Pembimbing: dr. Irwan F. Rangkuti, SpKK Penyaji: dr. Rini Amanda C. Saragih
Rencana dibacakan: Sabtu, 13 Agustus 2011 08.30 WIB
INFEKSI CHLAMYDIA TRACHOMATIS
I. PENDAHULUAN
Penyakit Penyakit yang disebabkan disebabkan oleh Chlamydia trachomatis telah dikenal sejak jaman dahulu. Trachoma telah telah disebu disebutka tkan n dalam dalam papiru papiruss Mesir, Mesir, sedangk sedangkan an limfog limfogran ranulo uloma ma venereu venereum m (LGV) (LGV) kemung kemungkin kinan an dijela dijelaska skan n pertam pertamaa sekali sekali oleh oleh John John Hunter Hunter pada pada abad abad delapan belas.1 Sejak awal 1970, C. trachomatis telah dikenal sebagai patogen genital yang berperan dalam peningkatan berbagai sindrom klinis, dimana beberapa sangat menyerupai infeksi yang disebabkan oleh Neisseria oleh Neisseria gonorrheae. gonorrheae.2 C. trachomatis trachomatis merupakan merupakan suatu organisme organisme nonmotile, nonmotile, gram gram negati negatif, f, intrase intraselul luler er obligat dengan beberapa serotipe: •
A sampai C menyebabkan konjungtivitis kronis
•
D sampai K menyebabkan infeksi saluran urogenital
•
L1 sampai L3 menyebabkan LGV. 3,4
Masalah utama berkaitan dengan infeksi Chlamydia ini adalah bahwa 70% wanita yang terinfeksi dan 50% pria yang terinfeksi bersifat asimtomatis. Pada wanita, hal ini dapat mengakibatkan skuele yang parah seperti penyakit radang panggul (PRP), yang kemudian dapat dapat menye menyebab babkan kan kehami kehamilan lan ektopi ektopik k dan inferti infertilit litas as tubal, tubal, dan pria pria dapat dapat mengal mengalami ami prostatitis dan epididimitis.5 Piento Pientong ng C dkk dalam dalam
hasil hasil penelit penelitian ianny nyaa melapo melaporka rkan n
prevalensi DNA Chlamydia pada jaringan tuba falopi sebanyak 34,38% pada pasien kehamilan ektopik, dan tidak ada yang terdeteksi pada kelompok kontrol. 6
Di Amerik Amerikaa Serika Serikat, t, infeksi infeksi genita genitall Chlamydia merupakan merupakan penyakit penyakit infeksi infeksi yang paling sering dilaporkan,2,7 dengan lebih dari 1.000.000 kasus dilaporkan pada tahun 2006. 4 Oleh karena banyaknya infeksi asimtomatis, prevalensi infeksi mungkin lebih dari 2,8 juta kasus kasus per tahun, tahun, menuru menurutt Centers Centers for Diseas Diseasee Contro Controll and Preven Preventio tion n (CDC).3 Suatu penelitian di Ghana yang dilaporkan pada tahun 2010 menndapatkan bahwa infeksi Chlamydia genital dijumpai pada 4,8% partisipan, sedangkan infeksi gonokokkal dijumpai pada 0,9% partisipan.8 1
Di Indone Indonesia sia data data preval prevalensi ensi infeksi infeksi C. trachomatis trachomatis pada pada pender penderita ita servisit servisitis is baik baik dengan keluhan maupun tanpa keluhan sampai saat ini belum pernah dilaporkan. Kendala yang yang pali paling ng pent pentin ing g adal adalah ah kura kurang ngny nyaa fasil fasilit itas as labo laborat rator orium ium dan dan biay biayaa peme pemerik riksaa saan n laboratorium laboratorium yang sangat mahal untuk mendeteksi mendeteksi C. trachomatis trachomatis,, sehingga di berbagai pelayanan kesehatan di Indonesia I ndonesia diagnosis dan pengobatan yang dilaksanakan oleh praktisi keseh kesehat atan an hany hanyaa berd berdasa asarr pada pada gejal gejalaa yang diju dijump mpai ai tanp tanpaa konf konfir irma masi si peme pemeri riks ksaa aan n mikrobiologis.9
LGV merupa merupakan kan penya penyakit kit menular menular seksual seksual yang yang jarang. jarang. Penya Penyakit kit ini endemi endemiss di Afrika Timur dan Barat, India, Asia Tenggara, Amerika Selatan dan Tengah, dan beberapa Kepulauan Karibia, dan merupakan 2% - 10% dari penyakit ulkus genital pada daerah-daerah di Afrika dan India. 10 Suatu meta-analisis oleh Ronn dan Ward tentang hubungan hubungan LGV dan HIV pada pada pria pria yang yang berhub berhubung ungan an seks dengan dengan pria pria melapo melaporka rkan n adany adanyaa hubung hubungan an yang yang bermakna antara human immunodeficiency virus (HIV) dengan LGV. 11 II. BIOLOGI CHLAMYDIA TRACHOMATIS
II. 1. Taksonomi
Chlamydia trachomatis merupakan salah satu spesies pada genus Chlamydia. Chlamydia. Sifat dari empat spesies genus Chlamydia ditunjukkan pada Tabel 1. C. trachomatis terdiri dari 3 biovar yang biovar yang menyebabkan penyakit yang berbeda (Tabel 2). 1 Tabel 1. Sifat Chlamydia spp1 Sifat Suseptibilitas terhadap sulfonamid Iodine-staining inclusions Inang alami (natural host )
C. trachomatis +
C. psittaci -
C. pneumoniae -
C. pecorum -
+
-
-
-
manusia
burung, mamalia tingkat rendah
manusia
domba, sapi, babi
Tabel 2. Penyakit yang disebabkan oleh Chlamydia1 Spesies C. psittaci C. pneumoniae C. trachomatis C. trachomatis
Serovar Banyak serotipe teridentifikasi TWAR L1, L2, L3 A, B, Ba, C
Penyakit tidak Psittacosis Penyakit pernafasan Limfogranuloma venereum Hyperendemic blinding trachoma 2
C. trachomatis
B, D, E, F, G, H, I, J, K
Inclusion conjunctivitis (dewasa dan bayi baru lahir), uretritis nongonokokal, servisitis, salpingitis, proktitis, epididimitis, pneumonia pada bayi baru lahir
II. 2. Siklus Perkembangan
Siklus perkembangan Chlamydia berbeda dari bakteri lainnya. Seluruh spesies Chlamydia tampaknya memiliki siklus perkembangan yang secara garis besar identik (Gambar 1).1,12 Siklus ini dapat dibagi menjadi beberapa tahap: 1. 2. 3.
