UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Seminario: Importancia de la flora normal de bacterias y hongos”
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CURSO
: LABORATORIO CLINICO
ALUMNOS INTEGRANTES : Grupo Nº1 ALBITRES CASTRO LINO ANDRE
AREVALO DELGADO ANDRES
ASALDE SARAVIA GIUSSEPI
AYALA SIPIRAN ROBERTO
AYAY CUSTODIO MARK
BECERRA CELIZ DANILO
BURGOS GONZALES FELIPE CADENILLAS VIILCHEZ GIANCARLO
DOCENTE CICLO ACADEMICO
CALDERON BECERRA LORENA
CAMPOS SIMPERTEGUI GILMER
CHANAME ALVARADO CINTHIA
: BIOG. INGRID QUEZADA NEPO : 2017 – II
CHICLAYO, 17 de septiembre del 2017
SEMINARIO N°1 INDICE INTRODUCCION………………………………………………………………………………………………………………….………….3
OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………………………………………………5
DIFERENCIACION: FLORA NORMAL - RESIDENTE - TRANSITORIA…………………………………….……………..6
DISBACTERIOSIS……………………………………………………………………………………………………………………………..7
IMPORTANCIA DE LA FLORA NORMAL: BACTERIAS Y HONGOS…………………………………………………….12
FLORA NORMAL EN CONJUNTIVA………………………………………………………………………………………………… 14
FLORA NORMAL EN CAVIDAD ORAL……………………………………………………………………………………………..15
FLORA NORMAL EN PIEL……………………………………………………………………………………………………………….17
FLORA NORMAL EN TRACTO RESPIRATORIO…………………………………………………………………………………23
FLORA NORMAL EN TRACTO GASTROINTESTINAL……………….……………………………………………………….26
FLORA NORMAL EN APARATO GENITOURINARIO…………………………………………………………………………37
CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………………………………………….46
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………………………………………………….48
GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1
INTRODUCCIÓN
La flora normal o flora indígena es una colección de organismos que se encuentra habitualmente en el individuo sano normal y que coexisten en forma bastante pacífica en una relación equilibrada con su huésped. La mayoría de los organismos de la flora son bacterias. Algunos hongos pueden encontrarse habitualmente en individuos sanos, aunque sólo constituyen un componente menor en la población total de organismos residentes.
Se ha estimado que los humanos tienen aproximadamente 1013 células en el cuerpo y alrededor de 1014 bacterias asociadas a ellas, la mayoría en el intestino grueso.Bajo ciertas circunstancias (estrés, inmunocomprometidos o en recién nacidos) pueden causar enfermedad.
Algunos de estos organismos son beneficiosos para el huésped, y su importancia para la salud se puede desvelar en forma bastante espectacular bajo terapia antibiótica: los antibióticos causan una reducción drástica de la flora normal y como consecuencia el huésped puede, quizás, ser infectado por patógenos nuevos o por crecimiento excesivo de organismos presentes normalmente en número pequeño. Por ejemplo: la proliferación del clostridium difficile que sobreviene al tratamiento antibiótico con clindamicina, y que ocasiona colitis pseudomembranosa.
La flora normal se adquiere con rapidez durante y poco después del nacimiento, y cambia de forma continua durante el crecimiento. Refleja la edad, la nutrición y medio ambiente del individuo. Por ejemplo, los lactantes alimentados al pecho tienen estreptococos y lactobacilos en su tracto gastrointestinal, mientras que los alimentados con biberón muestran una variedad mucho mayor de organismos. Los organismos se encuentran en las partes del cuerpo expuestas al medio ambiente o que comunican con él (piel, nariz y boca, intestino y tracto urogenital). Los órganos y tejidos internos son normalmente estériles.
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OBJETIVOS
1. Conocer la definición de flora normal, y diferenciar la transitoria de la residente. 2. Conocer la importancia de la flora normal. 3. Conocer la disbacteriosis y sus consecuencias. 4. Conocer la flora normal en cavidad oral y conjuntiva. 5. Conocer los componentes de la flora cutánea normal además de la importancia que llevan los diversos mecanismos de defensa de la piel, frente a cualquier alteración de la flora. 6. Conocer la microbiota normal y patológica en el Aparato respiratorio. 7. Conocer la función de la flora normal del TGI y como sus alteraciones puede repercutir en la salud. 8. Conocer la flora normal del aparato genitourinario.
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DIFERENCIACIÓN: FLOR NORMAL – RESIDENTE – TRANSITORIA
El termino flora microbiana normal denota la población de microorganismos que habitan la piel y las mucosa de las personas sanas. Es una controversia que exista una flora viral normal en los seres humanos. La piel y las mucosas siempre albergan algunos microorganismos que pueden clasificarse en dos grupos:
Flora Resiente Esta consta de tipos relativamente fijos de microorganismos presentes con regularidad en cierta región a una edad determinada; cuando se altera se restablece por si misma prontamente
Flora Transitoria Conste en microorganismos no patógenos o parcialmente patógenos, que habitan la piel o la mucosa durante horas, días o semanas; se derivan del habiente y no producen enfermedad.
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SEMINARIO N°1 En general los miembros de la flora transitoria tienen poco significado mientras la flora residente normal permanece intacta. Sin embargo si la flora residente se altera, los microorganismos transitorios pueden colonizarse, proliferarse y producir enfermedad.
DISBACTERIOSIS
Se define como un desequilibrio de la flora intestinal, de su actividad metabólica y de su distribución a lo largo del intestino; que puede estar provocado por causas diversas. El efecto de ciertos medicamentos (antibióticos), el estrés, así como el exceso de proteínas y azúcares simples en la dieta, hábitos muy frecuentes en la población occidental, pueden ser algunos de los factores causantes de la disbiosis intestinal. Los cambios en la concentración de las bacterias intestinales pueden contribuir al desarrollo o empeoramiento de muchos trastornos o enfermedades crónicas y degenerativas intestinales; desde la hinchazón abdominal y estreñimiento crónico hasta la enfermedad inflamatoria intestinal (síndrome de colon irritable) e incluso migrañas y enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide. Los síntomas que nos indican la presencia de una disbiosis a nivel intestinal son:
Flatulencia.
Lengua blanca. Intolerancias alimentarias.
Estreñimiento.
Picor en ojos, nariz, ano.
Nerviosismo.
Irritaciones cutáneas.
Reacciones alérgicas.
Articulaciones dolorosas (sin causa).
Pérdida de memoria.
Dolor de cabeza, migrañas.
Infecciones de las mucosas.
Trastornos de la vista. Dificultades de dormir o bajón anímico.
Intolerancias para sustancias químicas. GRUPO N°1
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Cansancio fuerte o crónico.
Agujetas o debilidades musculares de tipo repetido.
En hombres: Inflamaciones de próstata o de vejiga repetidas, Impotencia.
En mujeres: secreción vaginal, pérdida de la líbido, dolor en las relaciones sexuales, picor en labios vaginales, infecciones repetidas de vejiga, ganas de orinar y tenesmo vesical, síndrome premenstrual, calambres abdomen inferior.
Podemos afirmar que la gran mayoría de la población (80-90%) tiene la permeabilidad intestinal aumentada, con diferentes consecuencias. Ello se debe a:
Exceso de azúcar o carbohidratos refinados ; alimentos como el pan, pasta, bollería e incluso miel son el alimento principal de los microorganismos patógenos que invaden el intestino •”débil”. A parte de alimentarlos directamente, los azúcares y harinas refinadas aumentan los niveles de glucosa en la sangre, a través de la cual, también podemos alimentarlos.
Agua del grifo: El cloro destruye la flora intestinal, y el flúor deprime el sistema inmunitario.
Uso de antibióticos, corticoides y hormonas sexuales sintéticas (parches en menopausia, píldora anticonceptiva, etc.): Los antibióticos destruyen la flora intestinal bacteriana, pero no muchos microorganismos patógenos, como las cándidas. Esto hace que puedan crecer sin ningún microorganismo que las controle. Por otro lado, la cortisona deprime el sistema inmunitario, y las hormonas sintéticas, entre otros daños, destruyen ciertos nutrientes (como la vitamina B6) vitales para la salud del sistema inmunitario.
Embarazo: Durante este etapa los niveles de progesterona aumentan, induciendo a las glándulas endometriales a producir glucógeno, lo cual favorece el crecimiento de las cándidas vaginales. Por otro lado, unos niveles altos de progesterona pueden provocar resistencia a la insulina, causando un exceso de glucosa en la sangre y favoreciendo el crecimiento de las cándidas.
