PENDAHULUAN Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak negara di seluruh dunia. Saat ini tidak ada Negara yang terbebas dari HIV/AIDS. HIV/AIDS menyebabkan krisis dalam berbagai krisis secara bersamaan, menyebabkan krisis kesehatan, krisis pembangunan negara, krisis ekonomi, pendidikan dan j uga krisis kemanusiaan. Infeksi HIV pada manusia dianggap sebagai pandemi oleh World Health Organization (WHO). Dari penemuan pada tahun 1981 sampai 2006, AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta orang. HIV menginfeksi sekitar 0,6% dari populasi populasi dunia. Pada tahun 2005 saja, penderita AIDS lebih dari 570.000 adalah anak-anak. Dengan pertumbuhannya pertumbuhannya yang semakin pesat, perlu untuk kita mengetahui apa saja komplikasi neurologis neurologis yang dapat terjadi. Infeksi oportunistik dapat terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita HIV/AIDS, akibatnya mudah terkena penyakit-penyakit lain seperti penyakit infeksi disebabkan oleh virus, bakteri, protozoa dan jamur dan juga mudah terkena penyakit keganasan. Seseorang yang mengidap penyakit HIV tidak selalu terkena infeksi oportunistik. Resiko infeksi ini dapat dicegah dengan tetap menjaga kebersihan dan menghindari sumber kuman. Selain itu, dengan meminum obat yang yang dipergunakan untuk meningkatkan imunitas mencegah terjadinya infeksi oportunistik ini. Cara terbak untuk mencegah IO adalah adalah dengan penggunaan ART.
1
INFEKSI OPORTUNISTIK Definisi Infeksi oportunistik (IO) adalah infeksi oleh organisme yang biasanya tidak menyebabkan penyakit tetapi pada keadaan tertentu (misal: gangguan sistem imun) menjadi patogenik. Dalam tubuh kita membawa banyak organisme seperti bakteri, parasit, jamur, dan virus. Sistem kekebalan yang sehat mampu mengendalikan kuman ini. Tetapi bila sistem kekebalan dilemahkan oleh penyakit HIV atau obat tertentu, kuman ini mungkin tidak terkendali lagi dan menyebabkan masalah kesehatan.
Infeksi oportunistik HIV yang paling sering Hampir semua penyakit dapat menjadi IO pada penderita HIV jika sistem imun mulai lemah. Berikut ini adalah IO pada HIV yang paling sering. a. Kandidosis: infeksi jamur pada mulut, tenggorokkan atau vagina b. CMV (Cytomegalo Virus): infeksi virus yang menyebabkan penyakit mata yang dapat menimbulkan kebutaan c. Herpes Simpleks Virus (HSV): menyebabkan herpes pada mulut dan kelamin. d. Malaria e. Mycobacterium Avium Complex (MAC): infeksi bakteri yang dapat menyebabkan demam berulang, seluruh badan terasa tidak enak, masalah pencernaan, dan kehilangan berat badan yang berlebihan f. Pneumocytis Carinii Pneumonia: infeksi jamur yang dapat menyebabkan pneumonia (radang paru) yang gawat. g. Toksoplasmosis: infeksi protozoa yang menyerang otak h. Tuberculosis: infeksi bakteri yang menyerang paru, dan dapat menyebabkan meningitis.
2
KANDIDOSIS ORAL Kandidiasis oral merupakan infeksi oportunistik di rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan abnormal dari jamur Kandida albikan. Kandida albikan ini sebenarnya merupakan flora normal rongga mulut, namun berbagai faktor seperti penurunan sistem kekebalan tubuh maupun pengobatan kanker dengan kemoterapi, dapat menyebabkan flora normal tersebut menjadi patogen. Gambaran klinis kandidiasis oral tergantung pada keterlibatan lingkungan dan interaksi organisme dengan jaringan pada host. Adapun kandidiasis oral dikelompokkan atas tiga, yaitu :. 1. Akut, dibedakan menjadi dua jenis, yaitu : a. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut Kandidiasis pseudomembranosus akut yang disebut juga sebagai thrush, pertama sekali dijelaskan kandidiasis ini tampak sebagai plak mukosa yang putih, difus, bergumpal atau seperti beludru, terdiri dari sel epitel deskuamasi, fibrin, dan hifa jamur, dapat dihapus meninggalkan permukaan merah dan kasar. Pada umumnya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak. Penderita kandidiasis ini dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut. Kandidiasis seperti ini sering diderita oleh pasien dengan sistem imun rendah, seperti HIV/AIDS, pada pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid, dan menerima kemoterapi. Diagnosa dapat ditentukan dengan pemeriksaan klinis, kultur jamur, atau pemeriksaan mikroskopis secara langsung dari kerokan jaringan.
