Bengkulu, 17 November 2014 Nomor #$m%&r$n
: 23/ADM- JRO/IJ!/"I/2014 :
!e%$'$ ()*, +$l&ko)$ Bengkulu . !e%$l$ B$'$n el$$n$n er&&n$n er%$'u !o)$ Bengkulu '&BENGKULU
Peri Periha hall
: Perm Permoh ohon onan an Izi Izin Usaha saha Jasa Jasa Kont ontruks ruksii (IUJK IUJK)) Nasio asion nal
Deng$n orm$), Deng$n &n& k$m& meng$uk$n %ermo*on$n un)uk mem%erole* I&n 5$*$ J$5$ !on5)ruk5& 6IJ! $kn& 5$*$ J$5$ eren8$n$ eren8$n$ / eng$9$5 6 !on5)ruk5& !on5)ruk5& n)uk : 1. ermo*o ermo*on$n n$n I&n I&n B$ru B$ru 2. Mem%er Mem%er%$n %$n$n $ng g I&n I&n 5$*$ 5$*$ 3. Meng Mengub ub$* $* D$) D$)$ $ 4. enu) enu)u% u%$n $n I&n I&n D& !o)$ Bengkulu, ro%&n5& Bengkulu un)uk !l$5&;k$5& eker$$n eker$$n 5eb$g$& ber&ku) : N Klasifkasi / u! Nama Paket Peker%aan 'ahun Nilai Paket o. Klasifkasi "an# &ernah $iker%akan Pelaksan Peker%aan Usaha "an# $i (Nilai Paket 'ertin##i aan in#inkan tahun terakhir) Ber5$m$ &n& k$m& l$m%&rk$n %er5$r$)$n '$n ke)er$ng$n 5eb$g$& ber&ku) : 1. *o)o8o% *o)o8o% Ak)e Ak)e en'&r&$n en'&r&$n B$'$n B$'$n 5$*$ 5$*$ J$5$ !on5)ru !on5)ruk5& k5& 2. * *o) o)o8o o8o% % N+ N+ 3. D$)$ eru5$*$ eru5$*$$n $n B$'$n 5$*$ J$5$ !on5)ru !on5)ruk5& k5& N$5&on$l N$5&on$l $)$u om%$n om%$n %ro;le 4. *o)o8o% *o)o8o% . *o)o8o% !$r)u en$nggung J$9$b ekn&k B$'$n 5$*$ 6J-B 6J-B $ng '&lengk$%& 5ur$) %ern$)$$n %eng&k$)$n '&r& en$g$ A*l& / er$m%&l 'eng$n en$nggung $9$b )$m$ B$'$n 5$*$ 7. $5%*o)o 3?4 5eb$n$k 5eb$n$k @@@ @@@ # #emb$r emb$r Demikianlah permohonan kami dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Pemohon, PT. JASA REKACIPTA PTI!A
Ir. Erwanto Bowo Laksono Direktur "tama S"RAT KETERA#$A# DATA PER"SA%AA# #omor & ''''''''''..
Sa(a (an) *ertanda tan)an di*a+ah ini & #ama
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Alamat
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 Kelurahan in)kar Barat Kecamatan $adin) Cempaka, in)kar Barat Kota Ben)kulu
Kode Pos
& '''..
Ja*atan
& Direktur "tama
!eneran)kan *ah+a data perusahaan (an) sa(a miliki se*a)ai *erikut & . #ama 2PT3C435irma3Koperasi3Peroran)an6 & PT JASA REKACIPTA PTI!A 1. Status 2PT3C435irma3Koperasi3Peroran)an6 & Pusat Ca*an) 7. Alamat 2PT3C435irma3Koperasi3Peroran)an6 & Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 Kelurahan in)kar Barat Kecamatan $adin) Cempaka, in)kar Barat Kota Ben)kulu #o. Telp
& 2-/78697:::1/ 3 -;/7-1<8;
#o. =a>
& 9
E9!ail
& r1*l?(ahoo.co.id
:. #o. I"JK
!asa *erlaku Iin "saha
& 9---/:;9//931/7@313BPPT31-:: Tan))al 7 Desem*er 1- 9---/:;9//931/78313BPPT31-:: Tan))al 7 Desem*er 1- 9---/:;9//931/7/313BPPT31-:: Tan))al 7 Desem*er 1- 9---/:;9//931/7;313BPPT31-:: Tan))al 7 Desem*er 1- & ''''''''''''''''.