Estrés continuo: Un exceso de cortisol deprime el sistema inmunitario, aumenta los niveles de glucosa y destruye la flora bacteriana intestinal.
Disminución de las secreciones digestivas: La falta de ácido clorhídrico y de enzimas digestivas, o el exceso de alimentos ácidos (sobre todo alimentos de origen animal) impide GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 la correcta digestión de los alimentos, produciendo fermentación y putrefacción intestinal. Esto genera sustancias irritantes para la mucosa intestinal, favoreciendo el desequilibrio de la flora intestinal y el crecimiento de los microorganismos patógenos.
Falta de nutrientes: Necesitamos una gran cantidad de nutrientes para mantener el sistema inmunitario sano, regular las hormonas, mantener una producción sana de secreciones digestivas y regular la glucosa, factores todos de vital importancia para el control de la flora sana. Cuando sufrimos desnutrición, el sistema inmune falla, y los
microorganismos patógenos tienen más oportunidad de crecer. La permeabilidad intestinal asimismo puede estar influenciada por varios factores: infecciones intestinales, deficiencia de IgA secretora de nacimiento, alimentos alergénicos, productos tóxicos, alcoholismo y medicamentos, principalmente antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Resaltar que en los pacientes con artritis, cuya patogenia o causa puede venir srcinada por una alteración de la permeabilidad intestinal, esta se acentúa aún más, por la acción de los AINEs que suelen prescribirse en esta enfermedad.
Patologías secundarias a la Disbiosis
De srcen digestivo por lesión directa de componentes de la dieta sobre las vellosidades y estructura de la pared intestinal o deficiencias de dicha mucosa: Alergias alimentarias (IgE); intolerancias alimentarias (IgG); deficiencia de secreción de IgA; Enfermedad Inflamatoria intestinal; Enfermedad de Crohn; Enfermedad celiaca.
Por mecanismos indirectos debidos a patologías extraintestinales: Pancreatitis aguda; cirrosis hepática; Ictericia obstructiva.
Procesos no digestivos: Estrés •”del ejecutivo”; artritis reumatoide y patologías de las articulaciones; patologías dermatológicas crónicas (eczema atópico); síndrome de Reiter; fibrosis quística; espondilitis anquilosante; esquizofrenia.
Hay veces en las que la causa y/o la consecuencia es Iatrogénica: Antiinflamatorios no esteroideos; abuso de alcohol; antibioterapia prolongada, estrés hiperosmolar; quimioterapia; radioterapia; infecciones gastrointestinales; disbiosis intestinal (bacterias, levaduras, virus, parásitos); Giardiasis crónica; Candidiasis crónica; Tropical sprue. GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 Las enfermedades descritas hasta el momento que pueden ser secundarias al intestino permeable, después de mucho tiempo de evolución, son:
Enfermedad de Crohn
Colitis
Síndrome del intestino irritable
Artritis reumatoide
Lupus
Asma
Psoriasis y eccema
Sinusitis
Esclerosis múltiple
Fibromialgia
Síndrome de la fatiga crónica
Hipotiroidismo
Hipoglucemia
Depresión y estados de ansiedad
Anemia
Acné
Urticaria
Alergias
Disbiosis intestinal y calidad de vida. La disbiosis intestinal tiene sus peores consecuencias con el paso de los años, no sólo debilitando nuestra salud, sino también acelerando nuestro envejecimiento. Cuando el intestino se inflama no absorbe adecuadamente y entonces aparece fatiga general e hinchazón abdominal, pudiendo producir alergias alimentarias y nuevos síntomas con afectación de órganos a distancia (artritis, fibromialgia…). Además las deficiencias en nutrientes pueden
causar otros síntomas: GRUPO N°1
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Déficit de Magnesio: Espasmos musculares.
Déficit de Cobre: Incremento de colesterol.
Déficit de Litio: Desórdenes emocionales.
Por otra parte, las fugas de toxinas a través de la pared intestinal (debido a la hinchazón) sobrecargan el hígado, con lo que disminuye la capacidad depuradora y la tolerancia a las sustancias químicas cotidianas. Se hace pues imprescindible cuidar nuestros estilos de vida, prestándole especial atención a nuestra alimentación, para tener un envejecimiento saludable. Potenciar la medicina preventiva y personalizada y adoptar algunas medidas sencillas, prolongará, sin duda, los años de bienestar. Hábitos individuales y sociales (alimentación, ejercicio, sueño, actividades de entretenimiento,…)
aportan vitalidad y animan a seguir activos. Para aquellas personas que presenten molestias digestivas, dolor abdominal tras las comidas, malas digestiones, etc. se ofrece la realización de un perfil de disbiosis que incluye cultivos microbiológicos específicos que permiten la determinación de la concentración de cada una de las especies que conforman la flora intestinal. Así mismo se realiza un estudio micológico con objeto de evaluar la presencia de levaduras, hongos, parásitos y virus entre otros.
IMPORTANCIA DE LA FLORA NORMAL: BACTERIAS Y HONGOS
La flora habitual juega un importante papel tanto en la salud como en la enfermedad. La manifestación más fácilmente perceptible es la producción de variados olores en las superficies epiteliales del sujeto. Rol en la nutrición y metabolismo humano . Se sabe que la flora intestinal del hombre juega un papel en la nutrición y metabolismo, pero poco se sabe cuánta es la importancia de esta función. Dado que el hombre no puede llegar a ser absolutamente libre de microorganismos, los datos obtenidos son extraídos de los experimentos hechos en animales. Se sabe que algunas especies de Bacteroides y de Escherichia coli sintetizan vitamina K, lo que puede ser una importante fuente de esta vitamina tanto para el hombre como para los animales. El metabolismo de varios compuestos GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 clave comprende la excreción desde el hígado hacia el intestino y su vuelta al hígado. Este circuito enterohepático es importante en el metabolismo de las hormonas esteroidales sexuales y de las sales biliares, sustancias que son excretadas a través de la bilis en forma conjugada con glucurónidos o sulfatos, pero no pueden ser reabsorbidas de esta manera. Algunos integrantes de la flora intestinal son capaces de desconjugar estos compuestos mediante glucuronidasas y sulfatasas. Rol de la formación de carcinógenos . Los elementos que ingerimos pueden ser modificados por la variada actividad metabólica de la flora intestinal. Algunas de las modificaciones conocidas son efectuadas por las enzimas bacterianas. Entre las reacciones conocidas podemos dar como ejemplo la modificación que introduce una sulfatasa bacteriana sobre el edulcorante ciclamato (sulfato de ciclohexamina), transformándolo en un activo carcinógeno para la vejiga, la ciclohexamina. Estimulación inmune. Nuestro abundante repertorio de inmunoglobulinas refleja, en parte, la estimulación antigénica de la flora intestinal. En general, no existen títulos muy altos de anticuerpos contra las bacterias, virus y hongos que habitan en nuestro cuerpo. Sin embargo este bajo contenido de anticuerpos es suficiente para mantener una vigilancia suficiente contra la posible invasión de los integrantes de la flora. Este es un claro beneficio que presenta la flora intestinal. Entre los anticuerpos formados se cuentan las inmunoglobulinas de la clase IgA, que son secretadas
a
través
de
las
membranas
mucosas.
Los anticuerpos formados por el estímulo de los antígenos de la flora intestinal a veces presentan reacciones cruzadas con los antígenos normales de los propios tejidos del individuo. Un buen ejemplo de esto lo presentan los anticuerpos frente a los grupos sanguíneos ABO. Las bacterias del tracto digestivo poseen antígenos que reaccionan en forma cruzada con las sustancias propias de los grupos A y B. Los antígenos bacterianos estimulan la formación de anticuerpos, ya que son ajenos; pero no se producen anticuerpos frente a los sanguíneos porque son inmunológicamente tolerantes a los propios. Este tipo de reactividad cruzada generalmente no produce enfermedades. En otras circunstancias, como es el caso del lupus erimatoso, se forman anticuerpos contra el ADN. Se tiene claro que estos anticuerpos no se han formado contra el propio ADN, sino por estímulo antigénico de lipopolisacáridos de las bacterias de la flora intestinal.