perlekatan awal partikel infeksius, atau elementary body (EB), pada sel inang (host) EB masuk ke dalam sel perubahan morfologis menjadi reticulate particle, dengan pertumbuhan intraseluler dan replikasi
4.
perubahan reticulate particle menjadi EB
5.
pelepasan partikel infeksius1
Gambar 1. Siklus perkembangan Chlamydia Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 1. II. 3. Morfologi dan Komposisi
Chlamydia merupakan mikroorganisme dengan struktur yang kompleks yang memiliki dinding sel dan membran sangat mirip dengan dinding sel bakteri gram negatif. Membran luar Chlamydia mengandung major outer membrane protein (MOMP) yang merupakan 30% dari berat organisme tersebut dan sekitar 60% dari berat membran luar. 3
MOMP merupakan suatu protein transmembran, dengan komponen antigenik permukaan yang berperan setidaknya sebahagian pada serovar, serogroup, dan reaktivitas serologis spesifik spesies. Komposisi kimia dari organisme ini tampaknya terdiri dari sekitar 35% protein dan 40-50% lemak. DNA dan RNA dijumpai, meskipun reticulate body (RB), yang aktif metabolik, memiliki lebih banyak RNA. 1
II. 4. Imunologi
Chlamydia merupakan organisme yang sangat kompleks, yang mengandung antigen dengan spesifitas genus, spesies, sub spesies, dan serovar. Antigen yang paling mudah dideteksi adalah antigen kelompok Chlamydia, yang dimiliki oleh semua anggota genus. Antigen ini berperan dalam reaksi complement-fixing yang telah umum digunakan untuk mendiagnosis psittacosis atau LGV. Antigen spesifik-genus utama yang telah diidentifikasi adalah lipopolisakarida (LPS).1 Antigen spesifik-spesies tampaknya dimiliki oleh seluruh anggota spesies Chlamydia. MOMP memiliki antigen spesifik-spesies yang penting. 1,11 Antigen spesifik-spesies yang lain, umumnya pada C. trachomatis, telah dimurnikan menjadi homogenitas oleh imunoabsorpsi dengan antibodi monospesifik. Antigen spesifik-subspesies atau serovar umumnya hanya pada strain tertentu dalam spesies Chlamydia. Antigen ini telah menjadi dasar untuk berbagai pemeriksaan serologis yang digunakan untuk klasifikasi isolat C. trachomatis.1 III. PATOGENESIS
Patogenesis beberapa infeksi C. trachomatis masih belum dijelaskan sepenuhnya. 1 Chlamydia tidak dapat mempenetrasi kulit yang utuh tetapi masuk melalui laserasi kecil dan abrasi.11 Penelitian in vitro telah menunjukkan bahwa organisme tersebut mampu bereplikasi pada makrofag. Saat ini, informasi mengesankan bahwa strain C. trachomatis non LGV memiliki rentang sel inang yang sangat terbatas secara in vivo. Strain ini tampaknya parasit secara hampir ekslusif pada sel epitel skuamokolumnar-kolumnar. Oleh karena sifatnya sebagai parasit intraseluler obligat dan mematikan sel inang pada tahap akhir siklus hidupnya, strain Chlamydia ini harus menyebabkan kerusakan sel dimana mereka bertahan.1
Proses penyakit dan manifestasi klinis infeksi Chlamydia kemungkinan menunjukkan efek kombinasi dari kerusakan jaringan akibat replikasi Chlamydia dan respon inflamasi terhadap Chlamydia dan bahan nekrotik dari sel inang yang rusak. Terdapat banyak respon 4
imun terhadap infeksi Chlamydia ( dalam hal antibodi yang bersirkulasi atau respon yang diperantarai sel), dan terdapat bukti bahwa penyakit Chlamydia merupakan penyakit imunopatologi.1,13
LGV merupakan suatu penyakit limfoproliferatif yang sesungguhnya, dan Chlamydia yang lain tampaknya mampu menyebabkan respon limfoproliferatif yang lebih terlokalisir, dalam arti bahwa mereka dapat menginduksi pembentukan folikel pada membran mukosa. 1
Hasil akhir patologis yang umum dari infeksi Chlamydia adalah pembentukan jaringan parut pada membran mukosa yang dikenai. Hal ini yang menimbulkan kebutaan pada trakoma, dan infertilitas dan kehamilan ektopik setelah salpingitis akut. Terdapat bukti epidemiologis bahwa infeksi yang berulang menimbulkan angka skuele yang lebih tinggi.1,14
Pada kebanyakan infeksi Chlamydia, hanya proporsi sel relatif sedikit pada tempat yang dikenai ditemukan terinfeksi. Oleh karena masing-masing inklusi melepaskan ratusan EB yang viabel dan relatif sedikit sel berdekatan yang terinfeksi, harus terdapat mekanisme kontrol yang membatasi infekstivitas. Mekanisme ini belum jelas, meskipun fungsi sel T adalah penting. Limfokin telah ditunjukkan memiliki efek inhibisi pada Chlamydia. C. trachomatis bersifat sensitif terhadap interferon alfa, beta, dan gamma.1
Imunitas yang diinduksi oleh infeksi Chlamydia belum dipahami dengan baik. Sedikit imunitas mungkin terbetuk setelah infeksi awal atau serial.1
Respon imun terhadap C.
