Instrumen Audit Internal April 3.1.4

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURABAYA Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi e-mail : [email protected]. Purabaya 43187

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Program/layanan : Pendaftaran T l audit : 4 mei 2017

Auditor ;

tim I

Status No. 1

Kriteria

Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data

Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. (Kriteria akreditasi Bab 7.1.)

1. Apakah ada SOP pendaftaran? 2. Proses pendaftaran dilakukan sesuai SOP? 3. Adakah saranan untuk mengetahui keluhan pelanggan? 4. Adakah ada upaya untuk memenuhi keluhan pelanggan? 5. Apakah pelayanan berjalan baik? 6. Apakah semua pasien terlayani?

Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman 1. Ada SOP pendaftaran v 2. Pelayanan dilakukan menurur SOP, Tetapi ditrmukan bahwa : Alur pelayan pada SOP membuat pasien menunggu lama: pasien mengambil nomor antrian menyimpan nomor antrian dan kartu berobat/KTP/kartu BPJS ke pendaftran  RM di cari  Rm di serahkan ke pendaftaran  pasien dipanggil (yg RM nya sudah ketemu dulu)  idrntifikasi  pasien mengggu di ruang periksa 3. Belum adanya sarana untuk mengetahui keluhan pelanggan dan tindak lanjtnya 4. Ada upaya memenuhi keluhan pelanggan tetapi tidak terdokumentasikan, upaya memenhi keluhan pelanggan hanya dilakukan untuk

Sesuai

Tidak sesuai

V

V V

saat itu, belum ada koordinasi dengan pihak manajemen untuk memperbaiki sistem dan menciptakan pelayanan yang lebih baik sehingga keluhan yang sama sering berulang 5. Pelayanan kurang berjalan baik - Pasien menunggu lama - Nomor urut pememanggilan pasien tidak berurutan, bergantung pada rekam medis mana yang ditemukan terlebih dahulu - Nomor urut tidak lengkap, banyak yang hilang 6. Semua pasien yang sabar menunggu akan terlayani, tetapi pasien yang tidak sabar dia akan pulang dan tidak jadi berobat. 2

3

Proses pendaftaran dilakukan oleh tenaga yang kompeten dengan jumlah yang cukup

. Syarat kompetensi petugas? 2. Jumlah petugas di loket pendaftaran? 3. Jumlah loket pendaftaran yang dibuka? 4. Terpenuhinya kebutuhan pelanggan?

Prosen 1. Bagaimana kondisi Ruang Pendaftaran tunggu pasien? dilakukan dengan 2. Kecukupan Kursi yang tersedia sarana dan dengan jumlah pengunjung?

1. Petugas pendaftaran berpendidikan SLTA. 2. Petugas pendaftaran ada 3 orang yang definitif, tetapi masih bersatu antara petugas rekam medis dan petugas pendaftaran. Seing diperlukan bantuan dari tenaga laian untuk membantu di pelayan. 3. Pembagian nomor antian menjagi 3 : KIA, UMUM, GIGI, tetapi loket pelayanan hanya 2 untuk 3 nomor pendaftaran jadi bergantian.menyebabkan pendaftaran tetap lama. 4. Pendaftaran tidak memperhatikan kondisi pendaftar, pendaftar atau pasien lansia menunggu lama, pendaftaran dengan posisi berdiri. 1. Puskesmas purabaya belum memiliki rauang yang memadai 2. Raung tunggu pasien kurang memadai

V

v

V

prasarana yang 3. Bagaiman keamanan dan menjamin kenyamanan pengunjung? keamanan dan kenyamanan petugas dan pelanggan Sukabumi 2017 AuditorAuditee

(....................... ........)

(.................. ..............) (.................. ...........)

3. Kursi ruang tunggu jumlahnya sedikit, sehingga pasien atau pendaftar tidak kebagian duduk banyak yang berdiri baik anak anak maupun orang tua. 4. Nomor antrian ridak berurutan.



INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit Program/layanan Tgl audit

: UKP : Rekam Medis : 4 mei 2017

Auditor ; tim I

Status No. 1

Kriteria Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data 1. Bagaimana manajemen pengelolaan rekam medis? 2. Permasalahan apasaja yang sering muncul pada pelayanan rekam medis? 3. Bagaimana data dan informasi rekam medis dikelola?

Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman 1. Belum ada regulasi yang mengatur pengelolaan RM 2. Belum ada sop yang mengatur bagaimana proses pelayan RM 3. Catatan RM belum menyajikan informasi yang lengkap yang dibutuhkan 4. RM yang telah selesai tidak langsung dikembalikan 5. Belum terpeliharanya catatan rekam medis

Sesuai

Tidak sesuai V

V V V

V

- Jika pelanggan tidak membawa kartu berobat, nomor RM sulit dicari atau tidak dicari (buku bantu RM manual) 6. Banyak pasien lama di buatkan RM baru, catatan pengobatan tidak

V

berkesinambungan 7. RM sulit ditemukan Proses pencarain yang lama Penyimpanan RM tidak tersusun dengan benar - Cara penyimpanan di tumpuk 1. Belum ada prosedur yang menjamin keamaan informasi RM 2. Tempat penyimpanan belum aman 3. Pencatatan register RM masih menggunakan buku bantu manual sehingga sulit untuk mencari data RM yang sudah ada dimana pasien tidak membawa kartu berobat

V

-

2

3

Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemjuan pasien, dan hasil asuhan Pengelolaan Rekam medis dilakukan oleh tenaga yang kompeten

1. Bagaimana tempat penyimpanan rekam medis? 2. Bagaimana keamanan penyimpanan rekam medis? 3. Adakah prosedur yang memandu keamanan dan kerahasian rekam medis?

4. Apakah petugas telah 1. Petugas RM masih bersatu dengan memenuhi kriteria petugas pendaftaran, belum ada petugas kompetensi perekam medis? yang berlatar belakang pendidikan 5. Apakah petugas mengetahui perekam medis. Ke 3 petugas pendaftaran tugas dan fungsinya sebagai belum ada yang terlatih pengelolaan RM perekam medis? 2. Petugas belum memahami denganbaik 6. Apakah petugas dapat seluruh tugas dan fungsi perekam medis, melaksanakan tugas dan belum pernah ada yang membaca fungsinya? peraturan pelaksana perekam medis (PMK no. 55 th 2013 tetang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis) 3. Tidak semua tugas dan fungsi perekam medis dapat dilaksanakan

V

Masih boleh V tetapai harus diperbaiki metoda penulisannya

V

V

V

4

Auditor

Pengelolaan rekam medis dilakukan dengan memenuhi standar sarana dan prasarana yang ditentukan

1. Bagaimana kondisi ruangan tempat menyimpan RM? 2. Apakah peralatan penunjang rekam medis memadai untuk menjamin keamanan RM? Sukabumi 2017 Auditee

(......... ..............)

1. Ruangan rekam medis masih bersatu dengan raung pendaftaran, tanpa sekat 2. Rak penyimpanan RM terbuka, denagn tempat terbuka maka tidak ada pembatasan akses ke RM

(........................) (.......................)

V

V



INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit : UKP Program/layanan : Ruang Periksa Umum T l audit : 5 mei 2017 No. 1

Kriteria Proses kajian awal dilakukan secara paripurna,


Auditor : tim II

Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman 1. Ruangan periksa umum terdiri dari dua ruangan ruang periksa satu hanya untuk dokter, ruang periksa dua untuk dokter

Status Sesuai Tidak sesuai

mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga. a.Pengkajian Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan . (Kriteria akreditasi Bab 7.2) b. Kajian awal dilakukan oleh petugas yang kompeten

c.Kajian awal dilakuakn dengan sarana dan prasaranan yang memadai

2

Rencana Layanan Klinis

2. 3. 1. Apakah ada kajian awal? 2. Bagaimana proses kajian awal dilakukan? 3. Adakah formulir khusus kajian awal? 4. Apa saja isi kajian awal? 5. Bagaiman pendokumentasian kajian awal?

1. Siapa yang melakukan kajian awal? 2. Bagaimana kompetensi yang melakukan kajian awal? 3. Bagaiman ketrampilan petugas kajian awal? 1. Dimanakah kajian awal dilaksanakan? 2. Bagaimana kondisi alat alat medis yang digunakan untuk kajian awal? 3. Bagaimana kondisi ruangan untuk kajian awal?

4. 5.

dan administrasi dan pencatatan yang dilakukan oleh perawat Ruang periksa dua tampak penuh dan tidak rapih Ruang periksa dua tampak ramai dan berisik karena petugas yang ada sangat banyak Pemanggilan pasien dilakukan sendiri oleh dokter Kajian awal dilakukan bersamaan

(Kriteria akreditasi Bab 7.4) a. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan

b. Persetujua n tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik

1. Adakah prosedur yang baku untuk melakukan rencana layanan? 2. Siapa yang melakukan rencana layanan? 3. Apakah rencana layanan melibatkan pasien? 4. Apakah rencana layanan dilaksanakan dengan baik? 5. Apakah rencana layanan didokumentasikan dengan baik? 6. Apakah petugas mengisi rekam medis dengan lengkap? 7. Bagaimana format penulisan recana layanan pada rekam medis? 1. Adakah prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan? 2. Adakah formulir khusus tindakan medis? 3. Siapakah yang meminta persetujuan tindakan? 4. Bagaimana persetujuan di lakukan oleh pasien? 5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan? 6. Adakah formulir penolakan tindakan?

