II. Pembahasan
Anamnesis
Dari hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan telinga kirinya keluar cairan berwarna putih kental dan bau yang kemungkinan diawali oleh adanya infeksi yang biasanya virus, tapi juga bisa alergi dan kondisi inflamasi yang mengikut sertakan tuba eustacius dalam perjalanannya. Terutama pada kasus ini kemungkinan adalah akibat alergi debu sehingga timbul gejala rhinitis alergika yang merupakan faktor resiko terjadinya otitis media akut, akibatnya terjadi kongesti dan edema pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba Eustachius. Tuba Eustachius menjadi sempit, sehingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga tengah, dengan kata lain, hal ini menyebabkan produksi berlebih atau efusi dan gangguan pembersihan mukus. Bila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan stasis, refluks dan aspirasi virus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba Eustachius. Mukosa telinga tengah bergantung pada tuba Eustachius untuk mengatur proses ventilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. Jika terjadi gangguan akibat obstruksi tuba, akan mengaktivasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi cairan ke dalam telinga tengah. Ini merupakan faktor pencetus terjadinya OMA. Bila tuba Eustachius tersumbat, drainase telinga tengah terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret ditelinga tengah, kemudian terjadi proliferasi mikroba patogen pada sekret. Akibat dari infeksi virus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediator-mediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba Eustachius. Virus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adhesi bakteri, sehingga menganggu pertahanan imum pasien terhadap infeksi bakteri. Produksi mukus berlebih akibat adanya perasan karena terciptanya tekanan negatif pada telinga tengah, ditambah dengan akumulasi debris mukus akibat adanya proses inflamasi, maka timbullah gejala berupa keluarnya cairan putih kental (otorea) dan bau.
Diketahui sebelumnya pasien demam tinggi disertai nyeri pada telinga kirinya, rewel dan sukar tidur. Demam tinggi kemungkinan dikarenakan adanya reaksi sistemik akibat infeksi pada telinga tengah, yang kemudian diikuti dengan nyeri pada telinga kiri pasien akibat adanya proses inflamasi sehingga menyebabkan pasien rewel dan sukar tidur.
Sesuai dengan Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok (2001) maka gejala otitis media ini diklasifikasikan sesuai dengan proses patologi yang terjadi pada telinga maka gejala yang timbul pada pasien dapat digolongkan pada stadium supurasi ketika pasien mengalami demam tinggi disertai nyeri pada telinga dimana hal tersebut disebabkan oleh edema hebat pada mukosa tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat pada kavum timpani karena jika sekret dan pus bertambah banyak dari proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulang-tulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas terhadap getaran. Akumulasi cairan yang terlalu banyak inilah yang akhirnya membuat pasien kesakitan karena tekanan pada saraf-saraf nyeri di daerah telinga tengah dan membrane timpani.
Kemudian memasuki stadium perforasi dengan gejala pada pasien berupa keluar cairan putih kental dan berbau dari telinga kiri, dimana pada stadium ini membran timpani yang telah mengalami nekrosis kemudian ruptur atau robek dan nanah pun keluar, sehingga rasa nyeri pun hilang. Oleh karena itu gejala yang tadinya sangat mengganggu pasien kini mulai mengilang digantikan dengan gejala pada stadium perforasi.
Diperkirakan bahwa anak lebih mudah terserang OMA dibanding dengan orang dewasa. Hal ini menjelaskan bahwa sesuai dengan identitas pasien, maka usia pasien merupakan faktor resiko untuk mengalami otitis media. Ini karena pada anak dan bayi, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa, sehingga infeksi saluran pernapasan atas lebih mudah menyebar ke telinga tengah. Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah umur 9 bulan adalah 17,5 mm. Ini meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba eustachius. Insidens terjadinya otitis media pada anak yang berumur lebih tua berkurang, karena tuba telah berkembang sempurna dan diameter tuba eustschius meningkat, sehingga jarang terjadi obstruksi dan disfungsi tuba. Selain itu, sistem pertahanan tubuh anak masih rendah sehingga mudah terkena ISPA lalu terinfeksi di telinga tengah. Adenoid merupakan salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh. Pada anak, adenoid relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid yang berdekatan dengan muara tuba Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya tuba Eustachius. Selain itu, adenoid dapat terinfeksi akibat ISPA kemudian menyebar ke telinga tengah melalui tuba Eustachius. Karena pasien memiliki riwayat sering pilek dan alergi debu maka dapat semakin sering terjadi reaksi inflamasi pada nasofaring sehingga semakin memudahkan pasien mengalami otitis media.