trachomatis merupakan kejadian yang terkoordinasi dimana sel-sel imun bawaan, sel B, dan sel T bekerja sama dan masing-masing efektor imun ini memiliki peranan dalam mengenali tahap-tahap yang berbeda dari infeksi. 13 Teori yang umum saat ini adalah bahwa banyak penyakit Chlamydia berkaitan dengan reaksi hipersensitivitas lambat terhadap heat-shock proteins (HSP) Chlamydia.1,14
C. trachomatis
tidak tampak bertahan dengan baik pada PMN. Adalah mungkin
bahwa fagositosis yang diperkuat antibodi memegang peran penting dalam pembersihan infeksi dan resistensi terhadap reinfeksi.1
Interferon tampaknya memperlambat siklus perkembangan sehingga RB bertahan lebih lama. Hal ini mengakibatkan infeksi yang tidak tampak dan dapat juga berperan dalam 5
imunopatogenesis. Mekanisme kerja hal ini tampaknya mirip pada sistem yang lain dan melibatkan penurunan triptofan, mengakibatkan triptofan tidak tersedia untuk Chlamydia.1
Produksi interferon gamma dan sitokin pro-inflamasi lainnya dalam respon terhadap infeksi C. trachomatis ditingkatkan melalui pengenalan pathogen-associated molecular patterns (PAMPs). Meskipun LPS C.trachomatis dapat dikenali oleh Toll-like receptors (TLR)4, TLR2 tampaknya lebih penting dalam memberikan sinyal produksi sitokin proinflamasi, setelah infeksi Chlamydia.13
LGV merupakan suatu penyakit predominan jaringan limfatik. Proses patologis penting pada penyakit ini adalah trombolimfangitis dan perilimfangitis dengan penyebaran proses inflamasi dari kelenjar limfe yang terinfeksi ke jaringan di sekitarnya. Limfangitis ditandai dengan proliferasi sel-sel endotel yang melapisi pembuluh limfe dan saluran limfe pada kelenjar limfe. Tempat infeksi primer membesar dengan cepat dan membentuk daerah kecil nekrosis yang dikelelilingi oleh sel-sel endotel yang tersusun padat. Daerah nekrotik tersebut menarik leukosit polimorfonuklear dan membesar membentuk ‘stellate abscess’ berbentuk trianguler atau kuadranguler yang khas. Dengan semakin berkembangnya inflamasi, abses bergabung dan mengalami ruptur, membentuk abses yang terlokulasi, fistula, atau saluran sinus. Proses inflamasi berlangsung beberapa minggu atau bulan sebelum mereda. Proses penyembuhan berlangsung dengan fibrosis, yang merusak struktur normal dari kelenjar limfe dan menyumbat pembuluh limfe. Edema kronis yang diakibatkannya dan fibrosis sklerosis menyebabkan indurasi dan pembesaran bagian yang terkena. Fibrosis juga mengganggu asupan darah ke kulit di atasnya atau membran mukosa, dan terjadi ulserasi. Pada rektum, hal ini mengakibatkan destruksi dan ulserasi mukosa, inflamasi transmural dinding usus, obstruksi aliran limfatik, dan pembentukan striktur inflamasi dan fibrotik. 15
IV. MANIFESTASI KLINIS
IV. 1. Infeksi Urogenital pada Pria −
Uretriris Secara klinis, uretritis non gonore (UNG) positif Chlamydia dan negatif Chlamydia
tidak dapat dibedakan berdasarkan gejala dan tanda. Keduanya biasanya timbul setelah 7 – 21 6
hari masa inkubasi dengan disuria dan sekret uretra sedang-berat, berwarna keputihan atau jernih (Gambar 2). Pada kebanyakan kasus, pemeriksaan menunjukkan tidak ada kelainan selain adanya sekret.2,4,16 Infeksi C.trachomatis
lebih sering bersifat asimtomatis daripada infeksi uretra
gonokokkal, dan, bila dijumpai, gejala lebih ringan pada uretritis Chlamydia. Uretritis post gonokokkal yang terjadi pada pria heteroseksual, sering disebabkan oleh infeksi C.trachomatis. Pasien ini mungkin mengalami infeksi gonore dan Chlamydia
secara
bersamaan, tetapi oleh karena masa inkubasi C.trachomatis yang lebih lama, terjadi penyakit bifasik jika gonore awal diobati dengan obat yang tidak mengeradikasi Chlamydia.2
Gambar 2. Uretritis Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 17
−
Epididimitis Secara klinis, epididimitis Chlamydia dijumpai dengan nyeri skrotal unilateral,
pembengkakan, dan demam pada pria muda, yang sering berkaitan dengan uretritis Chlamydia (UNG). Namun, uretritis tersebut mungkin sering asimtomatis dan hanya ditandai dengan inflamasi uretra pada pewarnaan Gram. 2,16
−
Proktitis Imunotipe LGV biasanya menimbulkan proktitis ulseratif primer dan suatu gambaran
histopatologis pembentukan giant cell dan granulomatosa, menyerupai yang tampak pada penyakit Crohn akut. Imunotipe non LGV menimbulkan infeksi yang lebih ringan, berkisar
7
dari infeksi asimtomatis hingga proktitis simtomatis yang menyerupai proktitis gonokokkal dengan nyeri rektal dan pendarahan, sekret mukus, dan diare. 2,16
−
Sindrom Reiter Trias klasik dari sindrom Reiter adalah uretritis, artritis, dan konjungtivitis.17 Artritis