2Diisi oleh Petu)as I"JK6 @. Akta Pendirian PT3C435irma3Koperasi
&
#omor Akta
& 1;
Tan))al
& 7- #oem*er 1--8
#ama #otaris
& Ira+an, S%
8. Akta Peru*ahan Terakhir
&
#omor Akta
& ;
Tan))al
& -7 kto*er 1-7
#ama #otaris
& Ira+an, S%
Demikian Surat Keteran)an ini sa(a *uat den)an se*enar9*enarn(a tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apa*ila data terse*ut tern(ata tidak *enar, perusahaan kami siap menerima sanksi dari Pemerintah. Ben)kulu, / #oem*er 1-: PT. JASA REKACIPTA PTI!A
Ir. Erwanto Bowo Laksono
Direktur "tama
S"RAT PER#ATAA# #ERACA PER"SA%AA# #omor & ''''''''''.. Sa(a (an) *ertanda tan)an di*a+ah ini & #ama
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Alamat
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 Kelurahan in)kar Barat Kecamatan $adin) Cempaka, in)kar Barat Kota Ben)kulu
Kode Pos
& '''..
Ja*atan
& Direktur "tama
!eneran)kan *ah+a #eraca perusahaan terakhir pertan))al '''' *ulan'''.tahun'''.. 2han(a untuk Jasa Konstruksi6 se*a)ai *erikut & I
II
III
Aktia ancar Kas Bank Piutan) 6 Persediaan Baran) Pek. Dalam Proses Jumlah 2a6 Aktia Tetap Peralatan dan !esin Inentaris $edun)9)edun) Jumlah 2*6
Rp''''. Rp''''. Rp''''. Rp''''.
I4. "tan) Jan)ka Pendek "tan) Da)an) & Rp''.. "tan) Paak & Rp''.. "tan) ainn(a & Rp''.. Jumlah 2d6
Rp''''''
& Rp''''.
4. "tna) Jan)ka Panan 2e6
Rp''''''
4I. Keka(aan Bersih 2aF*Fc6 G 2dFc6
Rp''''''
Jumlah Pasia
Rp''''''.
& & & &
Rp''''.
& Rp''''. & Rp''''. Rp''''.
Aktia ainn(a 2c6
Rp''''. Rp''''. Rp''''.
Jumlah Aktia
6 Piutan) an)ka pendek 2 sampai den)an enam *ulan6 & Rp''''''''''''. Piutan) Jan)ka Panan) 2 le*ih dari enam *ulan6 & Rp''''''''''''. Jumlah & Rp''''''''''''. Demikian surat pern(ataan ini sa(a *uat den)an se*enar9*enarn(a tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apa*ila data #e)ara terse*ut diatas tern(ata tidak *enar, perusahaan kami siap menerima sanksi dari pemernitah. Ben)kulu, / #oem*er 1-: PT. JASA REKACIPTA PTI!A
Ir. Erwanto Bowo Laksono Direktur "tama
S"RAT PER#ATAA# TE#A$A TEK#IS #omor & ''''''''''.. Sa(a (an) *ertanda tan)an di*a+ah ini &
#ama
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Alamat
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 Kelurahan in)kar Barat Kecamatan $adin) Cempaka, in)kar Barat Kota Ben)kulu
Kode Pos
& '''..
Ja*atan
& Direktur "tama
!eneran)kan nana9nama Tena)a Teknis di *a+ah ini *enar9*enar se*a)ai tena)a teknis di perusahaan (an) sa(a pimpin. #o.
#ama
T)l3Bln3Th n ahir
1
7
Pendidika n :
Ja*atan dalam pro(ek @
Pen)alama n Kera 2tahun6 8
Pro=esi 3 keahlian
Serti=ikasi dan iaah
/
;
Demikian surat pern(ataan ini sa(a *uat den)an se*enar9*enarn(a tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apa*ila data tena)a teknis terse*ut diatas tern(ata tidak *enar, perusahaan kami siap menerima sanksi dari pemerintah. Ben)kulu, / #oem*er 1-: PT. JASA REKACIPTA PTI!A
Ir. Erwanto Bowo Laksono Direktur "tama
S"RAT PER#ATAA# TE#A$A TEK#IS #omor & ''''''''''.. Sa(a (an) *ertanda tan)an di*a+ah ini & #ama
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Alamat
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 Kelurahan Jalan $edan) Kecamatan $adin) Cempaka, in)kar Barat Kota Ben)kulu
Kode Pos
& '''..