b. Kandidiasis Atropik Akut Kandidiasis jenis ini membuat daerah permukaan mukosa oral mengelupas dan tampak sebagai bercak-bercak merah difus yang rata. Infeksi ini terjadi karena pemakaian antibiotik spektrum luas, terutama Tetrasiklin, yang mana obat tersebut dapat mengganggu keseimbangan ekosistem oral antara Lactobacillus acidophilus dan Kandida albikan. Antibiotik yang dikonsumsi oleh pasien mengurangi populasi Lactobacillus dan kemungkinkan Kandida tumbuh subur. Pasien yang menderita
3
Kandidiasis ini akan mengeluhkan sakit seperti terbakar.
2. Kronik a. Kandidiasis Atropik Kronik Disebut juga “denture stomatitis” atau “alergi gigi tiruan”. Mukosa palatum maupun mandibula yang tertutup basis gigi tiruan akan menjadi merah, kondisi ini dikategorikan sebagai bentuk dari infeksi Kandida. Kandidiasis ini hampir 60% diderita oleh pemakai gigi tiruan terutama pada wanita tua yang sering memakai gigi tiruan selagi tidur b. Median Rhomboid Glositis Median Rhomboid Glositis adalah daerah simetris kronis di anterior lidah ke papila sirkumvalata, tepatnya terletak pada duapertiga anterior dan sepertiga posterior lidah. Gejala penyakit ini asimptomatis dengan daerah tidak berpapila
3. Keilitis Angularis Keilitis angularis merupakan infeksi Kandida albikan pada sudut mulut, dapat bilateral maupun unilateral. Sudut mulut yang terkena infeksi tampak merah dan pecah-pecah, dan terasa sakit ketika membuka mulut. Keilitis angularis ini dapat terjadi pada penderita defisiensi vitamin B12 dan anemia defisiensi besi.
Gambaran Klinis: -
Oral thrush: putih, adherent, painless, berdarah saat dicabut
-
Esophageal kandidiasis: nyeri substernal, perasaan ada yang menghalangi dan membengkak.
Diagnosis Menemukan pseudohifa pada kultur rongga mulut dengan pemberian KOH 10%
Pengobatan: -
Oral thrush: clotrimazole 10 mg tablet hisap atau nistatin 4
-
Esophageal
candidiasis:
fluconazole
(100-200mg/dL)
atau
itraconazole
(200mg/dl), caspofungin, micafungin, amfotericin B (sebagai alternatif)
ENSEFALITIS SITOMEGALOVIRUS Etiologi dan Penularan Sitomegalovirus merupakan virus DNA yang tergolong famili herpetoviridae. CMV merupakan patogen opportunistik. Resiko CMV tertinggi adalah pada saat jumlah CD4 di bawah 50/mcl. Manusia adalah satu-satunya inang yang diketahui untuk cytomegalovirus. Penularan memerlukan kontak langsung dari orang ke orang. Virus mungkin dikeluarkan dalam urin, air liur, air susu, dan sekresi servikal dan dibawa dalam sel darah putih yang bersirkulasi. Penyebaran secara oral dan pernapasan kemungkinan merupakan jalur utama penularan sitomegalovirus. Virus ini dapat menyebar melalui placenta, melalui transfusi darah, melalui transplantasi organ, dan melalui kontak seksual.
Tanda dan Gejala Demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem saraf pusat yang menimbulkan kejang, kesadaran menurun, atau tanda-tanda neurologis fokal. Gejala yang timbul pada sistem saraf tepi termasuk lemas pada lengan dan kaki, masalah pendengaran dan keseimbangan, tingkat mental yang berubah, demensia, neuropati perifer, koma dan penyakit retina yang dapat mengakibatkan kebutaan. Infeksi CMV pada urat saraf tulang belakang dan saraf dapat mengakibatkan lemahnya tungkai bagian bawah dan beberapa paralisis, nyeri bagian bawah yang berat dan kehilangan fungsi kandung kemih. Infeksi ini juga dapat menyebabkan pneumonia dan penyakit lambung-usus.
Diagnosis Pemeriksaan tambahan yang diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis ensefalitis CMV : 1. Pungsi Lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal Hasil pemeriksaan cairan menunjukkan cairan yang jernih, tekanannya tinggi, banyak mengandung sel darah putih dan protein, kadar gulanya normal.
