KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Tl!"#a$ %&'()* 6+-3-, Email ki!/ki!.u01.a2.i ki!/ki!.u01.a2.i,, 451it tt!7""ki!.u01.a2.i
N8m8r 7 "UN'(.&'"DP" Lam!ira0 7 9al 7 Permohonan Perpanjangan Masa Studi
Surakarta, )+ #5 '&)(
K!aa 7 :t. Rkt8r U0i;r1ita1S5la1Mart Surakarta.
Br1ama Br1ama i0i kami a
a0= PERTAMA" KEDUA %?* 5a=i maa1i1@a 7 Nama 7 Ba>u R8mai N I M 7 K)'))&)+ Pr8= Pr8=ra ram m Stu Stui i 7 Ba Baa1 a1aa a0 a0 Sa1t Sa1tra ra I08 I080 01i 1iaa Juru1a0 7 P0iika0 Baa1a a0 S0i #akulta1 7 K=urua0 a0 Ilmu P0=taua0 Alamat 7 Duku, RT &3" R4 &+, Kali0=, Ta1ikmau, Kara0=a>ar Ja@a T0=a U0tuk Sm1tr 7 A=u1tu1'&)( Ja0uari '&) a0 atau %?* #5ruari Juli '&)( S5a=ai 5aa0 !rtim5a0=a0 trlam!ir kl0=ka!a0 !r1>arata0 5ru!a C I. Dat Data Aka Aka m mik 7 ). Ktra0=a0 Ktra0=a0 lulu1 lulu1 t8ri t8ri a0 2a!aia0 a0= >a0= aru1 aru1 itm! itm!u u 5a=i 5a=i :51. :51. +. Ktra0=a0 Ktra0=a0 t0ta0= t0ta0= k80i1i k80i1i !0>u1u0a0 !0>u1u0a0 1kri!1i" 1kri!1i" tu=a1 tu=a1 akir, akir, ll >a0= ia0==a! ia0==a! !rlu. !rlu. II. Data Data Ami0 Ami0i1t i1tra1 ra1ii 7 ). Sali0a0 Sali0a0 !m5a !m5a>ar >ara0 a0 SPP, SPP, ll trak trakir ir '. Sali0a0 Sali0a0 1urat 1urat iata !r0>ataa0 a0 5rmtrai 5rmtrai ari maa1i maa1i1@a 1@a :51. Sla0a Sla0a kami m880!rk0a m880!rk0a0Sauara 0Sauarau0tukm u0tukmm5ri m5rika0ia0= 5rlaku. . Ata1 !ratia0 a0 !rk0a0 Sauara, kami u2a!ka0 trima ka1i.
a.0. Dka0 4akil Dka0 Bia0= Akamik
Dr. Munawir Yusuf, M.Psi. NIP. NIP. )-&&))-)&3)&&3 Tembusan kea!a Y"# $ ). K!ala Bir8 Ami0i1tra1i Akamik UNS '. Ka5a=. P0iika0 UNS 3.P
Lam!ira0 7
Surakarta, )+ #5ruari '&)(
9al
K!aa 7
7 Permohonan Perpanjangan Masa Studi
:t. Rkt8r Mlalui Dka0 #akulta1 K=urua0 a0 Ilmu P0iika0 U0i;r1ita1S5la1Mart Surakarta
:a0= 5rta0a ta0=a0 i 5a@a i0i, 1a>a 7 Nama 7 Ba>u R8mai N I M
7 K)'))&)+
Pr8=ram Stui
7 Baa1a a0 Sa1tra I0801ia
Juru1a0
7 P0iika0 Baa1a a0 S0i
#akulta1
7 K=urua0 a0 Ilmu P0=taua0
Alamat
7 Duku, RT &3" R4 &+, Kali0=, Ta1ikmau, Kara0=a>ar 7 Ja@a T0=a