Ja*atan
& Direktur "tama
!eneran)kan *ah+a data perusahaan (an) sa(a miliki se*a)i *erikut & . Komisaris #o.
#ama
#o. KTP
.
Eli #ur(ati
//-1@<-;8/---
Ja*atan dalam Perusahaaan Komisaris
1. Direksi 3 Penan))un) a+a* 3 Pen)urus Perusahaan #o.
#ama
#o. KTP
Ja*atan dalam Perusahaaan
.
Er+anto Bo+o aksono
-/@--818;---8
Direktur "tama
1.
!uiono
7.
Ahmad Said Ki(ai !uhammad Suta+ia(a Eli #ur(ati
:. @.
:/:.:3:13C!"3PE!31-@ :/:.:31/<13-/7-7-/31--<
Direktur Direktur
71/-:-/@--1
Direktur
//-1@<-;8/---
Komisaris
7. Susunan Kepemilikan Saham #o.
#ama
#o. KTP
Ja*atan dalam Perusahaaan
.
Er+anto Bo+o aksono
-/@--818;---8
Direktur "tama
1.
!uiono
7.
:/:.:3:13C!"3PE!31-@ :/:.:31/<13-/7-7-/31--<
Direktur
Ahmad Said Direktur Ki(ai !uhammad :. 71/-:-/@--1 Direktur Suta+ia(a Demikian surat keteran)an ini sa(a *uat den)an se*enar9*enarn(a tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apa*ila data perusahaan terse*ut diatas tern(ata tidak *enar, perusahaan kami siap menerima sanksi dari pemerintah *erupa pem*atalan, pem*ekuan dan penca*utan I"JK. Ben)kulu, / #oem*er 1-: PT. JASA REKACIPTA PTI!A
Ir. Erwanto Bowo Laksono Direktur "tama
S"RAT KETERA#$A# DATA PER"SA%AA# : 2Empat6 Tahun Terakhir Sa(a (an) *ertanda tan)an di*a+ah ini & #ama Alamat Ja*atan
& Ir. Er+anto Bo+o aksono & Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 Kelurahan Jalan $edan) Kecamatan $adin) Cempaka, in)kar Barat Kota Ben)kulu & Direktur "tama
!eneran)kan *ah+a data perusahaan (an) sa(a miliki se*a)ai *erikut & I. Data Pen)alaman Perusahaan : 2Empat 6 Tahun terakhir
II.
Data Pekeraan (an) sedan) dilaksanakan
Demikian surat keteran)an ini sa(a *uat den)an se*enar9*enarn(a tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apa*ila data (an) tertulis seperti diatas tern(ata tidak *enar, perusahaan kami siap menerima sanksi dari pemerintah
Ben)kulu, / #oem*er 1-: PT. JASA REKACIPTA PTI!A
Ir. Erwanto Bowo Laksono
Direktur "tama
U*+' PEE*,--N+N EB+G+I PEN+NGGUNG J++B 'EKNI (P0PJ') Bengkulu, 17 November 2014 Nomor
:
#$m%&r$n: er&*$l
: Permohonan e!a#ai
Penan##un# Ja1a! 'eknis (PJ')
!e%$'$ ()*, B$%$k !e)u$ &m emb&n$ J$5$ !on5)ruk5& .
Sehu*un)an den)an Surat Peranian Kera antara sa(a #ama '''''''''''. den)an PT.Jasa rekacipta ptima den)an Surat Peranian Kera #o'''''' tan))al''''''.., *ersama ini, Kami mohon diternitkan Surat Penan))un) Ja+a* Teknis 2PJT6, se*a)ai identitas kami petu)as di lapan)an. Se*a)ai *ahan pertim*an)an *ersama ini kami lampirkan & . 1. 7. :. @. 8.