7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan dilakukan? Sukabumi 2017 Auditor

Auditee



INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit : UKP Program/layanan : Ruang Periksa Gigi Tgl audit : 8 mei 2017

No. 1

Kriteria Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan (Kriteria akreditasi Bab 7.7) a. Pelayanan tindakan gigi di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undangundang, dan peraturan serta


1. Apakah ada prosedur tindakan gigi yang telah ditetapkan? 2. Adakah daftar tindakan gigi apa saja yang dapat dilakukan? 3. Bagaimana sarana dan prasarana yang dibutuhkan

Auditor : tim I

Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman


standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik

untuk pelayanan gigi? Apakah memenuhi standar? 4. Bagaimana dengan proses pemeliharaan peralatan tindakan gigi? 5. Bagaimana kepatuhan petugas dalam menggunakan APD? 1. Adakah prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan? 2. Adakah formulir khusus tindakan medis? 3. Siapakah yang meminta persetujuan tindakan? 4. Bagaimana persetujuan di lakukan oleh pasien? 5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan? 6. Adakah formulir penolakan tindakan? 7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan dilakukan?

Sukabumi 2017 Auditor

Auditee

(................................) (.............................)



INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit : UKP Program/layanan : Ruang IGD Tgl audit : 9 mei 2017

No. 1

Kriteria Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan (Kriteria akreditasi Bab 7.7) a. Pelayanan bedah dan tindakan medis di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan

Auditor : tim II


1. Apakah ada daftar kasus yang dapat ditangani di UGD? 2. Adakah prosedur tetap kasus pembedahan yang dapat dilakukan di IGD? 3. Bagaiman kondisi peralatan yang ada di IGD?



memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undangundang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien b. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik

4. Bagaimana pemeliharaan peralatan di IGD? 5. Bagaimana kepatuhan petugas dalam penggunaan APD? 6. Bagaimana pendokumentasian semua tindakan di IGD? 7. Bagaimana ketersedian obat di IGD? 8. Apakah ruangan IGD sesuai standar?

1. Adakah prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan? 2. Adakah formulir khusus tindakan medis? 3. Siapakah yang meminta persetujuan tindakan? 4. Bagaimana persetujuan di lakukan oleh pasien? 5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan? 6. Adakah formulir penolakan tindakan? 7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan dilakukan? Sukabumi 2017

Auditor

(..................................) (...............................)

Auditee


UPTD PUSKESMAS PURABAYA Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi e-mail : [email protected]. Purabaya 43187 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit : UKP Program/layanan : Ruang Farmasi Tgl audit : 13 April 2017

No. 1

Auditor :

Kriteria


Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.(Kriteria akreditasi Bab 8.2) - Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaa n obat kedaluwarsa/ru

1. Adakah perencanaan pengadaan obat? 2. Bagaimana pencatatan pemakaian obat? 3. Bagaimana penyimpanan obat? 4. Bagaimana proses pendistribusian obat ke unit pelayan? 5. Apakah petugas farmasi sesuai kompetensi? 6. Apakah peresepan dilakukan dengan baik? 7. Apakah oabta yang diberikan sesuai dengan persepan? 8. Apakah disampaian informasi mengenai obat di loket? 9. Bagaimana cara obat disajikan/diberikan kepada pasien? Pelabelan?



sak

10. Bagaiman pendokumentasian pelayanan obat? Sukabumi 2017 Auditor

Auditee

(..................................) (...............................)


UPTD PUSKESMAS PURABAYA Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi e-mail : [email protected]. Purabaya 43187 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit : UKP Program/layanan : Ruang KIA Tgl audit : 6 mei 2017

No. 1

Kriteria Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga(Kriteria akreditasi Bab 7.8) - Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Auditor : tim III

Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data 1. Setiap pasien dilakukan pelayanan sesuai standar? 2. Setiap pasien memperoleh informasi yang lengkap mengenai kondisinya? 3. Setiap pasien mendapatkan penyuluhan sesuai kebutuhannya? 4. Petugas mendokumentasikan penyuluan dalam RM?



2

Rencana Layanan Klinis 1. Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga yang (Kriteria akreditasi Bab kompeten? 7.4) 2. Pemeriksaan dilakukan dengan - prosedur efektif untuk memperhatikan privasi pasien? menyusun rencana 3. Setiap layanan direncanakan sesuai layanan baik kebutuhan pasien? 4. Setiap perencanaan dilaksanakan sesuai perencanaan? 5. Setiap perencanaan disokumentasikan dengan baik? Sukabumi 2017 Auditor

(..................................) (...............................)

Auditee

Instrumen Audit Internal April 3.1.4

Recommend Documents