Dari faktor keluarga dinyatakan tidak ada yang memiliki keluhan yang sama berarti pasien tidak memiliki faktor genetic dari keluhan ini. Adapun dari kebiasaan pasien yang suka berenang kemungkinan kuping pasien sering kemasukan air yang menyebabkan keadaan telinga menjadi lembab yang merupakan tempat yang baik untuk berkembang biaknya bakteri. Sedangkan dengan kebiasaan pasien suka "mengorek-ngorek" telinga dengan cotton bud dapat menyebabkan berpindahnya kotoran yang terdapat di telinga luar terdorong ke dalam.
Pemeriksaan
Pada pemeriksaan status generalis pasien dalam keadaan normal dan baik. Sedangkan pada status lokalis didapatkan otore dan tidak terlihatnya reflek cahaya pada telinga kiri, ini di karenakan telinga kiri telah mengalami perforasi.
Pemeriksaan yang penunjang yang disarankan untuk dilakukan adalah pemeriksaan kultur. Dalam melakukan pemeriksaan kultur jaringan maka perlu diperhatikan jenis cairan yang keluar, ini akan membantu membedakan dari tingkat keparahan pada auricular media. Pengambilan cairan bersifat seros/ purulen/ mukopurulen yang diambil untuk dilakukan kultur, percobaan ini dilakukan selain untuk membedakan bakteri atau virus yang menyebabkan infeksi, juga dapat untuk mendapatkan diagnosis pasti pada jenis bakteri yang menyebabkan peradangan sehingga pemberian antibiotik bisa adekuat dan tepat sasaran. Tetapi kultur cairan ini memiliki kelemahan yaitu membutuhkan waktu yang lama untuk melakukannya. Pengambilan darah untuk pemeriksaan darah lengkap juga cukup membantu dalam penegakan diagnosis, untuk membedakan virus atau bakteri yang menyerang secara cepat maka pemeriksaan darah lengkap bisa jadi solusi sementara menunggu hasil dari kultur jaringan. Sebenarnya gold standar untuk diagnosa otitis media akut adalah timpanosentesis namun karena keterbatasan biaya dan alat maka pemeriksaan ini tidak digunakan. Untuk pencitraan bagian dalam dari auricular media maka bisa menggunakan CT scan dimana akan mempermudah pengambilan langkah operasi, bisa dilihat radang bagian media sudah menginvasi daerah lainnya, dilihat juga tuba eustacius dalam keadaan abnormal atau ada infeksi, apabila perjalanan penyakit semakin parah maka bisa dilihat juga ada pembesaran mastoid. Namun karena keterbatasan alat dan biaya maka yang lebih kami utamakan adalah pemeriksaan menggunakan rontgen untuk mengetahui apakah terdapat kerusakan pada tulang mastoid.
Dari seluruh pemeriksaan ada empat komponen yang harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosa yaitu posisi, mobilitas, warna, dan derajat translusensi membran timpani. Dari pemeriksaan otoskopi yang telah dilakukan didapatkan membran timpani ruptur, terdapat serumen, otorea kuning kental yang menutupi membran timpani yang dapat dibedakan dengan otitis media efusi yaitu membran timpani dalam posisi netral atau retraksi. Pada pemeriksaan kultur sekret dapat ditemukan agen infeksi penyebab peradangan yang sesuai dengan etiologi otitis menurut Marie et al. (2007) yaitu kemungkinan Streptococcus pneumoniae (pada 26-48% kasus), Haemophilus influenza (15-42%), Moraxella catarrhalis (23-25%), dan Streptococcus pyogenes (4-8%) dengan S.pneumoniae dan S.pyogen sebagai patogen paling virulen pada telinga tengah. Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan leukositosis. Pada kultur darah dapat ditemukan bakterimia.
Otomikroskopi (digunakan jika perforasi lebih kecil) dan studi impedansi masih meninggalkan diagnosis perforasi membran timpani yang masih dipertanyakan. Untuk melihat adanya kejadian perforasi (membran timpani dalam bentuk gelembung berisi cairan), isilah liang telinga dengan menggunakan air destilasi atau salin steril untuk menutupi membran timpani dan minta pasien untuk melakukan manuver Valsava, jika terdapat perforasi membran timpani, maka hasil akan positif yang memang khas pada keadaan ini. (Matthew, 2008)
Pemeriksaan timpanometri bertujuan untuk mengetahui tekanan udara yang terdapat pada telinga tengah sehingga muncul manifestasi tuli pada pasien, yang kemudian hasilnya dapat digunakan untuk keputusan akan dilakukannya pembedahan atau tidak.
