicios de estiramiento en los grupos musculares que necesitan mejorar su flexibilidad muscular, y justo en ese momento realizo los ejercicios músculo respiratorios para construir y cambiar el esquema muscular. No siempre es necesario. Otras veces la forma de enfrentarlo es distinta 272

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porque a lo mejor se necesita hacer conciencia en la persona sobre el estado de su cuerpo, y a lo mejor tienen que entregarle algunos ejercicios con parámetros muy claros para que los realice de forma constante y al hacerlos constantes va adquiriendo un autoconocimiento de su cuerpo, sabe lo que esta pasando en su cuerpo, el mismo va a hacer las cosas sin que uno le tenga que estar diciendo a cada rato y se evita el primer paso. Pragmática del trabajo de músculos respiratorios Objetivos: 1. reconocimiento y toma de conciencia de los grupos musculares necesarios para la respiración fonatoria 2. control de grupos musculares para la respiración fonatoria 3. integración grupos musculares para la respiración fonatoria dentro del esquema Los objetivos normalmente son reconocer y tomar conciencia de los grupos musculares o de los músculos necesarios para la respiración fonatoria (no fisiológica). O sea con lo que yo estoy haciendo acá yo voy a poder sumarle a la voz y no restarle. Una vez que tengo conciencia de eso necesito tener un control sobre esos músculos. Un control muscular para que después tenga un control sobre la espiración y que sea controlada por ende una espiración activa y tener una espiración fonatoria. Yo puedo saber lo que estoy movilizando pero otra cosa es que lo controle. Decir que lo puedo dejar en tal posición, lo voy a bajar, lo voy a subir, voy a hablar de esta manera, voy a hablar más fuerte, etc. Uno tiene un control que uno establece a través de la pragmática, a través de la ejercitación sobre determinados grupos musculares. Una vez que uno tiene eso, se tiene que establecer una integración de cada uno de los grupos musculares asociados a la respiración, y eso asociarlo al proceso de emisión de la voz. Generalmente el trabajo muscular uno lo empieza en los músculos dorsales o de la espalda porque uno tiene dos posibilidades, que la apertura de las costillas sea de dos formas distintas (no explica como son). Si yo necesito que la persona sostenga un grado de presión de aire importante me sirve más un movimiento. Como estoy trabajando grupos musculares hago una proyección hacia la espalda donde termina el esternón a la altura del ombligo, y después la parte baja de las caderas y ahí obviamente es el punto más difícil de trabajar porque se esta trabajando la dilatación del transverso y el descenso del diafragma. Lo que hago es presionar cada punto y decirle a la persona que ponga su atención sobre ese punto, una vez que lo hace le presiono y le digo que haga tal movimiento que le estoy pidiendo solamente en el punto en donde yo te estoy presionando y esto lo voy cambiando en los puntos de la espalda. Primero se hace en forma asistida y luego que lo haga solo. Un ejemplo es presionar un punto en la espalda y pedirle que haga la apertura y cierre de las costillas desde ese punto en series de 30. Después lo hago desde otro punto y después a distintas velocidades. Después de que trabajo los músculos dorsales me voy a los intercostales. Si estoy trabajando de pie puedo asistir a la persona colocando el movimiento costal o al centro y de ahí iniciar el movimiento. Tengo que tener muy claro que la persona no 273

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inicia la compensación del movimiento en otro lado. Las personas que tienen una disfonía muy severa o un mapa corporal muy alterado generalmente empiezan el movimiento en otro lado. Después hago movilización de grupos musculares en combinación, por ejemplo tomo el punto de la proyección del esternón con el punto más bajo y le pido a la persona que inicie la apertura en los dos puntos. Voy haciendo combinaciones hasta que sé que la persona tiene el absoluto control de la zona que están en la parte baja del tórax y abdomen y de esa manera yo se que estoy llegando a la construcción de un mapa corporal en el cual el trabajo muscular es más bajo. Después puedo trabajar los mismos ejercicios de movilidad muscular pero con rangos funcionales o de movimiento. Un ejemplo es fijar los pies y caderas y rotar el tronco, y en esa posición hago la apertura y cierre, y voy elongando la rotación del tronco y después lo hago hacia el otro lado. Puedo ir variando poniendo un brazo hacia delante y otro hacia atrás rotando el brazo hacia adentro, lo que hago es estirar los dorsales. Ahí se siente como grupos musculares se estiran en el cuerpo. Otro ejemplo es la lateralización del tórax para trabajar el estiramiento de toda la zona 2. Empieza a mostrar ejercicios pero no los describe solo los muestra. Después viene el proceso de disociación, que después que yo trabajé los músculos respiratorios y los asocie a ejercicios respiratorios, tengo que lograr que eso funcione separado del movimiento superior por ejemplo. Es lo que debería conseguir en un acto fonatorio, yo no puedo tener la parte superior contracturaza porque una laringe contraída no va a tener la eficiencia fonatoria que se necesita. Los puntos específicos de disociación en esta etapa son los hombros, el cuello y el maxilar inferior. Entonces lo que estoy logrando es ir construyendo las partes de un esquema corporal vocal en el cual tengo ya a la persona con una movilidad y control de la musculatura de la zona 1 y 2, y después de eso hago que lo disocie con determinados puntos específicos de arriba. Generalmente en las disfonías funcionales, la contracción a nivel de la parte superior del tórax, a nivel de cuello y a nivel de la laringe es muy importante. Una de los trabajos importantes dentro de la respiración es trabajar la espiración, es el proceso más importante sobre todo en las voces de mayor rendimiento. Se comienza pidiendo que ponga la mano en la zona 2 y no tome aire sino que bote todo el aire que tiene. Después de eso necesito que haya un control de la salida del aire, esto va a existir en la medida que tenga un control sobre los músculos respiratorios. Primero se ejercita sin sonido, luego sobre moldes vocálicos o sea trabajar con vocales sin sonido, les recomiendo que trabajen con vocales abiertas porque me obliga a que el maxilar este relajado, a que haya un grado de apertura de la boca suficiente y por ende la salida del aire esta controlada solo por la musculatura de abajo. Si hago una /i/ por ejemplo el cierre de la boca esta controlando la salida del aire y no los músculos. De ahí puedo combinar vocales abiertas a cerradas, luego combinaciones entre distintas vocales y por ende combinaciones de distintos tiempos. Esto esta en las guías que dejé. Después del trabajo del control de la salida del aire, el trabajo de la coordinación respiratoria la puedo hacer en base a fonemas consonánticos que no necesiten de vibración cordal para asegurarme de que estoy trabajando respiración y no emisión.

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En el esquema de entrenamiento respiratorio (el primero que sale) esta toda la secuencia que desarrolle, empezamos por tomar conciencia de la respiración, trabajo de músculos respiratorios, músculos de forma especifica, después grupos musculares sin respiración, después trabajo de músculos respiratorios, grupos respiratorios y músculos específicos asociados a apoyo respiratorio, tiempo espiración, capacidad respiratoria y de ahí recién tengo el resultado para comenzar a trabajar la voz. Preguntan por qué cuando se le pidió a una alumna en la escuela de teatro que abriera las costillas también debía mover los hombros si eso podría causar tensión en esa zona: No es tensión lo que se provoca sino que es elongación. Hay determinados tipos de contracción, isométrica e isotónica, porque no todos los músculos funcionan de la misma manera cuando estoy combinando en juego muscular, y ahí puedo confundir que por estar moviendo estoy tensando, pero en fondo la movilidad no es tensión porque para que se muevan yo tengo que hacer una elongación isométrica o sea alargar y acortar. Si fuera isotónica a lo mejor si.

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6 de Octubre del 2006. Prof. Ricardo Álvarez EVOLUCIÓN DE LA VOZ

En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores de desarrollo, donde intervienen de manera preponderante: • • • • •

El sistema nervioso El sistema Endocrino Factores Heredirarios Factores psicológicos Factores medio-ambientales

1. 2. 3. 4. 5.

Infantil: Comprende desde el nacimiento hasta los nueve años Pubertad y adolescencia: 10 a 17 años. Adultez – madurez: 18 a 49 años Presenil o climaterio: 50 a 77 años Senil: 77 años en adelante.

Etapas

1.- Etapa Infantil 0 – 9 años La función vocal de la laringe de un niño comienza desde el nacimiento. La modulación y entonación de los sonidos que produce, tienen una información psicoafectiva, que es muy bien interpretada por la madre. Los gritos son, al comienzo, manifestaciones de tipo reflejo. Pero al cabo de pocas semanas, por el tipo y características del llanto se pueden reconocer diversos estados de ánimo: Hambre, dolor, incomodidad, etc. Tamaño de la Laringe En el momento del nacimiento, la laringe tiene: un tamaño aproximado de un tercio de la laringe de una mujer adulta, los pliegues vocales miden aproximadamente 4.5 a 5 milímetros. Están constituidos: la mitad por las apófisis vocales de los aritenoides y la otra mitad por la porción músculo membranosa. Posición Laríngea En el nacimiento, el hioides está situado en el tercio inferior de la segunda vértebra cervical (C2). • El cartílago cricoides en su borde inferior, se encuentra ubicado entre C3 y C4 • el plano glótico está hacia el medio de la tercera vértebra cervical (C3) •

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Esta posición alta de la laringe, con el borde libre de la epiglotis que se sitúa muy próxima del velo del paladar, hace que el modo respiratorio sea nasal casi obligatorio, hasta la edad de cuatro meses. •

Altura Tonal El primer grito tiene una tonalidad media entre : 440 y 500 Hz, que se corresponden en la escala musical con la nota La 3 • Intensidad: entre los 80 y 90 dB, el timbre es pobre en armónicos, con un predominio en las frecuencias agudas. El primer formante se sitúa entre 2000 y 3000 Hz . • A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, es decir rango tonal de 5 semitonos que vendría a ser una tercera y una cuarta musical; con un uso privilegiado de figuras melódicas, tales como, los glissados hacia el agudo. •

De los tres a los nueve meses : El niño juega con su aparato vocal y hacia el final de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodías. Niño comienza jugando con el sonido, es una etapa donde lo emocional es muy importante, ya que en este jugar con el sonido trata de imitar patrones tonales de la madre o cuidador más cercano. Por lo tanto la emisión del sonido estaría asociada a una carga afectiva. Vocalmente el niño comienza a asociar ciertos patrones de entonación con su propia voz. •

Considerando esto, es importante tener presente cuando nos enfrentamos a un paciente y sobretodo aquel que tenga problemas o alteraciones en el proceso de muda vocal conocer su biografía vocal, es decir, saber cuales son los patrones vocales que a tenido el niño, que es lo que ha escuchado desde el comienzo y cómo los ha ido imitando. A los siete meses: La tesitura alcanza un poco menos de una octava, hay más riqueza en cambios tonales, se pueden producir sonidos fuertes y prolongados. Los cambios tonales van a ser más enriquecidos. Aumenta el volumen y tiempo de duración de los sonidos. • El descenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos años, permite una ganancia en tonos graves. El cartílago cricoides, que al nacimiento estaba a la altura de C3, a los dos años desciende a C5. La voz del niño se va a ir enriqueciendo de sonidos más graves; lo cual es gracias a un proceso fisiológico, ya que la laringe va a ir descendiendo y por tanto va a aumentar de diámetro y así podrá llegar a notas más graves. •

Hacia los tres años: la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318 Hz (altura tonal promedio). En esta edad el niño utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz •

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de niño, está muy influenciada por su temperamento; una voz débil muestra a un niño tímido y una voz fuerte muestra a un niño despierto e inquieto. El niño comienza a tener mayor riqueza de timbres y obviamente la intensidad a esta edad tiene un motor atrás, que es el motor emocional, lo cual hace que grite más fuerte o más despacio. Entre los cuatro y los seis años: •

La extensión es inferior a una octava.

A los siete años: EL rango tonal desciende, situándose alrededor de los 250 – 280 Hz (Si2- Do3 de la escala musical). A los siete años el tono habitual es de 295 Hz para las niñas y 268 Hz para los niños, estableciéndose así ya una diferencia entre la voz de la niña y la del niño. • Recuerden que en esta etapa aún no se diferencian la voz de un niño con la voz de una niña, son diferencias muy pequeñas. Antes de la muda vocal los niños tienen una voz llamada voz blanca. El rango tonal está aproximadamente entre Do 2 – D3 a Re3. •

Hacia los ocho años:  La voz cantada se extiende a dos octavas aproximadamente. La voz no es el resultado de sólo la laringe, entonces a esta edad no sólo crece la laringe sino que todo el cuerpo. • Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia en intensidad y en estabilidad de la producción sonora, que va a beneficiar la voz cantada. • •

2.- Pubertad y Adolescencia: 10 a 17 años Bajo la influencia de las hormonas sexuales, que comienzan a recorrer todo el cuerpo; la voz comienza ser parte de los caracteres secundarios de proceso de maduración; en esta etapa se produce la muda vocal. • En el proceso de maduración sexual existen numerosos cambios rápidos y uno de esos cambios es: el rápido crecimiento de la laringe, mayor en los hombres que en las mujeres; el hombre llega a tener una octava más que la mujer. Un segundo cambio es el descenso laríngeo que también es mayor en hombre que en mujeres. Por lo tanto, los cambios morfológicos de la laringe son mayores en el hombre que en la mujer. La voz blanca va a estar definida de acuerdo a la altura en la cual se encuentre la laringe. • Entonces durante la pubertad se produce un crecimiento relativamente rápido de la laringe, especialmente en los varones. Mientras que, en la infancia, no hay diferencia en el tamaño de la laringe en niñas y en niños, ahora comienza una fase de diferenciación de acuerdo al sexo. La voz suena, primeramente, cubierta o áspera y a veces también soplada. Alrededor de la quinta parte de los muchachos •

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sufren quiebres de la voz, la voz hablada se quiebra continuamente una octava hacia abajo, hacia el registro de pecho, o bien hacia arriba, al registro de cabeza. • Este Proceso recibe el nombre de “MUDA VOCAL”. La muda vocal se produce generalmente entre los 13 y los 15 años. Los primeros síntomas pueden observarse a los 11 años. • El tamaño de la laringe de los muchachos (varón) aumenta aproximadamente al doble. Llama la atención, sobre todo, el aumento en el diámetro horizontal. Esto hace un descenso hacia los graves. • El cambio de la frecuencia fundamente en los hombres es aproximadamente de una octava. Si se del TMH en un hombre estará en la octava 2 y la mujer en la octava 3. • Los pliegues vocales se ubican en el borde inferior de la quinta vértebra cervical (C5). Los músculos intrínsecos, también son obligados a una adaptación, que se traduce, en un aumento de la longitud y espesor de los pliegues vocales verdaderos, éstos pasan de 17 a 28 milímetros de longitud. Estos cambios anatómicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una octava, aproximadamente 110 Hz. En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la extensión vocal crece rápidamente hacia los tonos graves y la intensidad aumenta. • Estos cambios se producen entre: los 10.5 años y los 18.5 años, con una duración entre 8 y 26 meses. Muda Vocal en las Mujeres El crecimiento de la laringe es mucho menor, por lo tanto el cambio o descenso de la tonalidad es menor, no más de 2 a 3 tonos. • Aquí es menos evidente la modificación del registro. La altura promedio baja una tercera, siendo este cambio poco perceptible, igualmente las modificaciones del timbre. El proceso evolutivo anatómico, aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efectúa, más en el diámetro vertical. • El ángulo del cartílago tiroides, es de 120 grados. • la frecuencia fundamental, está alrededor de los 220 – 225 Hz. • Los pliegues vocales, aumentan su longitud, de 17 a 23 milímetros, la extensión vocal, está alrededor de tres octavas. •

* Lo importante de la etapa entre los 10 y 17-18 años de edad, es que existe un crecimiento y descenso laríngeo importante, lo cual permite que la voz se haga más grave, hay un cambio en la frecuencia fundamental. Etapas de la Muda Vocal Durante el transcurso de la muda vocal se distinguen 3 estados: 1.- Estado de premuda: Dura entre seis meses a un año. Aquí comienzan a aparecer los primeros signos de cambios en la voz, que es mayor en hombre que en mujeres. Se comienza inmediatamente a notar una limitación hacia los agudos. La voz es cubierta, áspera. Hay gran reducción de la extensión de la voz hacia arriba sin cambio del límite inferior. 279

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2.- Estado de muda: Dura dos a tres meses; también puede durar hasta 6 meses. Etapa en la cual hay mayor crecimiento de la laringe, por lo tanto mayores cambios en la voz. Hay trastorno de la función vocal con sonido áspero y también soplado, en parte quebrado. Hay gran disminución de la extensión con gran reducción de los agudos. Pequeña ampliación de los bajos. 3.- Estado de postmuda: Dura de seis meses hasta dos a tres años. Existe paulatino mejoramiento del sonido de la voz hasta llegar a una emisión clara. Es muy importante considerar que existen estas tres etapas, ya que cuando se realiza la anamnesis a un paciente que este alrededor de la edad de muda vocal hay que ver bien en cual de las tres etapas se encuentra. Generalmente uno tiende a fijarse en la estado de muda vocal propiamente tal, pero es un proceso que dura de 2 a 3 meses, por lo que también hay que considerar que puede estar en otra etapa. Así como también existe un proceso de cambio normal, el cual tiene relación con un componente biológico y emocional también se pueden producir: Alteraciones en la Muda Vocal Sintomatología Esencial: Alteraciones en la evolución normal de la voz durante la edad puberal provocadas por: •  Disfunciones endocrinas que afecta todo el crecimiento y maduración del

cuerpo, por loa tanto también afecta a la voz, va a producir una disfunción en la muda vocal. • Cambios anatómico-laríngeos no seguidos por cambios funcionales del tono de emisión, que se anticipan o se extienden más allá del periodo normal de la muda de la voz. • Es frecuente la aparición de ronquera, imposibilidad de cantar, cansancio al hablar, voz quebradiza, desigual, con fallas en la entonación, "gallos", oscilación entre tonos graves y agudos, timbre estridente de falsete, ausencia de armónicos agudos, tono velado e intensidad disminuida. • Es característica la bitonalidad, con aparición brusca de tonos graves en una fase de tono agudo. •  Generalmente los hombres que cantan se les retrasa la muda vocal, por ejemplo un niño que canta y tiene 11 años la muda vocal en vez de ser a los 13 va hacer a los 15 años de edad. Son niños que se ven psicológicamente bastante complicados, ya que cuando comienza a experimentar cambios ellos tratan de mantener la voz. No todos los niños cantantes sobreviven a los cambios de la muda vocal. Por ejemplo: Luis Miguel es uno de los pocos que sobrevivió a los cambios. Lo que puede suceder es que los cambios anatómicos y laringeos se puedan producir de manera desfasada, es decir, que la laringe crezca muy rápidamente, por lo tanto el niño no alcanza a manejar los cambios de su voz producto de este cambio

