ileus obs

LAPORAN TUTORIAL ILEUS OBSTRUKTIF

Pembimbing : Dr. Winoto

Disusun Oleh : Sakina J.H.Saleh Richky Nurhakim

ILMU BEDAH RS ISLAM CEMPAKA PUTIH JAKARTA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER  FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYA MUHAMMADI YAH H JAKARTA 2014

KATA PENGANTAR  PENG ANTAR 

Puji dan syukur kehadirat llah SW! yang telah memberikan rahmat dan karunia"Nya #ada kami sehingga kami da#at menyelesaikan la#oran ini dengan judul ileus obstrukti$ sesuai #ada %aktu yang telah ditentukan. Sala%at serta salam semoga tercurah ke#ada Nabi &uhammad SW' SW' keluarga' serta #ara #engikutnya hingga akhir (aman. )a#oran ini kami buat sebagai dasar  ke%ajiban dari suatu #roses kegiatan yang kami lakukan yang kemudian dia#likasikan dalam bentuk #raktik kehidu#an sehari"hari. !erimakasih kami uca#kan ke#ada seluruh #embimbing yang telah membantu kami dalam kelancaran #embuatan la#oran ini' dr. Winoto. Semoga la#oran kasus ini da#at berman$aat bagi kami khususnya dan bagi #embaca #ada umumnya. umumnya. *ami *ami hara hara#k #kan an krit kritik ik dan dan sara saran n dari dari #ara #ara #emb #embac acaa untu untuk k mena menamb mbah ah kesem#urnaan la#oran kami.

Jakarta' +, Desember +-/

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

Obstruksi intestinal meru#akan kega%atan dalam bedah abdominalis yang sering dijum#ai' meru#akan 0-",-1 dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan a##endicitis akuta. Penyebab yang #aling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi. Obstruksi intestinal meli#uti sumbatan sebagian (partial) atau seluruh (complete) lumen usus sehingga mengakibatkan isi usus tak da#at mele%ati lumen usus. Hal ini da#at disebabkan oleh berbagai macam kondisi' yang #aling sering menyebabkannya adalah jaringan usus itu sendiri karena adhesi' hernia' atau tumor . !idak hanya obstruksi intestinal saja yang da#at menghasilkan #erasaan yang tidak nyaman' kram #erut' nyeri #erut' kembung' mual' dan muntah' bila tak diobati dengan benar' namun da#at menyebabkan sumbatan bagian usus dan menyebabkan kematian usus. *ematian jaringan ini da#at ditunjukkan dengan #er$orasi usus' in$eksi ringan' dan shock.

BAB II 1

TINJAUAN PUSTAKA

2leus adalah hilangnya #asase isi usus. Hilangnya #asase usus ini bisa dikarenakan obstruksi atau#un #aralisis sara$. 2leus #aralitik dikarenakan usus tidak   berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas sedangkan ileus obstrukti$ adalah hilangnya #asase isi usus dikarenakan sumbatan mekanik. Di 2ndonesia sendiri' kasus ileus #aralitik sering disebabkan oleh #eritonitis sedangkan untuk ileus obstrukti$  sering disebabkan oleh hernia inkarserata dan keduanya membutuhkan tindakan o#erasi. Anat!"

"

3sus halus 3sus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran #encernaan yang terletak 

di antara lambung dan usus besar. &eru#akan saluran ter#anjang tem#at #roses  #encernaan dan absor#si hasil #encernaan. 3sus halus terdiri dari bebera#a la#isan yaitu : .

)a#isan mukosa

+.

)a#isan otot melingkar 4muskulus sirkuler5

6.

)a#isan otot memanjang 4muskulus longitudinal5

/.