Surat Peranian Kera se*a)ai PJT Surat Pern(ataan tidak meran)kap se*a)ai PJT pada perusahaan lain Surat Pern(ataan *ukan Pe)a+ai #e)eri Sipil 2P#S6 Surat Pern(ataan Pen)ikatan diri Tena)a Ahli 3 Teknis Cop( Serti=ikat Keahlian Kera 2SKA dan SKT6 Photo 7>: *er+arna ter*aru 21 em*ar6
Demikian permohonan ini kami *uat den)an se*enar9*enarn(a, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Pemohon,
(…………………………..)
U*+' PE*N2+'++N 'I3+K EB+G+I PJ' *+NGK+P an) *ertanda tan)an di *a+ah ini & #ama
& '''''''''''''''.
Alamat
& '''''''''''''''.
Ja*atan
& Penan))un) Ja+a* Teknis Perusahaan PT. Jasa Rekacipta ptima
Den)an ini men(atakan den)an sesun))uhn(a, *ah+a sa(a *ekera penuh +aktu dan tidak meran)kap a*atan se*a)ai Penan))un) Ja+a* Teknis 2PJT6 pada perusahaan lain, kecuali pada PT. Jasa Rekacipta ptima, sesuai den)an surat peranian sa(a pada perusahaan PT. Jasa Rekacipta ptima #omor''''''''' Demikian surat peranian ini sa(a *uat den)an se*enarn(a dan apa*ila sa(a melan))ar pern(ataan sa(a seperti terse*ut diatas, maka sa(a siap mem*atalkan serti=ikat 2SKA3SKT6 (an) sa(a miliki.
an) !em*uat Pern(ataan,
(……………………………….)
U*+' PE*N2+'++N BUK+N PEG++I NEGE*I IPIL Berdasarkan Peraturan PJK #o. Tahun 1--8 Tentan) re)istrasi Badan "saha Jasa Pelaksana Konstruksi, maka sa(a (an) *ertanda tan)an di*a+ah ini & #ama
& '''''''''''''''.
Alamat
& '''''''''''''''.
Ja*atan
& Penan))un) Ja+a* Teknis Perusahaan PT. Jasa Rekacipta ptima
Telp3hp
& '''''''''''''''.
Den)an a*atan sa(a selaku Penan))un) Ja+a* Teknis 2PJT6 men(atakan den)an sesun))uhn(a *ah+a sa(a *ukan se*a)ai Pe)a+ai #e)eri Sipil dan *enar *ekera penuh +aktu pada PT. Jasa Rekacipta ptima Demikian surat peranian ini sa(a *uat den)an se*enarn(a dan penuh rasa tan))un) a+a*. Apa*ila dikemudian hari ditemukan *ah+a data (an) sa(a sampaikan ini tern(ata tidak *enar, maka sa(a *ersedia dikenakan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundan)9undan)an (an) *erlaku.
Diketahui
Ben)kulu,/ #oem*er 1-:
Direktur PT. Jasa Rekacipta ptima
an) mem*uat pern(ataan
Ir, Er+anto Bo+o aksono
2''''''''''..6
U*+' PE*J+NJI+N KE*J+ NOMOR :@@@@@@@@.. $'$ *$r& &n&@@@@@@@@@ )$ngg$l@@@@@@@@..Bul$n@@@@@@@.$*un@@@@@@@ )el$* '&l$k5$n$k$n %er$n&$n ker$ $n)$r$ : IA! RAMA #ama
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Alamat
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 in)kar Barat Kota Ben)kulu
Ja*atan
& Direktur "tama
Telp 3 %P
& 2-/78697:::1/ 3 -;/7-1<8;
IA! !DA #ama
& ''''''''''''''.
Alamat
& ''''''''''''''.
Ja*atan
& ''''''''''''''.
Telp 3 %P
& ''''''''''''''.
Kedua *elah pihak telah sepakat men)adakan ikatan peranian *ah+a Pihak Kedua se*a)ai penan))un) a+a* teknis perusahaan PT. JASA REKACIPTA PTI!A dan *ekera penuh +aktu mulai tan))al''''''..s.d'''''''. Demikian surat peranian kera Penan))un) a+a* Teknis 2PJT6 ini kami *uat den)an se*enarn(a untuk diper)unakan se*a)aimana mestin(a.