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tan violento o puede ser al revés que el cambio sea demasiado lento (el crecimiento de la laringe) y esto hace que también existan problemas en la muda vocal. Los quiebres tonales o “gallitos” son los cambios más característicos de la muda vocal; ¿qué es lo que sucede?: el niño ha creado una imagen mental de su voz, manda una imagen mental del sonido a su cerebro y este una señal a su laringe para que produzca un sonido a una determinada altura, esta laringe comienza a crecer, pero el sigue mandando las mismas órdenes y al mandar las mismas ordenes se comienzan a producir los desfase entre la orden que se manda el cerebro y lo que ocurre en su laringe, por lo tanto, el niño tiene que hacer una acomodación de su voz y es en esta acomodación en la cual nosotros tendríamos que intervenir si hubiese algún problema. Sintomatología Asociada: Trastornos emocionales y relacionales, timidez, temor al ridículo, son unos de los síntomas asociados más importantes. Tanto los niños como las niñas cuando están en este proceso de cambios tan grandes, el cambio de la voz puede favorecer como no favorecer. • Si no hay una buena adecuación de la emisión se va a producir una excesiva tensión en los músculos implicados en la fonación. • Cansancio fácil o fatiga vocal. • En el caso de Hipo o hipergenitalismo es porque hay una disfunción endocrina. •

TIPOS Y NIVELES:

En esta etapa también nos podríamos encontrar con disfonías funcionales y orgánicas, con nódulos y con todas las patologías que ustedes conocen, pero no siempre están asociadas al abuso o mal uso vocal. Hay niños que presentan antes de la muda vocal alteraciones en su voz, entonces ahí uno lo que tienen que hacer es acelerar el proceso terapéutico y de esta manera cuando el paciente llegue al la etapa de la muda no se produzca un aumente importante de toda su patología. Por ejemplo: Si tengo un niño con nódulos a los 9 años, que no es tratado a los 10 le tiene que sumar todos los cambios que comienzan con la muda vocal y pensar también que sus cuerdas vocales tienen nódulos. Disfonías orgánicas: De origen Endocrinológico: Presentación precoz, retardada o ausente de la muda de la voz, con laringe pequeña de tamaño infantil y epíglotis abarquillada causada por hipo o hipergenitalismo, enucoidismo o trastornos endocrinológicos. • Por alteraciones del Crecimiento: Alteraciones provocadas por un desarrollo asimétrico en longitud y anchura de los repliegues vocales. Si la laringe crece de una manera disarmónica esto trae consecuencias en la emisión de la voz, la que se va a ver alterada. Si este crecimiento no es parejo también va a traer problemas en el proceso de la muda vocal. •

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Puberfonía:  La puberfonía es básicamente es el trastorno que se produce en la etapa muda vocal, en el cual la laringe tendría que crecer, es decir, aumentar de tamaño y producir un sonido distinto, una extensión tonal diferente y un volumen diferente. Se pueden encontrar con una persona que puede conservar las mismas características de antes de la muda vocal, de que el proceso sea muy lento o que este crecimiento esté provocando alteraciones que van a producir que el paciente caiga en una fatiga vocal. Pregunta de una compañera: En la muda vocal va haber un cambio de tono, pero ¿esto implica un cambio de timbre? R: El timbre es producto de la amplificación del sonido fundamental por el resonador, el timbre de cada vocal está producido por agrupaciones de formantes y los formantes dependen de la frecuencia fundamental. Si la frecuencia fundamental cambia, porque cambia la anatomía de los resonadores también cambiaría el timbre. Fundamentalmente en la muda vocal lo que cambia es la altura. Constituye la incapacidad de eliminar el tono agudo de la pubertad y sustituirlo por el tono más grave de la postpubertad y edad adulta, en presencia de una laringe normal. El falsete de la muda es un problema que sólo se ve en los varones. La etiología de esta afección es casi siempre psicógena. La laringe es perfectamente capaz de producir el tono más grave. Normal de los adultos masculinos. Debe descartarse un trastorno endocrinológico. También una pérdida severa de la audición impide a la persona percibir los cambios de su voz. Además debe descartarse enfermedades neurológicas durante la pubertad que puedan provocar debilidad de las cuerdas vocales. Muda Incompleta:  Falta de terminación de la evolución normal en la muda de la voz con un descenso de cuatro o cinco tonos en vez de una octava en el registro tonal (en los hombres). La voz no suena en falsete normalmente sino solo en ciertas inflexiones o hablando por teléfono. La causa de este descenso parcial en el tono de la voz es debido al abuso exagerado de la voz en el período de transformación laríngea. Es muy importante entender que todos tenemos una imagen mental de nuestra voz. La laringe crece y sigue creciendo, si la laringe es más grande está actuando 3 a 4 tonos más bajo. Muda Sobrepasada:  Alteración opuesta a la anterior consistente en el descenso de más de una octava en el hombre y más de tres o cuatro tonos en la mujer. El origen puede ser por imitación de modelos admirados o para aparentar más virilidad en los jóvenes.

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En el proceso de muda vocal se ven perjudicados los hombres, ya que además de un componente biológico también existe el componente social, donde el niño quiere hablar rápido con una voz de más grande y por este afán de hacerlo comienza a cambiar su voz. Muda Retardada, Irregular, Tormentosa o Prolongada:  Muda anormal de la voz caracterizada por la magnitud de sus síntomas, disfonía, cansancio vocal, irregularidad exagerada del tono hablado o por la larga duración entre su inicio y su terminación. El tiempo que debería durar se alargó. Se caracteriza por una voz irregular (Prolongada). Una voz irregular y que es bastante irregular, es cuando forma de una manera y luego de otra, lo que puede producir alteraciones en la muda vocal o la muda vocal no produce. Voz Infantil Persistente:  El timbre y tono de la voz continúa igual a pesar de la edad del sujeto. Se observa una voz de niño sin alteraciones emitida por un cuerpo adulto. La laringe suele ser pequeña, los repliegues vocales estrechos y pequeños y la epiglotis abarquillada. Pasamos la etapa de la muda vocal y sigue teniendo la voz de un niño de 10 años, no sólo va a ser una laringe con problemas sino un niño con problemas asociados y en especial problemas emocionales, va a tener un constante conflicto con su entorno. INTERVENCIÓN FONOAUDILOGICA

a) Anamnesis: ¿Qué aspectos de la anamnesis son importantes preguntar? - Sintomatología Esencial: Lo primero es preguntar la edad exacta, es decir años y meses, porque eso nos va a decir en que etapa del proceso de muda vocal se encuentra el paciente de acuerdo a su edad; y además no es lo mismo un niño con problemas de voz a los 11 años nueve meses que un niño de 12 años 1 meses, ya que entre esos meses de diferencia pasan muchas. Por eso la edad con exactirud es tremendamente importante. • El adolescente presenta alteraciones en la voz. • Presenta ronquera persistente. • Si el niño canta puede presentar imposibilidad para el canto o qué problemas ha tenido en el canto. • Se fatiga con facilidad al hablar • Si la voz es siempre igual o la voz va cambiando. • Manifiesta una voz quebradiza y desigual en ocasiones. *Hay que pedirle al paciente que describa su voz, en el caso de que esté acompañado por la madre se les pregunta a los dos. • Aparecen numerosos "gallos" en su habla. •

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• • • • •

Presenta oscilaciones entre tonos agudos y graves. Aparecen voces en falsete con un timbre estridente. A veces aparecen simultáneamente tonos graves y agudos Por teléfono la voz parece femenina. El reir y el toser se realiza en tonos graves

Un punto muy importante es preguntar cómo ha ocurrido el proceso de la mutación de la voz a los padres y luego preguntar al niño qué es lo que le está pasando y cómo él considera que es su voz. También hay que preguntar a la familia cómo esto ha afectado en la interacción con sus pares. Por lo general sus alteraciones de la voz son objeto de burla y los niños tienden a aislarse y su desarrollo emocional en esta etapa no se produce. Hay que tener la capacidad de observación de cómo la madre responde las preguntas, ya que muchos de estos problemas pueden ser predispuestos por ella. Tienen que enterarse de cómo es el territorio afectivo alrededor de este niño. Un niño que es sobreprotegido, que es niño único y que es el único hombre entre puras mujeres; todo esto nos va a ir diciendo lo que pasa en su entorno psicoafectivo y cómo está influyendo en el proceso de la muda vocal. Esto hay que preguntarlo y observarlo en la anamnesis para saber cuales de estos factores está siendo predisponentes en las alteraciones de la voz. No es fácil intervenir en el entorno de un niño con este tipo de problemas, donde hay un niño con alteraciones emocionales importantes y una familia disfuncional emocionalmente; por lo tanto, esto último no es un tema que se pueda dejar pasar, ya que si se comienza a trabajar en la aceptación de la imagen vocal del niño, pero si no se comienza a manejar a todos los personajes involucrados con el niño, éste va a tener una disociación entre las conductas antiguas que se mantienen porque las siguen reforzando y las conductas nuevas. Esta disociación se manifestará a través de su voz; entonces se va a tener un niño con 2 tipos de conductas, lo cual le jugará en contra a su desarrollo emocional y comunicacional. Además será un sujeto con problemas de voz para siempre. - Sintomatología Asociada: Manifiesta dificultades relacionales y emocionales. Presenta timidez al hablar. Evita situaciones que requieren compromiso comunicativo. Tensión en los músculos que intervienen en la Presenta hipo o hipergenitalismo. • • • •

fonación.

- Factores Predisponentes: • • • • •

Presenta trastornos endocrinológicos. Presenta desarrollo asimétrico de los repliegues vocales. Problemas de aceptación de sus cambios anátomicos. Abuso de la voz en el periodo de transformación laríngea. Imitación de voces graves para aparentar más virilidad

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- Factores Diferenciales: No existe evidencia ni diagnóstico de alteraciones orgánicas patológicas (pólipos, nódulos). Básicamente aquí lo que tienen que descartar es que las bases orgánicas, las lesiones orgánicas, los nódulos y pólipos pueden aparecer, pero UN PÓLIPO Y UN NÓDULO NO NECESARIAMENTE VA A APARECER COMO PRODUCTO DE LA MUTACIÓN VOCAL O COMO PRODUCTO DE LA MUDA VOCAL, lo más probable es que ese nódulo vino desde antes y obviamente se vio cuando ocurrió el crecimiento laríngeo, ya que el sujeto debe aprender a adaptar su voz. No deben pensar que la muda vocal va a producir pólipos o nódulos, lo más probable es que se haya producido antes. •

No existe evidencia ni diagnóstico de infecciones. No existe evidencia ni diagnóstico de alteraciones de origen psíquico de carácter histérico. • No existe evidencia ni diagnóstico de trastornos de tipo central o periférico. • •

- Criterios para el Diagnóstico de Alteraciones en la Muda de la Voz : Alteraciones en la evolución normal de la voz en la edad puberal. El criterio que se utiliza par evaluar esto tiene mucho que ver con las características de los parámetros vocales que se van produciendo en relación lógica de edad de la persona, por ejemplo yo sé que es lo que está pasando en relación al timbre, tono e intensidad del un niño de 11 años. •

Alteraciones anatomofuncional. •

por

disfunciones

endócrinas

y

descoordinación

Lo que les tiene que quedar claro hasta ahora es que la voz va evolucionando durante toda la vida y que tiene características bastantes específicas. Hay una etapa que es entre los 11 y los 14 años aproximadamente, a causa del crecimiento de todo el cuerpo también crece la laringe y esto produce que la voz cambie, lo cual es mayor en los hombres. Durante la época de estos cambios se pueden producir alteraciones, las cuales tienen que ver con que este cambio no se produzca totalmente. Vimos que las situaciones de puberfonía podrían ser por retardo de la muda vocal, etc. Entonces al intervenir en la puberfonía, se comienza por la anmnesis, formato establecido: antecedentes personales (aquí lo importante es la edad exacta), antecedentes médicos (aquí lo importante es preguntar si hay alteraciones endocrinas), factores psicológicos (factores emocionales que interfieren en la voz). Después de la anamnesis tiene que quedar claro cuál es el peso psicológico en las alteraciones de la voz de nuestro paciente.

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b) Terapia • Trabajo sobre la imagen vocal:

Así como uno va formando un esquema corporal en el tiempo uno también va formando una imagen vocal de su propia voz esto porque uno se va escuchando durante toda la vida. Cuando se trabaja con la imagen vocal se le va a pedir a la persona que nos describa su voz y que describa la voz de otras personas; cuando se le pide que describa la voz de otras personas es cuando uno está interfiriendo en el medio. Entonces se le va a pedir al niño que describa su voz y luego se grabará la voz del niño para que él la escuche y la pueda describir escuchándola; lo más probable es que la primera descripción no coincida con la segunda descripción. Después que describa las voces de otras personas, luego de personas que son cercanas a él, que están cerca de él siempre; se les pide una grabación y junto a él se le pide que describa esas voces. Cuando existe un modelo de voz muy importante, la descripción de la voz de ese sujeto nos va a permitir que el niño se de cuenta de cómo el seguir imitando a ese sujeto lo está perjudicando; esto gracias a que el niño se da cuenta que en muchas ocasiones habla igual que su modelo, por ejemplo que el niño describa lo siguiente: yo hablo igual que ella cuando está enojada o cuando está gritando. Si el modelo tiene un peso muy fuerte se tiene que comenzar a trabajar con la relación del niño con su modelo; para lo cual se le pide al niño que trate de diferenciar las voces o traer a la consulta a la persona que tiene la imagen potente para el niño y así producir la diferenciación. • Hay casos de madre muy sobre protectoras y al trabajar con esta relación

nos permite determinar el vínculo que existe entre la madre y el hijo, lo cual puede estar provocando estas alteraciones.

La imagen vocal luego tiene que llegar a punto de ¿cómo me gustaría que fuese mi voz? Hay que determinar una cadena de secuencia entre la relación familiar que produzca las alteraciones de la voz.; por ejemplo que la voz del padre incide en la voz que tienen sus hijas. Hay patrones vocales que se repiten y hay que saber cómo la voz de otras personas interfieren en la voz del sujeto. • Determinar el TMH que usa habitualmente y luego cuál es el TMH en el que

debiera estar hablando. Por ejemplo: yo determine que este niño está hablando entre un Sol 2 y un Do 4, entonces yo tengo que llevarlo a un Si bemol o Si uno. Como terapeuta yo tengo que tener claro el dónde estoy y a dónde quiero llegar. Esto de alguna manera está siendo reforzado con el cómo me gustaría que fuera mi voz.

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•  Ejercitar el descenso de la laringe en forma mecánica, traccionando el

cartílago tiroides, hacia abajo, y lograr mantenerlo en esa posición. Esta es una información que yo obtuve en la anamnesis y evaluación. La posición laringea se evalúa en reposo, fonación y en deglución. En fonación se debe evaluar con vocales que eleven y desciendan la laringe, que son las mismas que se van a utilizar para tratar: /i/ eleva la laringe y la /o/ desciende la laringe; gracias a esto determino la altura que quiero llegar. Para bajar la posición laringea se puede hacer bostezos, pero esto no permite regular la posición mientras se está fonando. El descenso laringeo también se logra haciendo masajes con el pulgar en la zona del piso de la boca, región suprahiohidea, desde el mentón hacia delante. Entonces las emisiones e hacen por lo general cuando se hace este tipo de masajes. • Luego hay que agregar al descenso laríngeo la emisión con vocales que

favorezcan esta posición laríngea, la altura tonal de los ejercicios se determina de acuerdo al TMH que debería usar habitualmente la persona. Posteriormente se agregan la ejercitación vocal en palabras, frases, lecturas. La altura va bajando de manera gradual. Finalmente el objetivo es que el niño sea capaz de producir una altura tonal determinada en emisión. • No hay que olvidar que la voz no es sólo laringe. • Entonces se realiza el descenso laríngeo y luego la tracción digital, que lo

podemos hacer nosotros o la misma persona. Se debe tener claro a la altura que se quiere llegar. Luego se trabaja con que el sujeto diga palabras, luego frases y posteriormente con textos. Hay que considerar la melodía (entonación), para lo cual se trabaja con preguntas, por lo general en la parte final de las preguntas es donde el niño va a presentar quiebres en su voz, por lo tanto se estaría trabajando con inflexiones tonales (interrogantes, afirmaciones, negaciones, exclamaciones), porque si no lo haces cuando se pasa de las vocales a las palabras ocurren cambios tonales. Finalmente se trabaja emisión con enmascaramiento, es decir, se le colocan al paciente unos audífonos para que esté escuchan música mientras habla, primero con menos volumen y luego con más volumen, de esta manera se evita la retroalimentación auditiva para disminuir o eliminar el reflejo auditivo; cuando está con música tiene que poner atención a ésta y a su propia voz; entonces tendrá que controlar la altura laríngea a través de indicadores corporales, o sea tendrá que estar conciente de cuando es que su laringe sube. Ejemplo: paciente de 21años con puberfonía, un dato relevante es que tiene una madre sobre protectora y tiene un hermano gemelo que habla igual, tiene una frecuencia fundamental entre los 230 y 240 Hertz. Lleva ya un tiempo de terapia, pero ha habido hitos importantes como que entró a la universidad y ahí se dio cuenta con mayor preocupación de su voz, porque claro… con la madre sobre protectora que tiene, ella lo trataba como un niño de 7 todavía y ellos lo encontraban normal, a lo mas los molestaban un poco, pero fuera de eso no pasaba a mayores; pero con este hito de entrar a la universidad hubo todo un cambio Psicológico,

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porque el hecho de hablar en frete toda una clase lo llevo a tomar la decisión de ver que podía hacer con esto, ya que era un tema bastante serio. • Siempre es conveniente grabar la voz del paciente para que escuche la

evolución que va teniendo su voz.

