Lampiran 1 FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI Perihal : Permohonan Verifikasi SKP Kepada Yth. Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota .................. ............................................................... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis kelamin : Lulus Pendidikan Perawat tahun : Nama Perguruan Tinggi : NIRA PPNI : No STR : Tanggal kadaluarsa STR : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Salinan KTP 2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI 3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan 4. STR asli dan salinannya 5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar 6. Surat Keterangan sehat 7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun 8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi 9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfre ATM) 10. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional 11. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah 12. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan 13. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih. Kota, tanggal/bulan/tahun Pemohon Nama lengkap NIRA
SURAT KETERANGAN NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: .....................................................................
NIP
: .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir
: .....................................................................
Menerangkan bahwa: Nama
: .....................................................................
NIRA
: .....................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................
Ruangan/Unit
: .....................................................................
Komisariat PPNI
: .....................................................................
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada tahun ......................... Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Ruangan/Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*
(...............................................) NIP/NIRA: Keterangan: *) pilih salah satu
SURAT KETERANGAN PEMBIMBING KLINIK NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: .....................................................................
NIP
: .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir
: .....................................................................
Menerangkan bahwa: Nama
: .....................................................................
NIRA
: .....................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................
Ruangan/Unit
: .....................................................................
Komisariat PPNI
: .....................................................................
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pembimbing Klinik Keperawatan, yang membimbing sejumlah .......... mahasiswa pada tahun.............. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*
(...............................................) NIP/NIRA: Keterangan: *) pilih salah satu
SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: .....................................................................
NIP
: .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir
: .....................................................................
Menerangkan bahwa: Nama
: .....................................................................
NIRA
: .....................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................
Ruangan/Unit
: .....................................................................
Komisariat PPNI
: .....................................................................
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan Keperawatan (Ketua Tim, Kepala Ruangan, Komite Keperawatan, Kepala Puskesmas, Kepala Seksi, Kepala Bidang, dll), pada tahun ............... Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*
(...............................................) NIP/NIRA: Keterangan: *) pilih salah satu
Lampiran 2 LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri Nama Lengkap
: ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir
: ................................................................
NIRA PPNI aktif
: ................................................................
No. STR lama
: ................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR
: ................................................................
Alamat Rumah
: ................................................................
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi
: ................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek :................................................................ No. Telp./ Fax tempat kerja
: ................................................................
A. Data Kegiatan Praktik Profesional No 1.
2.
3.
4.
Komponen
Berkas pendukung
Pengalaman kerja
Salinan surat
mengelola pasien
keterangan atasan yang
Pengalaman sebagai
berwenang Salinan surat
dosen pembimbing
keterangan sebagai
klinik
pembimbing klinik dari
Pengalaman sebagai
pimpinan institusi Salinan surat
pengelola pelayanan
keterangan atasan yang
keperawatan Pengalaman sebagai
berwenang
praktisi praktik
Salinan SIPP
Tahun 2012 2013 1 1
1
1
1
1
0
0
mandiri keperawatan Catatan: 1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah No 1.
2.
3.
Kegiatan Seminar/
1. 2. Temu 3. 4. Ilmiah 5. Workshop/ 1. 2. Lokakarya 3. 4. 5. Pelatihan 1. 2. 3. 4. 5.
Berkas pendukung
Tahun
Salinan Sertifikat ....................... Salinan Sertifikat ....................... Salinan Sertifikat ....................... Salinan Sertifikat ....................... Dst Salinan Sertifikat ....................... Salinan Sertifikat ....................... Salinan Sertifikat....................... Salinan Sertifikat....................... Dst Salinan Sertifikat ....................... Salinan Sertifikat ....................... Salinan Sertifikat ....................... Salinan Sertifikat ....................... Dst
Catatan: 1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya. 3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan No 1.
Kegiatan
Berkas pendukung
Meneliti
Laporan penelitian yang
(pengembangan
ditandatangani
pelayanan atau
atasan ..............................
Tahun
penyelesaian masalah 2.
3.