reaktif terjadi pada persentase kecil individu dengan infeksi Chlamydia.18,19 Wanita dapat mengalami artritis reaktif, tetapi rasio pria dibandingkan dengan wanita adalah 5:1. 19 IV. 2. Infeksi Urogenital pada Wanita −
Servisitis Meskipun banyak wanita dengan Chlamydia yang berhasil diisolasi dari serviks tidak
memiliki tanda atau gejala infeksi, sedikitnya sepertiga menunjukkan tanda-tanda lokal infeksi saat pemeriksaan (Gambar 3), yang paling sering ditemukan adalah sekret mukopurulen (37%) dan ektopi hipertropik (19%). Ektopi hipertropik merupakan
suatu
daerah ektopi yang edematosa, kongesti, dan mudah berdarah. 2,16
Gambar 3. Servisitis Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 17 −
Uretritis Meskipun gejala uretral mungkin timbul pada beberapa wanita dengan infeksi
Chlamydia, kebanyakan pasien klinik IMS (infeksi menular seksual) wanita dengan infeksi Chlamydia uretra tidak mengalami disuria atau frekuensi. Bahkan pada wanita dengan uretritis Chlamydia yang menyebabkan sindrom uretral akut, tanda uretritis (sekret uretra, kemerahan meatus, atau pembengkakan) jarang dijumpai.2 Namun, dijumpainya servisitis mukopurulen pada wanita dengan disuria dan frekuensi sebaiknya mengarahkan diagnosis. Uretritis C. trachomatis sebaiknya diduga pada wanita muda, seksual aktif dengan disuria, frekuensi, dan piuria, terutama jika memiliki pasangan seksual baru dalam sebulan terakhir atau seorang pasangan seksual dengan UNG. Korelasi lain dari sindrom uretral Chlamydia mencakup disuria lebih dari 7-10 hari, tanpa hematuria, dan tanpa nyeri suprapubik. 2,16 8
−
Bartolinitis Seperti gonokokkus, C. trachomatis dapat menimbulkan infeksi eksudatif duktus
Bartolin.2
−
Salpingitis Banyak kasus salpingitis Chlamydia berhubungan dengan gejala dan tanda yang
ringan atau tidak dijumpai gejala dan tanda, selain jaringan parut yang progresif, yang berpengaruh pada kehamilan atau infertilitas.2,16
−
Perihepatitis (Sindrom Fitz-Hugh-Curtis) Sejak deskripsi awalnya oleh Fitz-Hugh dan Curtis, perihepatitis yang terjadi setelah
atau dengan salpingitis telah dianggap sebagai komplikasi infeksi gonokokkal. Namun, penelitian dalam 15 tahun terakhir mengesankan bahwa infeksi Chlamydia, lebih sering berhubungan dengan perihepatitis daripada N. gonorhhoeae. Perihepatitis sebaiknya dicurigai pada wanita muda, seksual aktif yang mengalami nyeri kuadran atas kanan, demam, mual, atau muntah. Bukti salpingitis mungkin dijumpai atau tidak dijumpai pada pemeriksaan. 2
IV. 3. Limfogranuloma Venereum (LGV) −
Lesi primer (Gambar 4) Lesi primer LGV dapat berupa papul, ulkus atau erosi, lesi herpetiform kecil, atau
uretritis non spesifik.10,15 Yang paling umum adalah ulkus herpetiform non indurasi yang tampak pada tempat infeksi setelah masa inkubasi 3-12 hari atau lebih. Hal ini dapat bersifat asimtomatis dan tidak disadari (meskipun terkadang mulitipel dan erosif dalam), dijumpai pada 3-53% pasien, menyembuh dengan cepat, dan tidak meninggalkan jaringan parut. Tempat yang paling sering pada pria adalah sulkus koronal, kemudian frenum, preputium, penis, urethral glans, dan skrotum. Pada wanita, paling sering dijumpai pada dinding vagina posterior, fourchette, posterior lip serviks, dan vulva. Jika dijumpai intrauretral, ulkus atau erosi dapat menyebabkan uretritis nonspesifik dengan sekret mukus purulen yang cair. Tipe lesi primer
lain yang tidak umum adalah balanitis dan ulserasi noduler. Setelah rectal
intercourse, kolitis akut atau proktokolitis sering dijumpai sebagai manifestasi utama dari infeksi primer.15
9
Lesi LGV primer pada pria dapat berkaitan dengan limfangitis pada dorsal penis dan pembentukan nodul limfangial yang nyeri dan besar, atau bubonulus. Bubonuli dapat mengalami ruptur dan membentuk draining sinuses dan fistula uretra, juga jaringan parut deformitas, fibrotik pada dasar penis. Limfangitis sangat sering disertai dengan edema lokal dan regional, yang dapat menimbulkan fimosis pada pria dan pembengkakan genital pada wanita.15 Servisitis dan uretritis mungkin merupakan manifestasi LGV primer yang lebih sering daripada yang diindikasikan laporan statistik. Uretritis biasanya asimtomatis dan dengan perjalanan penyakit yang ringan. Servisitis dapat meluas secara lokal dan dapat menyebabkan perimetritis atau salpingitis.15
Gambar 4a. Lesi primer Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 8. −
Gambar 4b. Sindrom inguinal Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 15
Sindrom Inguinal (Gambar 4b) Inflamasi dan pembengkakan kelenjar limfe inguinal merupakan manifestasi LGV
