INFARK MIOKARD AKUT TANPA ELEVASI ST Oleh : Miranti Dwi Hartanti, S.Ked
PENDAHULUAN Angina pektoris tak stabil (unstable angina = UA)
Infark miokard akut tanpa elevasi ST (non ST elevaion infarction = NSTEMI)
Suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis
PRINSIP PENATALAKSANAAN TIDAK BERBEDA
D/ ditegakkan >> manifestasi klinis UA menunjukkan bukti nekrosis miokard (↑ biomarker jantung)
Gejala paling sering = NYERI DADA
5,3 juta kunj. per tahun dengan 1/3 disebabkan UA/NSTEMI
PATOFISIOLOGI konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi as. lemak tak jenuh tinggi
Disfungsi endotel pemb. darah
Mempunyai inti lipid yg besar Densitas otot polos rendah Fibrous cap yg tipis Konsentrasi faktor jar. tinggi
Ruptur
Terbentuk trombus Trombosis akut atau vasokonstriksi koroner
Oklusi persisten atau vasospasme
Penurunan suplai O 2 dan/atau ↑ kebutuhan O2 miokard
NSTEMI
Plak yg tidak stabil
sel makrofag dan limfosit T Mengeluarkan sitokin proinflamasi (TNF-ɑ dan IL-6) IL-6 merangsang pengeluaran hsCRP di hepar Derupsi plak Plak membesar dan menutupi lumen pembuluh darah
Fase awal disfungsi endotel Ruptur plak
Pembentukan fatty streak
Pembentukan lesi semakin kompleks
EVALUASI KLINIS •
Nyeri dada pada lokasi khas substernal kadang di epigastrium dengan ciri spti diperas
•
Perasaan seperti diikat
•
Perasaan terbakar
•
Nyeri tumpul
•
Rasa penuh
•
Berat dan tertekan -
Gejala tidak khas pada kelompok usia > 65 tahun : Dispneu Mual Diaforesis Sinkop Nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas, atau leher
BIOMARKER KERUSAKAN MIOKARD • Troponin T atau troponin I > lebih spesifik ↑ awal tropomin pada darah perifer setelah 3 – 4 jam dan menetap sampai 2 minggu • CK dan CKMB
SKOR RISIKO TIMI Skor risiko TIMI untuk UA / NSTEMI Usia > 65 tahun ≥ 3 faktor risiko PJK Stenosis sebelumnya ≥ 50 % Deviasi ST ≥ 2 kejadian angina ≤ 24 jam Aspirin dalam 7 hari terakhir Peningkatan petanda jantung
PENATALAKSANAAN • Pasien harus istirahat bedrest dengan pemantauan ECG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung • 4 komponen terapi yang harus dipertimbangkan : a. Terapi antiiskemia b. Terapi antitrombolitik c. Terapi invasif (kateterisasi dini / revaskularisasi) d. Perawatan sebelum meninggalkan dan sesudah perawatan RS
TERAPI ANTIISKEMIA • Nitrat dan penyekat beta : untuk menghilangkan nyeri dada dan mencegah nyeri dada berulang. Pemberian nitrogliserin sublingual dilanjutkan IV, dan penyekat beta oral (keadaan tertentu dapat IV) (eg. gol. nitrat : ISDN dan gol β-blocker : propanolol, bisoprolol) • Antagonis kalsium nondihidropiridin : pasien dengan iskemia refrakter atau tidak toleran dengan penyekat beta (eg. Amlodipin dan diltiazim)
Dosis awal 165 – 325 mg formula nonenterik dilanjutkan 75 – 160 mg /hari formula enterik atau nonenterik
Klopidogrel (Plavix)
Dosis loading 300 mg dilanjutkan 75 mg/hari
Abciximab (Reopro)
0,25 mg/kg bolus dilanjutkan infus 0,125/kg per menit (max. 10 ug/mnt) untuk 12-24 jam
Epifibatid (Integrilin)
180 ug/kg bolus dilanjutkan infus 2 ug/kg per menit untuk 72-96 jam
Tirofiban (Aggrastat)
0,4 ug/kg per menit untuk 30 menit dilanjutkan infus 0,1 ug/kg per menit untuk 48-98 jam
Terapi Antikoagulan Dalteparin (Fragmin)
120 IU/g SC tiap 12 jam (max 10.000 IU 2 kali sehari)
Enoksaparin (Lovenox)
1 mg/kg SC tiap 12 jam; dosis awal boleh didahului bolus 30 mg IV
Heparin (UFH)
Bolus 60 -70 U/kg (max 5000 U) IV dilanjutkan infus 12-15 U/kg per jam (max awal 1000 U/jam) dititrasi sampai Aptt 1,5 – 2,5 kali kontrol
TERAPI INVASIF Rekomendasi Klas I (Level of Evidence A) - Angina rekuren saat istirahat/aktivias tingkat rendah walaupun mendapat terapi - Peninggian troponin I atau T - Depresi segmen T baru - Angina/iskemia rekuren baru dengan gejala gagal jantung kongestif, ronki, regurgitasi mitral - Tes stres positif - Fraksi ejeksi < 40% - Penurunan tekanan darah - Takikardia ventrikel sustained - PCI < 6 bulan, CABG sebelumnya
TERAPI PADA NSTEMI STABIL Obat
Kerja Obat
Klas / LoE
Aspirin
Antiplatelet
IA
Klopidogrel atau tiklodipin
Antiplatelet Jika kontraindikasi aspirin
IA
Β-Blocker
Antiiskemik
IA
ACE Inhibitor
Fraksi ejeksi < 40 atau Gagal jantung kongestif Fraksi ejeksi > 40
I/A IIa/A
Nitrat
Antianginal Untuk gejala iskemik
IC
Antagonis kalsium (antagonis dihidropiridin kerja singkat harus dihindari)
Untuk gejala iskemik harus dihindari) jika β-blocker tidak berhasil (LoE : B) atau kontraindikasi atau menyebabkan efek samping yang tidak dapat diterima (LoE : C)
Warfarin intensitas rendah dengan atau tanpa aspirin
Antitrombotik
IIb/B
Diridamol
Antiplatelet
IIIA
TATALAKSANA FAKTOR RISIKO • Mencapai BB yang optimal • Nasihat diet • Menghentikan merokok • Olahraga • Pengontrolan hipertensi • Tatalaksana diabetes melitus • Deteksi adanya diabetes yang tidak terkendali sebelumnya
