PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN Jl. Pattimura Nomor 5 Jombang ( 61418 ) Telp. (0321) 861827 Fax. 861827 Email.
[email protected] Website: http//:www.suarapendidikan.com INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH DALAM RANGKA IZIN PENDIRIAN ATAU PERPANJANGAN IZIN PENYELENGGARAA SEKOLAH SWASTA
I. IDENTITAS SEKOLAH
1
Nama Sekolah
2
Alamat Sekolah
3
Nomor Statistik Sekolah (NSS)
4
Tahun Berdiri Sekolah
5
Nomor Data Sekolah (NDS)
6 7
: SD PLUS DARUL ULUM : Jln. Sultan Agung No 3 Jombang
: 2001
Status Sekolah/Hasil Akriditasi Pengelola Sekolah : 7.1. Nama Yayasan 7.2. Akte Notaris Yayasan
: A
7.8. Nama Komite Sekolah Data Kepemilikan Tanah
:
8.1. Status Tanah
: Hak Milik
8.2. Bukti Kepemilikan Tanah
:
8.3. Luas Tanah
: 1240 m 2
8.4. Luas Bangunan
:
5240 m 2
8.5. Luas Halaman/ Taman
:
5000 m 2
7.4. Alamat Kantor Yayasan 7.5. Nama Kepala Sekolah 7.6. No. SK Kepala Sekolah 7.7. Alamat Rumah Kasek
Keterangan :
1
: 055
: Yayasan PesantrenTinggi Darul Ulum : Masruchin, S.H.,M . Hum No. 13 Tanggal 20 Mei 2010 : No. AHU.2560.AH.01.04 Tanggal 28 Juni 2010 : Desa Rejoso. Kec. Peterongan. Kab. Jombang Telp. (0321) 86663 e-mail : : IKE SINTA DEWI : No. 106/A/YPTDU/AU/7/2017 Tanggal 17 Juli 2017 : Perum Griya Permata F-9 Sumbermulyo Jogoroto Telp. 081252708056 e-mail :
[email protected] : Drs. H Abdul Rozaq, .M. Ag
7.3. SK Menkumham
8
: 10.2.05.13.01.054
Sertifikat Hak Milik No. 733 Tanggal : 4 Pebruari 1998
a. Memenuhi syarat b. Tidak Memenuhi syarat
Status Tanah adalah hak milik Yayasan; : Status Tanah adalah bukan hak milik Yayasan/pinjam :
9. Keadaan Jumlah Siswa (kolom di bawah ini, diisi yang diperlukan saja) Kelas
Jumlah Rombel
I II III IV V VI
3 4 2 3 4 2
Jumlah Siswa 64 80 57 72 83 53
Jumlah
18
409
Keterangan : II.
Memenuhi syarat
a. Memenuhi syarat b. Tidak Memenuhi Syarat
: :
Tidak memenuhi syarat
20 siswa per kelas; siswa per kelas kurang dari 20
KETENAGAAN SEKOLAH
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SASARAN PENILAIAN
Ada
Tidak Ada
Kepala Sekolah Guru Kelas Guru Mata Pelajaran Guru Ekstrakurikuler/ Pengemb. Diri Guru Computer / IT Tenaga Pustakawan Tenaga Administrasi Tenaga Pesuruh Penjaga Sekolah Petugas Satpam Tenaga Kebersihan Sopir Guru khusus Jumlah seluruhnya
Keterangan :
a. Memenuhi syarat
Jumlah
Ket.
1 18 6 40 1 1 6 1 2 1 3 7 87 Minimal memiliki 1 KS, 6 Guru Kelas, tenaga Terapis (Khusus PLB); : Kurang dari ketentuan memenuhi syarat. :
b. Tidak Memenuhi Syarat III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN
Kualitas No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
2
SASARAN PENILAIAN
JUMLAH
Ruang Kepala Sekolah Ruang Guru Ruang Tata Usaha / Administrasi Ruang Kelas Ruang Tamu Ruang Kegiatan Belajar / Ruang Kelas Ruang Perpustakaan Ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Ruang Kegiatan Ekstrakurikuler / Pengembangan Diri Laboratorium IPA Tempat Ibadah / Masjid / Musholla Lapangan olahraga Kamar mandi, WC Guru & Siswa Ventilasi udara diruang belajar Taman / Ruang Penghijauan dilingkungan Sekolah
1 1 1 18 2 18 1 1 1
1 1 13 12 2
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Kualitas No
SASARAN PENILAIAN
JUMLAH
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
16. Tempat cuci tangan 9 17. Kantin Sekolah 18. Koperasi Sekolah Keterangan :
a.Memenuhi syarat b.Tidak Memenuhi Syarat
1 1 : :
Memiliki 70 % sarpras Kurang dari ketentuan memenuhi syarat
IV. ADMINISTRASI SEKOLAH
No . 1.