En cuanto al caso anterior uno de los hitos importantes ha sido el hecho de escuchar su voz y comparar los cambios. Profesor Álvarez: lo que dice Pedro es bastante importante porque no es lo mismo un paciente que llega a los 16 que a los 21 o más grande, porque ya a esa edad hay todo un historial para atrás de conductas y huellas psicológicas y emocionales con las que uno tiene que trabajar. Porque muchos ven estos de bajar la voz como una cosa mecánica, pero cuando te enfrentas a estos casos la parte emocional del paciente es fundamental. Una de las cosas características de estos pacientes es que, ya a esta altura, evitan hablar en público, evitan toda interacción social. Además son personas medianamente independientes en que el tema toma gran importancia y a la vez los cambios no son de un día para otro, hay que trabajar respiración, lineamiento corporal porque pueden tener antero posición de cabeza lo que ayuda al ascenso laríngeo. O sencillamente hay que trabajar sobre esta posición porque ya es muy difícil de trabajar. El trabajar con estos pacientes NO es fácil, los pacientes hasta los 15-16 años son relativamente fáciles de trabajar, pero un paciente sobre los 20 NO es para nada fácil. 3.- Etapa de la Madurez o Adultez: 18 a 49 años • Las características de la voz obtenidas en el período puberal y adolescencia,

se desarrollan hasta llegar a los caracteres estables de la edad adulta. Para lograrse el mantenimiento de esta voz, tiene mucha importancia el funcionamiento de las hormonas sexuales. • La laringe desciende a la altura de la séptima vértebra cervical (C7), entre los 15 y 20 años, la mujer tiene su tono fundamental alrededor de los 225 Hz • Edad de rendimiento. La época de mayor rendimiento vocal es la de la edad media adulta, desde el final de la fase de postmuda hasta el comienzo de los cambios vocales de la vejez, se caracteriza por la máxima exigencia a la voz con su uso más intensivo como medio de comunicación hablada. La extensión de la voz alcanza su máximo, también la tesitura media de la voz hablada y permanecen estables durante muchos años. Procesos Hormonales que afectan la voz a)

Menstruación:

Inmediatamente antes y después de la menstruación se produce, por efecto hormonal, aumento de la retención de líquido y engrosamiento de la mucosa cordal que se traduce en un leve edema de las cuerdas vocales y existe tendencia al descenso de la voz con reducción de los agudos. Esto por lo general y con exigencias normales de la voz pasa inadvertido. En cambio, en las cantantes y profesionales de

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la voz, cerca del 75% se queja de molestias vocales durante la menstruación que son descritas como sequedad, flemas, ardor, debilidad respiratoria y deficiente función de apoyo. Las cantantes sienten su voz soplada y ronca, con menos capacidad para modular, la colocación de la voz, el brillo y la proyección disminuye y el cantar agudo cansa. * Durante el “EMBARAZO” se producen los mismos cambios b)

Tratamientos hormonales:

Mientras que las hormonas femeninas no producen ningún cambio en la voz masculina, las mujeres que usan hormonas masculinas sufren graves trastornos de la voz. Se produce una virilización laríngea. En estos casos no se producen cambios en la dimensión de la laringe, sólo aumenta la musculatura vocal y la elasticidad de las cuerdas vocales. De la misma manera actúan los esteroides anabólicos. Es importante, especialmente en las mujeres que usan tratamientos combinados para aliviar los síntomas del climaterio. Al comienzo se quejan de que la voz les suena extraña. Pero pronto la voz se vuelve cubierta, áspera y quebradiza. Finalmente la voz se hace más grave y desaparecen los agudos, o sea, la voz suena masculina. c)

Voz de castrado

Al ser eliminadas las glándulas sexuales antes de la pubertad no se produce la muda vocal y se conserva la voz de niño. El sonido vocal de los castrados se diferencia tanto de las voces femeninas como de las voces del niño, debido a sus bases anatómicas anormales que son una laringe pequeña infantil, un tórax masculino plenamente desarrollado y dimensiones adultas de las cavidades de resonancia. 4.- Etapa Presenil o Climaterio: 49 a 77 años En esta época, aparecen en los dos sexos profundos cambios en el equilibrio hormonal. En el hombre se produce una reducción gradual de andrógenos modificándose muy poco la voz. Mientras que en la mujer baja el nivel de estrógenos produciéndose modificaciones importantes. Se pueden describir tres períodos con características propias: 1.Período premenopáusico 2. Período menopáusico. 3. Período postmenopáusico o gerofónico propiamente dicho.

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- Período menopáusico (45 a 60 años): Durante el período menopáusico (45 a 60 años) en la mujer, hay un descenso en la producción de estrógenos, por lo cual la laringe se convierte en una laringe menopáusica, cumpliéndose lo que se podría llamar la segunda mutación y en algunos casos, ésta puede llegar al virilismo; se pueden observar: - Pliegues vocales edematosos y fonación de bandas - Pérdida de agudos, aumento de la tesitura hacia los graves - Timbre engrosado y resonancia de predominio pectoral. En el hombre hay reducción de andrógenos y se encuentra con frecuencia presencia de edemas, pólipos y fonación de bandas ventriculares. Características: Descenso del tono fundamental Disminución del tonismo glótico Inseguridad en el ataque vocal Disminución en la extensión vocal Uso incorrecto de la respiración comprometiéndose la voz media Ante estos cambios los profesionales de la voz, hacen con frecuencia una serie de adaptaciones, produciendo malos hábitos vocales, como el carraspeo, o posturas inadecuadas. En los cantantes se ve a menudo un cambio en la clasificación, otras veces, la voz permanece inalterable, esto se explica por factores de orden psíquico y físico. Pero aparte de las excepciones, luego de la madurez vocal, sigue un lento y progresivo decaimiento anátomo funcional de la laringe, que evolucionará hacia las alteraciones seniles. • • • • • •

5.- Etapa Senil: 77 años en adelante La voz depende de la concurrencia de muchos sistemas: •  Neurológico, •  Hormonal, •  Auditivo, •  Respiratorio, •  Muscular, •  Óseo, • Psíquico, entre otros.

Las alteraciones de estos sistemas, contribuyen al deterioro vocal. Con relación al sistema neurológico, la producción vocal necesita de una correcta acción muscular. Como es sabido, en el anciano aparecen placas seniles; las

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neuronas muestran atrofia y degeneración nuclear de las neurofibrillas, esto conlleva a una acción lenta, presencia de temblor y disminución del vigor físico; este deterioro progresivo de las funciones nerviosas, que se acentúa en la vejez, trae como consecuencia temblor y pérdida en la intensidad de la voz. La acción hormonal, ésta es determinante en la voz e influye de manera importante, en la excitabilidad del esfínter glótico. Con relación a los tejidos blandos, éstos presentan un estado de edema crónico y puede observarse hipofunción velofaríngea y rinofonía. El sistema respiratorio, presenta pérdida de la elasticidad de los pulmones, disminución de su volumen y de la elasticidad de la caja torácica, atrofia de la musculatura respiratoria, que afecta la ventilación pulmonar. Durante esta edad, también el tipo respiratorio se modifica, tendiendo a ser costal superior, en personas que no han tenido un manejo técnico de la voz. La postura también comienza a afectarse, la columna cervical tiende a curvarse, se aumenta la xifosis dorsal y se inmoviliza la columna lumbar La mujer sufre un mayor deterioro de la voz, esta se agrava dando timbres virilizados. En la mujer joven el tono fundamental, es de 248 Hz y desciende a 175 Hz en la etapa senil, suelen aparecer los temblores en la voz, por la falta de control de la báscula laríngea y apoyo diafragmático, la respiración se altera y puede haber fatiga en el acto vocal. Se resumen así, las características vocales de esta edad: • Reducción de la extensión vocal. •  El tono fundamental estaría en el hombre, después de los 70 años,

entre los 125 y 130 Hz, mientras que en la mujer desciende a 180 Hz y aún más bajo. • Aparece temblor en la voz. • Disminución de la intensidad. • Reducción de la resonancia. • Alteración de la coordinación fonorrespiratoria, aumentándose la frecuencia respiratoria. • Atrofia de los pliegues vocales. •  presbiacusia. • Alteración del sistema respiratorio

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16 de Octubre del 2006. Prof. Ricardo Álvarez

DISFONÍA MUSCULOTENSIONAL Es básicamente un trastorno que se presenta en aquellos profesionales que usan su voz y cuentan con un entrenamiento inadecuado por ejemplo cantantes populares, profesores, etc. Desorden común que abarca entre un 25 y 30% de los desordenes de voz de la población. Los individuos de mayor riesgo son los que se encuentran frente a situaciones de stress.

Ésta normalmente orientada a profesionales de la voz, sin excluir a otras personas, en el cual hay un entrenamiento vocal que no es suficiente para las necesidades que se están teniendo. Otro aspecto importante que se incluye en este tipo de disfonías, es que los factores psicológicos, son factores desencadenantes, que normalmente están presentes, pero también son factores desencadenantes de los signos y de los síntomas. En determinados momentos las disfonías funcionales habían evolucionado por distintos estados, fonastenias al comienzo, laringopatías después, disfonías funcionales hiper o hipocinética. Morrison creo una clasificación que incluye otras cosas. Es un trastorno de la voz producido por un uso inadecuado de los músculos voluntarios de la fonación como: Los de la laringe    Faringe   Mandíbula   Lengua   Cuello Sistema respiratorio  Mala alineación postural. 

Generalmente la disfonía muscolotensional, es un factor que parte de todo lo que es el esfuerzo muscular a nivel de los músculos de la laringe, de la faringe, maxilar inferior, de la lengua, el cuello, músculos del sistema respiratorios, y una mala alineación postural. La suma de todos esos elementos que están funcionando de forma hiperactiva, o en forma no adecuada, son las que terminan en una disfonía musculotensional.

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Trastorno Isométrico Laríngeo Consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe  y el área paralaringea (morrison) Una de las características es el papel que desempeña el músculo  cricoaritenoideo posterior , en la formación del Hiatus posterior Característico del trastorno isométrico laríngeo Los nódulos bilaterales aparecen en relación a la intensa fuerza de aduccióon,  en la glotis posterior, provocando fuerzas de desgarro en las cuerdas vocales mediomenbranosas En una fonación intensa con cuerdas vocales tensas pueden lesionar el tejido  de la lamina propia, produciendo edema subepitelial o degeneración polipoidea

Morrison describe el trastorno isométrico laringeo, como una tensión generalizada en toda la musculatura de la laringe y paralaringe (musculatura extra). Una de las situaciones que siempre está presente es el hiato posterior de la cuerda vocal, lo que se atribuye, a que este hiato se produce por la falta de relajación, o por la tensión exagerada del cricoaritenoideo posterior. Dentro de la clasificación también se colocan los nódulos de la cuerda vocal, o las disfonías con base orgánica y la explicación que da para eso, está en la fuerza de aducción de la cuerda vocal que en determinados puntos, desciende y produce una fuerza mayor. Contracción Lateral Fase de cierre prolongada  Reducción de la amplitud fonatoria  Cierre tenso de la glotis posterior  La laringe actúa como válvula de control respiratorio, lo que explica la  acentuada incoordinación fono-respiratoria Acortamiento antero-posterior  Fatiga vocal y molestias y dolor en la garganta.  Esta forma glótica de disfonía es principalmente un problema de malos hábitos,  postura y técnica vocal. La intervención suele orientarse hacia la corrección del uso inadecuado de la fonación

Otra propuesta es la de contracción lateral, la disfonía musculotensional y la diferencia básica de la contracción lateral, es que no existe el hiato posterior, existe una hiperaducción de la cuerda vocal, por ende la fase de cierre es mucho mayor dentro del ciclo vibratorio, la parte posterior de la cuerda vocal tiene un cierre tenso. Una de las explicaciones de este fenómeno es que al haber desorden muscular generalizado a nivel del cuerpo, en el esquema corporal vocal, generalmente la laringe actúa como una válvula de control respiratorio, la que está constantemente contraída y elevada, lo otro que se observa, un acortamiento anteroposterior de la cuerda vocal, producto de la tensión y falta de elongación que tienen las fibras de la cuerda vocal. El paciente dice que se queda con muchas molestias después de hablar, la fatiga vocal viene al poco tiempo de empezar a hablar, y generalmente molestia y dolor de garganta. Este tipo de disfonía está asociada con los malos hábitos vocales, con técnicas vocales inadecuadas y con las demandas exageradas en relación a la técnica que ocupa el individuo para relacionarse profesionalmente. 293

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¿En el trastorno isométrico laríngeo existiría hiato posterior? En el lateral no, el acortamiento anteroposterior es uno de los signos más notorios visuales. Los signos y síntomas de la disfonía musculotensional están clasificados en cuatro grupos: • Los psicológicos • Los laringoscópicos • Los acusticoperceptuales • Los musculosesqueletales Siempre en la clasificación o en la descripción de este tipo de disfonías, siempre están los cuatro presentes y los 4 según la clasificación tienen características distintas.

Dmt Clasificación

Dmt 1 Sin cambios en la mucosa

Dmt 2 con cambios en la mucosa

Dmt 2A con nódulos en la cuerda vocal

Dmt 2B con laringitis crónica

Dmt 2C con degeneración pólipoidea

Disfonía musculotensional Dmt 1 sin cambios en la mucosa - Este tipo de disfonía se ha identificado primordialmente en mujeres adultas, encontrándose una relación directa con el mal uso profesional de la voz mayor que en otros tipos Dmt - El factor psicológico predomina en la formación de síntomas - Estos pacientes expresan una gran preocupación por la incomodidad tensional que los cambios vocales audibles. Los signos laringoscopios son: 1. hiatus triangular en el tercio medio posterior 2. acortamiento antero posterior de la cuerda vocal 3. reducción de la flexibilidad laríngea 4. laringe elevada relacionada con el tono

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1. Disfonía musculotensional 1: No presenta cambios en la mucosa. El factor psicológico es un factor preponderante para los signos y los síntomas. Hay cambios en la funcionalidad de la musculatura laríngea. Los signos laringoscópicos son: hiato triangular posterior, acortamiento anteroposterior de la cuerda vocal, reducción de la flexibilidad laríngea, es una constante eventual de las disfonías musculotensionales. La laringe siempre está elevada en relación a la altura o al tono, la persona habla y canta hacia el agudo. 2. Presenta cambios en la mucosa Dmt 2a con nódulo en la CV Signos laringoscopios: 1. hiatus glótico posterior 2.a. Nódulo laringeo de cuerda   se observa el nódulo de la cuerda vocal, entre la 2. ascenso convocal:  el tono unión3.delconfiguración tercio anterior dellastercio cortay de CV medio, los demás factores permanecen igual, hiato 4.glótico posterior, acortamiento anteroposterior de las cuerdas nódulos vocalesdescenso ubicadoslaríngeo, en la unión del tercio anterior vocales. Dmt 2b con laringitis crónica Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad Signos laringoscopios: 1. Edema crónico 2. hiatus posterior pero mas pequeño 3. Laringe elevada

2.b. Laringitis Crónica:   la característica esencial es que la cuerda vocal está edematizada, hay un edema importante, dado por la fuerza de aducción que tienen que hacer las cuerdas vocales para poder juntarse y eso termina en hemorragia submucosa subepiteliales o por esfuerzo permanente en edemas crónicos Dmt 2c con degeneración polipoidal Grupo compuesto por fumadores, consumidores habituales de cafeína y alcohol, se observa en individuos que han usado o mal usado su voz por muchos años. 1. signos laringoscopios: 2. degeneración polipoidea 3. reflujo gastroesofágico

2.c. Generación polipoide:   generalmente está asociada a reflujo gastroesofágico, o descrita en pacientes muy fumadores, primero generan un edema importante que creara una generación polipoide.

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Signos acústicos Voz tensa y esforzada: Los pacientes informan que es difícil hablar. Esto puede incluir incapacidad para iniciar la fonación o mantener la voz. Ellos informan que es una tensión hablar y experimentan mucha tensión mientras hablan. Se oye una voz dura; combinado con ataque vocales duros y una imposibilidad de realizar cambios en la emisión. (Parámetros vocales) Tmh y extensión tonal cantada reducida, volumen parejo

Los signos acústicos general de la disfonía musculotensional: Les cuesta hablar (desde el punto de vista de emisión), les cuesta iniciar el sonido, mantenerse hablando, tiene que haber un esfuerzo para poder realizarlo, requiere de mucha tensión para hablar. La voz se escuchar dura, hay un ataque vocal duro, aducción cordal importante. Hay una imposibilidad de realizar cambios tonales, puesto que la laringe está muy tensa y poco flexible, en la aducción cordal o en el ciclo vibratorio, si se quiere cambiar de altura lo más probable es que la poca flexibilidad que queda en la laringe en general no va a permitir tanta flexibilidad de los cambios de altura. Quiebre tonal: • Los pacientes informan que nunca saben que sonido saldrá. • Se escuchan constante quiebres en la voz sobre todo en el ascenso hacia tonos agudos por el cambio de registro. • Estos quiebres frecuentemente son asociados con la mutación vocal en la que por un crecimiento de la laringe se produce una asincronía muscular.