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SEMINARIO N°1 Eliminación de invasores. En algunos sitios del cuerpo, la flora habitual se encarga de mantener el nicho ecológico ocupado, impidiendo de esta manera la colonización por parte de otras bacterias.Algunas de las bacterias son capaces de producir sustancias que inhiben el desarrollo de otras que tratan de colonizar, a través de la producción de antibióticos o proteínas letales, llamadas bacteriocinas. Cuando la flora habitual es barrida por el uso masivo de antibióticos, se está dando la oportunidad de una colonización con bacterias diferentes a las habituales, o bien la chance de que los microorganismos exógenos o endógenos produzcan enfermedad. Los pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro tienen más oportunidades de desarrollar diarrea asociada a antibióticos, incluyendo una forma más grave de patología del intestino grueso, la "colitis pseudomembranosa". El antibiótico en este caso barre la flora intestinal y deja que el Clostridium difficile, que estaba en muy baja concentración, se desarrolle, produciendo la citotoxina responsable del cuadro.
FLORA NORMAL EN CONJUNTIVA
La conjuntiva ocular carece de flora basal, porque no se producen interacciones estables entre esta mucosa y los microorganismos. El saco conjuntival puede contener algunos microorganismos que proceden de la piel circundante o del contacto mano ojo. La secreción lacrimal efectúa un continuo barrido de las partículas que se depositan en la conjuntiva. Esta secreción es rica en lizosima, enzima que destruye las bacterias, especialmente las grampositivas. El parpadeo, las pestañas y las cejas contribuyen a evitar el ingreso de partículas al saco conjuntival. Las bacterias que pueden encontrarse son Staphylococcus spp. , Corynebacterium spp., Streptococcus α-hemolíticos y Bacillus spp. El uso de lentes de
contacto se asocia a la colonización por bacterias de los géneros Serratia y Pseudomonas.
Las bacterias de la conjuntiva pueden causar infecciones graves como úlceras de córnea y endoftalmitis. Éstas, generalmente, están precedidas por traumatismos de córnea o perforaciones del globo ocular. GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 FLORA NORMAL EN CAVIDAD ORAL
Existen diversos nichos dentro de la cavidad oral y pueden reconocerse diferencias en la composición si se estudia la flora de los dientes, la lengua, la mucosa yugal o el surco periodontal. La flora oral es de tipo mixto, con asociación de bacterias aerobias y anaerobias.
Las bacterias que se adhieren a la superficie dental en forma permanente, lo hacen por diferentes polímeros de srcen bacteriano como dextranos y levanos, sintetizados a partir de hidratos de carbono de la dieta. La cantidad de bacterias anaerobias es máxima en el surco gingival. Los dientes presentan superficies de adherencia que tienen la particularidad de no renovarse periódicamente, como lo hacen los epitelios.
Formando parte de esta flora predominan diferentes especies de Streptococcus α-hemolíticos. A nivel de la placa dentaria se hallan el Streptococcus mutans y el Streptococcus sanguis. El Streptococcus mitis se adhiere tanto a los dientes como a las mucosas y el S. salivarius predomina
en la mucosa lingual. El frotis realizado de saliva o hispoados de mucosa oral muestran células epiteliales y cocos grampositivos en cadenas. Esto suele verse en muestras de expectoración mal recogidas e indican contaminación por flora oral.
Entre las bacterias anaerobias grampositivas pueden hallarse Actinomyces sp. en la placa dentaria y algunas especies de Lactobacillus en menor cantidad. La mayoría de las gramnegativas son anaerobias como, Bacteroides del grupo melaninogenicus y especies del género Fusobacterium. También pueden encontrarse espiroquetas del género Treponema ,como treponema macrodentium, treponema microdentium; distintas de T. pallidum. Los cocos grampositivos anaerobios pertenecen a los géneros Peptococcus, Peptostreptococcu y Ruminococcus entre otros. Además pueden aislarse especies de Mycoplasmas y levaduras del género Cándida.
Como es un complejo ecosistema, existen muchas interrelaciones complejas también entre los distintos integrantes. En la placa dentaria, las bacterias se hallan en altas concentraciones, formando colonias microscópicas y ubicándose en estratos.
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SEMINARIO N°1 La flora de la cavidad oral está involucrada en la patogenia de enfermedades como las caries y la periodontitis. En el desarrollo de la caries dental intervienen no solo las bacterias, sino también factores como el pH ácido resultante de la descomposición de hidratos de carbono de la dieta, etc. La periodontitis resulta de la agresión de la flora normal a los tejidos de sostén del diente. Los microorganismos de la boca también causan procesos como los abscesos periodontales y de cuello.
Los pacientes con válvulas cardíacas enfermas, pueden desarrollar endocarditis bacteriana, en la que están implicados los Streptococcus α-hemolíticos. Esta enfermedad generalmente es una infección endógena, causada por bacterias de la cavidad oral que pasan al torrente sanguíneo por manipulaciones odontológicas y colonizan las válvulas cardíacas alteradas.
La actinomicosis cérvico facial es una enfermedad que tiene como agente etiológico algunas especies de Actinomyces provenientes de la cavidad oral.
FLORA NORMAL EN PIEL
FLORA CUTANEA NORMAL La superficie de la piel humana normal se encuentra colonizada por múltiples microorganismos que viven como saprofitos entre las fisuras del estrato córneo y dentro de los folículos pilosos: la flora cutánea normal, la que en algunas ocasiones puede volverse patógena. Está distribuida en microcolonias de diferentes tamaños, varía según la edad, sexo, raza y región topográfica. No está presente en las glándulas ecrinas y apocrinas. Se define como flora cutánea normal a los microorganismos que viven regularmente en forma inofensiva como comensales en la superficie cutánea y en los folículos. Se clasifica en dos grupos: flora residente o habitual y flora transitoria
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SEMINARIO N°1 Los factores que pueden ser importantes en la eliminación de los microorganismos no residentes de la piel son el Ph bajo, los ácidos grasos, las secreciones sebáceas y la presencia de lisozima. Ni el lavado, ni el baño pueden eliminar o modificar significativamente la flora normal. La piel del ser humano es un extenso y heterogéneo territorio con grandes variaciones en cuanto a estructura y condiciones ambientales, lo que determina diferencias en la densidad y composición de la flora, según el área considerada. La mayor parte de los gérmenes colonizan el estrato córneo, el cual es relativamente impermeable. Los mecanismos de defensa a nivel de la piel están representados por: - el continuo recambio celular de las capas superficiales del epitelio, - pH bajo debido a metabolitos de las glándulas sebáceas, - macrófagos de la piel. La composición de la flora, tanto en sus aspectos cualitativos como cuantitativos, puede estar influida por factores tales como clima, condiciones de higiene, etc. En el personal hospitalario la flora transitoria puede estar integrada por gérmenes que potencialmente pueden causar enfermedad a los pacientes. El lavado de manos es la medida profiláctica más importante.
Composición: Predominan los gérmenes Gram - positivos. 1. Flora Micrococcaceae Está compuesta por estafilococos y micrococos. Estafilococos
Los estafilococos se pueden encontrar en toda la superficie cutánea. Incluyen diferentes especies:
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SEMINARIO N°1 • Estafilococos coagulasa negativos
Son los microorganismos más frecuentemente encontrados en la flora normal. Alrededor de 18 especies se han aislado de la piel normal, destacando el S. epidermidis, en la cabeza y tórax, el S. hominis, en los brazos y las piernas, el S. saprophyticus, en los pies y perineo. El S. epidermidis coloniza preferentemente la parte superior del tórax y constituye más del 50% de la flora residente estafilocócica • Estafilococos coagulasa positivos
No forman parte de la flora normal, puesto que son patógenos, pero colonizan con cierta frecuencia algunas zonas cutáneas sin producir infección. El ser humano tiene un alto grado de resistencia natural a la colonización de la piel por estafilococo coagulasa positivo (S. aureus), pueden ser encontrado en áreas intertriginosas, particularmente en la zona perineal en más del 20% de las personas; en portadores nasales en el 20% a 40% de los adultos normales, donde pueden causar colonización persistente de la piel e infección recurrente.
Micrococos
Menos frecuentemente que el estafilococo, se encuentran en la piel, en especial en mujeres y niños. Se han encontrado ocho especies diferentes en la piel normal, los más frecuentes son M. luteus y M. varians, seguidos por M. lylae, M. nishinomiyaensis, M. kristinaei, M. roseus, M. sedentarius y M. agieis. El M. kristinae y el M. lylae son más comunes en los niños y el M. lylae, en los meses fríos del año.