sekunder yang paling sering pada pria dan merupakan alasan kebanyakan pasien mencari pertolongan medis.10,15 Kelenjar limfe yang lain mungkin terlibat. Masa inkubasi untuk manifestasi ini adalah 10-30 hari, namun dapat terlambat hingga 4-6 bulan setelah infeksi. Perlu diperhatikan bahwa LGV dapat juga dijumpai sebagai acute systemic febrile infection tanpa lokalisasi kelenjar limfe yang tampak atau reaksi jaringan pada tempat infeksi.15 Bubo inguinal unilateral pada dua per tiga kasus. Awalnya, berupa massa yang keras, sedikit nyeri yang membesar dalam 1-2 minggu. Kulit menjadi kemerahan dan kemudian melekat dengan permukaan tumor. Nyeri kemudian terasa berdenyut, dapat terjadi demam, ditandai dengan percepatan denyut nadi, peningkatan suhu, hilangnya selera makan, 10
gangguan tidur, dan rasa tidak nyaman. Gejala konstitusional yang berkaitan dengan bubo inguinal
mungkin
berhubungan
dengan
penyebaran
sistemik Chlamydia.
Dengan
membesarnya bubo, pasien pria mengeluhkan nyeri berat pada pangkal paha. Dalam 1-2 minggu bubo mengalami fluktuasi, dan kulit di atas bubo secara khas berwarna pucat kelabu (‘blue balls’) yang menimbulkan kecurigaan ruptur bubo. 15 Ruptur melalui kulit biasanya mengurangi nyeri dan demam. Banyak saluran sinus terbentuk yang mengalirkan pus yang kental, kekuningan selama beberapa hari atau minggu dengan sedikit atau tanpa rasa tidak nyaman. Proses penyembuhan terjadi lambat, meninggalkan kalus dan jaringan parut yang mengkerut pada daerah inguinal. Hanya sekitar sepertiga bubo inguinal yang mengalami fluktuasi dan ruptur, yang lainnya secara perlahan mengalami involusi dan membentuk massa inguinal yang keras yang menghilang perlahan tanpa mengalami supurasi. Pada sekitar 20% kasus, kelenjar limfe femoral juga dipengaruhi dan dapat dipisahkan dari kelenjar limfe inguinal yang membesar oleh ligament Poupart, proses ini menimbulkan ‘signs of groove’ yang dianggap patognomonik untuk LGV. 10,15
−
Sindrom Anogenitorektal Manifestasi subakut sindrom ini adalah proktokolitis dan hiperplasia jaringan limfatik
intestinal dan perirektal (limforoid). Manifestasi kronis atau lambat adalah abses perirektal, fistula iskiorektal dan rektovaginal, fistula anal, dan striktur rektal atau stenosis. Pada pria, mukosa rektal dapat diinokulasi secara langsung oleh Chlamydia selama hubungan seksual anal reseptif atau dengan penyebaran limfatik dari uretra posterior.15 Gejala awal infeksi rektal adalah pruritus anal dan sekret rektal mukus yang disebabkan oleh edema lokal atau difus dari mukosa anorektal. Mukosa menjadi hiperemis dan friable setelah beberapa minggu dan mudah berdarah bila mengalami trauma. Ulserasi multipel, diskret, superfisial dengan tepi tidak teratur tampak pada mukosa dan secara bertahap digantikan oleh jaringan granulasi. Proses inflamasi kronis menginvasi dinding usus, dan terbentuk granuloma nonkaseus dan abses kripta. Dengan adanya infeksi bakterial sekunder pada mukosa rektal, sekret menjadi mukopurulen. jika tidak diobati, proses granulomatosa secara progresif melibatkan seluruh lapisan dinding usus. Lapisan otot digantikan oleh jaringan fibrosa. Pada wanita, septum rektovaginal dapat mengalami erosi dan dapat terbetuk suatu fistula rektovaginal. Kontraksi komponen fibrosa dari jaringan 11
granulasi selama masa berbulan-bulan atau tahun menyebabkan hambatan parsial (striktur) atau lengkap (stenosis) rektum. 15 Gejala dini proktokolitis mencakup demam, nyeri rektal, dan tenesmus. Kuadran kiri bawah abdomen nyeri, dan kolon pelvis mungkin teraba menebal. Mukosa rektal terasa granular pada pemeriksaan digital, dan dapat digerakkan, kelenjar limfe yang membesar mungkin teraba di bawah dinding usus. 15 Gejala lain yang timbul bila terjadi striktur rektal adalah konstipasi dengan berbagai tingkat keparahan, ‘pencil’ stools, ileus dengan kolik dan distensi abdominal, dan penurunan berat badan.15
−
Esthiomene Esthiomene, infeksi primer yang mengenai limfatik dari skrotum, penis, atau vulva,
dapat menyebabkan limfangitis progresif kronis, edema kronis, dan fibrosis sklerosis dari jaringan subkutaneus struktur-struktur ini.10,15 Hal ini mengakibatkan indurasi dan pembesaran bagian yang terkena dan, akhirnya ulserasi. Pada tahap yang paling awal, ulserasi bersifat superfisial, namun secara bertahap menjadi lebih invasif dan destruktif. Ulserasi kronis sangat nyeri. Pada wanita, paling sering pada permukaan eksternal labia mayora, pada lipatan genitokrural, dan pada bagian lateral perineum. Edema dapat meluas dari klitoris ke anus dan mengganggu fungsi normal. 15
−
Manifestasi lain Manifestasi lain dari LGV dapat berupa sindrom uretrogenitoperineal, elefantiasis
penoskrotal, konjungtivitis folikuler, lesi primer LGV pada mulut dan faring, eritema nodusum, dan manifestasi kulit lain. 15 12