También hay quiebres tonales (cuando la persona cambia de altura, en algún minuto se produce interrupción de la vibración cordal), por ende el tono medio hablado y la extensión tonal están reducidas, inmediatamente sabemos que la voz de la persona será bastante monótona. Al ser la tensión exagerada llega un momento que deja de vibrar la cuerda vocal, el ciclo vibratorio disminuye, y por la asincronía muscular se produce quiebres tonales. Fatiga vocal: Los pacientes se quejan de cansancio después de hablar mucho y a menudo  cuentan que para seguir hablando requieren de mucho esfuerzo. La fatiga vocal se identifica por reducción de los extremos de la voz. Voz áspera y poco clara. 

La fatiga vocal es normal que se produzca, porque la fatiga muscular es normal y de ahí viene la primera. Lo que no es normal que la fatiga sobrevenga al poco tiempo de estar hablando o de estar haciendo uso de la voz, en estos casos se ve fatiga vocal importante, que se representa básicamente por cambios en el timbre y los extremos son difíciles de emitir (notas mas agudas y mas graves). 296

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Signos Músculo-Esqueletales 1.- Los pacientes a menudo se quejan de dolores en la parte superior del cuerpo incluyendo hombros y cuello. Relacionados con el mal uso de los músculos. 2.- mal uso de los músculos de la espalada relacionado con alteraciones posturales sostenidas lo que influye sobre una respiración de poca capacidad e incoordinada. Bajo estas condiciones la caja torácica esta en posición inspiratoria durante el habla, manteniendo una alta presión intratoraxica 3.- se observa una elevación de los hombros y clavícula como mecanismo compensatorio 4.- hiperextension de cuello y retracción de la cabeza, la cual se produce por la tensión de los músculos del cuello; trapecio,esternocleidomastoideo y occipitales . 5.- la hiperextension del cuello restringe la libertad de movimiento de la cabeza sobre el cuello, restringiendo la movilidad de la laringe colocándola en una posición elevada y el maxilar inferior en una posición inadecuada limitando la apertura bucal. 6.- Los movimientos mandibulares para el habla son movimientos de pivote, los que se realizan con trabajo muscular. La tensión muscular excesiva genera trastornos musculares en la zona baja de la cara. Produciendo restricción en los movimientos mandibulares durante el habla y el canto. El mal uso muscular produce movimientos deficientes de ATM que pueden ser fácilmente identificados durante la fonación prolongada de vocales aisladas, y en los intento de subir el tono. Una reducción en la apertura de la boca durante el habla y el canto da como resultado una resonancia oral obre ba a ro ección vocal 7.- Hipertonicidad del área suprahioidea estos músculos al interactuar son responsables de varias acciones: .- Depresión de la mandíbula .- ascenso de la laringe .- Retracción de la lengua la tensión de los músculos suprhioideos puede ser detectada por observación y palpación del área del submenton desde la articulación de la mandíbula hasta el hueso hioides

Los signos músculo esqueléticos, es importante incluirlo dentro de los signos acústicos, ya que se debe a un mal uso de determinadas posturas mediante el trabajo, que se convierten en situaciones de contracturas musculares específicas en determinadas partes. Si toda la parte superior está contracturada se convertirá en un bloqueo para la respiración. Además que habrá un grado de contracción importante en la parte superior del tórax. Al respirar se observa un movimiento hacia arriba, hay una contractura de los músculos del cuello y elevación de los hombros, como movimiento compensatorio. La hiperextensión del cuello y la extensión de la cabeza es una posición bastante recurrente en las disfonías musculotensional. La posición cabeza-cuello-hombros, va a tener una repercusión sobre la movilidad, la tensión y la elevación de la laringe y además, la tensión exagerada del maxilar inferior, que disminuye la apertura bucal. Los movimientos mandibulares o del maxilar inferior, está restringido por algunos músculos de la cara y músculos masticatorios, por ende tenemos reducción en la apertura bucal en el habla y eso además da como resultado una voz tensa que

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dificulta la resonancia, porque la cavidad oral es un resonador, que además se acomoda. Si se revisa la posición de la lengua, uno se da cuenta que por anteroposición de cabeza y posición del maxilar, la lengua está recogida hacia atrás, que está acortando todos los músculos de la faringe, creando un foco de tensión importante en la parte posterior. Generalmente eso se observa a través de la observación que uno hace en esta zona. Programa Terapéutico específico para una DMT Programa de Rehabilitación debe incluir: Identificar conductas vocales abusivas y estrategias para eliminarlas.  Reconocer factores de stress desencadenantes del mal uso muscular.  Realizar un programa de control de los hábitos vocales.  Enfoque terapéutico sintomático; del uso muscular y postura en relación con el  sistema vocal Enfoque terapéutico de transferencia a las situaciones laborales. 

En el enfoque terapéutico de estas disfonías, es importante ejemplificar las conductas de mal uso y abuso vocal, y por ende crear estrategias para eliminarlas. Cuando se hace la anamnesis se pregunta sobre las conductas vocales y se tendrá una imagen de las conductas abusivas, a la cual la persona está sometida. Entonces uno de los pasos importante, es que después de identificar las conductas abusivas, y que se le explicó a las personas cuales son, se debe generar un sistema, para que la persona las pueda eliminar o controlar. Como hay un factor psicológico desencadenante en este tipo de disfonías, también es importante saber cuales son los factores de estrés, por ende los factores psicológicos, que van hacer que se somatice hipotonía muscular, las situaciones a las cuales la persona no se puede adaptar. El resto del enfoque terapéutico, normalmente es sintomático, quiere decir que cada una de las cosas vistas anteriormente, son las que se abordan y que se enfoca. Finalmente un punto importante dentro del enfoque terapéutico, es como trasladar todo lo que la persona está haciendo a su situación laboral. 1. Alineamiento Postural: A.-Reorganización del esquema corporal vocal B.-Traslado de la tensión superior a Músculos Respiratorios (apoyo) C.-Alineación Relación; cabeza, cuello, hombro D.-Normalización de la tensión y posición laringea E.- Normalización de la tensión y posición de la lengua F.- Normalización de la tensión y apertura-cierre del maxilar inferior

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Las disfonías musculotensionales, por lo general son un desorden que se produce en el esquema corporal vocal, hay que partir por lo más macro, y eso es corregir el alineamiento postural, hay que hacer una reorganización del esquema corporal vocal, o sea de todos los niveles del sistema fonatorio: músculos respiratorios, nivel de emisión, nivel resonancial, nivel articulatorio. La tensión que está localizada en la parte superior del tórax, se tiene que bajar, eso se hace trabajando los músculos respiratorios, al trabajarlos se ejercita el apoyo, que se hace cambiar el mapa tensión-relajación que está invertido, se de vuelta y se baja. Esto es lógico, porque si se tiene una persona con excesiva contracción muscular en el cuello y cambios de posición de la cabeza, cualquier cosa que pretenda hacer sobre esa base, no va a servir, porque todo va a estar contaminado por la anteroposición de la cabeza, por la posición de la laringe y la tensión de la musculatura suprahioidea. La alineación de la relación cabeza-cuello-hombros, técnica de Alexander y control primario, es lo que más se identifica con eso, sino todos los músculos posteriores del cuello que están acortados necesitan de estiramiento. Por ende los ejes funcionales, de la rotación y extensión de la cabeza y cuello, se deben llevar a límites normales, que se puede hacer también con ejercicios de estiramiento. Al corregir eso, se corrige la posición de altura de la laringe, lo más probable que la persona corrija la posición de la cabeza y la altura de la laringe se considere más o menos igual, por ende hay que hacer ejercicios de descenso y localización de la función de la laringe. Por otro parte la lengua está en una posición que no está ayudando a la emisión, hay una retracción lingual, por ende hay que ejecutar el descenso de la lengua hacia delante. La apertura y el cierre del maxilar inferior, la tensión exagerada del maxilar inferior, por ende si se alineo la cabeza, se descendió la laringe, y se arreglo la posición de la lengua, ahora viene la movilidad del maxilar inferior. 2. Entrenamiento de los Músculos Respiratorios Y Respiración A.- Parámetros Respiratorios Trabajo muscular  Trabajo de respiración (soplo, capacidad, coordinación fono respiratoria,  apoyo, presión espiratoria etc.) Trabajo de disociación 

Después viene el entrenamiento de los músculos respiratorios y los parámetros respiratorios, que es necesario, porque la memoria corporal de la persona, tiene una fijación tan grande de la tensión muscular producida en la parte superior, se necesita crearle una propiocepción a nivel de la musculatura respiratoria, y además borrarle de la conciencia lo que está errado y traerle a la conciencia las correcciones musculares (correcto), por ende hay que trabajar los músculos respiratorios y después trabajar la respiración.

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La coordinación respiratoria es importante trabajarla, porque la persona adquirió como conducta, una incoordinación respiratoria producto de la dificultad que tenía para tomar y botar el aire. La tensión exagerada a nivel de la laringe, no le permite a la persona emitir notas largas, por lo tanto es importante el trabajo del apoyo y presión de salida del aire. Se tendrá que hacer un cierre brusco de la musculatura respiratoria mas baja, se tendrá que hacer una nota mantenida lo mas seguro es tener que mantener una posición respiratoria e ir botando lentamente. Si a uno le colocan distintos ejercicios, uno tiene que saber que hacer con la musculatura respiratoria de acuerdo a las necesidades de la voz, esto es muy importante, porque se está trasladando toda la fuerza muscular de la parte superior a la parte inferior. 3.- Reeducación de la emisión 

   

Según las características músculo tensiónales de las cuerdas vocales y la laringe (hipertonía, hipotonía, etc. Relacionando los parámetros vocales; tono, Timbre, Intensidad. Y su relación con la articulación Elección de la altura Elección de la duración Elección de la intensidad

4.- Facilitación de la Resonancia

En la reeducación de la emisión una de las cosas que se toma en consideración, es lo que se vio en las disfonías funcionales en la relación laringe-cuerdas vocales, o sea hay una hipertonía laríngea con hipotonía cordal, que es lo que más se da en esto, y es un trabajo de acuerdo a los parámetros vocales: al tono, al timbre y a la intensidad. Ahí se tiene que elegir una altura, una duración, una intensidad del ejercicio que se va hacer. Sin entrar en una disfonía específica dentro de la clasificación, si hay que elegir altura, se va a elegir notas graves, ya que lo que se quiere es descender la laringe y hay que eliminar la tensión de la cuerda vocal. La duración se comenzará con emisiones cortas, no significa ataque duro, ni golpes duro, sino que por tiempo cortos, que se irán aumentando a medida que se aumente la flexibilidad de la laringe. Entonces hay que trabajar descenso y tensión laríngea, porque se tiene una persona con la laringe muy elevada, se baja la laringe con presión mecánica (fuerza), y la tensión se trabaja con la movilidad que se puede hacer de un lado a otro durante la emisión, después se trabaja la posición de la lengua y la tensión del maxilar inferior.

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Parámetros Articulatorios de la Vocales Localización de la Mayor constricción Interna Este concepto se refiere al punto donde ocurre el mayor estrechamiento en la articulación de cada vocal. Es importante para la determinación del volumen de las cavidades internas, de acuerdo con el acercamiento de la lengua a las diferentes zonas del tracto oral. /i/, /e/: palatales  /a/: faríngea inferior  /o/: velo-faríngea  /u/: velar  Grado de la Constricción interna Este parámetro articulatorio se refiere a la magnitud en que el tracto se divide en 2 cavidades, una anterior y otra posterior de acuerdo con la articulación de cada vocal. Este grado constrictivo es el siguiente: /i/, /u/, /o/: constricción estrecha  /e/, /a/: constricción amplia  Grado de Apertura Oral Este puede ser abierto, semi-abierto o cerrado. Al respecto,  /a/: abierta  /e/, /o/: semi-abiertas  i/u/: cerradas 

Después se trabaja la emisión, buscando la vocal más facilitadora, es importante el criterio del terapeuta, ya que aunque todos los libros digan que en tal caso hay que empezar con una vocal abierta, se pueden encontrar casos que de repente una e, puede ser mucho más fácil que una o. luego se escoge la duración y la altura en que se trabajarán los ejercicios. Las disfonías musculotensionales, cuando se tiene una hipertonía laríngea y una hipertonía cordal, se trabaja el tono medio hablado, se encuentra también el tono máximo fonatorio alterado. Se comienza a trabajar hacia el grave, no hacia el agudo, porque se necesita descender la laringe, se necesita que la laringe se relaje, se trabaja además, vocales abiertas, porque se necesita que la posición de la lengua cambie y que facilite la resonancia, y se necesita que todos los resonadores estén lo mas abierto posible.

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Cuando se llega al ítem de la emisión, lo que se está haciendo normalmente es integrar todos los elementos, que hasta ese momento se han visto. La persona emitiendo un sonido, tiene que ser capaz de manejar la musculatura respiratoria, manejar el tiempo espiratorio, manejar los tipos respiratorios, la presión de salida del aire, una posición de la laringe, una emisión a determinada altura, y una corrección que se hizo, entre cabeza-cuello-hombros. Generalmente la disfonía musculotensional, está en el manejo de los músculos, y no solo de la laringe, sino de todo el cuerpo. Hay cuatro estados, por el que va evolucionando una disfonía, pero antes siempre en necesario registrar las conductas abusivas, se hace un programa de higiene vocal, se cambia el mal uso vocal, se trabaja abuso muscular a través de cabeza, cuello, laringe y maxilar, se lleva a estructuras respiratorias, se corrige el alineamiento postural de la cabeza, se hacen ejercicios para el descenso de la laringe, posición de la lengua y descenso del maxilar. El grado 1 de la disfonía musculotensional, se parece a la disfonía funcional. La diferencia es que la disfonía musculotensional, se basa en un mal uso de músculos, y además incorpora como factor gatillante síntomas y signos factores de estrés. Caso 1: parvularia    

signos músculo-esqueléticos: extensión de cuello aumentado, rotación de cabeza 50 grados, músculos extensores de la espalda presentan dolor laringe en posición C2, disfunción ATM signos acústicos: voz forzada, volumen aumentado sin control sobre el, rango tonal disminuido ,quiebres tonales hacia el agudo, fatiga vocal en aumento durante el día signos laringoscopicos: hiatus posterior, acortamiento antero posterior, perdida de flexibilidad en musculatura laringea

Caso 2: guitarrista cantante pop 

Inflexión del raquis cervical 40 grados, cabeza flexionada hacia derecha, curvatura cervical aumentada. Músculos suprahioideos contraídos, plano masticatorio en 45 grados a nivel de hombros.hombros elevados con movilidad disminuida. Tesitura disminuida hacia el agudo,volumen disminuido,la voz mejora con el uso para luego caer en una curva descendente, en la imagen laringoscopica ; nódulo de cuerda vocal con hiatus posterior signos de reflujo gastroesofagico

Libro de Morrison de Disfonía Musculotensional

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13 de Noviembre del 2006. Prof.

REPASO DISFONÍAS FUNCIONALES ¿Cual es la secuencia ideal? Generalmente el paciente va a una evaluación otorrinolaringológica; del otorrino se va a obtener todo lo que es información de la fibroscopía, estroboscopia, y algunos otros datos anexos. Se debe realizar una interconsulta a otros profesionales, en caso de ser necesario, y cuando el paciente llega a nosotros, comenzamos con anamnesis, que es un cuestionario de preguntas sobre la patología y sobre la evolución. Después viene la evaluación y posteriormente el trabajo de intervención terapéutica. Acá viene el primer gran problema con el que se enfrentan los fonoaudiólogos frente a las disfonías funcionales. Una cosa es ver laringe, otra cosa es ver voz. Son dos cosas distintas. Cuando tú ves las CV, lo que estás viendo simplemente es la laringe. Por ende, lo que uno necesita desde el punto de vista ORL, es la descripción morfológica, de cómo se encuentran las estructuras, y la descripción funcional, es decir, con el individuo fonando, emitiendo voz, a distintas alturas. No siempre vamos a recibir esto en una consulta o en un paciente con disfonía funcional. Muchas veces los diagnósticos que vienen de ORL son bastante generales y ambiguos. ¿Por qué esta instancia es tan importante? Porque de acuerdo al diagnóstico vamos a tratar y a intervenir. Si el diagnóstico no es preciso, obviamente la intervención no va a ser precisa. I.- Antecedentes Personales Fecha: Ficha N°: Nombre: Edad: Profesión: Fono: Dirección: Referido por: Motivo de consulta: Intolerancia a Medicamentos:

III.- Imagen laringoscopica

II.- Descripción Fosas nasales: Cierre velofaringeo: Epiglotis: Aritenoides:

IV.- Comentario e Indicaciones:

Cuerdas Vocales Longitud y grosor: Signos Inflamatorios: Motilidad: Comisura anterior: Cierre Glótico:

Cavum: Hipofaringe: Bandas:

Deformación: Tonicidad: Comisura posterior: Dinámica Laringea

Condiciones de examen: buena - difícil - no se logra Referido a: Examinador: Firma:

Esto es, a grandes rasgos, la descripción que deberíamos recibir del ORL.