4.
di pelayanan) Publikasi Jurnal
1. Salinan manuskrip jurnal Internasional internasional ................ ....... 2. Salinan cover jurnal internasional ................ ....... Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi terakreditasi.................. ..... 2. Salinan cover jurnal nasional terakreditasi.................. ..... Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal nasional tidak tidak terakreditasi terakreditasi .................... 2. Salinan cover jurnal nasional tidak terakreditasi .................... Buku Menulis buku 1. Salinan coverbuku .... 2. Salinan isi buku .......... Menerjemahkan 1. Salinan coverbuku .... 2. Salinan isi buku .......... buku Menyunting buku 1. Salinan coverbuku .... 2. Salinan isi buku .......... Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding seminar 2. Salinan jadual seminar ... 3. Salinan abstrak/manuskrip seminar
Catatan: 1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya. 3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat No 1.
Komponen Kegiatan sosial
Tahun
Berkas pendukung 1. Salinan surat keputusan /surat tugas
masyarakat, 2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab
memberikan penyuluhan 2.
3.
4.
1. Salinan surat keputusan /surat tugas Penanggulangan 2. Salinan laporan kegiatan bencana yang disyahkan penanggung jawab 1. Salinan surat keputusan /surat Pokja tugas 2. Salinan laporan kegiatan yang keprofesian disyahkan penanggung jawab Daerah Terpencil Perbatasan
Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan
tugas dari atasan
(DTPK) Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan. Berkas pendukung: 1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan) 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Verifikator DPD PPNI
Pemohon/ Verifikator DPK PPNI
Kabupaten/Kota ditandatangani
ditandatangani
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
NIRA:
NIRA:
Keterangan: Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI Lampiran 3 FORMULIR ISIAN VERIFIKASI PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: .................................................................. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: .....................................................................
NIRA
: .....................................................................
Verifikator DPD
: .....................................................................
Menerangkan bahwa: Nama
: .....................................................................
NIRA
: .....................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir
:.....................................................................
Ruangan/Unit
:.....................................................................
Komisariat PPNI
:.....................................................................
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan ................. tahun
.....................
sampai
dengan
bulan
..........................
memperoleh ..................... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
tahun
.........,
E. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL Bobot Berkas No
Tahun
Komponen pendukung
5.
Pengalaman aktif
maksimal/tahu tahun x n
1 Salinan surat
yang keterangan 1 atasan yang pelayana berwenang langsung kepada pasien 6.
Salinan surat keterangan Pengalaman sebagai sebagai dosen pembimbing
1
pembimbing klinik dari klinik pimpinan 7.
Pengalaman
institusi Salinan surat
sebagai pengelola keterangan 1
8.
pelayanan
atasan yang
keperawatan Pengalaman
berwenang
sebagai praktisi Salinan SIPP
bobot 1
sebagai perawat
memberikan
Total
1
praktik mandiri keperawatan TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
F. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH Kategori No 4.
Kegiatan
5.
SKP
Seminar/
Lokal/
Temu
Nasional
Ilmiah
Peruntukan
Peserta Narasumber/
Fasilitator Moderator Panitia Internasional Peserta Narasumber/
Workshop/
Lokal/
Lokakarya
Nasional
Fasilitator Moderator Panitia Peserta Narasumber/
Fasilitator Moderator Panitia Internasional Peserta Narasumber/
6.
Pelatihan
Lokal/ Nasional
Fasilitator Moderator Panitia Peserta Narasumber/
Fasilitator Moderator Panitia Internasional Peserta Narasumber/
Berkas pendukung Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan
Sertifikat Fasilitator terakreditasi Moderator PPNI Panitia TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
Tahun
Total nilai
G. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN Peruntukan No 5.
Kegiatan Meneliti
SKP Peneliti utama
(pengembangan pelayanan atau
Anggota
6.
Laporan penelitian yang
Penulis utama Salinan cover dan Penulis
manuskrip jurnal
anggota Penulis utama Salinan cover dan
terakreditasi Penulis Jurnal Nasional
pendukung
atasan
Internasional
Jurnal Nasional
Tahun
ditandatangani
penyelesaian masalah di pelayanan) Publikasi Jurnal
Berkas
manuskrip jurnal
anggota Penulis utama Salinan cover dan
tidak terakreditasi Penulis
manuskrip jurnal
anggota 7.
8.
Buku Menulis buku
Nasional Cover dan salinan Internasional isi buku Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan Internasional buku manuskrip jurnal Menyunting buku Nasional Salinan cover dan Internasional manuskrip jurnal Presentasi oral 4. Salinan Nasional
coverprosidin g seminar 5. Salinan jadual
Internasional
seminar 6. Salinan abstrak/manus
krip seminar TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Total nilai
H. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT Tahun No
Komponen
Total
Berkas pendukung Nilai
5.