2. Elektroensefalografi (EEG) Hasil EEG yang abnormal, kemungkinan adalah suatu ensefalitis, tetapi hasi l EEG yang normal tidak bisa menyingkirkan diagnosis ensefalitis. 5
3. CT Scan dan MRI CT Scan dan MRI dikerjakan untuk memastikan bahwa penyebab dari timbulnya gejala bukan karena abscess otak, stroke, atau kelainan struktural (tumor, hematoma, aneurisma) Jika diduga suatu ensefalitis, CT Scan / MRI ini dikerjakan sebelum pungsi lumbal untuk mengetahui adanya peningkatan intrakranial.
4. Biopsi otak
5. Pemeriksaan darah : Pemeriksaan serologis untuk mengukur kadar antibodi terhadap virus.
Plain CT Scan - HIV encephalitis. Bilateral and symmetric diffuse hypodensity in the periventricular white matter without any mass effect.
Penatalaksanaan Pengobatan ensefalitis sitomegalovirus pada pasien dengan AIDS membutuhkan obat khusus terhadap CMV dan pemulihan fungsi kekebalan melalui penggunaan terapi anti retroviral (ART). Untuk virus CMV nya dapat diberikan asiklovir (5mg/kgBB 2 kali sehari parenteral selama 14-21 hari, selanjutnya 5mg/kgBB sekali sehari dianjurkan sampai CD4>100 sel/ml). Sedangkan pengobatan kausatif dapat diberikan diazepam 10-20 mg iv untuk mengatasi kejang, dan dapat pula diberikan manitol 20% untuk anti udem serebri.
6
ENSEFALITIS TOKSOPLASMA (TOKSOPLASMOSIS OTAK) Etiologi dan Penularan Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing, burung dan hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada daging mentah atau kurang matang. Begitu parasi t masuk ke dalam sistem kekebalan, ia menetap di sana; tetapi sistem kekebalan pada orang yang sehat dapat melawan parasit tersebut hingga tuntas, mencegah penyakit. Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau domba yang mentah yang mengandung oocyst (bentuk infektif dari T.gondii). Bisa juga dari sayur yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses kucing. Selain itu dpat terjadi transmisi lewat transplasental, transfusi darah, dan transplantasi organ. Infeksi akut pada individu yang immunokompeten biasanya asimptomatik. Pada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten. Yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi opportunistik dengan predileksi di otak.
Tanda dan Gejala Gejala termasuk ensefalitis, demam, sakit kepala berat yang tidak respon terhadap pengobatan, lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan yang meningkat, masalah penglihatan, pusing, masalah berbicara dan berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien menunjukkan tanda infeksi. Nyeri kepala dan rasa bingung dapat menunjukkan adanya perkembangan ensefalitis fokal dan terbentuknya abses sebagai akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. Keadaan ini hampir selalu merupakan suatu kekambuhan akibat hilangnya kekebalan pada penderita penderita yang semasa mudanya telah berhubungan dengan parasit ini. Gejala-gejala fokalnya cepat sekali berkembang dan penderita mungkin akan mengalami kejang dan penurunan kesadaran.
Diagnosis
Pemeriksaan Serologi Didapatkan seropositif dari anti-T.gondii IgG dan IgM. Deteksi juga dapat dilakukan dengan indirect fluorescent antibody (IFA), aglutinasi, atau enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah terinfeksi kemudian bertahan seumur hidup.
7
Pemeriksaan cairan serebrospinal Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuklear predominan dan elevasi protein
Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) Mendeteksi DNA T.gondii. PCR untuk T.gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar dan cairan vitreus atau aquos humor dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi HIV. Adanya PCR yang positif pada jaringan otak tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat bertahan lama berada di otak setelah infeksi akut.
CT scan Menunjukkan fokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple disertai dan biasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogen dan disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya. Ensefalitis toksoplasma jarang muncul dengan lesi tunggal atau tanpa lesi.
Biopsi otak Diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi otak
Penatalaksanaan Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Kedua obat ini dapat melalui sawar-darah otak. Toxoplasma gondii membutuhkan vitamin B untuk hidup. Pirimetamin menghambat pemerolehan vitamin B oleh tokso. Sulfadiazin menghambat penggunaannya. Dosis normal obat ini adala h 50-75mg pirimetamin dan 2-4g sulfadiazin per hari. Kedua obat ini mengganggu ketersediaan vitamin B dan dapat 8
mengakibatkan anemia. Orang dengan toksoplasmosis biasanya memakai kalsium folinat (semacam vitamin B) untuk mencegah anemia. Kombinasi obat ini sangat efektif terhadap toksoplasmosis. Lebih dari 80% orang menunjukkan kebaikan dalam 2-3 minggu. Orang yang pulih dari toksoplasmosis seharusnya terus memakai obat antitokso dengan dosis rumatan yang lebih rendah. Jelas bahwa orang yang mengalami toksoplasmosis sebaiknya mulai terapi antiretroviral (ART) secepatnya. Bila CD4 naik menjadi di atas 200 selama lebih dari tiga bulan, terapi rumatan toksoplasmosis dapat dihentikan
MENINGITIS KRIPTOKOKUS Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh jamur Cryptococcus neoformans, yang umum ditemukan pada tanah dan tinja burung. Jamur ini pertama menyerang paru dan menyebar ke otak dan saraf tulang belakang, menyebabkan peradangan. Risiko infeksi paling tinggi jika jumlah CD4 di bawah 50.