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Algunos aspectos corresponden a estructura (ej. la CV es más corta, es más larga, es más gruesa, signos inflamatorios) y otros a funcionalidad (dinámica laríngea, grado de contracción muscular de la laringe, posición en fonación). Entonces, la primera parte después de que llegó del ORL hasta el fonoaudiólogo, es la entrevista que se realiza con la persona, la cual puede ser una anamnesis “tipo”, o uno puede realizar la anamnesis en el momento, o uno tiene una anamnesis hecha por uno mismo. Cuando comenzamos el año, se entregó una recopilación de anamnesis de distintos autores. El trabajo que se debería hacer con eso, es revisarlas y compararlas, y saber cuales son las visiones de los distintos autores en relación a la construcción de la anamnesis. Con esto, se llega a la conclusión de que hay anamnesis en las cuales se toman algunos puntos y anamnesis en que no se toman estos puntos. Por ejemplo la de Teatinos es la única que incluye lo que es exploración aerodinámica de la voz. Generalmente esto se pregunta en las pruebas. Después, a grandes rasgos, la evaluación fonoaudiológica está obviamente precedida por la de otorrino, y en la evaluación ocurre lo mismo que en la anamnesis. Se entregaron una serie de evaluaciones “tipo”, no necesariamente uno tiene que ejercer todas esas evaluaciones, pero eso le da una estructura hacia donde hay que seguir en una evaluación. Cada uno de los niveles que son evaluados, son el nivel respiratorio, nivel de emisión, resonancial, articulatorio, y signos músculoesqueletales, que tienen que ver con la postura o las disfuncionalidades de distonía en el cuerpo. La parte de la historia de la disfonía funcional también es importante que la sepamos, porque la disfonía funcional ha pasado por distintas etapas, en una etapa fue llamada “la voz de predicador”, luego fue fonastenia, después pasó a laringopatía funcional, y terminó en disfonía funcional. Esto puede parecer inútil como dato, pero lo que sucede en el día a día, es que todavía se reciben estos diagnósticos de parte de los ORL. La disfonía funcional en general es una disfonía que presenta una alteración en la funcionalidad de la voz, cuyo primer síntoma es la fatiga vocal, que a veces puede pasar por ronquera o fatiga transitoria, y puede ir aumentando en el tiempo, y puede tener una evolución, que lleve a una disfonía de base orgánica. El primer signo de alerta en una disfonía funcional es la fatiga vocal. La fatiga vocal o la fatiga en general, no es una situación anormal. Muscularmente uno puede entrenar a una persona, y la persona igual va a tener una fatiga muscular. Lo que no es normal es que la fatiga vocal sobrevenga al poco tiempo de usar la voz. Una persona que tiene que cantar 2 horas, o tiene que hablar 8 horas, es obvio y lógico que la voz no va a terminar con las mismas características con las que empezó. El signo fatiga vocal después de un tiempo usando la voz, también puede derivar al hecho de ver como sale la persona de la fatiga vocal. Generalmente cuando la disfonía funcional se está instalando, la fatiga vocal se presenta al tiempo al que se le podría presentar a cualquier persona. La diferencia se puede observar con que el 304

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tiempo de reposo (por ejemplo, las 8 horas de sueño) no basta para mejorar la voz, y ésta igual amanece con problemas, no amanece en buenas condiciones. Comienza a hablar de nuevo, aparece la fatiga, y al otro día termina de nuevo instalada la fatiga vocal o signo de fatiga vocal. Esto ya no es fatiga fisiológica, sino que es una fatiga que da indicios de que hay un problema y se está desencadenando. El sistema muscular en general, los músculos tienen un reflejo en que si uno mantiene una contracción por mucho tiempo, se empieza a producir lo contrario. Los signos y síntomas de las disfonías funcionales: sensoriales, auditivos, visuales, músculoesqueletales. Los signos sensoriales generalmente son que la persona carraspea, hay tos no productiva, porque la persona tiene sensación de cuerpo extraño en la laringe. También hay fatiga vocal, irritación o dolor en la laringe, tensión en toda la cintura escapular. Alteración de tono medio hablado, que está desplazado hacia un lado o hacia el otro, dependiendo de cual sea la situación de la laringe. Temblor en la voz, que también es signo de fatiga muscular. Finalmente, hay ronquera o disfonía, y uno dice que la voz no es clara, está sucia, o tiene signos que auditivamente no corresponden a la de una voz normal. Estas cosas son observadas o son consignadas en la anamnesis. Esto en el ejercicio profesional es determinante, porque si yo en la anamnesis no me doy cuenta y no logro percibir signos y síntomas, estoy perdiendo una parte muy importante del tiempo y de la información que se debió haber obtenido en determinado momento. Los signos auditivos son una voz ronca, una voz que no es clara, cambio en el timbre, rango fonacional restringido, hay quiebre tonales. Un ataque vocal alterado, duro o soplado, dependiendo de las circunstancias de la laringe. El tiempo máximo de fonación está reducido o alterado. La intensidad, que es otro signo auditivo, uno lo va a percibir como voz de esfuerzo, y cada vez que la persona necesite hacer uso de su voz con mayor volumen, se obtiene que la voz se ponga más dura, y haya mayor esfuerzo, y se sienta auditivamente como una voz de mucho mayor esfuerzo. ¿En que parte de todo el recorrido anterior uno ve algunos de estos signos y síntomas? Por ejemplo, tomando cualquiera: cuando se tiene voz soplada, la persona empieza a hablar e inmediatamente uno se cuenta del tipo de voz que presenta. Uno lo confirma en la evaluación, pero lo comienzas a ver en la anamnesis. La alteración de la intensidad, ¿dónde se comienza ver?   Típica pregunta de prueba. Dice que puede ser tanto en la anamnesis como en la evaluación. La diferencia es que en una se observa (anamnesis) y en la otra se mide lo observado (evaluación). Lo siguiente es lo que debiéramos recibir del ORL como descripción de lo que está sucediendo en la laringe: hay enrojecimiento, inflamación o edema de CV, 305

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acortamiento anteroposterior. ¿Por qué se produce acortamiento anteroposterior? Otra preguntita que dejó para el curso. Es importante hacer una relación entre la información entregada por el ORL (la información visual) con los signos acústicos. Es decir, debe haber una correspondencia entre la información visual, transformándola a signos acústicos, que es lo importante para el fonoaudiólogo. Por ejemplo, la información visual es “acortamiento anteroposterior de CV”  ¿qué signo acústico corresponde?; “repliegue ventricular  ¿signo acústico?; CV cortas y delgadas  ¿signo acústico? * Acá tuve algunos problemas técnicos con la grabación, porque se acabaron las pilas y la grabación quedo entrecortada, y no se entiende NADA. Pero muy astutamente yo estaba tomando apuntes… El profe habla de que hubo una pregunta de la prueba, que casi nadie respondió bien, acerca del entrenamiento respiratorio. Éste debe comenzar con un trabajo de los músculos respiratorios, primero con músculos específicos y luego grupos musculares. Después, se comienza el trabajo muscular asociado a la respiración. Acá entremedio va la disociación, y finalmente se trabajan los parámetros respiratorios. Todas estas etapas se realizan en distintas posiciones. Otra cosa que casi nadie contestó bien en la prueba, fueron los ejercicios de apoyo respiratorio. Según va cambiando la emisión, cambia la función de la musculatura en el apoyo. Por tanto, el apoyo varía en distintas situaciones fonatorias (requerimiento de mayor volumen, frases largas, etc). En cuanto a la reeducación de la emisión, en el trabajo para una hipotonía cordal con laringe eutónica, se necesita aumentar el contacto cordal. Se comienza el trabajo en el tono que fue identificado como el de mayor eficiencia fonatoria. Luego, hay que elegir una vocal, en este caso /i/. Después, hay que determinar el tiempo de duración de las emisiones. Se comienzan con tiempos cortos, pero luego se va aumentando el tiempo fonatorio. Además, los ejercicios deben ir ascendiendo en el tono, ya que esto favorece el contacto cordal. Ejemplo de ejercicios: Se comienza el ejercicio en Mi 3, en 4 tiempos (considerar que la cifra indicadora de compás es 4/4)

Luego, se aumenta el tiempo fonatorio a 6 tiempos, manteniendo el tono.

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Después, se aumenta el tiempo fonatorio a 8 tiempos, y se eleva el tono, a Fa.

Luego, se aumenta el tiempo fonatorio a 12 tiempos, elevando el tono a Sol.

Dijo que esto no tenía que ser necesariamente así, pero era para que tuviéramos una idea del tipo de ejercicio adecuado para la hipotonía cordal con laringe eutónica.

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ANEXOS PROGRAMA TERAPÉUTICO -  UNIVERSIDAD MAYOR

Ejercicios de Relajación de la Laringe Papel de la laringe en la fonación La glotis durante la fonación asume la calidad de una barrera o impedancia (resistencia) variable a la evaluación del aire pulmonar, cuyo grado depende de la tonicidad con que se acoplan las cuerdas vocales. La laringe puede asimilarse entonces a un tubo convergente con un orificio de salida de diámetro variable. Por lo que si aplicamos a ella principios elementales de física, podemos inferir que la energía traqueal que escapa durante las aberturas rítmicas fonatorias es: directamente proporcional a la diferencia de presión entre la parte alta y baja del esfínter glótico; e inversamente proporcional al diámetro del orificio de escape. O sea, que la energía acústica que se propaga por encima de la glotis es función de la presión subglótica y de la tonicidad de acoplamiento de las cuerdas vocales (a mayor presión traqueal y firmeza de cierre mayor intensidad del diámetro laríngeo). Durante la emisión de la voz normal, se observan los siguientes cambios en los contactos glóticos: 1) Cuando solamente varía la intensidad del sonido, la tomografía laríngea muestra un progresivo aumento del espesor vertical en la superficie de contacto de las cuerdas vocales, que corre paralelo con el aumento de la presión traqueal, y cuyo límite depende de las características congénitas de la glotis de cada individuo. 2) Cuando solamente varía la altura del sonido, los acoplamientos glóticos resultan invariables en los individuos cuya voz no ha sido educada para el canto. En el cantante, la glotis adquiere mayor firmeza (vertical y horizontal) a medida que el sujeto sube una escala y llega al límite de sus notas agudas. El cambio del comportamiento glótico en uno y otro caso debe ser atribuido al aprendizaje de una técnica de adaptación. 3) Cuando solamente cambia el timbre de la emisión (cambio de vocal o cambio de color dentro de una misma vocal), se observa: si se pasa de un timbre claro a otro más oscuro, la glotis se descontrae en acoplamiento horizontal pero acrece en superficie de aducción (vertical). Los contactos más firmes y delgados se obtienen durante la emisión de las vocales agudas (i – e); Los menos firmes horizontalmente pero más espesos (vertical), se obtienen para las vocales oscuras o graves (o – u).

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De lo expuesto podemos extraer las siguientes conclusiones sobre el accionar laríngeo durante la fonación: La frecuencia de fibrilación neuromuscular de las cuerdas vocales, otorgan la altura del sonido laríngeo independientemente de la presión traqueal. • La tonicidad de acoplamiento de las cuerdas vocales se desarrolla en 2 sentidos: horizontal (firmeza) y vertical (espesor). Cuanto más firme y profundo sea este acoplamiento, tanto mayor es el rendimiento en energía cinética de la presión traqueal, sin un aumento apreciable del consumo del aire o déficit pulmonar. • La tonicidad de la glotis aumenta en espesor a medida que crece la presión subglótica, lo que debe ser atribuido a una acción refleja de ésta sobre los baroceptores y tensoceptores de la musculatura constrictora laríngea. • La superficie de aducción de las cuerdas vocales aumenta también en espesor (vertical), para la emisión de los timbres oscuros y graves. Lo cual evidencia un fenómeno de retracción de la propagación acústica en los pabellones supraglóticos sobre la laringe, de importancia trascendental en la fonación. •

La posición laríngea durante la emisión Husson demuestra que la laringe desciende para la emisión de los tonos graves y centrales, y permanece en dicha posición o aún desciende más para la emisión de los agudos. (FIGURA PAGINA 92). Tales movimientos son fácilmente percibibles mediante la vista o el tacto, siguiendo las excursiones del cartílago tiroides en múltiples circunstancias. En general, tiende a bajar durante la última etapa de una inspiración profunda; para las vocales oscuras (u-o-eu); ciertas consonantes sonoras (l-m); y en el canto a boca cerrada. Tiende a subir durante la deglución; para la emisión de las vocales abiertas (a-o-e); y especialmente en las vocales agudas (i-e). Las técnicas vocales que promueven un acentuado descenso del órgano emisor, están relacionados con el desarrollo en volumen de la faringe, que acrecienta los formantes graves o el sombreado de la emisión. A su vez, están íntimamente vinculados con la realización del mecanismo del pasaje, pues anticipan las circunstancias dentro de las cuales éste se produce automáticamente. Sin la laringe suficientemente baja en la emisión de los centrales, el mecanismo de tracción que caracteriza la cobertura del sonido se hace dificultoso, cuando no prácticamente imposible. En efecto, el balanceo del tiroides sobre el cricoides es mucho más fácil cuando los esterno-tiroídeos bajan el block laríngeo: porque colaboran en tirar hacia abajo el primer cartílago, promovido por los crico-tiroídeos. La formación de las vocales Las vocales se forman en los pabellones que exteriorizan la voz como consecuencia de que éstos por el cambiante volumen que adquieren durante la articulación de las vocales, alteran la composición armónica original haciendo nacer distintos formantes tímbricos por el efecto de resonancia. Cada una de estas cavidades (boca-faringe) eleva el nivel sonoro del grupo de armónicos vecinos al de

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su propia capacidad de resonancia, según la forma y volumen que adopten para cada fonema. Así resulta que al salir de la boca, los sonidos vocálicos presentan dos grupos de formantes: uno correspondiente a la faringe y otro correspondiente a la boca. Estos grupos de armónicos constituyen el timbre de cada vocal. Por consiguiente, el origen de las vocales del lenguaje se debe pura y exclusivamente a variaciones del timbre del sonido laríngeo. La formación de las consonantes Las consonantes tienen como origen la modificación de la corriente espiratoria, la que es estrechada para producir fricción (fricativas-vibrantes), o detenida momentáneamente para reproducir su explosión (oclusivas-explosivas). Sin embargo, existen algunos fonemas que participan de una estructura mixta, (sonido laringeoruido), por lo que se ha dado en llamarlos semivocales (b-v-m-n), o consonantes sonoras, en oposición a las anteriores que reciben el calificativo de sordas. La lengua y la vocalidad La lengua ha sido llamada por los fonetistas la constructora del lenguaje. Su enorme masa muscular descansa por la base sobre el hueso hioides, suspendido inmediatamente sobre la laringe, por lo que su descenso contribuye a aumentar el volumen de la boca. Como a su vez hace de pared frontal al hemicilindro faríngeo, cuando se retrae hacia atrás disminuye el diámetro de esta cavidad de resonancia. Nunca estará de más repetir la importancia que reviste el que permanezca dócil y acostada sobre el maxilar inferior; apoyado su ápice suavemente contra los incisivos de este maxilar; evitar sus grandes excursiones durante la articulación; y obligarla a conservar una pasividad casi absoluta durante la emisión de las vocales prolongadas. Durante el habla los movimientos de la lengua son tributarios de la vocal o consonante articulada. Sus grandes desplazamiento son por esto inevitables. Se eleva en el ápice y desciende en el dorso para los fonemas vocálicos (i-e); a la inversa, baja en el ápice y se eleva en el dorso para (a-o-u). Toda contracción en la lengua se refleja a nivel de la musculatura laríngea impidiendo su flexibilidad para ascender y descender durante la articulación; y toda excesiva flojedad impide la acción de la musculatura que baja el bloque laríngeo, por lo que la articulación resulta blanda y chata. Posiciones Laríngeas La posición de la laringe, en la emisión de cada vocal, está sincrónicamente relacionada con la posición del hueso hioides y, por ende, de la lengua y del velo palatino. En la medida en que la lengua mantenga una posición eutónica para la emisión de los fonemas, la laringe la acompañará, también, con un estado eutónico, ya que los 310

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movimientos de ese articulador afectan en forma directa a los movimientos verticales de la laringe. Esto, entonces, será de importancia radical en cuanto a la apertura del tracto oral, cuyos límites superior e inferior son la lengua y el velo respectivamente. De acuerdo con la emisión de cada vocal, la laringe va tomando diferentes posiciones. A saber:

Durante la emisión de estos sonidos, la laringe se eleva y desciende en un rango de casi 2 cms. Esto se debe tener siempre presenta durante el trabajo vocal ya que, en las difonías, al existir una alteración tónica, estas posiciones no siempre se respetan. Por lo general, la laringe mantiene una posición ascendida, cuando no, fijamente alta. Solo en la emisión vocal natural se logra una posición eutónica, basculando según el tono y la vocal emitidos. Al aumentar la frecuencia sonora, la laringe, que bascula antero-posteriomente, sincroniza sus movimientos con los del velo palatino, lo que va llevando a una configuración óptima de las cavidades buco-faringo-laringes. Este mecanismo se va notando cada vez más a medida que se aumenta esta frecuencia y se realiza la cobertura de los sonidos. Esta cobertura se logra con el trabajo técnico, ya que, tanto en el grito como en el falsete, esta sincronía no se respeta por lo que la laringe asciende en forma antinatural, con mayor tensión en el grito que en el falsete. La cobertura refiere a una sinergia funcional de máximo rendimiento vocal.

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La posición descendida de la laringe, entonces, está íntimamente relacionada con la cobertura de los sonidos. Con este descenso laríngeo, se obtiene la expansión de la faringe inferior. Puntos de Resonancia Palatina son:

Cada vocal posee un punto de máxima resonancia en la bóveda palatina. Estos

 /i/, /e/: anteriores  /a/: media  /o/, /u/: posteriores

Parámetros Articulatorios de la Vocales a) Localización de la Mayor constricción Interna Este concepto se refiere al punto donde ocurre el mayor estrechamiento en la articulación de cada vocal. Es importante para la determinación del volumen de las

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cavidades internas, de acuerdo con el acercamiento de la lengua a las diferentes zonas del tracto oral.  /i/, /e/: palatales  /a/: faríngea inferior  /o/: velo-faríngea  /u/: velar b) Grado de la Constricción interna Este parámetro articulatorio se refiere a la magnitud en que el tracto se divide en 2 cavidades, una anterior y otra posterior de acuerdo con la articulación de cada vocal. Este grado constrictivo es el siguiente:  /i/, /u/, /o/: constricción estrecha  /e/, /a/: constricción amplia

c) Grado de Apertura Oral Este puede ser abierto, semi-abierto o cerrado. Al respecto, (FIGURAS 25 – 29 PAGINA 55 LAURA NEIRA)  /a/: abierta  /e/, /o/: semi-abiertas  /u/: cerradas

Color de las Vocales No se debe confundir el color de las vocales con la altura (tono) en la que eventualmente son emitidas (error sumamente difundido).al tener cada sonido vocálico un punto de colocación específica en la bóveda palatina, y por ende, en la cavidad craneana, van tomando diferentes colores. La /i/ es la vocal más clara, porque, al ser la más anterior, está compuesta por armónicos más agudos; la /e/ es un poco más oscura que la /i/ y, a su vez, más clara que la /a/, que, al ser media y neutra, tiene armónicos tanto agudos como graves. La  /o/ es más oscura que la /a/ y la /u/ es la más oscura de todas.