)a#isan serosa 3sus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari 4duodenum5'usus

kosong 4jejunum5' dan usus #enyera#an 4ileum5. Pada usus dua belas jari yang  berbentuk melengkung terda#at dua muara saluran yaitu dari #ankreas dan kantung em#edu.Di dalam usus dua belas jari' dihasilkan en(im dari dinding usus yang banyak 

2

mengandung kelenjar 4kelenjar brunner5. 7n(im tersebut di#erlukan untuk mencerna makanan secara kimia%i: a. 7nterokinase' untuk mengakti$kan tri#sinogen yang dihasilkan #ankreas8  b. 7re#sin atau di#e#tidase' untuk mengubah di#e#tida atau #e#ton menjadi asamamino8 c. )aktase' mengubah laktosa menjadi glukosa8 d. &altase' ber$ungsi mengubah maltosa menjadi glukosa8 e. karase' mengubah disakarida menjadi monosakarida8 $. Pe#tidase' mengubah #oli#e#tida menjadi asam amino8 g. )i#ase' mengubah trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak8 h. Sukrase' mengubah sukrosa menjadi $ruktosa dan glukosa.Di dalam usus  #enyera#an 4ileum5 terda#at banyak li#atan atau lekukan yangdisebut jonjot"  jonjot usus 49ili5. ili ber$ungsi mem#erluas #ermukaan #enera#an'sehingga makanan da#at tersera# sem#urna. Jejunum dan ileum memiliki #anjang ; 0 meter. Dua #erlima nya bagian atasnya adalah jejunum dengan #anjang ;+"6 meter sedangkan sisanya adalah ileum dengan #anjang ;/"< meter. 3jung ba%ah ileum berhubungan dengan sekum yang dihubungkan oleh ori$isium ileosekalis yang #ada bagian ini terda#at 9al9ula baukini yang mencegah cairan dalam kolon ascendens tidak masuk kembali ke ileum.

"

U#$# B%#a

3sus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. =ungsi utama organ ini adalah menyera# air dari $eses. Pada mamalia' kolon terdiri

dari kolon

menanjak 4ascending5' kolon

melintang

4trans9erse5'

kolon

menurun4descending5' kolon sigmoid' dan rectum 3

3sus besar terdiri dari : a. Sela#ut lendir   b. )a#isan otot melingkar  c. )a#isan otot memanjang d. Jaringan ikat

. Sekum Diba%ahnya terda#at a##endiks 9ermi$ormis' dan seluruhnya tertutu# #eritoneum +. *olon ascendens Panjangnya 6 cm' terletak di abdomen sebelah kanan' membujur ke atas dari ileum ke ba%ah he#ar membengkok ke kiri lengkungan ini disebut $leksura he#atica dilanjutkan seagai kolon trans9ersum 6. *olon trans9ersum Panjangnya 6> cm' membujur dari kolon ascendes hingga kolon descendens sebelah kanan terda#at $leksura he#atica dan sebelah kirinya $leksura lienalis. /. *olon descendens !erletak di abdomen sebelah kiri membujur dari atas ke ba%ah dari $leksura lienalis sam#ai ke de#an ileum kiri bersambung dengan kolon sigmoid <. *olon sigmoid )anjutan kolon descendens. !erletak miring di rongga #el9is' berbentuk s dan  berhubungan dengan rectum diba%ahnya.

F"#"'("

"

?airan dan elektrolit 4

@ersama cairan yang masuk dengan makanan dan minuman' ludah cairan lambung' em#edu' secret #ancreas' dan cairan usus halus membentuk cairan saluran cerna dengan 9olume 0 A > liter. Semua cairan ini akan disera# kembali sebelum isi usus mele%ati katu# ileosekal sehingga hanya sekitar setengah liter yang akan diteruskan ke kolon. Proses ini terjadi secara di$usi' osmosis dan diba%ah tekanan hidrostatik. "

Peristaltic' digesti' dan absor#si =ungsi usus halus terdiri atas trans#ortasi dan #encernaan makanan serta

absor#si cairan' elektrolit dan unsur makanan. Setia# hari makanan dicerna dan akan masuk ke dalam aliran darah. Proses ini sangat e$ekti$ karena semuanya akan tersera# kecuali yang terla#isi selulosa. Ham#ir semua bahan makanan diabsor#si dalam  jejunum' kecuali 9itamin b+ dan asam em#edu dalam ileum terminal. 2si usus sendiri digerakkan oleh gerakan #eristaltic dengan dua arah yaitu segmental dan longitudinal. Berakan ini diatur oleh sara$ otonom dan hormon.