2. 3.
4.
5.
6.
SASARAN PENILAIAN Buku Administrasi Umum / Persuratan 1.1. Buku Agenda Surat Masuk 1.2. Buku Agenda Surat Keluar 1.3. Fail / Arsip Surat Keluar / Masuk 1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Buku Adm. Ketenagaan / Buku Induk Pegawai (file guru) Buku Administrasi Keuangan Sekolah 3.1. Buku Kas Umum 3.2. Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) 3.3. Buku Keuangan BOS/BOSDA/BSM 3.4. Laporan Keuangan Buku Administrasi Kesiswaan 4.1. Buku Induk Siswa 4.2. Buku Klaper 4.3. Buku Mutasi 4.4. Buku Rapot / Laporan Hasil Belajar (LHB) 4.5. Buku Kepribadian Siswa 4.6. Buku Penghubung Siswa 4.7. Buku Catatan Khusus untuk Siswa Buku Adm Sarana Prasarana / Perlengkapan 5.1. Buku Induk Inventaris Barang 5.2. Buku Kelompok Inventaris Barang 5.3. Daftar Inventaris Batang Tiap Ruang 5.4. Buku Data Aset Sekolah Buku Administrasi Kurikulum 6.1. Kurikulum yang digunakan 2006/K-13*) 6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan 6.3. Buku Pedoman Penilain 6.4. Jadwal Pelajaran 6.5. Program Tahunan 6.6. Program Semester 6.7. Pemetaan KI/KD 6.8. Silabus / RPP 6.9. Data nilai (nilai sikap , pengetahuan dan ketrampilan) 6.10. Analisis hasil dan butir soal
3
KONDISI Tidak Ada ada
KUALITAS Baik Sekali
Baik
Cukup
Kurang
No .
7.
SASARAN PENILAIAN
KONDISI Tidak Ada ada
KUALITAS Baik Sekali
Baik
Cukup
Kurang
6.11. Program Remidial 6.12. Program Pengayaan Program Kegiatan Kesiswaan 7.1. Program Keg. Ekstrakurikuler …………………………………. 7.2. Program Keg. Ekstrakurikuler ……………………………………. 7.3. Program Keg. Ekstrakurikuler …………………………………… 7.4. Program Keg. Ekstrakurikuler …………………………………… 7.5. Program Keg. Ekstra Pelestarian Lingkungan
Keterangan :
a. Memenuhi syarat b. Tidak Memenuhi Syarat
: :
Minimal memiliki 90 % Sarana Administrasi; Kurang dari ketentuan memenuhi syarat.
V. MANAJEMEN SEKOLAH
No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
SASARAN PENILAIAN
KONDISI Tidak Ada Ada
KUALITAS Baik Sekali
Baik
Cukup
Kurang
Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Program Jangka Menengah Sekolah Program Tahunan Sekolah RKAS/ DKAS Buku Supervisi Akademik Buku Supervisi Manajerial Buku Pembinaan Pegawai Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Buku Tamu untuk umum Buku Prestasi Guru Buku Notulen Rapat Buku Presensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Penilaian Prestasi Kerja Guru dan Pegawai Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan SK. Pembagian. Tugas Mengajar /Tenaga Kependidikan. Uraian Tugas / Job Discription Keterangan :
a. Memenuhi syarat b. Tidak Memenuhi Syarat
Memiliki 100 % Administrasi Manajemen Sekolah; : Kurang dari ketentuan memenuhi syarat :
VI. HUBUNGAN MASYARAKAT
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 4
SASARAN PENILAIAN Pengurus komite sekolah SK penetapan pengurus komite sekolah Program kerja komite sekolah Jadwal kegiatan komite sekolah AD/ ART Komite Hubungan sekolah dengan institute terkait Hubungan dengan masyarakat di sekitarnya Hubungan kemitraan dengan unggulan Hubungan dengan dunia usaha/industri
KONDISI Ada Tidak Ada
Baik
KUALITAS Sedang Kurang
a.Memenuhi syarat
Sekolah memiliki 70 % hubungan dengan, Komite sekolah, wali murid, masyarakat, Institusi terkait : Kurang dari ketentuan memenuhi syarat :
Keterangan : b. Tidak Memenuhi Syarat
VII. CATATAN: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Telah dikakukan supervisi oleh Tim supervisor pada tanggal : ……………………………………………
No.