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Por ello, cuando las 5 vocales son emitidas en un mismo tono, se nota claramente cómo va variando el color de cada una con respecto a la otra, pero, repetimos: esto no modifica la altura de emisión. COLOR

Claro: más armónicos (formantes) agudos Oscuro: más armónicos (formantes) graves

Caracterología de Cada Vocal VOCAL “A” Es el fonema en el cual el tracto oral, la orofaringe, el vestíbulo de la laringe están más abiertos y distendidos. Es considerada la vocal del equilibrio perfecto cuando se expresa en forma pura. La separación de los labios y de los dientes es mayor que en la articulación de los otros fonemas vocálicos. Aquellos siguen el movimiento de los maxilares. La lengua descansa en el piso de la boca con su ápice colocado detrás de los incisivos superiores. Su punto de máxima resonancia está ubicado en el punto medio del paladar. En cuanto al velo palatino, en la emisión de tonos medios, se encuentra apoyado sobre la protuberancia faríngea. La laringe conserva una posición media durante su emisión y la constricción se produce en la zona faríngea; su grado constrictivo es amplio. La vocal /a/ es una vocal abierta. VOCAL “O” El fonema /o/, en su forma cantada, se emite un poco más abierta que en su forma hablada, cerca de la articulación de la letra /a/, a fin de adelantar su resonancia de la zona velar para evitar el entubamiento. Los labios toman una forma ovalada, cubriendo los dientes. El postdorso de la lengua se recoge un poco hacia el fondo del tracto, tocando, su ápice, la protuberancia alveolar de los incisivos inferiores. De esta manera se reduce levemente el canal de pasaje de aire y sonido, elevándose el velo a su altura máxima. La localización de su constricción es velofaríngea; su grado es estrecho y la posición laríngea descendida. Se encuentra dentro del grupo de vocales semiabiertas y posteriores. Su color es oscuro. VOCAL “U” En este fonema, los labios tienen mayor aproximación entre sí que para el fonema /o/. La lengua, cuyo ápice se coloca detrás de los incisivos inferiores, recoge su dorso un poco más que la /o/ hacia el fondo del tracto, estrechando el canal del pasaje de aire y sonido.

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La vocal /u/ (al igual que la /o/) ayuda a las personas que tienen el defecto de tensar mucho la zona perilaríngea. Se podría pensar que, al tener su punto de máxima resonancia bien posterior, lleva la voz hacia atrás, pero, como tiene la característica de ser una vocal cerrada, su resonancia se dirige hacia la zona de la /i/ (zona de Mauran) produciendo también una vibración anterior. La laringe, para esta vocal, se ubica completamente descendida. Su lugar de constricción es velar, y su grado, estrecho, abriéndose más el tracto hacia ala emisión de los tonos agudos (desde la zona del pasaje hacia arriba). Está dentro del grupo de vocales cerradas (junto con la /i/) y posteriores (junto con la /o/). Su color es oscuro. VOCAL “I” La vocal /i/ es de color claro. Los labios toman una lleve influencia de la /u/ en la emisión de los tonos graves y medios, y se van abriendo un poco hacia los agudos. Los dientes, en los tonos bajos, están muy próximos, sin llegar a tocarse; los incisivos superiores permanecen delante de los inferiores, apoyándose el ápice de la lengua en su cara posterior. Como el tracto oral es muy estrecho y la laringe toma una posición ascendida, toda la resonancia se dirige hacia delante (zona de Mauran). Se debe ser muy cauteloso en el trabajo con esta vocal, ya que su exceso puede producir tensión en la raíz de la lengua, y por ende, en la musculatura laríngea. Hacia la emisión de los tonos agudos, el tracto oral y, consecuentemente, los labios, se van abriendo cada vez más asemejándose a una /e/. La localización de su constricción es palatal, y su grado, estrecho. Entra dentro del grupo de vocales cerradas (junto con la /u/) y anteriores (junto con la /e/). VOCAL “E” Los labios acompañan a la abertura de las arcadas las que se encuentran separadas en el palno vertical. El ápice lingual se coloca detrás de los incisivos inferiores, apoyándose en la cara interna de estos, elevando su predorso, con el paladar redondeado. Entre este y la lengua, se forma un canal amplio por donde pasa el aire y el sonido. Esta vocal mantiene una posición laríngea entre la /i/ y la /a/, por lo que hacia la emisión de los tonos agudos se deberá abrir más el tracto como si se pensara en una  /a/ para que su resonancia pueda ser conducida a la región resonancial superior (naso-facial y craneana). La localización de su constricción se ubica en la zona palatal; su grado es amplio. Para su emisión eufónica, debe elevarse un poco el predorso lingual sin exagerar este movimiento, a fin de no caer ni en la chatura del sonido ni, por el contrario, en el entubamiento. Su color es claro.

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Ejercicio 1 – Drenar la Tensión de la Lengua y de su raíz hacia el núcleo Este ejercicio estira y dilata los tendones y los músculos del cuello y alivia cualquier tensión o tortícolis que el paciente pueda tener. El acto de unir las manos tras la espalda y de empujarlas hacia abajo impide levantar los hombros e impide que el aire inspirado inunde la parte superior del torso y que bloquee el flujo regular del aire hacia el bajo abdomen. Se debe realizar el ejercicio delante de un espejo: es importante controlar rigurosamente las posiciones de la boca y de la lengua. El paciente debe procurar no levantar los hombros mientras practica los movimientos de boca y de lengua. Debe tener la lengua relajada en todo momento: 1. Abrir bien la boca y apoyar la lengua en los dientes superiores, que deben tocarla en un punto entre 12 – 18 mm. de la punta de la lengua. (Figura 12 pagina 67 – el arte de respirar). 2. Inspirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4 a la vez que se infla el bajo abdomen. 3. Apoyar la punta de la lengua, que está relajada, tras los dientes inferiores. Espirar por la boca soplando suavemente a través de los labios ligeramente contraídos mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que se desinfla el bajo abdomen (figura 13 pagina 67 – el arte de respirar). 4. Volver a abrir bien la boca y apoyar la lengua en los dientes inferiores a un punto entre 12 – 18 mm. de la punta. abdomen (figura 14 página 67 – el arte de respirar). 5. Inspirar por la boca mientras se cuenta 1-2-3-4, a la vez que se infla el bajo abdomen. 6. Apoyar la punta de la lengua tras los dientes inferiores. espirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que se desinfla el bajo abdomen. 7. Repetir 2 veces más los pasos 5 al 10. 8. Relajarse durante algunos momentos. Ejercicio 2 – Continuación de Ejercicio 1 Al realizar esta parte del ejercicio, se debe procurar mantener erguida la cabeza: cuando se estira la lengua hacia la barbilla se tiende a bajar la cabeza, con lo que se tensan los músculos de la parte inferior del mentón y del cuello. Cuando se tiene la lengua estirada al máximo se debe procurar mantener la boca bien abierta. 1. Abrir bien la boca, forzando las coyunturas de la mandíbula. Sacar la lengua tanto como se pueda hacia el mentón. (Figura 15 pagina 69 – el arte de respirar).

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2. Mantener la boca bien abierta y la lengua afuera. Espirar soplando suavemente mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que se desinfla el bajo abdomen. 3. Mantener la posición de la boca y de la lengua que se describen en los pasos 5 y 6. inspirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4, a la vez que se infla el bajo abdomen. 4. Mantener la boca abierta y colocar la lengua, relajada, tras los dientes inferiores. espirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que se desinfla el bajo abdomen. (Figura 16 pagina 69 – el arte de respirar). 5. Mantener la posición de la boca y de la lengua que se describe en el paso 8. inspirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4, a la vez que se infla el bajo abdomen. 6. Repetir 3 veces los pasos 5 al 9. 7. Dejar caer las manos junto a los costados, respirar libremente y relajarse durante algunos momentos.

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Ejercicio 3 – Control de la Punta y Raíz de la Lengua El propósito de este ejercicio es producir conciencia de la energía del núcleo. El sonido tse es un sonido silbante y cerrado, no vocalizado, producido por una corriente contínua de aliento. Para producir el sonido tse, se deben juntar los dientes superiores e inferiores, pero sin apretar. Se debe apoyar suavemente la punta de la lengua sobre la parte trasera de los dientes. Es importante que la lengua no presione con demasiada fuerza contra los dientes, pues una presión exagerada provoca presión en el cuello y en la lengua. Se debe espirar una corriente de aire regular, constante y no precipitada para producir un sonido que no será se, sino tse. Aunque se está produciendo presión con un desinflamiento continuado de la pared del bajo abdomen, este desinflamiento no deberá ser exagerado con un movimiento excesivo de la pared abdominal hacia dentro. Se puede evitar esta tendencia ejerciendo una fuerza imaginaria en sentido contrario desde el interior, como una sensación de dilatación del bajo abdomen mientras se desinfla. De este modo se puede producir y aplicar una presión mucho más controlada sobre la pared abdominal. 1. Apoyar la punta de la lengua en la parte trasera de los incisivos inferiores. espirar por la boca soplando a través de los labios ligeramente contraídos mientras se cuenta despacio del 1 al 6 al tiempo que se desinfla la pared abdominal y se añade presión con la punta de los dedos. 2. Apoyar firmemente la punta de la lengua en la parte trasera de los dientes superiores. Inspirar por la nariz mientras se cuenta despacio del 1 al 5, al tiempo que se infla el bajo abdomen. 3. Juntar los dientes superiores e inferiores, sin apretar. Apoyar la punta de la lengua en la parte interior de los dientes superiores. 4. Inmediatamente después inspirar profundamente por la nariz con la punta de la lengua apoyada firmemente sobre los dientes superiores. Estabilizar el aire y contener la respiración durante algunos segundos. 5. Espirar y relajarse un momento. Repetir a continuación los pasos 2 al 8. 6. Espirar y descansar. Ejercicio 4 – Continuación de Ejercicio 3 El objetivo de este ejercicio es aprender a mantener el control constante del núcleo mientras se está sentado, de pie, caminando, corriendo, saltando o realizando cualquier otro movimiento. Al levantarse desde la postura sentado en el paso 6, procurar no apartar la presión del núcleo, del centro del bajo abdomen. Al realizar el paso 7 procurar especialmente no permitir que el punto central se desplace al pecho, a los hombros o al cuello. La presión constante de la punta de los dedeos sobre el bajo abdomen contribuirá a aliviar esta tendencia al desplazamiento.

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1. Apoyar ligeramente la punta de la lengua sobre los dientes inferiores. Espirar por la boca, soplando a través de los labios ligeramente contraídos mientras se cuenta despacio del 1 al 6 al tiempo que se comprime hacia dentro el músculo del bajo abdomen y se presiona con la l a punta de los dedos. 2. Apoyar firmemente la punta de la lengua en la parte trasera de los incisivos superiores. Inspirar profundamente por la nariz mientras se cuenta despacio del 1 al 5, a la vez que se infla el bajo abdomen. 3. Juntar los dientes superiores e inferiores, sin apretarlos. Apoyar la punta de la lengua suavemente en la parte interior de los dientes superiores, mientras se mantiene la presión del aire en el bajo abdomen. 4. Después soplar con fuerza desinflando la pared abdominal para expulsar el aire que pueda quedar. 5. Inmediatamente después, inspirar profundamente por la nariz con la punta de la lengua apoyada firmemente en los incisivos superiores. Contener la respiración durante unos segundos sin esfuerzo. 6. Espirar e Inspirar lenta y profundamente 3 veces, desinflando e inflando el bajo abdomen. 7. Relajar y descansar un momento. 8. Repetir 2 veces más este ejercicio con un periodo de descanso entre cada repetición. Ejercicio 5 – Para la agilidad de la lengua y de los labios Los siguientes ejercicios son para dar movilidad, fuerza y elasticidad a los órganos fonoarticulatorios. Se deben ejecutar 20 veces al día. M A X I L A R L A B I O S

L E

- 

Abrir la boca tanto como sea posible. La mandíbula descendida y las comisuras de los labios separadas. Cerrar la boca instantáneamente. -  Boca cerrada, apretar los labios hacia adentro. Apretarlos uno contra otro. Separar los labios mostrando los dientes. Volver a apretar los labios. Abrir la -  boca.

Abrir la boca, mover la mandíbula a la derecha y a la izquierda, sin mover la cabeza. -

- 

Elevar las aletas de la nariz con una mueca de asco. Bajar el labio superior.

Con la boca abierta sacar e -

Proyectar el maxilar inferior hacia delante. Bajar el -  maxilar. Cerrar la mandíbula. -

- 

Elevar y descender el maxilar inferior con la boca abierta y luego con los labios juntos.

- 

Pronunciar sucesiva y rápidamente

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N G U A

-

Sacar

la muy

lengua puntiaguda. Introducir la lengua y cerrar la boca.

introducir la lengua rápidamente.

 /ta-ka/. Trabajo con Trabalenguas. -

Ejercicio 6 – Propiocepción Lingual Sentar al paciente frente al espejo en una silla e ir masajeando la lengua con un baja lengua. Luego, se le pide al paciente que toque diferentes partes de la cavidad bucal con la lengua (con ayuda del baja lengua). Es muy importante que el paciente sea capaz de observar en el espejo y sentir los puntos que el terapeuta le pide que toque. El paladar como receptor de sensaciones fonatorias El paladar duro o hueso del paladar – que separa la cavidad bucal de las fosas nasales – desempeña un importante papel de receptor de las sensibilidades internas que despierta la fonación, especialmente para la voz cantada. Si tenemos en cuenta que es la única pared dura del pabellón bucofaríngeo (salvo el maxilar inferior) pero que por su forma de cúpula recibe de pleno la columna sonora que proviene de la faringe, no puede extrañar que sea este lugar donde se perciba mejor el efecto acústico de resonancia del pabellón. Ahora, la apreciación de dichas sensibilidades depende de la conducta fonatoria empleada, y del tiempo de educación o condicionamiento vocal. Generalmente se extiende desde los incisivos superiores hasta el velo del paladar; pero fundamentalmente en el punto que Husson llamara “de Maurán”. Estas playas ofrecen un interés particular a la fisiología fonatoria, debido al papel activador que ellas poseen sobre el mordiente de la voz. Son de naturaleza interoceptivas y cutáneas y son provocadas por la presión acústicas y las turbulencias aerodinámicas intrafaringo-bucales. Recogidas por el trigémino y en mejor proporción por el glosofaríngeo, son siempre intensamente percibidas, proporcionales a la in tensidad de la voz. En cuanto a la función fisiológica de estas sensibilidades internas percibidas a nivel palatal, son resumidas así por Husson: La estimulación de estas playas provoca, por vía refleja (trigémino retículo-bublo-recurrencial), una elevación del tono de la musculatura esfinteriana laríngea y, por lo tanto, un aumento del “mordiente” de la voz. La playa palatal anterior, situada detrás de los incisivos superiores, alrededor del punto “M” (punto de Maurán) es la más eficiente y su estimulación no debe cesar nunca, cualquiera sea la altura, las vocales y la intensidad de la emisión. Métodos para la adecuación de los pabellones pabell ones buco-faríngeos

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Para el condicionamiento de la postura considerada “ideal” de los pabellones de resonancia, la preferencia por los métodos de elección – salvo en lo que se refiere en la apertura labial de la boca- deberá estar dirigida hacia los que controlan “indirectamente” su musculatura. No se concibe un desarrollo longitudinal de la faringe y una apertura en alto de la boca sin provocar el descenso del bloque laríngeo. La sinergia muscular que asocia la motricidad de estos órganos es decisivamente favorable al proceso de condicionamiento vocal. 1. “El método del bostezo” b ostezo” Husson recomienda no exagerar el bostezo y la máxima prudencia en el terapeuta: “puede ser útil recomendar que no se trata del bostezo efectivo y que solamente el primer tiempo de este mecanismo es el que debe considerarse. Por otra parte, la postura lingual y de configuración buco-labial deben ser modificadas como conviene (comisuras hacia delante). Igualmente el ensordecimiento del timbre que puede resultar de una actitud faringo-bucal inoportuna y de una presión sub-glótica inapropiada, debe ser vigilada y muy estrictamente corregida”. Por consiguiente, el “semibostezo” es un método que contribuye magníficamente al “redondeo” de las vocales, si se toman las prevenciones antes señaladas. Sobre todo, si se lo asocia a un buen “apoyo” abdominal de la emisión y a una articulación incisiva y ágil de las consonantes, para evitar que alguna vocal quede colocada demasiado hacia “atrás” en la faringe-bucal (voz engolada). 2. Otros métodos destinados al “redondeo” de la emisión. Su objetivo es desarrollar el volumen de los pabellones de resonancia. Algunos conocidos como: método del sollozo; del “gozo” (buche-papada); del “fiuto” (del olfato); técnica “ombrello” (como el paraguas, está abierto no cubierto); que se traducen en la necesidad de inflar los pabellones durante la emisión, para desarrollar el volumen de la voz y dar a las vocales la redondez imprescindible al sonido dramático. Pero de todos, aquel de mayor interés didáctico es el del “gozzo” o “papada”. Este método no difiere mucho de los anteriores, en cuanto a proporcionar una imagen que lleva a conformar los pabellones alrededor de una “u” bostezada y una laringe en posición de descenso. Es evidente que, observando los perfiles de grandes cantantes, estos presentan una notable “papada”, hacia donde toma refugio la masa de la lengua. Pero lo singular en esta actitud es que el paciente tiene que provocarla para cada vocal, proporcionando una “direccionalidad” a los sonidos totalmente original: hacia delante y hacia abajo, en un ángulo aproximado a los 45°. 45°. Ahora bien, ello es fuertemente lógico, porque traduce una fuerza resultante entre la dirección de los músculos que accionan el descenso de la laringe (esternotiroídeos) y los dilatadores de la laringe e impulsores de la masa lingual hacia delante. Por lo tanto comporta beneficios incuestionables:

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a) No permitir que el paciente conciba los sonido agudos especialmente “altos”; lo cual resulta apropiado para conservar la l a laringe en posición baja. b) Tiende a bajar la lengua en el ápice rebatiéndola hacia delante en el dorso, y facilitando el descenso del maxilar inferior. c) Contribuye a sensibilizar el sonido en la cavidad buco-labial (voz puesta en la máscara). d) Descarta toda posible “nasalización” al elevar fuertemente el velo del paladar (sinergia muscular). e) Contribuye a unir al cuerpo en un solo bloque, aplomándolo sobre la posición ideal del apoyo abdominal. f) En fin, impide estirar el cuello o alzar por sobre el plano horizontal la cabeza, que son actitudes concomitantes con la elevación de la laringe y la estrechez transversal del diámetro de la faringe. Herramientas Útiles para el Entrenamiento Vocal Para facilitar el encuentro de la correcta emisión se le presentará al paciente en forma simultánea: Una información visual dada por: • La representación gráfica de un ejercicio •  El modelo (postura y articulación) dado por el terapeuta realizando el ejercicio. •

Una información auditiva dada por: • La emisión del terapeuta al ejemplificar el ejercicio •  La retroalimentación auditiva del paciente al efectuar su emisión para facilitar la discriminación de sus errores. •

Una representación mental o imagen que ayude a la creación de un nuevo esquema corporal vocal. Para el terapeuta resulta una tarea compleja lograr despertar y concientizar en el paciente sensaciones propioceptivas que aseguren en forma permanente y definitiva el uso adecuado de la voz. Un recurso eficaz, a menudo utilizado por los maestros de canto es el empleo de imágenes táctiles visuales y auditivas, para obtener un efecto vocal deseado. Recurriendo a estas imágenes asociadas al sistema respiratorio y de resonancia y articulación, se pueden lograr cambios importantes en la sinergia de las partes móviles, corrigiendo hábitos incorrectos y generando otros adecuados que conduzcan a un óptimo rendimiento vocal con el mínimo esfuerzo. Las imágenes deben ser sencillas, tomadas de lo cotidiano y de la propia experiencia. A través de éstas se obtendrán resultados involuntarios y correctos por parte del paciente, que el terapeuta se encargará de destacar a fin de que sean repetidos por aquél en forma voluntaria, para luego llevar a automatizarlos.

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Imagen 1 – “La Huella” (Dina Roth) Para la corrección de: voz gutural, resonancia faríngea y laríngea, pobreza de armónicos, errores en el ataque e incoordinación i ncoordinación fono-respiratoria. Se apoyará la yema del dedo pulgar sobre las arrugas palatinas, presionando suavemente durante 30 segundos. Durante este lapso, el terapeuta guiará en forma verbal al paciente, hacia la adquisición de una imagen efectiva, una huella digital imborrable, (coincide con el punto de Maurán). El paciente deberá dirigir su voz, hacia “la huella” como lugar de referencia para la emisión del sonido. Esta maniobra reforzará el concepto de que “la boca recibe el aire”, evitando tensiones musculares innecesarias. Imagen 2 – “Alerón” Concientiza la elevación del velo del paladar. Imaginar que en el momento de la emisión, tenemos en la parte posterior de la garganta, un “alerón” (como el de un auto), que favorece la velocidad del pasaje del aire. Imagen 3 – “Estante Inferior” Estimula el uso pleno de los resonadores bucales. Evita el uso exagerado del velo del paladar. Al emitir un sonido, bajarlo al “estante inferior” (que es ancho y está vacío), buscando la resonancia en la cavidad bucal. Taparse la nariz simultáneamente. Evitar el uso de consonantes nasales. Imagen 4 – “El Puente” Para la corrección de: incoordinación respiratoria, apoyo laríngeo, voz “fija”, voz gutural y rinolalia abierta y cerrada. Se colocará una mano con la palma hacia abajo, a la altura del paladar duro, imaginando que la misma el soplo aéreo o el sonido emitido, simultáneamente a su desplazamiento hacia delante. El movimiento deberá ser continuo y seguro. Este ejercicio permitirá imaginar trazados largos o cortos, enriqueciendo la dosificación espiratoria. La mano conduce el sonido de la voz.

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Imagen 6 – “El Caminante” (el aire y la voz “caminan”) Favorece y enriquece: la voz en la “máscara”, la estabilidad y homogeneidad de la voz, el timbre vocal, la proyección vocal y genera seguridad en la emisión. Se asociará la acción de caminar con el soplo espiratorio o con la emisión vocal, sosteniendo el sonido tanto como sea posible y terminándolo antes de quedar sin aliento. Imagen 7 – “El fondo de su boca se derrite hasta que desaparece” Elimina la tensión faríngea. Relaja la base de la lengua y los músculos perifaríngeos. Para realizar esta imagen se emitirán silabas con consonantes anteriores (ejemplo: pi, la, te, etc.), acompañando el sonido con el desplazamiento de la cabeza hacia abajo. Ejercicios de Relajación Relajación de la Laringe Laringe Con y Sin Emisión Primero se debe buscar el tono medio hablado del paciente para de ahí buscar las notas con las cuales se trabajarán los ejercicios musicales.

Sistemas

1

Explicación de su utilización a) Al mantener una vocal /a/ abierta durante 6 tiempos permite la relajación de la laringe y al ser de tono grave permite el descenso de la misma. Al mismo tiempo el terapeuta deberá movilizar la laringe hacia los lados para asegurar su descenso y relajación. b) Trabajar con el descenso descenso y movilización del maxilar inferior. c) Corregir (si fuera necesario) necesario) la posición de la lengua que en este caso debe estar descendida en el piso de la boca 1. En caso de que el paciente no pueda realizarlo ayudarlo bajando la lengua con los dedos. d) Trabajar con la resonancia anterior para estimular el reflejo del nervio trigémino recurrencial 2  permitiendo que el sonido sea más anterior. Se le pide al paciente que lleve el sonido a la parte anterior del paladar (rugosidades palatinas).

1  Si

la lengua se ubica en una posición retraída ayuda a que la laringe se eleve y además produce una obstrucción de la faringe impidiendo el paso del sonido a las cavidades de resonancia. 2 El nervio trigémino recurrencial permite que las cuerdas realicen un contacto adecuado y así el sonido sea más puro. (Pagina 162 – cantar y hablar; carme tulon).

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e) Finalmente ir reduciendo la velocidad desde 60 a 50 y 40 para que así el paciente aumente el apoyo respiratorio (modificar la musculatura para diferentes emisiones). El terapeuta le pide al paciente que realice la emisión de cualquiera de las siguientes formas 3: • Mantener toda las zonas 1 (delante y atrás) y 2 abiertas e ir cerrando todo en conjunto desde el comienzo de la espiración. •  Mantener las costillas abiertas, botar el aire abdominal y luego el aire costal. Dividiendo en 2 tiempos la espiración. • Mantener todas las zonas 1 (delante y atrás) y 2 abiertas durante toda la espiración.

2

Igual que el sistema 1 pero un semitono más arriba; lo que implica un cambio en la emisión del sonido hacia anterior y el apoyo respiratorio, por lo que el terapeuta debe procurar que el paciente se adecue correctamente a la nueva altura: la tensión laríngea, la colocación anterior y el apoyo respiratorio 4.

3

Igual que el sistema 1 pero 1 ½ tono más arriba; lo que implica un cambio en la emisión del sonido hacia anterior y el apoyo respiratorio, por lo que el terapeuta debe procurar que el paciente se adecue correctamente a la nueva altura la tensión laríngea, la colocación anterior y el apoyo respiratorio.

4

Primero se debe determinar el rango de apertura bucal en el cual el paciente tiene su mejor resistencia fonatoria para cada vocal 5  en voz hablada. El objetivo aquí es trabajar con la resonancia anterior del sonido estimulando el reflejo trigémino recurrencial con diferentes vocales. Además trabajar con la variación de altura (1 semitono) procurando orientar al paciente en cuanto a la modificación de la tensión laríngea, colocación del sonido y el apoyo respiratorio. Finalmente ir reduciendo la velocidad desde 60 a 50 y 40 para que así el paciente aumente el apoyo respiratorio (modificar la musculatura para diferentes emisiones). El terapeuta le pide al paciente que realice la emisión de cualquiera de las siguientes formas: • Mantener toda las zonas 1 (delante y atrás) y 2 abiertas e ir cerrando todo en conjunto desde el comienzo de la espiración. •  Mantener las costillas abiertas, botar el aire abdominal y luego el aire costal. Dividiendo en 2 tiempos la espiración. • Mantener todas las zonas 1 (delante y atrás) y 2 abiertas

3

Se deben manejar los 3 tipos de respiración fonatoria para lograr un mejor manejo del apoyo respiratorio. Esto también se debe de aplicar a ejercicios de respiración para luego llevarlo a la emisión. 4 Cada vez que se cambia la altura de la emisión: la tensión laríngea, la colocación del sonido dentro de la cavidad bucal y el apoyo respiratorio se modifican, por lo que el terapeuta debe orientar al paciente a las adecuaciones de los parámetros anteriormente descritos. 5

No todas las personas logran una resistencia fonatoria con el mismo grado de apertura bucal por lo que es importante considerar las características particulares de cada individuo. 325

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durante toda la espiración.

5

Igual que el sistema 4, pero aquí se trabaja con una escala mayor ascendente de 3 tonos desde la nota Si. Se deberá mantener la emisión en los tres tonos. Es importante señalar que se deben tomar en cuenta todos los factores del sistema 4 ya que al modificarse la estructura se comienza el trabajo desde cero.

6

Igual que el sistema 4, pero aquí se trabaja con una escala mayor descendente de 3 tonos desde la nota Re. Se deberá mantener la emisión en los tres tonos. Es importante señalar que se deben tomar en cuenta todos los factores del sistema 4 ya que al modificarse la estructura se comienza el trabajo desde cero.

7

8

En este sistema se trabaja con una escala mayor de quintas ascendentes desde la nota Si. El objetivo aquí es trabajar con la resonancia anterior del sonido estimulando el reflejo trigémino recurrencial con diferentes vocales. Además trabajar con la variación de altura procurando orientar al paciente en cuanto a la modificación de la tensión laríngea, colocación del sonido y el apoyo respiratorio. Finalmente ir reduciendo la velocidad desde 60 a 50 y 40 para que así el paciente aumente el apoyo respiratorio (modificar la musculatura para diferentes emisiones). El terapeuta le pide al paciente que realice la emisión de cualquiera de las siguientes formas: • Mantener toda las zonas 1 (delante y atrás) y 2 abiertas e ir cerrando todo en conjunto desde el comienzo de la espiración. •  Mantener las costillas abiertas, botar el aire abdominal y luego el aire costal. Dividiendo en 2 tiempos la espiración. • Mantener todas las zonas 1 (delante y atrás) y 2 abiertas durante toda la espiración. Igual que el sistema 7, pero con una escala mayor de Quintas descendentes desde Si.

Ejercicio “a punto de bostezar” Dejarse sentir como si estuviese a punto de bostezar, mientras emite el sonido de la vocal redonda /a/. Al hacerlo, comprobar que su garganta se abre automáticamente mucho más de lo habitual, en especial en la parte posterior de su boca. Mientras, su mandíbula se abrirá automáticamente. Poner atención en dejarla caer suficientemente, de manera que si pone su índice en la articulación de la mandíbula (cerca del oído) puede encontrar una pequeña muesca significativa. Si no la encuentra, es que no ha abierto suficientemente la mandíbula y la garganta.

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La apertura de la garganta en la parte posterior de la boca y la caída de la mandíbula deberán resultar de la sensación de estar a punto de bostezar. Se debe estar atento a no forzar la mandíbula hacia abajo. Se debe recordar también que no esta bostezando realmente, ya que bostezar tensa la garganta. La sensación” a punto de bostezar” es muy diferente. Este es el mejor ejercicio para abrir la garganta con rapidez. También es muy útil cuando se canta una nota aguda. Abra su garganta posterior un poco más, sirviéndose de esta sensación “a punto de bostezar”. Ejercicios para suspensión laríngea. El propósito de los ejercicios vocálicos es estimular la naturaleza del movimiento, para remover bloqueos musculares, para fortalecer posiciones correctas, para desarrollar e integrar apropiadamente los registros vocálicos, y para optimizar la posición de la laringe que proporciona la resonancia abierta de la orofaringe tan esencial en el uso profesional de la voz. Si esto se acompaña de los movimientos de los músculos vocálicos se obtendrá economía y eficiencia máximas. Estimular los músculos vocálicos para que la faringe se abra es una gran responsabilidad. Si se quiere llegar a un funcionamiento ideal del aparato vocal, se debe saber que patrones de escala seleccionar, cuando y como proyectarlos, y por que deberían ser efectivos y funcionar. Cada ejercicio debe ser adaptado para cada individuo y, mientras algunos patrones se aplican para todos, siempre se debe considerar usarlos en el momento correcto bajo las circunstancias correctas. Cuando los patrones de ejercicios se escogen sabiamente, para los estudiantes más avanzados, habrá mejoras tanto en el registro como en la suspensión laríngea. Esto, en su momento, debería abrir la garganta. A continuación se sugieren algunos ejercicios que según la experiencia han demostrado ser útiles para el trabajo de los músculos suspensores, que llevan a un adecuado manejo de la laringe. Ejercicio 1 – El Staccato Los efectos del staccato se usan con el propósito de promover una acción sana de la laringe, son bastantes, a diferencia de aquellos normalmente mencionados en ejercicios de agilidad. Un registro de pecho balanceado debe ser estimulado a expensas del brillo, y el ejercicio será producido con mucho vigor. El tipo de respuesta laringea que se busca es la que se produce en una carcajada fuerte, como en “ha-haha”, pero sin la espiración. Se debe evitar la acción consciente de la laringe a favor de la espontaneidad hasta el momento en que se produzca una respuesta funcional correcta y concreta, tanto conceptual como física, con la cual el profesional de la voz pueda responder de manera voluntaria en cualquier situación. La figura musical más apropiada para este ejercicio es la repetición de un arpegio; las vocales, “ha”, y “ee”.

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Variaciones: Se utilizan muchas variaciones para el ataque en staccato. Algunas conocidas son: 1) Un arpegio repetido, el primer arpegio completo se canta staccato, la primera mitad del segundo se canta en staccato con una octava sostenida, luego se termina en legato. 2) Un arpegio repetido, cada mitad de la figura se canta alternadamente en staccato y legato. 3) Un solo arpegio se canta legato con la nota más alta en reiterado staccato. 4) Un arpegio en staccato con un trill que se introduce en la nota más alta. 5) Con voces femeninas, un arpegio invertido se canta legato y se pueden agregar terceras o quintas. La mejor nota debe combinar la transparencia del staccato con la frase en legato. 6) Con voces masculinas el arpegio en nstaccato puede ser practicado en falsete. Este ejercicio debe partir en G, sobre C media, y en un rango desde E, sobre C alta, a G, bajo C media. “Ah 2 y “ee” son las vocales mas convenientes, aunque ocasionalmente la “oo” también es de ayuda. Nota: Todos los efectos de staccato deben iniciarse desde la laringe y no presionando desde el diafragma. Ejercicio 2 – El Salto de Octava El salto de octava, al ser un ejercicio que promueve la acción total de la laringe y faringe, es idéntico al que se usa cuando se separan y/o se combinan los registros, exceptuando que la nota más alta se reitera varias veces en forma de staccato descrita anteriormente. García utilizaba un ejercicio similar para articular el golpe glótico, sugiriendo como una etapa preliminar el uso de una appoggiatura muy rápida de menos que un semi-tono. Por ejemplo, con voces altas, si el salto de octava es en una llave de F, la F más alta estaría aproximada a la E, inmediatamente debajo. El efecto de esto es estimular una gran participación de registro de pecho y por consecuencia una mayor acción de garganta. Habiendo inducido una respuesta saludable y vigorosa de la laringe, se debe eliminar la apoggiatura. . En esta etapa de desarrollo el tono más alto debería comenzar como si hubiera un suave staccato, un ataque que puede ser efectivamente transformado en un tono sostenido. Se cree que el “golpe glótico” de García y el concepto de suspension laríngea de Husler son uno y el mismo. En cualquier caso, la experiencia ha mostrado que el salto de octava, con o sin appoggiatura, entregará al profesional de la voz un fuerte sentido kinético de la acción laríngea. Ejercicio 3 – Tonos Puros Ocasionalmente una corrida de arpegios cantada sin un pulso tonal puede ser extremadamente útil para captar la sensación de resistencia laringea. Este ejercicio