D%)"n"#" I'%$# O*#t$+t") 

2leus obstrukti$ adalah kerusakan atau hilangnya #asase usus diakibatkan adanya sumbatan mekanik.

K'a#")"+a#"

2leus obstruksi sendiri diklasi$ikaskan menjadi bebera#a macam bergantung  #ada : a. @erdasarkan lokasi obstruksi −

)etak tinggi : sumbatan berada di duodenum A jejunum

−

)etak tengah : sumbatan berada di ileum terminal 5

)etak rendah : sumbatan berada di colon A sigmoid A rectum

−

 b. @erdasarkan stadium −

Parsial : menyumbat lumen sebagian

−

Single C kom#lit : menyumbat lumen total

−

Strangulasi : sim#le dengan je#itan 9asa

Et"'("

a. Hernia inkarserata : #ada anak bisa dilakukan tera#i konser9ati$ dengan #osisi tidur  !rendelenburg.  b. Non hernia a. Penyem#itan lumen usus i. 2si lumen : skibala' benda asing' ascariasis ii. Dinding usus : stenosis 4in$lamasi5' keganasan iii. 7ksta lumen : tumor intra abdomen  b. dhesi : berasal dari rangsangan #eritoneum akibat #eritonitis setem#at atau umum' atau #ascao#erasi. c. 2n9aginasi : sering ditemukan #ada anak kelom#ok umur + A + bulan dan  jarang #ada de%asa. 3mumnya beru#a intususe#si ileusekal yang masuk ke dalam kolon ascendens bahkan hingga keluar rektum. d. ol9ulus : sering di bagian ileum' di#erdarahi arteri ileosekalis yang mudah mengalami strangulasi. e. &al$ormasi usus 2leus yang disebabkan oleh hernia' in9aginasi' adhesi dan 9ol9ulus sering disertai strangulasi' sedangkan yang disebabkan oleh tumor dan askaris adalah obstruksi sim#le atau sederhana. 6

O*#t$+#" M%+an"+ S"!,'%-

Pada obstruksi sim#le' hambatan #asase muncul tan#a disertai gangguan 9askuler dan neurologik. &akanan dan cairan yang ditelan' sekresi usus' dan udara terkum#ul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya kom#lit. @agian usus  #roksimal distensi' dan bagian distal kola#s. =ungsi sekresi dan absor#si membrane mukosa usus menurun' dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat' dengan sendirinya secara terus menerus dan #rogresi$ akan mengacaukan #eristaltik dan $ungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi' iskemia' nekrosis' #er$orasi' #eritonitis' dan kematian.

O*#t$+#" Stan($'ata-

Pada obstruksi strangulata' kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata' 9ol9ulus' intussuse#si' dan oklusi 9askuler. Strangulasi  biasanya bera%al dari obstruksi 9ena' yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri' menyebabkan iskemia yang ce#at #ada dinding usus. 3sus menjadi udema dan nekrosis' memacu usus menjadi gangrene dan #er$orasi.

Pat)"#"'("

!idak terda#at #erbedaan #erubahan #ato$isiologi antara kedua ileus. Perbedaan mendasar #ada ileus #aralitik gerak #eristaltic dihambat dari #ermulaan sedangkan #ada ileus obstrukti$ gerak #eristaltic a%alnya di#erkuat namun melemah dan menghilang. Pada ileus lumen usus yang tersumbat akan teregang oleh cairan dan gas secara #rogresi$ akibat #enekanan intralumen sehingga menurunkan #engaliran air  dan natrium dari lumen ke darah. Sehingga muntah akan menyebabkan ilangnya elektrolit dan cairan dikarenakan tidak adanya absor#si. Hilangnya cairan ini 7