Nama Supervisor
Jabatan
Tanda Tangan
1.
Rahyu Setyawati, S.Pd., M.Si
Pengawas
1.
2.
Retno Etty Lukitaningsih, S.Pd, .M. Pd.
Pengawas
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Mengetahui
Ketua Yayasan
Drs. H. Zaimuddin Wijaya As’ad, M.S.
5
Kepala Sekolah
Ike Sinta Dewi, S.S., M.Pd
SURAT PERNYATAAN Nomor :………………………………………….*)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama lengkap
:
Jabatan
:
Nama Sekolah
:
No. Statistik Sekolah
:
Alamat Sekolah
:
Ike Sinta Dewi ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Telp. ………………………….e-mail ………………………………
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin : 1. Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang telah di tetapkan oleh Departemen pendidikan dan Kebudayaan Repiblik Indonesia. 2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama yang dianutnya dan di ajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan peserta didik (siswa), hal ini disesuaikan dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (1) a. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terjadi penyimpangan- penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk menerima sanksi atau hukuman yang di berikan oleh Pejabat yang berwenang atau Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.
Jombang, …………..2018. Mengetahui/disetujui oleh, Ketua Yayasan Sekolah
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
Drs. H. Zaimuddin Wijaya As’ad, M.S.
*)diisi nomor dari urutan agenda surat keluar yang ada di sekolah
6
Ike Sinta Dewi, S.S., M.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN Jl. Pattimura Nomor 5 Jombang ( 61418 ) Telp. (0321) 861827 Fax. 861827 Email.
[email protected] Website: http//:www.suarapendidikan.com
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IZIN PENDIRIAN ATAU PERPANJANGAN IZIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA
Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut dibawah ini, dalam rangka mengajukan izin Pendirian atau Perpanjangan izin Penyelenggaraan Sekolah Swasta : 1
Nama Sekolah
:
SD PLUS DARUL ULUM
2
:
10.2.05.13.01.054
3
Nomor Statistik Sekolah (NSS) Alamat Sekolah
:
4 5
Nama Kepala Sekolah Alamat Rumah Kasek
: :
6 7
Nama Yayasan Alamat Kantor Yayasan
: :
Jln. Sultan Agung 03 Jombang Telp. (0321) 875122 e-mail :
[email protected] IKE SINTA DEWI, S.S., M.Pd Perum Griya Permata F-9 Subermulyo Jogoroto Telp. 08252708056 e-mail :
[email protected] Yayasan Pesantren Tinggi Darul Ulu Desa Rejoso Kec. Peterongan Jombang Telp. (0321) 86663 e-mail : -
Bahwa berdasarkan hasil peninjauan pengamatan dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika di tinjau dari berbagai aspek kelengkapan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan sebagaimana yang telah didata pada instrument Supervisi Peninjauan, maka Tim Supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan, bahwa sekolah sebagaimana tersebut di atas : DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk : IZIN PENDIRIAN / PERPANJANGAN IZIN PENYELENGGARAAN *) SEKOLAH SWASTA Dengan alasan sebagai berikut : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………..……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Demikian hasil peninjauan ini di buat sebagai bahan pertimbangan Kepala Dinas Pendidikan untuk pemberian/ penetapan izin pendirian atau perpanjangan izin penyelenggaraan pendidikan sekolah swasta. Jombang, 2018 No. Nama Supervisor Jabatan Tanda tangan 1.
Rahyu Setyawati, S.Pd., M.Si
Pengawas
1.
2.
Retno Etty Lukitaningsih, S.Pd, .M. Pd.
Pengawas
2.
3.
3.
4.
4.
5
5.
Keterangan :*) coret yang tidak diperlukan 7
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN Jl. Pattimura Nomor 5 Jombang ( 61418 ) Telp. (0321) 861827 Fax. 861827 Email.