PI%AK KED"A
PI%AK PERTA!A
Penan))un) Ja+a* Teknis Perusahaan
Direktur PT. JASA REKACIPTA PTI!A
2''''''''''..6
Ir, Er+anto Bo+o aksono
U*+' PE*N2+'++N PENGIK+'+N 3I*I 'EN+G+ +LI / 'EKNI NOMOR :@@@@@@@@.. <$$ $ng ber)$n'$)$ng$n '&b$9$* &n& : #ama
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Alamat
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 in)kar Barat Kota Ben)kulu
Ja*atan
& Direktur "tama
Telp 3 %P
& 2-/78697:::1/ 3 -;/7-1<8;
Deng$n &n& men$)$k$n 'eng$n 5e5unggu*n$ b$*9$ : #ama
& ''''''''''''''.
Alamat
& ''''''''''''''.
Ja*atan
& ''''''''''''''.
Telp 3 %P
& ''''''''''''''.
an) dian)kat *erdasarkan surat & ''''''''''.. nomor &'''''''''.Terhitun) mulai tan))al''''''''. Demikian surat pern(ataan ini sa(a *uat den)an sesun))uhn(a, apa*ila dikemudian hari isi surat pern(ataan ini tern(ata tidak *enar (an) *eraki*at keru)ian *a)i #e)ara. !aka sa(a *ersedia menan))un) keru)ian terse*ut.
Ben)kulu, / #oem*er 1-: PT. JASA REKACIPTA PTI!A
Ir. ER0A#T B0 AKS# Direktur "tama
U*+' PE*N2+'++N
Sa(a (an) *ertanda tan)an di *a+ah ini & #ama
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Tempat3Tan))al ahir
& Tulun)a)un) 3 8 Desem*er <8;
Pekeraan
& S+asta
Alamat
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 in)kar Barat Kota Ben)kulu
Telepon 3 %P
& 2-/78697:::1/ 3 -;/7-1<8;
Den)an ini men(atakan *ah+a data9data (an) tercantum pada =ormulir permohonan iin se*a)ai *erikut &
#ama "saha
& PT. JASA REKACIPTA OPTIA
Pimpinan "saha
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Alamat "saha
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 in)kar Barat Kota Ben)kulu
Jenis "saha
& Jasa Konsultasi Teknik
Adalah *enar 3 sama den)an alamat usaha (an) tercantum dalam serti=ikat #o'''''''. I!B #o. ''''''''''. Dan PBB #omor *ek Paak 2#P6 ''''''''' Data9data (an) terlampir dalam permohonan iin ini adalah *enar dan dapat dipertan))un)a+a*kan secara hokum. Apa*ila dikemudian hari sa(a ter*ukti memalsukan, men)u*ah dan memanipulasi data terse*ut sehin))a menim*ulkan keru)ian pada pihak lain, maka sa(a *ersedia menerima sanksi hokum sesuai den)an peraturan perundan)9undan)an (an) *erlaku. Demikian Surat Pern(ataan ini sa(a *uat untuk dapat di per)unakan se*a)aimana mestin(a. Ben)kulu, / #oem*er 1-: %ormat sa(a,
Ir. Erwanto Bowo Laksono
U*+' KU++ an) *ertanda tan)an di *a+ah ini & Se*a)ai Pihak Pertama #ama
& Ir. Er+anto Bo+o aksono
Tempat3Tan))al ahir
& Tulun)a)un) 3 8 Desem*er <8;
Pekeraan
& S+asta
Alamat
& Jl. Sadan) II #o. - RT --/ R0 --1 in)kar Barat Kota Ben)kulu
Telepon 3 %P
& 2-/78697:::1/ 3 -;/7-1<8;
Den)an ini men)uasakan proses pen)urusan iin kepada & Se*a)ai Pihak Kedua #ama
& 5akhrurroi
Tempat3tan))al lahir
& Ben)kulu, 8 Desem*er <<1
Pekeraan
& S+asta
Alamat
& Jln. Kuala Alam RT 1 R0 -: Kel. Tanah Patah Kec. Ratu A)un) Kota Ben)kulu
Telepon 3 %P
& -;@188;87@<1
%u*un)an den)an Pihak Pertama
& Sta== Kantor
Demikian Surat Kuasa ini di*uat den)an se*enarn(a.
Ben)kulu, / #oem*er 1-: an) di*eri kuasa
an) mem*er kuasa
5akhrurroi
Ir. Er+anto Bo+o aksono