menyebabkan cairan ekstrasel akan berkurang sehingga menyebabkan keadaan shock   A hi#otensi' sehingga curah jantung menurun' #er$usi jaringan juga berkurang' dan  juga jatuh dalam keadaan asidosis metabolic. *eadaan ini berlangsung terus menerus sehingga se#erti lingkaran setan. Peregangan usus juga menyebabkan iskemia dikarenakan distensi dan #eningkatan #emeabilitas karena nekrosis disertai absor#si toksin bakteri ke dalam rongga #eritoneum dan sirkulasi sehingga menyebabkan keadaan bakterimia

"bstruksi usus (kumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebela proksimal dari letak obstruksi

,istensi

 Tekanan intralumen

#scemia dinding usus

)eilangan *2" dan elektrolit

Proliferasi bacteri yang berlangsung cepat

$olume %&'

Syok ipo!olemik

)eilangan cairan yang menu+u ruang peritoneum Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik Peritonitis septikemia

G%.a'a 8

Ta*%' 1- Perbandingan *linis bermacam"macam ileus. Ma/a! "'%$# Obstruksi

sim#le tinggi Obstruksi sim#le rendah Obstruksi strangulasi

Paralitik Oklusi

N%" U#$#



D"#t%n#" M$nta

B"#"n( $#$#

K%t%(an(an



**"(!"  &eningkat

a*!%n "





&eningkat

"

!ak tentu



4kolik5  4*olik5 

)ambat' $ekal 



4terus"

 biasanya

menerus'

meningkat

terlokalisir5  

 

 

&enurun &enurun

" 

9askuler

D"a(n#"# 1- S$*%+t") 3Ana!n%#"#

Bejala 3tama: . Nyeri"*olik  a. Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikus  b. Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar su#ra#ubik.

+. &untah

a. Stenosis Pilorus : 7ncer dan asam  b. Obstruksi usus halus : @er%arna kehijauan

-

c. Obstruksi kolon : onset muntah lama.

6. Perut *embung 4distensi5

/. *onsti#asi a. !idak ada de$ekasi  b. !idak ada $latus

danya benjolan di #erut' inguinal' dan $emoral yang tidak da#at kembali menandakan adanya hernia inkarserata. 2n9aginasi da#at didahului oleh ri%ayat buang air   besar beru#a lendir dan darah. Pada ileus #aralitik e.c. #eritonitis da#at diketahui ri%ayat nyeri #erut kanan ba%ah yang meneta#. Ri%ayat o#erasi sebelumnya da#at menjurus  #ada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung ce#at da#at dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat da#at menjurus ke#ada ileus letak rendah.

2- O*%+t")3P%!%"+#aan F"#"+  A- Stan($'a#"

danya strangulasi ditandai dengan adanya lokal #eritonitis se#erti: a. !akikardia b. Pireksia 4demam5

c. )okal tenderness dan guarding 

d. Rebound tenderness

e.  Nyeri lokal

 f.

Hilangnya suara usus lokal

1.

3ntuk mengetahui secara #asti hanya dengan la#arotomi.

B- O*#t$+#" In#,%+#"

Perut distensi' da#at ditemukan kontur dan stei$ung. @enjolan #ada regio inguinal' $emoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada 2ntussuse#si da#at terlihat massa abdomen berbentuk sosis. danya adhesi da#at dicurigai bila ada bekas luka o#erasi sebelumnya.

A$#+$'ta#"

Hi#er#eristaltik' bising usus bernada tinggi' borborhygmi. Pada $ase lanjut bising usus dan #eristaltik melemah sam#ai hilang.

P%+$#"

Hi#ertim#ani

Pa',a#"

*adang teraba massa se#erti #ada tumor' in9aginasi' hernia.