Su5u0=a0 0=a0 ma1a 1tui 1a>a aka0 5rakir !aa ta0==al )&Ja0uari '&) a0 5lum a!at m0>l1aika0 !r8=ram 1tui 1a>a maka 0=a0 8rmat 1a>a m0=aa lam!irka0 7 I. Data Data Aka Akami mik k7 ). Ktra0=a0 lulu1 t8ri a0 2a!aia0 a0= aru1 aru1 itm!u itm!u +. Sali0a0 Sali0a0 ata !0>u1u0a0 Skri!1i" Skri!1i" Tu=a1 Tu=a1 Akir Akir . Ja@al uara0 !m5a>ara0 SPP, SPP, ll trakir trakir '. Sali0a0 Sali0a0 1urat 1urat iataa0 !r0>ataa0 5rmtrai 5rmtrai Dmikia0 !rm880a0 1a>a a0 ata1 !ratia0 a0 tr!0ui0>a !rm880a0 i0i, 1a>a u2a!ka0 trima ka1i. Pm880,
Ba>u R8mai NIM K)'))&)+ M0=taui 7 Pm5im5i0= Akamik 7
K!ala Pr8=ram Stui 7
Dr1. E> Sur>a0t8, M.P NIP. )-6&&)&)-6&)) &&)
Dr. Dr. Bui Stia@a0, M.P. NIP. )-6)&'+)--&))&&)
Kt 7 %?* !ilia0 28rt 1ala 1atu" 5ila aa a a
SURAT PERNYATAAN
:a0= 5rta0a ta0=a0 i 5a@a 5a @a i0i, 1a>a 7 Nama
7 Ba>u R8mai
N I M
7 K)'))&)+
Pr8=ram Stui
7 Baa1a a0 Sa1tra I0 I0801ia
Juru1a0
7 P0iika0 Baa1a a0 S0i
#akulta1
7 K=urua0 a0 Ilmu P0=taua0
Alamat
7 Duku, RT &3" R4 &+, Kali0=, Ta1ikmau, Kara0=a0>ar
Ja@a T0=a D0=a0 i0i m0>ataka0 5a@a 7 ).
Sa>a Sa>a m0 m0=a< =aarata0 11uai kt0tua0.
'.
A!a5 A!a5il ilaa !rm8 !rm88 80a 0a0 0 !r!a !r!a0< 0a 1a>a ii ii 1a>aa aka0 aka0 mma mma0 0aat aatka ka0 0 @aktu a0 k1m!ata0 tr15ut 12ara 8!timal 0=a0 5ru1aa kra1 u0tuk m0>l1aika0 kkura0=a0 55a0 1tui !r8=ram S), 5aik 5ru!a !0>u1u0a0 Skri!1i" Tu=a1 Akir" T8ri >a0= ma1i aru1 1a>a tm!u.
3.
A!a5 A!a5il ilaa tr0 tr0>a >ata ta ala alam m 5ata 5ata11 @aktu @aktu !r! !r!a0 a0a0= >a0= i5r i5rik ika0 a0,, 1a>a 1a>a 5lu 5lum m a!at m0>l1aika0 kkura0=a0 55a0 1tui tr15ut maka 1a>a 5r1ia m0rima 1a0k1i 11uai !ratura0 a0 kt0tua0 >a0= 5rlaku atau m0=u0urka0 iri 15a=ai maa1i1@a U0i;r1ita1 S5la1 Mart.
Dmikia0 !r0>ataa0 i0i 1a>a 5uat 0=a0 1u0==u1u0==u a0 ta0!a ta0!a !ak1aa0.
:a0= mm5uat !r0>ataa0, Mtrai 6&&&
Ba>u R8mai NIM K)'))&)+
M0=taui 7
Pm5im5i0= Akamik 7
Dr1. E> Sur>a0t8, M.P NIP. NIP. )-6&&)&)-6&)) &&)
Ktua Pr8=ram Stui 7
Nama K!ala Pr8i NIP. NIP. )-6)&'+)--&))&&)