2. Organismos corineformes Aerobios Son bacilos grampositivos pleomórficos, mal conocidos como difteroides. • Corynebacterium (corineformes aerobios)
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SEMINARIO N°1 Constituyen el 60% de los corineformes. Son organismos aeróbicos Gram positivos, formadores de colonias largas, de rápido crecimiento, se caracterizan por ser lipofílicos y lipolíticos, y se localizan principalmente en áreas intertriginosas. Las especies son: C. minutissimun, C.bovis, C. xerosis, C hofman. El C. minutissimun es un complejo de ocho especies diferentes, tiene la habilidad de producir porfirinas, es el responsable de los intertrigos de los dedos y del eritrasma.
Anaerobios Los principales son los Propionibacterium (corineformes anaeróbicos). Son bacilos anaeróbicos, lipofílicos, lipolíticos, grampositivos, no formadores de esporas y habitantes normales de los folículos pilosos y de las glándulas sebáceas. •
Propionibacterium acnes
Está presente en casi el 100% de los adultos, más numeroso sobre el cuero cabelludo, frente y espalda. Existe una estrecha relación directa entre su número total y la cantidad de sebo. La densidad folicular del P. acnes alcanza su pico alrededor de la pubertad, cuando las glándulas sebáceas son grandes debido a la estimulación androgénica y permanece relativamente constante durante la vida adulta. El P. acnes está presente en el neonato por un periodo corto, y su ascenso se inicia desde el primer al tercer año de edad, 10/cm2 a 106/cm2 antes de la pubertad. Se ha implicado en la patogenia del acné.
3. Bacilos gramnegativos Los bacilos gramnegativos son un componente poco común de la flora residente de la piel, debido probablemente a la sequedad relativa de la piel, son transitorios, probablemente contaminantes del tracto gastrointestinal. Residen en áreas intertriginosas y superficies mucosas, tales como el perineo, axilas, dedo del pie o mucosa nasal de algunas personas.
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SEMINARIO N°1 Especies de acinetobacter
Son bacilos gramnegativos aerobios, son encontrados en el 25% de las personas como flora normal, más frecuentes en hombres y en épocas de verano; ocupan áreas húmedas. Las especies encontradas en la piel humana raramente se encuentran en las infecciones cutáneas. Antiguamente era conocida como las especies de Mina y Herellea. Es el único gramnegativo que tiene significancia como residente de la flora normal
4. Microflora Los hongos están regularmente presentes en la flora humana normal, predominan las levaduras. Pityrosporum predominan en áreas sebáceas del pecho. Algunos grupos de la familia Cándida también forman parte de la flora residente de la piel, como lo es la C. glabrata.
La flora cutánea se ve involucrada en infecciones cuando la piel presenta alteraciones en su continuidad. Muchas infecciones como foliculitis o forunculosis tienen srcen a nivel de folículos pilosos o glándulas. Otras infecciones ocasionadas por gérmenes de la flora son las que se producen al colocar catéteres percutáneos u otros dispositivos que impliquen ruptura de la barrera cutánea. La flora del conducto auditivo externo es similar a la de la piel. El oído medio es estéril. Las distintas zonas de la piel soportan floras distintas, lo que gran parte está determinado por el grado de humedad disponible. A
mayor
humedad, mayor flora, ya que ésta se relaciona con las glándulas
sudoríparas.
Los
staphilococcus y el propionibacterium producen ácidos grasos que inhiben el crecimiento de los hongos. El olor axilar se produce como resultado de la actividad de la flora bacteriana sobre las secreciones de las glándulas sudoríparas apocrinas. La secreción de estas glándulas tomada de forma aséptica es inodora.
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SEMINARIO N°1 ZONAS DE LA PIEL CON MAYOR FLORA • Cuero cabelludo, cara y oído. • Axilas. • Regiones urinarias y anales. • Plantas y espacios interdigitales de los pies.
IMPORTANCIA DE LA FLORA BACTERIANA El conocimiento de la función de la piel es primordial e imprescindible para comprender la patogenia de algunas enfermedades, así como la administración de tratamientos tópicos, motivo por el cual se realizó una revisión sobre estos aspectos. La presencia de flora en la superficie cutánea y la función de barrera, son dos de los mecanismos de protección más importantes de la piel, un ejemplo puede mencionar: Los staphilococcus y el propionibacterium producen acidos grasos que inhiben el crecimiento de los hongos. En conjunto con el sistema pigmentario, sistema inmunológico, de percepción, sensibilidad y protección física, controlan la interrelación del medio externo con el medio interno brindando la integridad de la barrera y logrando la homeostasis cutánea.
FLORA BACTERIANA PATOLÓGICA La flora transitoria está formada por microorganismos no patógenos o solo potencialmente patógenos hospedados en la piel o las mucosas durante horas, días o semanas; provienen del ambiente, no producen enfermedad, y no se establecen por si mismos permanentemente sobre la superficie. Los miembros de la flora transitoria son generalmente de poca significancia en tanto que la flora residente normal permanece sin alterarse; pero si la flora residente sufre alteraciones, los microorganismos transitorios pueden colonizar, proliferar y producir enfermedad. La flora normal o flora indígena es una colección de organismos que se encuentra habitualmente en el individuo sano normal y que coexisten en forma bastante pacífica en una relación equilibrada con GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 su huésped. La mayoría de los organismos de la flora son bacterias. Algunos virus, hongos y protozoos pueden encontrarse habitualmente en individuos sanos, aunque sólo constituyen un componente menor en la población total de organismos residentes.
FLORA NORMAL DE TRACTO RESPIRATORIO:
En condiciones normales, durante el periodo de gestación el feto es estéril y al momento del nacimiento por vía vaginal o cuando se practica una cesárea, el recién nacido se empieza a colonizar primero la piel ,luego la orofaringe, tracto gastrointestinal y por último otras zonas mucosas con la flora normal transmitida por la madre, el obstetra, las enfermeras, la familia y hasta las mascotas y es en cuestión de 24horas ya tiene una buena cantidad de bacterias que encuentran sus nichos en los diferentes sitios anatómicos llegando unas a ser predominantes, otras serán transeúntes y otras no lograrán establecerse. En poco tiempo la flora del bebé será igual a la de otros individuos. La presencia de la flora normal no es esencial para la vida. Pacientes con enfermedad granulomatosa u otro tipo de desorden de este tipo son criados en capsulas que impiden su contacto con microorganismos y son llamados individuos gnotobióticos y presentan un desarrollo normal; sin embargo esta flora presenta acciones benéficas al organismo como proteger contra flora especialmente dañina, bien sea porque ocupa los receptores de adherencia presentes en las células o por que segrega bacteriocinas como sustancias letales para otras poblaciones microbianas. Inducen producción de anticuerpos contra flora no residente, ya que el sistema inmune es retado por el contacto con estos microorganismos , porque están en lugares cercanos a ganglios linfáticos, y por qué ayudan a la absorción de nutrientes como la vitamina K, producida en la membrana por una amplia gama de bacterias ( menaquinonas) como metabolitos encargados del paso de electrones en la cadena respiratoria. En el humano la flora normal está ubicada en la superficie interna y externa de la piel, en el tracto intestinal, respiratorio y en algunos sitios del tracto urinario, siendo estos órganos ecosistemas microbianos con poblaciones específicas de flora autóctona o no, y un gran número de factores
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SEMINARIO N°1 determinan cuales microorganismos pueden colonizar (condiciones nutricionales, potenciales de óxido-reducción, anticuerpos o sustancias antibacterianas, PH, otra flora, etc.) y todas estas condiciones están permanentemente variando con la edad, la nutrición, la limpieza, las enfermedades, los hábitos y los efectos de antibióticos o medicamentos. FLORA BACTERIANA NORMAL
Fosas nasales:
La flora predominante de la nariz son los Staphylococcus coagulasa negativa y las Corynebacterium spp.