 Rectal Toucher 

" 2si rektum menyem#rot : Hirschprung disease " danya darah da#at menyokong adanya strangulasi' neo#lasma " =eses yang mengeras : skibala " =eses negati$ : obstruksi usus letak tinggi " m#ula rekti kola#s : curiga obstruksi 11

" Nyeri tekan : lokal atau general #eritonitis

Ra"'("

danya dilatasi dari usus disertai gambaran Este# ladderF dan Eair $luid le9elF  #ada $oto #olos abdomen da#at disim#ulkan bah%a adanya suatu obstruksi. =oto #olos abdomen mem#unyai tingkat sensiti9itas 001 #ada obstruksi usus halus' sedangkan sensiti9itas >/1 #ada obstruksi kolon.

=oto Polos bdomen: Da#at ditemukan gambaran Fste# ladder dan air $luid le9elF terutama #ada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tam#ak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis' maka akan terlihat gambaran beru#a hilangnya muosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena da#at menyebabkan  #eritonitis akibat adanya #er$orasi. @arium enema diindikasikan untuk in9aginasi' dan endosko#i disarankan #ada kecurigaan 9ol9ulus.

12

D"a(n#"# *an"n(

2leus obstruksi harus dibedakan dengan: . ?arcinoid gastrointestinal. +. Penyakit ?rohn. 6. 2ntussusce#si #ada anak. /. Di9ertikulum &eckel. <. 2leus meconium. 0. ol9ulus. ,. 2n$ark &yocardial kut. >. &alignansi' !umor O9arium. G. !@? 3sus.

P%nan(anan I'%$#

Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah di#ahaminya dengan te#at #atogenesis #enyakit serta #erubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus. Pada umumnya #enderita mengikuti #rosedur #enatalaksanaan dalam aturan yang teta#.

. Persia#an #enderita

13

Persia#an #enderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengka# dan te#at. Sering dengan #ersia#an #enderita yang baik' obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persia#an #enderita meli#uti : o Penderita dira%at di rumah sakit. Penderita di#uasakan o *ontrol status air%ay' breathing and circulation. o Dekom#resi dengan nasogastric tube. o o 2ntra9enous $luids and electrolyte o Di#asang kateter urin untuk menghitung balance cairan. +. O#erati$. −

2leus #aralitik tidak dilakukan inter9ensi bedah kecuali disertai dengan #eritonitis.

−

Obstruksi usus dengan #rioritas tinggi adalah strangulasi' 9ol9ulus' dan jenis obstruksi kolon.

−

O#erasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekom#resi nasogastric untuk mencegah se#sis sekunder atau ru#ture usus.

−

O#erasi dia%ali dengan la#arotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil e#lorasi melalui la#arotomi.

@ila telah di#utuskan untuk tindakan o#erasi' ada 6 hal yang #erlu : @era#a lama obstruksinya sudah berlangsung. • 14

•

@agaimana

keadaanC$ungsi

organ

9ital

•

obstruksinya mau#un kondisi sebelum sakit. #akah ada risiko strangulasi.

lainnya'

baik sebagai

akibat

*e%as#adaan akan resiko strangulasi sangat #enting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara o#erati$ #ada saat yang te#at' angka kematiannya adalah 1  #ada +/ jam #ertama' sedangkan #ada strangulasi angka kematian tersebut 61. Pada umumnya dikenal / macam 4cara5 tindakan bedah yang dikerjakan #ada obstruksi ileus : a5 *oreksi sederhana 4sim#le correction5. Hal ini meru#akan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari je#itan' misalnya #ada hernia incarcerata non"strangulasi' je#itan oleh strengCadhesi atau #ada 9ol9ulus ringan.  b5 !indakan o#erati$ by"#ass. &embuat saluran usus baru yang Imele%atiI bagian usus yang tersumbat' misalnya #ada tumor intralurninal' ?rohn disease' dan sebagainya. c5 &embuat $istula entero"cutaneus #ada bagian #roimal dari tem#at obstruksi' misalnya #ada ?a stadium lanjut. d5 &elakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung"ujung usus