Tanda dan Gejala Gejala meningitis termasuk demam, kelelahan, leher pegal, sakit kepala, mual dan muntah, kebingungan, penglihatan kabur, dan kepekaan pada cahaya terang. Gejala ini muncul secara perlahan. Tanda-tanda seperti meningismus, termasuk kuduk kaku, timbul < 40% penderita. Kejang dan defisit neurologik fokal sering timbul dan merupakan tanda koma kriptokokosis dan tromboflebitis sinus venosus. Manifestasi ekstraneural, dapat terjadi dengan/tanpa meningitis, termasuk infiltrasi pulmoner, lesi di kulit, abses prostat dan hepatitis.
Pemeriksaan Penunjang Tes laboratorium dipakai untuk menentukan diagnosis meningitis. Tes laboratorium ini memakai darah atau cairan sumsum tulang belakang. Darah atau cairan sumsum tulang belakang dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes yang disebut „CRAG‟ mencari antigen (sebuah protein) yang dibuat oleh kriptokokus. Tes „ biakan‟ mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari sampel. Tes biakan membutuhkan satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India (70% positif) dan ditemukan antigen kriptokokus dalam darah 9
dan LCS (95-100% positif). LCS jumlah sel, glukosa, protein dapat terjadi tetapi tidak selalu. Kultur darah dan urin (+).
Penatalaksanaan Meningitis kriptokokus diobati dengan obat antijamur. Beberapa klinisi memakai flukonazol namun ada juga yang memilih kombinasi amfoterisin B dan kapsul flusitosin. Amfoterisin B adalah yang paling manjur, tetapi obat ini dapat merusak ginjal. Walau jarang, meningitis kriptokokus tampaknya dapat kambuh atau menjadi lebih berat bila terapi antiretroviral (ART) dimulai dengan jumlah CD4 yang rendah. Hal ini disebabkan karena adanya pengembangan sindrom pemulihan kekebalan ( immune reconstruction inflammatory syndrome/IRIS). Hal ini karena obat anti-HIV dapat memulihkan kemampuan sistem kekebalan untuk menanggapi infeksi dan menghasilkan pemberantasan bakteri secara cepat. ART sering ditunda hingga terapi awal untuk mengobati infeksi sudah diselesaikan.
Pencegahan Memakai flukonazol waktu jumlah CD4 di bawah 50 dapat membantu mencegah meningitis kriptokokus. Tetapi ada beberapa alasan sebagian besar dokter tidak meresepkannya:
Sebagian besar infeksi jamur mudah diobati
Flukonazol adalah obat yang sangat mahal
Memakai flukonazol jangka panjang dapat menyebabkan infeksi jamur ragi
(seperti kandidiasis mulut, vaginitis, atau infeksi kandida berat pada tenggorokan) yang kebal (resistan) terhadap flukonazol. Infeksi yang resistan ini hanya dapat diobati dengan amfoterisin B.
10
DIAGNOSIS BANDING INFEKSI OPORTUNISTIK SSP PADA PASIEN AIDS
PATOGEN
IMAGING
PEM.PENUNJANG LAIN
Ensefalitis Lesi massamultipel/kdg-kdg IgG serum terhadap toksoplasmosis toksoplasmosis, single (+) CD4<100 pada CT/MRI, biasanya pada basal ganglia, ring enhancement pada CT Meningitis criptokokus, CD4<100
Nonspesifik
LCS : tekanan tinggi, kadar glucosa rendah, protein, antigen kriptokokus (+) kultur (+) Lainnya : antigen serum biasanya juga (+)
Meningitis Tuberkulosis
Nonspesifik (lesi massa jarang) dengan abnormalitas pada CXR
LCS: protein, kadar glucosa rendah, pleositosis, kultur acid-fast bacteria (+) sediaan hapus selalu (-)
Sifilis
Nonspesifik
LCS: protein dan WBC,VDRL(+)
Ensefalitis HSV
edema, focal haemorrhage biasanya pada lobus medial temporal/inferior frontal
LCS: limfositik, pleositosis, protein, PCR HSV
Ensefalopati Normal pada awalnya, LCS: Nonspesifik HIV, CD4<200 atrofi difus, patchy/diffuse white Lainnya: beta-2 mikroglobulin LCS, matter changes on T2-weighted HIV RNA tinggi pada semua kasus MRI pd stadium lanjut PML,CD4<100
Single/multiple focal/diffuse white matter lesions tanpa ring enhancement
LCS: PCR untuk virus JC DNA
Limfoma primer SSP, CD4<100
Single/multiple lesions pd Biopsi otak/LCS sitologi (+), CT/MRI, LCS PCR EBV (+) ring enhancementpd CT
11
Tuberculosis Tuberculosis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri yaitu bakteri yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. TB biasanya mempengaruhi paru – paru, tetapi kadang – kadang dapat juga mempengaruhi organ tubuh lain, terutama pada penderita HIV dengan CD4 dibawah 200.