Tracto respiratorio (boca, orofaringe):
El tracto respiratorio superior esta colonizado con numerosos microorganismos, con 10-100 anaerobios por cada aerobio, y es importante anotar que la boca es un ecosistema con sus propias características por su desarrollo anatómico y fisiológico, como también por la composición de la saliva. MICROORGANISMOS COLONIZANTES NORMALES DEL TRACTO RESPIRATORIO: Acinetobacter
Moraxella
Actinobacillus
Mycoplasma
Actinomyces
Neisseria
Cardiobacterium
Peptostreptococcus
Corynebacterium
Porphyromonas
Eikenella
Prevotella
Enterobacteriaceae
Propionibacterium
Eubacterium
Staphylococcus
Fusobacterium
Streptococcus
Haemophilus
Stomatococcus
Kingella Lactobacillus
Treponema Veionella GRUPO N°1
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Los anaerobios más comunes son Peptostreptococcus, Veionella, Actinomyces, y Fusobacterium y entre los aerobios Streptococcus, Haemophilus y Neisseria spp. La proporción relativa de estos microorganismos varía según el sitio anatómico. Es diferente la flora en la superficie de un diente, que la de la saliva o de una cripta gingival. La mayoría de la flora es relativamente avirulenta y se asocia raramente con enfermedad, a menos que pase a sitios “estériles”.
Nasofaringe:
Las poblaciones de la nasofaringe son un espejo de la flora nasal, aunque la humedad del ambiente puede ser tan diferente que seleccione organismos adicionales.
FLORA DE NASOFARINGE Staphylococcus coagulasa negativo Difteroides Streptococcus spp. Moraxella spp
Tracto respiratorio inferior:
La laringe, tráquea, bronquios y vías inferiores son generalmente esteriles, aunque puede ocurrir colonización transitoria con secreciones del respiratorio alto, cuando se aspira. (Paso de garganta a pulmón). Estos sitios están protegidos por la acción de las células epiteliales ciliares y por el movimiento del moco producido por las células de clara.
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FLORA NORMAL EN TRACTO GA STROINTESTINAL
En el jugo gástrico, el contenido de bacterias es relativamente bajo, alrededor de 1.000 bacterias por mililitro, y esto es debido a la acidez del medio. La concentración de bacterias va creciendo a lo largo del intestino delgado, desde 10 4bacterias/ml en el duodeno proximal hasta 107bacterias/ml en el íleon terminal. La motilidad propulsiva del intestino delgado aclara periódicamente las bacterias que proliferan en la luz. En cambio, la población de microorganismos en el colon es mucho mayor, ya que se alcanzan concentraciones de hasta 10 11 o 1012 bacterias por mililitro de contenido1. En conjunto, la población viva del colon puede alcanzar un peso variable de 300-600 g, y supone más del 95% de la microbiota del anfitrión.
La gran biodiversidad de especies dentro del ecosistema intestinal facilita la vida y el desarrollo del conjunto, que incluye no sólo a la microbiota, sino también al anfitrión humano. Para un buen número de especies bacterianas, el conjunto es imprescindible para la vida: los organismos unicelulares precisan de colectividad y biodiversidad para desarrollarse normalmente. Géneros y especies bacterianas diversas utilizan los productos metabólicos generados por otras para su proliferación.
El intestino humano es el hábitat natural de esas bacterias, que han evolucionado y se han adaptado a vivir con el hombre desde hace milenios, por lo que muchas de ellas no proliferan espontáneamente fuera de ese hábitat. Se habla de simbiosis cuando la relación entre dos o más especies vivas conlleva beneficios para al menos una de ellas, sin que exista perjuicio para ninguna de las otras. Para el individuo anfitrión u hospedador, la presencia de la microbiota no es imprescindible para la vida, pero sí tiene un impacto importante en su fisiología. Los mamíferos criados en condiciones experimentales de asepsia total y que, por tanto, no adquieren su flora natural, tienen un desarrollo anormal.
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SEMINARIO N°1 En la tabla I se recogen las diferencias entre el animal criado en condiciones de asepsia total, germ-free,y el animal que tiene
una flora convencional, es decir,
adquirida
espontáneamente. No conocemos con claridad los mecanismos que dan lugar a cada una de estas diferencias, pero queda patente la gran repercusión anatomofisiológica de la simbiosis entre el hospedador y su flora.
El dinamismo de las relaciones entre seres vivos hace que no haya una frontera definida y estable entre simbiosis y patogenicidad, de modo que el equilibrio puede alterarse y, en determinadas circunstancias, algunos elementos de la flora son causa de enfermedad para el huésped.
A. COMPOSICION DE LA FLORA La flora bacteriana se adquiere inmediatamente después del nacimiento. Inicialmente, diversos géneros de aerobios colonizan el tubo digestivo, sobre todo enterobacterias tipo Escherichia coli y
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SEMINARIO N°1 también diversas especies del género Lactobacillus. Éstas consumen el oxígeno del ambiente y, progresivamente, se establece un microsistema en el que hay un predominio abrumador de especies anaerobias obligadas, sobre todo Bacteroides, Clostridia, Eubacteria y Bifidobacteria. A los 2 años de edad, la flora establecida es ya prácticamente definitiva, en tanto que suele ser muy estable a lo largo de la vida del individuo. Se ha prestado mucho interés a los acontecimientos que pueden influir la colonización inicial. El recién nacido adquiere la flora de su entorno inmediato. Se han observado diferencias entre niños nacidos por cesárea y niños nacidos por vía vaginal. Hay diferencias en la flora del recién nacido de países pobres y países ricos. La lactancia materna parece desempeñar un papel importante en la transmisión de la flora bacteriana, en contraposición con la nutrición mediante leches artificiales. La madre transfiere sus propias bacterias, a la vez que transmite los elementos de defensa inmunitaria necesarios frente a esos mismos gérmenes a través de la lactancia materna (anticuerpos específicos de tipo IgA, moléculas de inmunidad innata, etc.). Dado que el recién nacido tiene una inmunidad muy precaria debido a la inmadurez del sistema y a la ausencia de mecanismos asociados a la memoria inmunitaria, se considera muy importante que la adquisición de bacterias y de los mecanismos de defensa procedan de la misma fuente. Se ha observado que los niños que pasan las primeras noches de vida separados de sus madres tienen una mayor incidencia de alergias. La disparidad entre las bacterias y los elementos de inmunodefensa que adquiere el recién nacido podría desempeñar un papel relevante en la patogenia de algunas enfermedades inmunoinflamatorias de la vida adulta.
En la flora del adulto predominan los géneros anaerobios. La composición de la flora se ha estudiado tradicionalmente mediante cultivo microbiológico de muestras de heces (tabla II). Con los métodos de cultivo pueden reconocerse modificaciones transitorias en la composición de la flora derivadas del uso de antibióticos o en relación con cambios dietéticos, pero son cambios reversibles. Sin embargo, una elevada proporción de especies bacterianas no son cultivables, de modo que se pueden observar al microscopio pero sus características fenotípicas no han sido descritas. Los métodos de biología molecular ofrecen una tecnología nueva que será muy útil para superar estas limitaciones y avanzar en nuestros conocimientos sobre la flora. Estudios recientes basados en el análisis del genoma bacteriano han identificado una gran proporción de cepas bacterianas que no habían sido descritas nunca y, además, se sugiere que cada individuo alberga cepas genéticamente únicas y distintas de las de otros individuos. En pocos años, la biología GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 molecular proporcionará métodos fiables para la identificación y cuantificación de bacterias, y probablemente obtendremos información nueva y mucho más completa sobre la composición de la flora (tabla III).
B. FUNCIONES DE LA FLORA Se distinguen tres funciones primarias de la microflora intestinal: a) funciones de nutrición y metabolismo, como resultado de la actividad bioquímica de la flora b) funciones de protección, previniendo la invasión de microorganismos patógenos c)funciones tróficas sobre la proliferación y diferenciación del epitelio intestinal, y sobre el
desarrollo y modulación del sistema inmunológico (tabla IV)
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La colonización de la luz del colon aporta un gran número de genes, que codifican proteínas y enzimas diversas, y proporcionan recursos bioquímicos que no están presentes en el genoma humano. En su conjunto, las bacterias del colon constituyen un órgano metabólico, similar al hígado, donde las enzimas bacterianas operan sobre sustratos de la luz intestinal y generan una gran diversidad de productos. La principal función metabólica de la flora es la fermentación de los residuos de la dieta no digeribles y del moco producido por el epitelio intestinal. Se recupera energía metabólica y se sintetizan algunas vitaminas. La fermentación de hidratos de carbono puede favorecer la absorción de iones en el ciego, especialmente de calcio. Sabemos que la fermentación de los hidratos de carbono da lugar a la generación de ácidos grasos de cadena corta que tienen efectos tróficos sobre el epitelio intestinal. La producción de ácido butírico constituye la principal fuente de energía para el epitelio del colon. La producción de ácido acético y propiónico interviene en la regulación del metabolismo hepático de la glucosa, reduce la glucemia posprandial y la respuesta insulínica. Este mecanismo parece favorecer la sensibilidad celular a la insulina y podría prevenir el desarrollo de insulinorresistencia y de diabetes mellitus tipo 2.