V. DIAGNOSIS BANDING
Secara klinis, uretritis non gonore (UNG) positif Chlamydia dan negatif Chlamydia tidak dapat dibedakan berdasarkan gejala dan tanda. Infeksi C.trachomatis
lebih sering
bersifat asimtomatis daripada infeksi uretra gonokokkal, dan, bila dijumpai, gejala lebih ringan pada uretritis Chlamydia.2
LGV primer perlu dibedakan dengan ulkus chancroid dan ulkus granuloma inguinal, dimana ulkus chancroid biasanya lebih besar dan lebih nyeri, sedangkan ulkus granuloma inguinal memiliki banyak jaringan granulasi yang rapuh dan tidak dijumpai limfadenitis yang berkaitan. Sindrom genital akut dapat sulit dibedakan dengan chancroid . Penting untuk mencurigai proktitis LGV pada pria positif HIV yang berhubungan seks dengan pria dengan gejala dan tanda penyakit Crohn. 10
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
V. 1. Kultur
Hingga awal 1980, metode utama untuk mengkonfirmasi diagnosis infeksi Chlamydia adalah dengan inokulasi dengan dibantu sentrifugasi bahan klinis pada sel hidup yang rentan pada kultur jaringan diikuti dengan demonstrasi inklusi Chlamydia yang karakteristik setelah masa inkubasi yang sesuai. 21 Kerugian penggunaan kultur sel adalah:
13
•
membutuhkan ada persyaratan khusus baik dalam teknik pembiakan maupun transpor spesimen agar kultur sel dapat dibiakkan dengan baik
•
hanya sesuai untuk sampel invasif dalam jumlah kecil, serta membutuhkan transpor spesimen sehingga tidak praktis, sulit dilakukan dan membutuhkan biaya tinggi. 15,21 Saat ini terdapat persetujuan umum bahwa isolasi Chlamydia pada kultur sel
merupakan prosedur diagnostik yang kurang sensitif dibandingkan dengan metode yang berdasarkan pada nucleic acid amplification.21
V. 2. Tes Deteksi Antigen
Pada umumnya tes deteksi antigen menggunakan lipopolisakarida (LPS) Chlamydia atau MOMP, sebagai sarana untuk mendeteksi badan elementer Chlamydia pada spesimen genital. Tes deteksi antigen yang paling banyak digunakan adalah direct fluorescent antibodi assay (DFA) dan tes enzyme immunoassays (EIA).15
V. 3. Tes Deteksi Asam Nukleat −
Nucleic acid hybridization tests Seluruh pemeriksaan diagnostik Chlamydia yang berdasarkan asam nukleat bergantung pada hibridisasi, tetapi yang dimaksudkan di sini adalah metode yang tidak melibatkan amplifikasi terlebih dahulu dari asam nukleat target. Contoh terbaik tes ini adalah pemeriksaan GenProbe PACE 2. Sensitivitas non-amplified probe test secara signifikan lebih rendah daripada pemeriksaan yang didasarkan pada amplifikasi asam nukleat. 21
−
Nucleic acid amplification based tests (NAAT) NAAT menerapkan prinsip identifikasi sekuensi asam nukleat spesifik (DNA atau RNA) pada spesimen yang diperiksa dan menggunakan enzim spesifik menghasilkan banyak kopi sekuensi tersbut yang dapat terdeteksi menggunakan berbagai teknik. Pemeriksaan ini memungkinkan angka deteksi yang tinggi untuk C. trachomatis pada individu 14
simtomatis dan angka deteksi yang adekuat pada individu asimtomatik (dimana sering lebih sedikit partikel Chlamydia dijumpai). Metode ini juga memungkinkan penggunaan sampel klinis non invasif seperti spesimen urin first-catch atau self-collected vaginal swab.21 Kerugian NAAT adalah
umumnya lebih mahal daripada pemeriksaan yang
lain.15,21
V. 4. Serologi
Antibodi Chlamydia dapat digunakan sebagai penanda yang bermanfaat pada penelitian epidemiologis untuk riwayat kumulatif paparan dari populasi sampel terhadap infeksi Chlamydia. Namun, pengukuran antibodi Chlamydia memiliki banyak masalah. Reprodusibilitas metode sejenis ini seperti pemeriksaan mikro-imunofluoresen adalah rendah, dan tidak ada standar yang disetujui secara umum. Pada beberapa individu, respon antibodi Chlamydia setelah infeksi Chlamydia mungkin terlambat atau bahkan tidak ada. Bila dijumpai antibodi, umumnya bertahan lama setelah infeksi hilang. 21
VI. DIAGNOSIS
Tabel 3 dan 4 merangkum kriteria diagnostik untuk beberapa infeksi C. trachomatis pada pria dan wanita,2 sedangkan diagnosis LGV biasanya didasarkan pada: •
uji kulit Frei positif
•
complement fixation test atau tes serologis lain positif
•
isolasi Chlamydia LGV dari jaringan dan sekresi yang terinfeksi pada tikus, embryonated eggs, atau kultur jaringan
•
identifikasi histologis Chlamydia pada jaringan yang terinfeksi
•
demonstrasi Chlamydia secara PCR atau NAAT yang lain pada sekresi atau jaringan yang terinfeksi15
15
VII. PENATALAKSANAAN
VII. 1. Infeksi Urogenital
Regimen terapi yang direkomendasikan adalah: −
Azitromisin 1 g, per oral, dosis tunggal, atau
−
Doksisiklin 100 mg, per oral, 2 kali sehari, selama 7 hari Regimen alternatif:
−
Eritromisin 500 mg, per oral, 4 kali sehari, selama 7 hari, atau
−
Eritromisin etilsuksinat 800 mg, per oral, 4 kali sehari, selama 7 hari, atau
−
Ofloksasin 300 mg, per oral, 2 kali sehari, selama 7 hari, atau
−
Levofloksasin 500 mg, per oral, sekali sehari, selam 7 hari. 7
Untuk meminimalkan penularan, pasien sebaiknya diinstruksikan untuk abstinensia hubungan seks selama 7 hari setelah terapi dosis tunggal atau sampai menyelesaikan regimen 7 hari. Pasangan seksual dua bulan terakhir seharusnya juga dievaluasi, diperiksa, dan diterapi.7,16
Tabel 3. Diagnosis infeksi C. trachomatis pada pria2 Temuan yang Berhubungan UNG
Kriteria Laboratorium Presumtif Diagnostik
Kriteria Klinis
Disuria, sekret uretra
PG uretra dengan 5 Kultur atau
lebih
piuria
atau
PMN/ NAAT (uretra atau
high power (x 1000) field ;
positif
FVU)
pada
Epididimitis
FVU Demam, nyeri epididimal Seperti pada UNG
Seperti pada UNG;
akut
atau testikuler, bukti UNG,
pemeriksaan
positif
epididymal tenderness, atau
pada
aspirat
Proktitis
massa epididimal epididimal akut Nyeri, sekret, pendarahan PG rektal dengan 1 Kultur positif
( strain
non-
LGV)
rektal; anoskopi abnormal atau (sekret mukopurulen, nyeri, pendarahan
spontan
lebih
atau
PMN/ NAAT
high-power (x1000)
atau field 16
Proktokolitis
yang diinduksi) Nyeri rektal yang berat, PG rektal dengan 1 Kultur
akut
sekret rektal, hematoskezia; atau
( strain
LGV)
lebih
positif
atau
PMN/ NAAT
anoskopi abnormal nyata high-power (x1000) complement fixation (sama
seperti
dengan kolon;
lesi
di
atas) field
meluas
antibody titer
ke
limfadenopati
demam
Tabel 4. Diagnosis infeksi C. trachomatis pada wanita2 Temuan yang
Kriteria Laboratorium Presumtif Diagnostik
Kriteria Klinis
Berhubungan Servisitis
Sekret
mukopurulen
mukopurulen, ektopi dan
servikal PG servikal dengan Kultur lebih dari 30 PMN/ NAAT
edema servikal, pendarahan high power (x 1000) servikal spontan atau yang field
pada
positif
atau
(serviks,
FVU)
wanita
Sindrom
mudah diinduksi tidak menstruasi Sindrom disuria-frekuensi Piuria, tanpa Kultur
uretral akut
pada wanita seksual aktif bakteriuria
NAAT (serviks, atau
muda;
uretra atau FVU)
pasangan
seksual
positif
atau
baru; sering gejala lebih PRP
dari 7 hari Nyeri abdominal adnexal
bawah;
tenderness
Seperti pada SMP; Kultur
pada PS servikal positif NAAT
pemeriksaan pelvis; bukti untuk SMP seing dijumpai Perihepatitis
endometritis
gonore;
FVU,
muntah,
demam;
wanita aktif seksual muda;
dan PRP
atau
(serviks, endometrium,
pada tubal)
biopsi endometrial Nyeri kuadran atas kanan, Seperti pada SMP Titer mual,
positif
antibodi IgM
atau IgG tinggi untuk C. trachomatis 17
bukti PRP PG= pewarnaan Gram; PMN= leukosit polimorfonuklear; PRP= penyakit radang panggul; SMP= servisitis mukopurulen.
VII. 2. LGV
Bubo mungkin memerlukan aspirasi melalui kulit yang intak atau insisi dan drainase untuk mencegah pembentukan ulserasi inguinal/ femoral. 7 Regimen yang direkomendasikan adalah: Doksisiklin 100 mg, per oral, 2 kali sehari, selama 21 hari Regimen alternatif: Eritromisin 500 mg, per oral, 4 kali sehari, selama 21 hari. 7 Individu yang melakukan kontak seksual dengan pasien yang menderita LGV dalam 60 hari sebelum onset gejala pasien, sebaiknya diperiksa, dilakukan pemeriksaan infeksi Chlamydia uretra atau servikal, dan diterapi dengan regimen Chlamydia standar.7
VIII. KOMPLIKASI
Pada infeksi urogenital pria, komplikasi lokal termasuk abses periuretra dan striktur uretra. Infeksi ke atas menyebabkan epididimo-orkitis. Tanpa pengobatan, 10-40% wanita yang terinfeksi akan mengalami PRP, dengan proporsi yang signifikan bersifat asimtomatis atau mengalami gejala ringan atau atipikal. PRP dapat mengakibatkan infertilitas faktor tuba, kehamilan ektopik dan nyeri pelvis kronis. Transmisi vertikal dapat menyebabkan konjugtivitis neonatal, pneumonia, dan gangguan pertumbuhan pada 3 bulan pertama kehidupan.17
Pada LGV, selain komplikasi yang terjadi pada stadium tersier, sifat ulseratif LGV dapat memudahkan penularan patogen yang ditularkan melalui darah seperti HIV. 10 VIII. PROGNOSIS
Penanganan dini terhadap infeksi urogenital dengan antibiotik yang sesuai memberikan prognosis yang baik dan mengurangi resiko komplikasi jangka panjang, seperti infertilitas akibat PRP.3 18
Pada LGV, terapi antibiotik, jika diberikan segera, bersifat kuratif, dimana sindrom anorektal akut memberi respon lebih dramatis daripada sindrom genital akut. 10
IX. KESIMPULAN
−
C. trachomatis merupakan suatu organisme nonmotile, gram negatif, intraseluler obligat yang dapat menyebabkan konjungtivitis kronis, infeksi saluran urogenital, dan LGV, tergantung pada serotipenya.