TB primer terjadi setelah terinfeksi TB untuk pertama kali. Insiden TB primer progresif sangat tinggi pada pasien HIV + dengan derajat imunosupresi lanjut. Imunosupresi menyebabkan pasien tidak mampu membentuk reaksi imunologi yang diperantarai sel T CD4 untuk menahan infeksi.
TB sekunder merupakan penyakit yang terjadi pada pejamu yang telah tersensitasi. Umumnya muncul karena reaktivasi lesi primer dorman
Pengobatan antiretroviral dan pengobatan TB Keadaan TB paru dengan CD4 di bawah 200 atau limfosit total di bawah 1.200, atau TB di luar paru TB paru dengan CD4 200-350, atau CD4/limfosit tidak diketahui TB paru dengan CD4 di atas 350
Usulan Mulai OAT. Mulai ART segera setelah tidak ada keluhan dengan OAT Mulai OAT. Mempertimbangkan ART setelah selesai fase intensif OAT Mulai OAT. Mempertimbangkan ART setelah terapi TB selesai
12
PENUTUP Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak negara di seluruh dunia. Infeksi HIV pada manusia dianggap sebagai pandemi oleh World Health Organization (WHO). Dari penemuan pada tahun 1981 sampai 2006, AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta orang. HIV menginfeksi sekitar 0,6% dari populasi dunia. Pada tahun 2005 saja, penderita AIDS lebih dari 570.000 adalah anak-anak. Dengan pertumbuhannya yang semakin pesat, perlu untuk kita mengetahui apa saja komplikasi neurologis yang dapat terjadi. 31-60% pasien AIDS memiliki kelainan neurologis. Kelainan ini mengenai SSP dan sedikit ke sistem saraf tepi. Infeksi yang mengenai SSP pada AIDS ada dua jenis yaitu infeksi opportunis sekunder atas imunosupresi yang diinduksi oleh hilangnya imunitas sel-T, dan infeksi HIV langsung yang tampil sebagai meningitis atau kompleks dementia AIDS, manifestasi ensefalitis HIV yang secara klinis dan biologis berjangkauan luas. Infeksi oportunistik dapat terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita HIV/AIDS, akibatnya mudah terkena penyakit-penyakit lain seperti penyakit infeksi disebabkan oleh virus, bakteri, protozoa dan jamur dan juga mudah terkena penyakit keganasan. Pengobatan untuk infeksi oportunistik bergantung pada penyakit infeksi yang ditimbulkan. Pengobatan status kekebalan tubuh dengan menggunakan immune restoring agents, diharapkan dapat memperbaiki fungsi sel limfosit, dan menambah jumlah limfosit. Penatalaksanaan HIV/AIDS bersifat menyeluruh terdiri dari pengobatan, perawatan/rehabilitasi dan edukasi. Pengobatan pada pengidap HIV/penderita AIDS ditujukan terhadap: virus HIV (obat ART), infeksi opportunistik, kanker sekunder, status kekebalan tubuh, simptomatis dan suportif.
13
DAFTAR PUSTAKA
1.
Aru W. Sudoyo, dkk. HIV/AIDS di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006
2.
Sylvia Price dan Lorraine Wilson. Human Immunodeficiency (HIV)/Acquired Immunodeficiency Sindrome). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC,2006
3.
Patric Davey. Infeksi HIV dan AIDS. At a Glance Medicine. Jakarta: EMS. 2006
4.
Yayasan Spirita. 2007. Oleh National institude of Neurological Disorders and Stroke. Diunduh dari http://www.spirita.or.id
5.
Yayasan Spirita. Agustus 2010. Meningitis Kriptokokus. Di unduh dari http://spiritia.or.id/li/bacali.php?.
14