Kegiatan sosial masyarakat, memberikan
3. Salinan surat keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab
penyuluhan 6.
7.
8.
3. Salinan surat keputusan /surat Penanggulangan tugas 4. Salinan laporan bencana kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 3. Salinan surat Pokja keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan keprofesian yang disyahkan penanggung jawab Daerah Terpencil Salinan Surat keputusan atau Perbatasan surat tugas dari atasan Kepulauan (DTPK)
9.
1. Salinan surat keputusan Pengurus PPNI Penguru sebagai pengurus sesuai s inti dalam 1 periode tingkatannya(D kepengurusan 2. Salinan surat PP, DPW, DPD, tugas Penguru mengikuti DPK, DPLN, kegiatan rapat s bidang kerja/Munas/ Ikatan, Muswil/Musda /Konggres Himpunan) yang diselenggaraka Anggota dalam 1 periode n oleh PPNI atau badan pengurus kepengurusan kelengkapan PPNI TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR
No 1. 2. 3. 4.
Total nilai
Keteranga
diperoleh
n
Komponen Kegiatan praktik profesional keperawatan Kegiatan ilmiah Pengembangan ilmu pengetahuan Pengabdian masyarakat TOTAL Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Verifikator DPW PPNI
Verifikator DPD PPNI
Provinsi Jawa Tengah
Kabupaten/Kota .............
ditandatangani
ditandatangani
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
NIRA:
NIRA:
Keterangan: Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
Lampiran 4 SURAT REKOMENDASI Nomor: ................................. Dewan Pengurus Wilayah Provinsi Jawa Tengah atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama
: ........................................................................................
Tempat/tanggallahir :........................................................................................ NIRA
: ........................................................................................
Alamat
Rumah
: ........................................................................................
Telp/Hp
: ........................................................................................
Tempat praktik
: ........................................................................................
Telp/Hp
: ........................................................................................
Email
: ........................................................................................
Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat selama 5 (lima) tahun, terhitung mulai tgl .......... s.d. ......... dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa: SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan.*) Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih. Dewan Pengurus Wilayah Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Provinsi Jawa Tengah Ketua,
Sekretaris,
Ns.Edy Wuryanto, M.Kep.
Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes
NIRA: 33150005981
NIRA: 33740032309
Tembusan Yth: DPP PPNI DPD PPNI Kabupaten/Kota ....... 3. Pertinggal *) sesuai dengan Lembaga yang berwenang SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir : Asal Perguruan Tinggi : NIRA
:
Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.
…., ….. Yang menyatakan
Materai
(Nama Lengkap
Mekanisme Pengajuan Verifikasi 1. Anggota/asesi mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP) (lampiran 1), laporan evaluasi diri perawat (lampiran 2), format isian verifikasi (lampiran 3), berkas pendukung asli dan salinannya, yang dapat diserahkan langsung kepada verifikator DPD atau verifikator DPK. 2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP), laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR.
3. Verifikator melakukan verifikasi berkas pendukung asli/legalisasi dan salinan yang meliputi: kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah, pengembangan ilmu pengetahuan dan pengabdian masyarakat. 4. Verifikator DPK meyerahkan berkas kepada verifikator DPD. 5. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap berkas pendukung asli dan salinannya. 6. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan diberikan paraf. Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada asesi, sedangkan salinan berkas bukti fisik dikumpulkan kepada verifikator. 7. Asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website: http://simk.inna-ppni.or.id/skp/pengajuan 8. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator DPD/DPK menjelaskan dan memberitahukan perawat atau Ketua DPK PPNI guna kecukupan 25 SKP perlu dilakukan kemampuan evaluasi perawat melalui penggunaan modul sesuai dengan kebutuhan hasil perhitungan verifikator. 9. Verifikator memfasilitasi kegiatan kemampuan evaluasi perawat melalui pengisian modul sesuai dengan kebutuhan. 10. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi perawat melalui modul yang telah diisi. 11. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi setelah terlebih dahulu ditandatangani. 12. Setelah mencukupi 25 SKP, asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website: http://simk.inna-ppni.or.id/skp/pengajuan/2016 13. Verifikator DPD melakukan verifikasi melalui http://skp.inna-ppni.or.id 14. Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan rekomendasi (Lampiran 4) sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam bentuk laporan.