−
Infeksi Chlamydia dapat bersifat asimtomatis, dimana pada wanita, hal ini dapat mengakibatkan skuele yang parah seperti penyakit radang panggul (PRP), yang kemudian dapat menyebabkan kehamilan ektopik dan infertilitas tubal, dan pria dapat mengalami prostatitis dan epididimitis.
−
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium yang mendukung.
−
Penanganan dini dengan antibiotik yang sesuai diperlukan dan dapat mengurangi resiko komplikasi jangka panjang.
19
DAFTAR PUSTAKA
1.
Schachter J, Stephens RS. Biology of Chlamydia trachomatis. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al, penyunting. Sexually transmitted diseases. Edisi ke-4. New York: McGraw Hill; 2008. h. 555-71
2.
Stamm WE. Chlamydia trachomatis infection of the adult. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al, penyunting. Sexually transmitted diseases. Edisi ke-4. New York: McGraw Hill; 2008. h. 575-90
3.
Garcia AL, Madkan VK, Tyring SK. Gonorrhea and other venereal diseases. Dalam: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw Hill; 2008. h. 1993-8.
4.
Bebear C, Barbeyrac B. Genital chlamydia trachomatis infections. Clinical Microbiology and Infextious Diseases;2009;15:4-10 20
5.
Carey AJ, Beagley KW. Chlamydia trachomatis, a hidden epidemic: effects on female reproduction and options for treatment. American Journal of Reproductive Immunology; 2010;63:576–86
6. Pientong C, Ekalaksananan T, Wonglikitpanya N, Swadpanich U, Kongyingyoes B, Kleebkaow P. Chlamydia trachomatis infections and teh risk of ectopic pregnancy in Khon Kaen women. J. Obstet. Gynaecol. Res;2009;35:775-81 7.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted DiseasesTreatment Guidelines, MMWR 2006. h. 21-42.
8. Opoku BK, Sarkodie YA. Prevalence of genital chlamydia and gonococcal infections in
at
risk
women
in
the
Kumasi
metropolis,
Ghana.
Ghana
Medical
Journal;2010;44:21-23 9.
Lumintang H. Infeksi chlamydia. Dipresentasikan pada: Simposium
Nasional
Perkembangan Mutakhir Infeksi Menular Seksual, 23-24 Agustus 2008, Surakarta 10. Ghosn
MH, Kurban AK. Lymphogranuloma venereum. Dalam: Wolf K, Goldsmith
LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw Hill; 2008. h. 1987-90 11. Ronn MM, Ward H. The association between lymphogranuloma venereum and HIV among men who have sex with men: systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases;2011;11:70 12. Cocchiaro
JL, Valdivia RH. New insights into chlamydia intracellular survival
mechanisms. Cellular Microbiology;2009;11:1571–8 13. Roan NR, Starnbach MN. Immune-mediated control of Chlamydia infection. Cellular Microbiology;2008;10:9-19 14. Daville
T, Hiltke TJ. Patogenesis of genital tract disease due to Chlamydia
trachomatis. Journal of Infectious Diseases;2010;201(S2):S114-S125 15. Stamm
WE. Lymphogranuloma venereum. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm
WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al, penyunting. Sexually transmitted diseases. Edisi ke-4. New York: McGraw Hill; 2008. h. 595-603 21
16. Murtiastutik
D. Buku ajar infeksi menular seksual. Surabaya: Airlangga University
Press;2008. hal 89-124 17. Kinghorn
GR. Syphilis and bacterial sexually transmitted infections. Dalam: Burns T,
Breathnach S, Cox N, Griffiths C, penyunting. Rook’s Textbook of dermatology. Edisi ke-8. Oxford: Wiley-Blackwell;2010. h. 34.29-34.31 18. Rihl
M, Kuipers JG, Kohler L, Zeidler H. Combination antibiotics for chlamydia-
induced arthritis: breakthrough to a cure? Arthritis and Rheumatism;2010;62:1203-7 19. Miller
KE. Diagnosis and treatment of chlamydia trachomatis infection. American
Family Physician 2006;73:1411-6 20. James
WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s disease of the skin, clinical
dermatology. Edisi ke-10. Philadelphia: Saunders Elsevier;2006. h. 294-95 21. Domeika
M, Savicheva A, Sokolovskiy E, Frigo N, Brilene T, Halle´ n A, et al.
Guidelines for the laboratory diagnosis of chlamydia trachomatis infections in east european countries. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2009;23:1353–63
22