La flora residente en el tubo digestivo protege de la invasión de microorganismos patógenos por el llamado «efecto barrera». Esta propiedad de la flora es muy relevante para la prevención de enfermedades infecciosas en el huésped. Hay una resistencia a la colonización por bacterias exógenas y también se impide el sobrecrecimiento de especies oportunistas que residen en el colon pero cuyo crecimiento está controlado por el equilibrio con otras especies. Así, por ejemplo, el uso de determinados antibióticos puede alterar el ecosistema y favorecer el predominio de GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 especies subdominantes, como Clostridium difficile, asociado a una enfermedad grave como la colitis seudomembranosa.
El efecto barrera se debe a que la flora residente ocupa los nichos ecológicos accesibles y administra, consume y agota todos los recursos. Por ejemplo, se ha observado que Bacteroides thetaiotaomicron consume fucosa producida por el epitelio del anfitrión pero, además, puede
controlar la expresión de genes en las células del epitelio y regular la producción de fucosa. Con ello se evita la sobreproducción de este recurso, que podría ser utilizado por otras bacterias patógenas o al menos oportunistas. Además, las bacterias pueden inhibir el crecimiento de otras bacterias mediante la producción de bacteriocinas, que son sustancias naturales con efecto antimicrobiano. Numerosas especies del tracto gastrointestinal son capaces de producir bacteriocinas. Estas sustancias son sensibles a las proteasas del tracto digestivo, por lo que el individuo anfitrión puede controlar su producción.
La flora microbiana del tubo digestivo tiene importantes funciones sobre la proliferación y diferenciación del epitelio intestinal. Los animales criados en medio germ-free presentan un bajo grado de replicación del epitelio colónico. Además, los experimentos con animales monoasociados con una bacteria demuestran cómo algunas cepas influyen en la diferenciación de las células epiteliales. Las funciones tróficas sobre el epitelio pueden ser importantes para estudiar el papel de la flora en la patogenia del cáncer colorrectal.
Desarrollo y maduracion del sistema inmunologico
Los mamíferos criados en condiciones experimentales de asepsia total no desarrollan su inmunidad normalmente. Tienen una deficiencia de inmunoglobulinas, tanto en la luz intestinal como en la sangre periférica. Está claro que el sistema inmunológico madura alrededor del tubo digestivo, que es la gran superficie de contacto con el mundo exterior. En un individuo humano adulto, el 80-85% de las células inmunocompetentes se localiza en la mucosa del tubo digestivo. Existen millones de interacciones entre las bacterias, el epitelio y el tejido inmunológico GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 subyacente, que poco a poco van programando y modulando los recursos de un sistema de defensa muy potente, muy complejo y muy completo. Por ejemplo, la falta de maduración del sistema inmunológico se detecta también porque en los animales germ-free no se desarrolla normalmente el fenómeno de tolerancia. La exposición a antígenos a través de la vía digestiva induce normalmente tolerancia a esos antígenos. Esta propiedad del sistema inmunológico de las mucosas no se da, o aparece de modo deficiente, en animales criados en condiciones germ-free.
C. LA FLORA COMO CAUSA DE ENFERMEDADES Algunos elementos de la flora o sus actividades pueden ser causa de enfermedades para el huésped en determinadas circunstancias. Se llama translocación bacteriana al paso de bacterias viables a través del epitelio de la mucosa gastrointestinal. Después de cruzar la barrera, las bacterias pueden migrar a través de la linfa y alcanzar localizaciones extraintestinales, como los ganglios mesentéricos, el hígado o el bazo. Si las bacterias consiguen diseminarse a través del torrente sanguíneo en suficiente cantidad, pueden ser causa de trastornos muy graves, como sepsis, fallo multiorgánico y muerte. Otra enfermedad relacionada con la disfunción de la flora es la diarrea asociada al uso de antibióticos. El sobrecrecimiento de algunas especies, como Clostridium difficile, puede ser srcen de cuadros graves, como la colitis seudomembranosa. En los últimos años se está prestando especial atención a la posible relación de la flora con las disfunciones del sistema inmunitario. En las sociedades desarrolladas, la incidencia de enfermedades infecciosas ha disminuido muy notablemente durante la segunda mitad del siglo xx, y esta observación es válida tanto para las enfermedades de etiología bacteriana (tuberculosis, fiebre reumática, tifus, brucelosis) como para las enfermedades de srcen viral (hepatitis A, sarampión, parotiditis). En paralelo, la incidencia de alergias y de algunas enfermedades con componente autoinmune, como la esclerosis múltiple, la diabetes mellitus tipo 1 y las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), ha crecido de modo importante. Aunque estas enfermedades tienen un componente genético, es evidente que la contribución de factores ambientales debe desempeñar un papel muy importante en el cambio
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SEMINARIO N°1 de tendencias a tan corto plazo. La hipótesis de la higiene excesiva sugiere que la falta de exposición a agentes bacterianos desde edades tempranas de la vida podría estar en la base de esta creciente tendencia a la aparición de disfunciones del sistema inmunológico, incluyendo las alergias, la enfermedad de Crohn, la diabetes mellitus tipo 1, la esclerosis múltiple y los linfomas no hodgkinianos.
En el caso de las enfermedades inflamatorias del intestino, muchos datos clínicos y experimentales sugieren que la inflamación intestinal se debe a una respuesta exacerbada frente a elementos de la flora autóloga. La derivación del contenido fecal o la esterilización de la luz colónica consiguen una importante remisión inflamatoria, tanto en modelos experimentales como en estudios de intervención en pacientes. Se ha demostrado que existe una sensibilización del sistema inmunológico frente a la propia flora en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, en contraste con la población control. Es muy interesante el hecho de que, in vitro, algunos elementos bacterianos pueden inducir mecanismos antiinflamatorios en el tejido intestinal inflamado de pacientes con enfermedad de Crohn. Si se consiguen in vivo las condiciones adecuadas, la terapia bacteriana podría aportar importantes beneficios al tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, como se ha demostrado ya en la «pouchitis». La flora intestinal desmpeña un papel importante en la fisiopatología del cáncer de colon. Desde hace años se reconoce la relación epidemiológica entre dieta y cáncer de colon pero, además, en la última década se han obtenido evidencias que sugieren que la flora intestinal sería el factor ambiental clave por su capacidad de generar sustancias con potencial carcinógeno a partir de los residuos de la dieta. Por otra parte, se han identificado algunas bacterias que inhiben el desarrollo de tumores malignos de colon inducidos experimentalmente mediante carcinógenos químicos. Incluso, algunos estudios clínicos en voluntarios han demostrado la eficacia de una cepa de bifidobacterias para reducir actividades enzimáticas en las heces que se relacionan con la generación de carcinógenos. Es probable, por tanto, que el uso de bacterias beneficiosas ocupe un lugar importante en la prevención del cáncer de colon, especialmente en los grupos de personas que tienen factores de riesgo asociado a cáncer de colon (poliposis, historia familiar, etc.).
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SEMINARIO N°1 D. PROBIOTICOS Y PREBIOTICOS Numerosas evidencias científicas han demostrado que determinadas cepas bacterianas pueden aportar beneficios concretos a la salud. Con ello se ha introducido un nuevo concepto: los probióticos son microorganismos vivos que, ingeridos en cantidades adecuadas, producen efectos beneficiosos para la salud, que se añaden a su valor puramente nutricional. Existe una amplia documentación sobre el uso de numerosas cepas bacterianas para inducir efectos beneficiosos en modelos animales, y se abre la perspectiva de identificar sus aplicaciones en la promoción de la salud humana. Otro concepto que emerge es el de prebiótico. Los prebióticos son ingredientes de la comida no digeribles que promueven selectivamente el crecimiento y la actividad de un número limitado de especies bacterianas. De manera característica, los prebióticos son hidratos de carbono no digeribles que, después de su tránsito por el intestino delgado, llegan al colon prácticamente sin modificación alguna. Las bacterias de la flora autóctona que poseen las enzimas metabólicas adecuadas para consumir estos hidratos de carbono tienen la oportunidad de proliferar de modo selectivo gracias al aporte de energía específico que consiguen de dichos sustratos. El concepto es altamente atractivo, y se han identificado diversas sustancias que favorecen la proliferación de lactobacilos o bifidobacterias. La Dra. Sastre estudia en profundidad las posibilidades de este concepto en otro artículo de este suplemento.