[email protected] Website: http//:www.suarapendidikan.com
BERITA ACARA KUNJUNGAN SUPERVISI Nomor : 423.1/ /415.16. . /2018 Pada hari ini ………….. tanggal …………………bulan ……………tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Desa …… …………………Kecamatan………………………Kabupaten Jombang telah dilakukan kunjungan verifikasi Sekolah Dasar dalam rangka izin pendirian/izin perpanjangan penyelenggaraan operasional* sekolah swasta oleh Tim Pengawas Sekolah :
1
2
3
Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja Nama NIP Pangkat Gol Jabatan Unit Kerja Nama NIP Pangkat Gol Jabatan Unit Kerja Dengan hasil
: ……………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… sebagai berikut:
No
Aspek
1 2 3 3 4 5 6 7
Pengelolaan Sekolah Kepemilikan Tanah Jumlah Murid Pendidik dan Tenaga Kependidikan Sarana dan Prasarana Pendidikan Administrasi Sekolah Majemen Sekolah Hubungan Masyarakat
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi Syarat
Keterangan
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandangani kedua belah pihak. Kepala Sekolah
…………………………………………
8
Tim Supervisi 1. ………………………….. 2. ………………………….. 3. ………………………….
………...... ………...... ………......
. …………………………. 5. …………………………..
………...... ………......
Catatan :
Tim Visitasi terdiri dari: 3 (tiga ) Pengawas dan 1 (satu) Petugas dari Dinas Pendidikan Kabupaten Berita acara Kunjungan ini dilampiri insrtumen supervisi dan foto foto dukumentasi kunjungan Tim dan kondisi sekolah saat ini PROSEDUR PENGAJUAN REKOMENDASI IJIN PENDIRIAN DAN PERPANJANGAN* SEKOLAH SWASTA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG
Yang dapat mengajukan rekomendasi ijin pendirian sekolah adalah Yayasan yang memiliki akte notaris, dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut: 1. Surat pemohonan pengajuan rekomendasi ijin pendirian sekolah dari yayasan ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang. 2. Surat pemohonan pengajuan rekomendasi ijin pendirian ke Dinas Perizinan Kabupaten Jombang dan rekomenasi dari Dinas perizinan Kabupaten Jombang 3. Rekomendasi ijin pendirian sekolah yang dikeluarkan oleh UPTD Pendidikan Kecamatan 4. Proposal rekomendasi ijin pendirian sekolah yang memuat : a. Hasil study kelayakan b. Rencana pengembangan sekolah c. Sumber peserta didik d. Tenaga kependidikan e. Tenaga non kependidikan f. Kurikulum sekolah g. Sumber pembiayaan h. Sarana dan prasarana yang dimiliki i. Penyelenggara sekolah j. Akte Pendirian Yayasan k. Akte Kepemilikan Tanah 5. Lampiran Proposal berupa : a. Rincian hasil study kelayakan : latar belakang dan tujuan pendirian sekolah, bentuk dan nama sekolah, lokasi sekolah dan dukungan masyarakat, sumber peserta didik, guru beserta tenaga pendidikan serta rencana pengembangannya, sumber pembiayaan selama lima tahun yang meliputi biaya investasi, biaya operasional dan biaya personal serta proyeksi aliran dana, fasilitas lingkungan penunjang penyelenggaraan pendidikan, kesimpulan dan saran study kelatyakan b. Rencana Pengembangan Sekolah memuat : visi, misi, peserta didik, ketenagaan, sarana dan prasarana, organisasi, pembiayaan, pengelolaan sekolah, peran serta masyarakat dan pentahapan pelaksanaan c. Daftar Peserta didik beserta alamat d. Daftar guru beserta copy sah ijasah e. Struktur organisasi sekolah yang ditetapkan oleh Yayasan f. Daftar tenaga administrasi beserta copy sah ijasah yang dimiliki g. Kurikulum Sekolah h. RAKS/RAPBS sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun i. Daftar Inventaris Sekolah j. Denah gedung sekolah k. Struktur organisasi yayasan l. Fc. NPSN dan NSS m. SK Kemenkumham n. Fc. Sertifikat Akriditasi o. Fc. Ijin perpanjagan Penyelenggaraan lama p. Dokumentasi foto fisik
9