Jika perforasi membran timpani bersifat kronik, maka pada pemeriksaan secara histologi maka, epitel skuamousa ditemukan dekat dengan mukosa telinga tengah dan menciptakan batas perforasi, tanpa permukaan yang tidak sembuh. Penyembuhan batas perforasi dipastikan sebagai faktor yang berperan dalam apakah perforasi menetap atau tidak
Diagnosis
Karena dari gejala klinis yang dikeluhkan pasien, waktu timbul gejala dan hasil dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan didapatkan posisi membran timpani tidak lagi bulging atau sudah tampak ruptur, dengan reflek cahaya negatif pada telinga kiri maka dapat dikatakan membran timpani telah mengalami perforasi. Maka diagnosa otitis eksterna dan otitis media efusi dapat disingkirkan.
Terapi
Terapi pada OMA satadium perforasi diberikan obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari. (Djaafar, 2007)
Terapi perforasi berupa langsung mengobati otore. Penting untuk mempertimbangkan risiko ototoksis dari tetes telinga topikal ketika mengobati infeksi telinga bersamaan dengan perforasi membran timpani. Infeksi dapat menyebabkan tuli sensorineural. Ototoksisitas tetes telinga mengakibatkan tuli sensorineural. Cegah tetes telinga yang mengandung gentamisin, neomisin sulfat, tobramisin pada perforasi membran timpani. Ketika sudah digunakan, ganti dengan obat tetes dengan toksisitas lebih rendah, segera setelah edema mukosa dan drainase mulai berkurang. Pencegahan kontaminasi telinga tengah dengan air penting untuk meminimalisasi otore. (Buku Ajar THT, 2001).
Menurut Lawlani et al (2008) antibiotik sistemik akan digunakan untuk mengontrol otore dari perforasi, jika gejala tidak membaik setelah dua sampai tiga hari, atau ada perburukan gejala. Antibiotik (trimetropin-sulfametoksazol, amoksisilin, cefalosforin, axetil cefuroxime) untuk flora saluran napas tipikal. Pertumbuhan berlebih pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus resisten. Dapat terjadi kegagalan drainase selesai setelah beberapa hari terapi. Perubahan terapi dilakukan dengan kultur dan tes sensitivitas. Tendensi pertumbuhan pseudomonas mengindikasikan tes paling akurat dengan mengambil spesimen kultur (dengan mikroskop) langsung dari telinga tengah melalui perforasi.
Menurut ICSI (2008) jika antibiotik memang harus digunakan dalam pengobatan dalam pengobatan otitis media pada anak-anak, maka antibiotik pertama yang disarankan untuk digunakan adalah amoksisilin 40 mg/kg/hari karena alasan keamanan, efektivitas dan toleransi terhadap obat.
Terdapat beberapa tanggapan terhadap pemakain antibiotik. Sesuai dengan jurnal dari David P et al. (2005) menyatakan bahwa dari percobaan yang dilakukan terhadap otitis media akut yang tidak berat maka disaranakan untuk melakukan watchful waiting disertai pemberian terapi simtomatik dibandingkan dengan pemberian antibiotik segera disertai terapi simtomatik, karena pada pemberian antibiotik pada kasus ringan (ditentukan dengan questioner yang telah divallidasi yang ditentukan berdasarkan skoring gejala, tanda membran timpani, dan tanda-tanda lain yang menyertai) akan menyebabkan peningkatan resistensi obat terhadap bakteria secara signifikan sehingga dapat meningkatkan kekambuhan otitis media pada pasien.
Untuk pengobatan topikal (tetes) pada kasus otitis media dengan otorea menurut penelitian yang telah dilakukan oleh Roland et al (2004) menyatakan bahwa ternyata ciprofloxacin topikal atau dexamethasone jauh lebih baik hasilnya dibandingkan dengan penggunaan ofloxacin maupun amoksisilin topikal pada kasus otitis media dengan otorea dengan hasil adanya peningkatan respon klinis, efektifitas mikrobiologi yang lebih baik, dengan efek samping yang relatif rendah. Pemakaian antibiotik dan kortikosteroid topikal yang dikombinasikan memberikan keuntungan klinis yang signifikan dibandingkan dengan satu jenis obat saja atau ofloxacin.