La eficacia de los probióticos y prebióticos para promover aspectos concretos de la salud humana debe demostrarse en estudios controlados. En el caso de los probióticos, cada estudio se basa en una cepa bacteriana concreta y sus resultados no se deben extrapolar a otras cepas. En el caso de los prebióticos, además, es muy importante comprobar que promueven el crecimiento de especies bacterianas consideradas beneficiosas para el organismo. Un importante número de estudios clínicos ha demostrado la utilidad de varios probióticos en la prevención y el tratamiento de las diarreas. Los trabajos publicados se refieren sobre todo a diarreas infantiles por rotavirus, que pueden prevenirse o incluso tratarse con probióticos, pero también se han publicado datos sobre diarreas agudas causadas por otros agentes infecciosos. Diversos estudios clínicos controlados han demostrado que algunos probióticos pueden prevenir la diarrea asociada al uso de antibióticos. También está bien demostrada la eficacia de las bacterias vivas del yogur en el tratamiento de los signos y síntomas que acompañan la intolerancia a la lactosa El hecho de que los mamíferos
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SEMINARIO N°1 criados en condiciones germ-free presenten elevadas tasas de colesterol en la sangre periférica sugiere que el metabolismo de los lípidos podría estar influido por cambios de la flora.
FLORA NORMAL EN APARATO G ENITOURINARIO
1) FLORA VAGINAL
a) Flora bacteriana normal
Fue una de las primeras en ser reconocida en 1892 por Döderlein quien describió el patrón normal que se observa en la mujer en edad genital activa. La composición de la flora depende del contenido de estrógenos. El estímulo hormonal determina la proliferación de las células epiteliales que aumentan su contenido de glucógeno. Este es utilizado por Lactobacillus spp., siendo el ácido láctico el producto final del metabolismo que ocasiona un descenso importante del pH. La acidez resultante inhibe a muchas bacterias.
La existencia de una flora vaginal que incluye: Bacilos de Döderlein, Streptococcus viridans, Staphylococcus albus, difteroides, hongos y bacterias anaerobias en proporción de 5:1 con
respecto a las aerobias. El mayor porcentaje corresponde al bacilo de Döderlein, responsable de la conservación de la acidez vaginal (pH normal entre 3,8 y 4,2). La flora vaginal normal, productora de H2O2, interactúa para mantener la acidez y genera bacteriocinas que inhiben el crecimiento de otros microoorganismos.
En la mujer en edad genital activa predominan distintas especies de Lactobacillus, otros bacilos
Gram positivos y menor número de cocos Gram positivos ( Streptococcus spp., Enterococcus spp., etc.).
También pueden encontrarse en bajo número Actinomyces, bacilos Gram negativos anaerobios como Bacteroides y distintas especies enterobacterias. Streptococcus agalactiae (grupo B) se aísla GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 en un porcentaje variable a esta edad. Si bien no suele producir enfermedad en la mujer, su presencia implica riesgo para el recién nacido, en el cual puede causar enfermedad severa.
Durante la gestación, a medida que el embarazo progresa, aumenta la densidad de Lacto Bacillus y
disminuyen los bacilos Gram negativos anaerobios y facultativos, el resultado es un mecanismo que reduce el riesgo de bacteriemia grave durante el parto y el puerperio. También puede aumentar la cantidad de levaduras y, eventualmente, pueden causar síntomas. En la etapa prepuberal predominan gérmenes de srcen cutáneo y perineal: S. epidermidis, Propionibacterium spp., pueden aislarse levaduras en escaso número, al igual que enterobacterias
y algunos bacilos Gram negativos anaerobios. En la mujer postmenopáusica, al cesar el estímulo hormonal, la flora retorna al patrón de la
infancia.
Propiedades de la vagina sana en los estadios de la vida
Factor
Embarazo/ P.neonatal
Pre-menarquía
Menarquia
Postmenopausia
Contenido de estrógeno Células epiteliales pH vaginal Flora endógena
Alto
Bajo
Alto
Bajo
Escamosas
Cuboidales
Escamosas
Cuboidales
Bajo (<5)
Alto (>5)
Bajo (<5)
Alto (>5)
Lactobacilos
Estafilococos
Lactobacilos
Estafilococos,
estreptococos
±
estreptococos
no hemolíticos,
G.vaginalis
nohemolíticos
lactobacilos,
lactobacilos,
coliformes o
N de lactobacilos
7-8
Alto (10 )
5
Bajo (<10 )
coliformes 7-8
Alto (10 )
Bajo (<105)
(ufc/ml)
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Composición de la microflora vaginal
Microorganismos Aerobios
Frecuencia (%)
Bacilos gram positivos 45-96
Lactobacilos
Corynebacterium sp.
30
Gardnerella vaginalis
25
Cocos gram positivos
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Estreptococos
Bacilos gram negativos
Micoplasmas
40 (40%) (<5%) (14-27%) Poco frecuentes
Escherichia coli
Klebsiella-Proteus
(20%) (<10%)
M. hominis
(18-54%)
Ureaplasma urealyticum
(28-58%)
Anaerobios
55-89 Cocos gram positivos Peptostreptococcus
Bacilos gram positivos
(hasta el 80%) (25-35%) (<20%)
Bacilos gram negativos
Bacteroides
(>50%)
Fusobacterium
(10-25%)
Cocos gram negativos
(<25%)
b) Importancia de la flora bacteriana
A la flora vaginal se le reconocen importantes funciones: GRUPO N°1
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Proteger frente a la infección vaginal, en especial en el embarazo,
Suministrar la flora al recién nacido,
Disminuir los riesgos de la madre y del recién nacido en la fase bacteriémica del parto.
c)
Flora bacteriana patológica
Se encuentran algunos hongos, incluyendo Cándida, que puede proliferar para causar candidiasis si el pH vaginal aumenta y disminuyen las bacterias competidoras. El protozoo Trichomonas vaginalis se puede hallar en mujeres sanas.
2) CUELLO UTERINO
Normalmente el cuello uterino es protegido contra la infección mediante el epitelio plano estratificado. La invasión de patógenos es poco probable siempre y cuando el epitelio se encuentre intacto.
El cuello uterino atrófico o el que ha sufrido un daño, tal como el encontrado en el periodo post-parto son particularmente susceptibles a la infección.
La infección es comúnmente adquirida a través del contacto sexual con un compañero infectado.
La infección puede ser endógena mediante la propagación directa desde la vagina o el útero al cérvix.
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El sobrecrecimiento de microrganismos de la flora normal del cervix y la vagina (p. ej cándida y actinomyces) pueden hacerse patogénicos debido a cambios en el pH, la actividad hormonal o una respuesta inmune alterada.
El flujo vaginal irritante es la forma de presentación más común de un proceso inflamatorio del tracto genital femenino.
Las mujeres con respuesta inmune alterada (diabéticas o con SIDA) son particularmente susceptibles a adquirir infecciones de srcen viral, por protozoos, por hongos y a la micobacteria tuberculosis.
A pesar que algunos agentes infecciosos específicos pueden ser identificados en los frotis cervicales, la citología no es un método particularmente sensible en la detección de microorganismos y no debe ser usada como sustituto de los métodos diagnósticos convencionales tales como el cultivo de bacterias, la tinción de Gram y las pruebas inmunológicas.
Infecciones del tracto genital superior Se consideran infecciones del tracto genital superior aquellas que afecta al útero (el cuello del útero o cérvix se considera en el límite), trompas de Falopio, y en los casos más graves a los ovarios.
Enfermedad inflamatoria pélvica Se refiere al síndrome que tiene lugar cuando los microorganismos ascienden desde el cuello de útero (sin relación con la presencia de embarazo o cirugía) y afectan el endometrio (mucosa que recubre el interior del útero) produciendo endometritis, a las trompas de Falopio provocando salpingitis, ovarios (ooforitis) y a estructuras de las pelvis contiguas pudiendo llegar a producirse una peritonitis pélvica. GRUPO N°1
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SEMINARIO N°1 Es más frecuente en mujeres por debajo de los 35 años de edad; rara vez tiene lugar antes de la menarquia (primera menstruación) o después de la menopausia. Los factores de riesgo que se han relacionado son: promiscuidad, enfermedad inflamatoria pélvica previa, uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos DIU y abortos. En cuanto a los anticonceptivos la relación es variable según el método: los preservativos protegen, el DIU se ha descrito que aumenta ligeramente el riesgo y los anticonceptivos orales tienen un efecto poco claro. Los microorganismos que con más frecuencia están implicados como causa de enfermedad inflamatoria pélvica son:
Neisseria gonorrhoeae (vulgarmente conocido como gonococo), es la causa más
frecuente. Puede causar otras infecciones como poliartritis migratoria, endocarditis, infección del ano y uretritis (que puede ser asintomática). Es más fácil que la transmisión sea del hombre a la mujer que al contrario. Entre los factores de riesgo relacionados con esta infección se describen mujer joven, nivel socio- económico bajo y múltiples compañeros sexuales.