untuk

mem#ertahankan

kontinuitas

lumen

usus'

misalnya

#ada

carcinomacolon' in9aginasi strangulate dan sebagainya. 6. Pasca O#erasi Pasca bedah tidak da#at dihara#kan $isiologi usus kembali normal' %alau#un terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti #eristaltik usus telah ber$ungsi dengan e$isien' sementara ekskresi meninggi dan absor#si sama sekali belum baik. Sering dida#ati #enderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare #asca  bedah. !indakan dekom#ressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal teta# dilaksanakan #ada #asca  bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut' a#alagi bila telah terjadi strangulasi' monitoring  #asca bedah yang teliti di#erlukan sam#ai selama 0 " , hari #asca bedah. @ahaya lain 15

 #ada masa #asca bedah adalah toksinemia dan se#sis. Bambaran kliniknya biasanya mulai nam#ak #ada hari ke /"< #asca bedah. Pemberian antibiotika dengan s#ektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah #enting.

K!,'"+a#"

a5 Nekrosis usus  b5 Per$orasi usus

c5 Se#sis

d5 Syok"dehidrasi

e5 bses

$5 Sindrom usus #endek dengan malabsor#si dan malnutrisi

g5 Pneumonia as#irasi dari #roses muntah

h5 Bangguan elektrolit

P(n#"# •

Saat o#erasi' #rognosis tergantung kondisi klinik #asie n sebelumnya.

•

Setelah #embedahan dekom#resi' #rognosisnya tergantung dari #enyakit yang mendasarinya.

16

BAB III KESIMPULAN 2leus obstrukti$ adalah kerusakan atau hilangnya #asase usus diakibatkan adanya sumbatan mekanik. *eadaan ini meru#akan salah satu #enyebab akut abdomen disam#ing  #erdarahan dan #er$orasi yang memerlukan tindakan segera. !indakan yang dilakukan untuk   #enanganan segera antara lain dengan cara konser9ati$' $armakologis hingga tindakan o#erati$. Dengan kom#likasi yang hingga mengancam nya%a' ileus #ada umumnya dan ileus obstrukti$ #ada khususnya harus diketahui tanda dan gejalanya untuk mengurangi komorbiditasnya.

17

DAFTAR PUSTAKA

5 Sjamsuhidajat' R.8 Dahlan' &urni(at8 Jusi' Djong. Ba%at bdomen. Dalam  Buku Ajar   Ilmu Bedah. 7disi 6. 7ditor: Sjamsuhidajat' R. dan De Jong' Wim. Jakarta: 7B?' +--6 . +5 =iedberg' @. and ntillon' &.: Small"@o%el Obstruction. 7ditor: argas' J.' Windle' W.).' )i' @.3.*.' Sch%ar(' S.' and ltschuler' S. http://.emedicine.com. Diakses tanggal +< Desember' +-/ 65 ?hahine' ..: 2ntussusce#tion. 7ditor: Na(er' H.' Windle' &.).' )i' @.3*.' Sch%ar(' S. and ltschuler' S. http://.emedicine!com. Diakses tanggal +< Desember' +-/ /5 Shukia' P.?.: ol9ulus. 7ditor: Du@ois' J.J.' *ono#' R.' Piccoli' D.' Sch%ar(' S. and ltschuler' S. http://.emedicine.com. Diakses tanggal +< Desember' +-/ <5 )e9ine' @..' and ust' J.@. *elainan @edah 3sus Halus. Dalam  Buku Ajar Bedah "abiston#s essentials surger$. 7ditor: Sabiston' D.?. lih bahasa: ndrianto' P.' dan 2.S.' !iman. 7ditor bahasa: Os%ari' J. Jakarta: 7B?' GG+. 05 Sna#e' William J Jr.  %athogenesis! &iagnostic! and 'reatment for Acute olonic Ileus. htt#:CC%%%.medsca#e.comC9ie%articleC,,6//. Diakses tanggal +0 Desember' +-/

18