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también cumple con otro propósito: ayuda a obtener un concepto estético de la propia voz, que al ser subjetivo, generalmente es errado. Los tonos puros sin vibrato son muy probables de conducir a un errado pulso tonal. Como es en contra de la naturaleza cantar tonos puros, un nuevo pulso tenderá a aparecer fuera de la pureza del tono. Aquí se obtiene una doble ventaja: se puede formar un nuevo concepto de imágenes y desarrollo, mientras que al mismo tiempo la respuesta funcional de los órganos vocales será mejor. Un factor curioso de este ejercicio es que tiende a eliminar el rastro de registro de pecho e introduce considerablemente una mayor respuesta de registro de cabeza. Se requiere de habilidad para explotar el tono directo más las condiciones correctas para hacerlo. Una tentativa inoportuna o una falla en la ejecución puede terminar en desastre. Ejercicio 4 – Triada en Terceras Mayores La triada en terceras mayores sirve a un doble propósito. Estimula la sensación de la acción laringea, y asiste en la acción rotatoria del registro. El patrón de escala ideal para utilizar es una octava en arpegio con la adición de una tercera. Se pueden apreciar pequeñas dificultades con este ejercicio cuando se trabaja por sí solo. Comenzando con la tónica, y siguiendo con el barrido de la frase, el enlace rítmico debiese ser tal que cause el balance del registro entre la octava y la tercera mayor para regularse a sí misma libremente. Al mismo tiempo, el profesional de la voz debe tener cuidado en mantener una resonancia constante como para no perturbar la suspensión laríngea. Si se tiene éxito, el paciente descubrirá la respuesta a la paradoja mas curiosa: como permitir el movimiento (actividad refleja en parte de los músculos involuntarios) sin movimiento (mientras se mantienen pasivos todos los músculos controlados voluntariamente). El efecto de este ejercicio será introducir una clara imagen mental, después del evento, de cómo los registros vocales se reacomodan por sí solos en respuesta a un cambio de tono, mientras que al mismo tiempo los músculos suspensorios (los ajustes de resonancia) están sostenidos en una posición fija, libres de agarre y rigidez. Ocasionalmente, un arpegio con una triada entre la quinta y la octava más alta sirven para el mismo propósito. Ejercicio 5 – La Escala del Trombón Parece improbable que uno de los defectos vocales mas problemáticos, mala pronunciación, pueden convertirse en una ventaja en la construcción de una técnica vocal, como lo es en este caso. Hay una importante diferencia, sin embargo, entre un slur y la imitación vocal la escala del trombón. En el slur el ajuste de resonancia entre las notas bajas y altas no es mantenido, mientras que en el escala del trombón sí lo es. La ejecución de la escala del trombón es bastante simple. Debe hacerse slurring (¿vocalizando?) de octava a octava y, a pesar del hecho que un pequeño cambio en el balance del registro será detectado en notas agudas, se debe preservar una cualidad homogénea. Esto significa, que no debe haber despego, aunque sea pequeño, entre los registros mientras van desde un extremo del rango tonal hacia el 329

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otro. Tampoco debe existir un pulso tonal, y el efecto es precisamente el que se escucha en una escala de trombón. Si está bien ejecutado, este ejercicio le aportará al profesional de la voz un fuerte sentido de buena salud, vigorizando la participación laríngea. Otro beneficio será el elemento de “liberar”. El sentimiento de “dejarse llevar” es intrínseco para este ejercicio, desde lo libre, la escala espontánea a través de la frase anula la tendencia a controlar los ajustes orgánicos. Una vez que el profesional de la voz ha experimentado el sentido de la actividad de su propia laringe, se encontrará con algunas dificultades para aplicar esta sensación de libertad a una frase ligada caracterizando intervalos precisos. El profesional ahora debiera ser capaz de hacer una clara distinción entre una voz trabajada y una voz forzada, entre una correcta y una incorrecta resistencia ante la energía que se está produciendo. Esto en su momento guiará a una conciencia del significado de equilibro, de un balance entre

Ejercicios de extensión tonal Se pronunciará la frase: ¿estás tu aquí?, empezando con un tono muy grave y luego, cada vez, un tono más agudo. Con ello se pasará del tono de secreto al de desesperación y al de llamada. Las tres frases siguientes se articularán con un tono grave, pero con matices diferentes: • ¡Que oscuro está! • Está totalmente desesperado. • Que suave y caliente está.

Pronunciar las siguientes frases con las correspondientes variaciones de tono, rapidez y colorido: • • • • • • • •

Entra sin hacer ruido. Mi madre está enferma. No, lo siento. No puedo hacer lo que usted quiere. Usted vendrá con nosotros, ¿No es verdad? ¡Déjeme hacer esto por usted! Este es el libro más loco que he leído. ¡Que sillón más cómodo! ¡No me movería de él! Rápido, el tren entra en la estación. Hay fuego en la cocina. Llama a los bomberos.

Las tres frases siguientes se dirán en tono agudo, pero con matiz distinto: • ¡Vuelve! ¡Es peligroso! • ¡Oh, mira lo que he encontrado!

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• ¡Está tremendamente conmovido por ello!

Ejercicio simplificado de vocales Se utiliza para estimular las zonas aisladas del torso, activar enérgicamente el flujo de la energía interior, sección por sección y para producir las oleadas y palpitaciones de le energía interior. 1. Respirar profundamente. 2. Abrir la boca como preparación para producir un sonido /a/ susurrado y aspirado. Procura separar las mandíbulas no solo en su parte delantera, sino hasta la articulación, de tal modo que tengas casi paralelos entre sí los dientes y las muelas inferiores. 3. Relajar la lengua y apoyar la punta de la lengua tras los dientes superiores. Espirar el aire poco a poco emitiendo un sonido /a/ continuado. Imaginar que el aire pasa por esta zona produciendo un sonido /a/ largo, continuo, aspirado y susurrado. Seguir los pasos para producir las vocales de las figuras siguientes en forma aspirada y continuada. Todos estos sonidos vocálicos se pueden aspirar también consecutivamente en una sola emisión de aire. Para obtener los máximos beneficios de este ejercicio procura acompañar cada sonido con la imagen de la figura que lo representa. Ejercicios para el timbre Para mejorar el timbre de la voz es necesario ampliar lo máximo posible la cavidad bucal. Para ejercitarse en ello se practica lo siguiente. Se coloca la punta de lengua contra la cara posterior de los dientes incisivos inferiores. se relaja la mandíbula y se bosteza aspirando el aire sin esfuerzo. Nótese cómo la garganta se va ensanchando y cómo el velo del paladar se va elevando. Compruébense todos estos movimientos delante de un espejo y con el fondo de la boda bien iluminado. Sacar el aire inspirado sin mover los órganos bucales. Repetir muchas veces este ejercicio hasta hacerlo espontáneo. Más adelante al empezar a emitir el sonido /a/ procurando no hacer ningún esfuerzo, luego con el resto de vocales y fonemas. Ejercitarse con las técnicas de impostación de voz. Si la voz es algo gangosa es que el velo del paladar no se eleva suficientemente y no llega a cerrar el paso de aire por la nariz. En este caso hay que trabajar mucho este ejercicio. La voz realmente expresiva varía de timbre según el contenido emocional de lo que expresa. Si se domina el mecanismo productor de la voz, el timbre se adquirirá espontáneamente siguiendo los estímulos emocionales del paciente. La voz refleja absolutamente la sinceridad del estado de ánimo de éste. Por ello, el paciente debe

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reproducir mentalmente las vivencias que desea transmitir y participar de un modo activo en ello. Ejercicios de vocalización 1 Es indispensable que cada persona encuentre su lugar de resonancia que se sitúa en los huesos de la cara, pero cada cual ha de buscar exactamente el suyo ya que no todas las cavidades bucales son exactamente iguales. - Primer Ejercicio Adoptando la posición bucal de bostezo reprimido, ir colocando la boca como para pronunciar todas las vocales /o/, /u/, /a/, /e/ y /i/. Antes de iniciar el ejercicio se deberá hacer una inspiración. - Segundo Ejercicio Adoptada la posición de bostezo reprimido tomar aire en los tiempos: 1-2-3-4.... e inmediatamente hacer un zumbido como de un moscardón y por medio de la presión del diafragma llevarlo hacia la parte anterior de la cara detrás de los dientes de forma que notemos las vibraciones del sonido que emitimos terminando con la pronunciación bien articulada de los fonemas /mu/, /mo/, /ma/, /me/ y /mi/. Cada fonema se repetirá de 2 – 4 veces, cuidando bien de que no falte el aire en la articulación de dichos fonemas. Tercer Ejercicio Se procede como en el anterior, pero pasando a utilizar la /p/ y después la /b/. Cuarto Ejercicio Se procede a realizar como el anterior, pero con las consonantes dentales: /r/, /l/,  /n/, /ñ/, /d/, /t/, /c/, /ch/, /s/ y /z/. Quinto Ejercicio  /g/.

Se realiza como el anterior, pero utilizando las consonantes “palatales”: /j/, /k/ y

En todos estos ejercicios el terapeuta dará en el piano la nota en la cual se deberá apoyar el sonido que se va a emitir.

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Para iniciar estos ejercicios será bueno apoyarlos sobre el sonido Re3 y según vea el terapeuta pasar a Do3 y a Mi3. Ejercicios de vocalización 2 Las bases fundamentales de todo trabajo vocal están como se sabe en la respiración, utilización de los resonadores y en la articulación de los fonemas tanto vocálicos como acompañados de las consonantes. Bien llevada la practica vocal, no deberá fatigar la voz, por el contrario los órganos bucales se desarrollan y fortalecen con el ejercicio. La eficacia de todo ejercicio se encuentra en la forma de realizarlo (tiene que ser bien dirigido), no en el mero hecho de ser realizado. Los ejercicios se deberán comenzar por el fonema vocal que resulte más cómodo para la impostación de la voz, el cual no será el mismo para todas las voces. El terapeuta sabrá escoger el fonema conveniente a cada voz, de aquí que sea un trabajó más individualizado que colectivo.

Sobre este aspecto cabe hacer las siguientes indicaciones: •  las voces que tienen tendencia a oscurecer el sonido se les hará

efectuar ejercicios preferentemente con vocalizaciones sobre la /i/ y /e/ o al menos empezarán con ellas. • A las voces demasiado blancas, se les hará trabajar los ejercicios sobre la /u/. •  Por lo general con la /i/, emitida como /u/ francesa se suele obtener buenos resultados para la impostación de la voz y resulta cómoda para iniciar los ejercicios de vocalización. Si bien, como se ha indicado anteriormente, el terapeuta sabrá cuál será la vocal más adecuada para iniciar el trabajo con cada voz. En todos estos ejercicios se irá subiendo por medios tonos, tocando en el piano los correspondientes acordes tonales en los que el alumno hará la inspiración y se volverá descendiendo igualmente por semitonos hasta el punto de partida. Nunca se forzará la voz más de sus posibilidades, si bien se deberá ampliar al máximo su ámbito interválico, ya que, una voz hablada demasiado limitada en sus notas resulta monótona. Ejercicios de vocalización con fonemas vocálicos y con sílabas . (ver pauta Vocalización 2) 333

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•  Noveno Ejercicio: A este ejercicio se le llama la “escala grande”. Se

realizará sobre los fonemas /ui/.

A veces cuando los sonidos están bien colocados las vibraciones son tan fuertes en el agudo, que se puede marear o aturdir un poco el alumno. Como los ejercicios anteriores puede ampliarse su ámbito melódico si la voz lo permite. Esto quedará al juicio del terapeuta. • Décimo Ejercicio: En el siguiente ejercicio se debe cuidar que la boca esté en posición de bostezo reprimido y se deberá trabajar con el fonema /u/. • Undécimo Ejercicio: En este ejercicio es muy importante como en todos

colocar bien la primera nota y tratar luego de no variar de posición el aparato fonador. voz.

Se deberá ascender siempre por semitonos hasta el extremo más agudo de la

Todos estos ejercicios de vocalización se deberán hacer primero con los fonemas vocálicos , después con silabas, con silaba dobles y triples. Empezando siempre con la emisión cantada sobre un sonido Do3 y subiendo por semitonos hasta encontrar el tono cómodo de la emisión del sonido. Luego se repite el ejercicio en forma hablada. Ejemplo: Ma – me – mi – mo – mu Pa – pe – pi – po – pu Ka – ke – ki – ko – ku Pra – pre – pri – pro – pru Bra – bre – bri – bro – bru. Cra – cre – cri – cro – cru; etc. Ejercicios de vocalización con palabras . (ver pauta de Vocalización 3)

Una vez lograda la impostación y articulación en estos ejercicios se trabajará la impostación y articulación del sonido sobre palabras. A continuación se presentan algunos ejemplos de palabras que pueden ser utilizadas para los mismos. Prado, pradera, proa, problema, etc. Traga, droga, droguería, madre, etc. Padre, padrón, pedrada, ladra, etc. 334

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Cráneo, croa, cráter, crédulo, etc. Bronce, brújula, bruto, brebaje, etc. Fracaso, fragata, franela, frito, etc. Placa, plana, planchar, plata, etc. Blanco, blando, bloque, mueble, etc. Flaco, flamante, flor, flojo, etc. Clamar, clan, claraboya, clarín, etc. Globo, glorioso, regla, gluten, etc. Gracia, granizo, grillo, gris, etc. Trabajo, tronco, tregua, triunfo, etc. Para trabajar las palabras se hará de manera que la sílaba tónica recaiga sobre el sonido agudo y eligiendo el tono correspondiente a cada voz. EJERCICIOS DE INFLEXIONES Las variaciones de tono son las que dan sentido y belleza a un frase. Según sean ellas, puede cambiarse totalmente el sentido de una oración. Es por ello que el actor debe estudiarlas y trabajarlas mucho. Aquí también podemos señalar la importancia de las pausas y los silencios. En líneas generales en una frase interrogativa el tono asciende. En las frases afirmativas desciende para hacer el punto final. En una oración larga se hará también un descenso en cada coma, excepto en la penúltima que se elevará el tono. Decir la siguiente frase: “Juan generalmente llega a Barcelona por tren” en un sentido a) informativo, b) crítico, c) ansioso, d) tímido, e) agresivo, f) interrogativo. Repetir la misma frase, pero con los siguientes sentidos: a) pero José no, b) es mi costumbre, c) pero utiliza el automóvil para otras ciudades, d) no en metro. Repetir la frase “¿Pediste a María venir a bailar con nosotros el Domingo?” con los siguientes significados: a) espero que no te habrás olvidado, b) yo no se lo pedí, espero que tu sí., c) o lo crees seguro, d) así como a Lolita, e) o nos encontraremos aquí, f) para venir a nuestra fiesta, g) o sólo a salir con nosotros por la tarde?, h) u otro día. Hacer lo mismo con la frase: “Todos pensamos que Ramón ganará la copa”, pero con los siguientes sentidos: a) otros no lo creen, b) pero nosotros no decimos nada, c) pero no Pedro, d) pero no la ganará, e) pero no la copa, f) o la medalla. Bibliografía •

“Las Técnicas Vocales”. Mauricio Cortéz Lopez. Montevideo, 1970.

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DISFONIA PSICOGENA Y DISFONIA MUSCULOTENSIONAL Disfonia psicogena Se le conoce como disfonía psicosomática, disfonía psiquiátrica, disfonía histérica,disfonía de conversión. Se define como un cuadro de características clínicas especiales que tiene lugar en un paciente neurotizado que somatiza y dirige su problemática emocional a nivel de su órgano laríngeo. Etiologia Es la resultante sintomática de una histeria de conversión. Para su aparición se necesita un requisito físico y otro psíquico. Es decir se somatiza el componente emocional (reacción de conversión)  La disfonía psicógena puede ser una manifestación mono o plurisintomática de la histeria de conversión   Monosintomática   Plurisintomática  La elección de la zona afectada depende muchas veces de la relación con la labilidad de la zona corporal en que se presenta.  El conflicto psicológico lo resuelve el paciente usando el instrumento fonatorio. Para no hablar, sino como autodefensa y así satisfacer las necesidades de dependencia, los deseos de castigarse a sí mismo u a otros. 

Clinica Se presenta frecuentemente en el adulto joven (20-30 años) mas comúnmente mujeres.  De aparición brusca a veces el síntoma inicial es la disfonía, en otros casos la afonía o trac laringeo.  Stress relacionado con la aparición de la patología. está alterado, pero las funciones vocales   El control volitivo de la voz vegetativas como toser, suspirar, reír o llorar no están impedidas.  La voz, desde el punto de vista acústico, puede presentarse desde una ausencia de sonido (afonía) hasta un sonido con escape de aire (disfonía). En este caso se acerca a los signos acústicos de una paresia o paralisis cordal. 

Diagnóstico diferencial 

Disfonía espástica



Disfonía ventricular



Paresia o paralisis cordal

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Abordaje terapéutico   

datos laringoscópicos : función cordal anamnesis : forma de aparición brusca o intermitente Otros síntomas asociados como: irritabilidad,estados ansiosos,anorexia dificultades para dormir

Evaluación:   

Esquema corporal vocal Funciones vocales vegetativas como: toser, reír, llorar Descubrir cuál es la vía que el paciente está usando para bloquear su fonación

Terapia  La accion terapeutica es doble: 1.- psicoterapia 2.- tratamiento Fonoaudiológico Terapia fonoaudiologica Aspectos a considerar A.- lograr una relacion empatica con el paciente B.- decidir si es conveniente sacar inmediatamente al paciente de la disfonia B.-descubrir la via de somatizacion que usa el paciente Terapia Diseño del plan de tratamiento 1.- enmascaramiento 2.- relajacion laringea, ya sea por descenso o por movilidad En sentido horizontal, junto con masaje en la musculatura suprahioidea e infrahioidea 3.- reposo vocal para interrumpir el reflejo cocleo rrecurrencial Disfonia musculotensional 

 

Es básicamente un trastorno que se presenta en aquellos profesionales que usan su voz y cuentan con un entrenamiento inadecuado; por ejemplo, cantantes populares, profesores , etc. Desorden común que abarca entre un 25 y 30% de los desórdenes de voz de la población. Los individuos de mayor riesgo son los que se encuentran frente a situaciones de stress.

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