Chlamydia trachomatis. Infecta al 5% de las mujeres no embarazadas y la mitad de ellas
no tendrán ninguna molestia y la apariencia del cuello del útero es normal. Los factores de riesgo de la infección son similares a los vistos para Neisseriagonorrhoeae. Lo más frecuente es la infección del cuello del útero o cervicitis. Los hallazgos a la exploración son similares a los de la infección por Neisseriagonorrhoeae. Aunque en el pasado se relacionaba Actinomyces con la enfermedad inflamatoria pélvica asociada con los DIU parece que esta relación no es tan clara. Si bien de un 4% a un 8% de las usuarias de DIU pueden tener microorganismos similares aActinomyces su presencia no ha sido equiparada con actinomicosis pélvica ni se ha cuantificado con un riesgo posterior de infección pélvica. La paciente con enfermedad inflamatoria pélvica puede presentar dolor abdominal bajo, fiebre, leucorrea y/o sangrado uterino anormal. Con frecuencia las molestias aparecen durante o poco después de la menstruación. En la cervicitis puede aparecer un exudado vaginal mucopurulento amarillo-verdoso con células inflamatorias. En la salpingitis aguda el comienzo suele ser poco después de la menstruación. El dolor abdominal bajo progresivamente se hace importante. Por lo
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SEMINARIO N°1 general están afectadas las dos trompas. Pueden aparecer náuseas y vómitos. Es frecuente la presencia de fiebre, leucocitosis, exudado cervical mucopurulento, sangrado vaginal irregular y vaginosis bacteriana. Se puede desarrollar, como consecuencia de la extensión de la infección, un cuadro de peritonitis. Si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un cuadro de salpingitis crónica, con la formación de cicatrices en las trompas. Entre las secuelas se describe dolor abdominal crónico, irregularidades menstruales e infertilidad. Las complicaciones son el desarrollo de un absceso tuboovárico (hasta en un 15%) y el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (cuadro de perihepatitis). El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica se basa en el cuadro clínico y la exploración física (la palpación del abdomen y de las estructuras afectadas es muy dolorosa) y en los estudios microbiológicos que permiten demostrar la presencia de Neisseriagonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. En ocasiones, se recurre a otras pruebas como ecografías o toma de biopsias. El objetivo del tratamiento es erradicar la infección y evitar la infertilidad y embarazos ectópicos posteriores. En función de la situación clínica y antecedentes de la paciente se ingresará en el hospital. Es fundamental el uso precoz de antimicrobianos, en cuanto se hayan tomado las muestras para cultivo microbiológico, por vía parenteral (intramuscular o vía intravenosa en el caso de que se haya ingresado). Es necesario tratar a las parejas.
3) FLORA BACTERIANA NORMAL DEL APARATO URINARIO
Excepto la uretra anterior, el aparato urinario es estéril. La orina contribuye a mantener la vía urinaria libre de microorganismos, gracias al arrastre de la orina durante la micción, al pH ácido de la orina y a la alta osmolaridad que presenta.
La uretra anterior está colonizada por bacterias provenientes del periné. Dichas bacterias son eliminadas al inicio de la micción, propiedad que se usa para obtener la muestra por chorro medio para el urocultivo, evitando así la contaminación.
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SEMINARIO N°1 En la mujer, la menor longitud de la uretra y la proximidad de ésta con el ano explican, al menos en parte, la mayor incidencia de infección urinaria.
FLORA NORMAL DEL TRACTO U RINARIO Bacterias grampositivas
Bacterias gramnegativas
Cocos:
Bacilos:
Sataphylococcus
Escherichia coli
Enterococcus
Proteus
Streptococcus α y β hemolíticos
Bacilos:
Corynebacterium
Lactobacillus sp
FLORA BACTERIANA PATOGENA DEL APARATO URINARIO
La vía urinaria es estéril desde el glomérulo hasta el tercio medio de la uretra. Desde un punto de vista teórico, las bacterias pueden invadir el tracto urinario empleando tres mecanismos:
a)
Ruta ascendente. Es el principal mecanismo de infección. El punto de partida es la flora perineal, vaginal y uretral residente, desde donde los gérmenes migran hacia las porciones más proximales de la uretra, vejiga y uréteres. La mayor frecuencia de ITU en la mujer destaca la importancia de este mecanismo: la uretra femenina es más corta y anatómicamente vecina del área vulvar y perineal. Un cateterismo vesical aislado provoca ITU sólo en el 1% de los pacientes ambulatorios, en cambio casi el 100% de los pacientes con sonda vesical a permanencia desarrolla infección 3-4 días después.
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SEMINARIO N°1 b) Diseminación hematógena. Es muchísimo más rara, observándose en pacientes con
bacteremia o endocarditis infecciosa, los que desarrollan abscesos múltiples por microorganismos como StaphylococcusAureus. c) Diseminación linfática. No existe evidencia suficiente para asignarle un rol fundamental.
FLORA PATOGENA DEL TRACTO URINARIO Urupatógenos comunes
Uropatógenos menos frecuentes
Escherichia coli
Neisseria gonorrheae
Klebsiella spp.
Streptococcus agalactiae
Proteus spp.
Gardnerellavaginalis
Pseudomonasaeruginosa
Corynebacteriumjeikum
Enterobacterspp.
Corynebacteriumgrupo D-2
Serratiamarcescens Staphylococcusaureus Enterococcusspp. Staphylococcussaprophyticus Providencia spp. Morganellamorganii Candidaspp. Staphylococcuscoagulasa negativo
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SEMINARIO N°1 CONCLUSIONES 1. Flora normal es el conjunto de microorganismos que se encuentran en sitios particulares del cuerpo humano, en individuos sanos. Es transitoria, si permanece por poco tiempo por mecanismos de exclusión y residente si habita días o meses. 2. La flora normal es importante en la supervivencia del ser humano, ya que aporta al metabolismo, protege de patógenos, produce factores esenciales como vitaminas, y estimula la respuesta inmunitaria. 3. La disbateriosis se define como la variación en composición de la flora bacteriana, y por ende consecuencias por no cumplir su rol metabolico, protector. 4. La flora oral es de tipo mixto, con asociación de bacterias aerobias y anaerobias, estas se distribuyen de manera diferente en dientes, lengua, mucosa yugal o el surco periodontal .La conjuntiva ocular carece de flora basal, porque no se producen interacciones estables entre esta mucosa y los microorganismos. 5. La flora cutánea, está conformada por diversos microorganismos, dentro de los cuales la flora bacteriana es el principal componente, teniendo a los Estafilococos el de mayor porcentaje. 6. El aparato respiratorio se divide en dos sectores anatómicos: alto y bajo. En el individuo normal únicamente las vías respiratorias altas (fosas nasales y faringe) están colonizados por flora normal. Los senos paranasales, el oído medio, la tráquea, los bronquios pulmonares y la pleura son estériles por lo general. 7. La presencia de la flora determina un correcto desarrollo de la mucosa intestinal. Interviene en el metabolismo de sustancias como el ácido fólico, biotina, vitaminas B12, K y E. Favorece la producción de IgA y contribuye a la inmunotolerancia. Es un importante estímulo antigénico. Tiene efecto de barrera, al ocupar nichos ecológicos, impide el establecimiento de otras bacterias, potencialmente patógenas. Este fenómeno se conoce como interferencia bacteriana. 8. La flora del aparato genital de la mujer está constituida por Bacilos de Döderlein, Streptococcus viridans, Staphylococcus albus, difteroides, hongos y bacterias anaerobias;
esta varia con las etapas hormonales de la mujer. El aparato urinario, a excepción de la uretra anterior, es estéril.
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BIBLIOGRAFIA
1. F. Guarner y J.R. Malagelada. La flora bacteriana del tracto digestivo. Unidad de Investigación de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
Elsevier. 2009.
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GRUPO N°1
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