Terapi non farmakologi berupa edukasi pada pasien atau keluarganya yaitu minum obat dengan teratur, jangan berenang dulu, hentikan kebiasaan mengorek-ngorek telinga, jika ingin membersihkan telinga dapat dibantu orang tua. Menjaga kebersihan telinga dan badan, diet makanan yang sehat untuk memperbaiki kekebalan tubuh. Jika dalam 3 minggu pasien masih mengalami keluar cairan dari telinga, segera beritahukan dokter.
Lakukan follow up karena adanya risiko pembentukan kolesteatoma, dapat melalui proses perjalanan penyakit atau dari epithelium skuamousa yang terperangkap selama terapi, membutuhkan kontrol teratur post-operasi. Konsultasi ulang jika pendengaran berkurang atau terdapat drainase persisten telinga. Lokasi perforasi menentukan waktu dan frekuensi follow up. Perforasi pars tensa (bagian keras dari membran timpani) jarang menimbulkan komplikasi. Pengecualian adalah perforasi pars tensa berlokasi di annulus atau membran timpani. Perforasi di lokasi ini merupakan risiko berkembangnya kolesteatoma di telinga tengah. Perforasi dalam pars flasida (bagian tanpa lapisan tengah fibrosa) lebih sering berkaitan dengan komplikasi dan butuh perawatan follow up yang lebih. (Matthew, 2008)
III. Kesimpulan
An.M, laki-laki, umur 9 tahun datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 2 hari yang lalu, Pada awalnya pasien sempat demam tinggi disertai nyeri pada telinga kirinya. Pasien jadi rewel dan sukar tidur. Setelah ada cairan yang keluar dari telinga, suhu tubuh menurun dan pasien berkurang rewelnya. Pasien sering mengalami batuk pilek sebelumnya. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan, An.M didiagnosis Otitis media akut stadium perforasi. Terapi yang dilakukan adalah dengan pencucian telinga dengan H2O2 3% dan pemberian antibiotik yang adekuat.
Daftar pustaka
American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;113:1451-65. (Class R).
Bull, P. D, 2002, Lecture notes on diseases of the Ear, Nose, and Throat. — 9th Edition. Replika Press PVT. India
David P., Chonmaitree T., Pittman C., Saeed K., Friedman R., Uchida T., Baldwin D., Nonsevere Acute Otitis Media: A Clinical Trial Comparing Outcomes of Watchful Waiting Versus Immediate Antibiotic Treatment, Pediatrics 2005;115:1455–1465
Efiaty, A., Iskandar, N., Soepardi. (2001). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Teling Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
L., Matthew. 2008. Tympanic Membrane Perforation. http://www.emedicine.com /ent/topic206.htm. Diakses 29 Desember 2011.
Lawlani,A.K., 2008, Current Diagnosis & Treatment : Otolaryngology Head and Neck Surgery, International Edition, Mc Graw Hill, USA.
Roland P., Kreisler S., Reese B., Anon B., Lanier B., Conroy J., Wall G., Dupre S., Potts S., Hogg S., Stroman D., McLean C., Topical Ciprofloxacin/Dexamethasone Otic Suspension Is Superior Ofloxacin Otic Solution in the Treatment of Children With Acute Media With Otorrhea Through Tympanostomy Tubes, Pediatrics 2004;113:e40–e46
Rosenfeld, R., Rover, M.M.,Schilder,A.G.M., Zielhuis,G.A. (2004). The Lancet Volume 363 : Seminar : Otitis Media. Diakses dari www.thelancet.com pada 30 Desember 2011.
Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, et al. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media:a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:1235-41. (Class A)
Adam G.L., Boies L.R., Highler P.A., BOIES Buku Ajar Penyakit THT (BOIESFundamentals of Otalaryngology). Edisi 6. 1997. Balai Penerbitan Buku Kedokteran EGC
Nurbaiti I. Prof, Dr., Sp.THT., Efiaty A.S. Dr., Sp. THT., Buku Ajar Ilmu KesehatanTelinga Hidung dan Tenggorok. Edisi 6. 2007. Balai Penerbit FKUI. Jakarta Guest
