HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES Hospital: El Carmen Lugar: Huancayo Nº de cama: 4 “B” Servicio: Unidad de cuidados intensivos. ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente aproximadamente 16 años de edad grave en posición decúbito dorsal pasiva obligada con fascie anémica, anémica, la paciente se encuentra en ventilación mecánica mecánica con con FIO2: 36%, presenta catéter central,sonda nasogástrica,sonda nasogástrica,sonda Foley.
I.
ANAMNESIS 1. FILIACION Nombres y Apellidos Edad
: Palomino Aranda Adalith Licet : 17
Sexo
: Femenino
Ocupación
: Estudiante
Estado civil
: Soltera
Grado de Instrucción
: Secundaria Secundaria
Lugar de Nacimiento
: Huancabamba/ Oxapampa
Fecha de Nacimiento
: 04/04/96
Lugar de Residencia
: Oxapampa/ Pasco
Lugar de Procedencia
: Oxapampa/ Pasco
Fecha de Ingreso
: 04/11/13
Modo de Ingreso
: Emergencia
Fecha de Historia Clínica
: 05/11/13 – 9:30 am
Persona Responsable
: Susana Aranda De la Cruz
2. Enfermedad actual: 1. Tiempo de enfermedad: +/- 3 dias 2. Forma de inicio: insidioso 3. Curso de la enfermedad: progresivo. 4. Síntomas y signos principales: Nauseas. Vomitos. Malestar General. Dolor en hipogastrio Perdida de Liquido Vaginal. Ausencia de movimientos fetales.
Relato de la enfermedad: Paciente mujer de 17 años embarazada con displasia de cadera. Que quedo postrada hace 4 meses por sentir debilidad de miembros inferiores, con antecedentes de haber tenido una infección de tracto urinario hace aproximadamente 20 dias que fue tratado en una posta de Oxapampa, Familiares no precisan medicamentos. Hace 3 dias paciente refiere nauseas y vomitos de color blanco con restos alimenticios no presisa volumen, paciente refiere también haber presentado dolor en la región del hipocondrio acompañado de malestar general que cursaban de forma progresiva , concomitantemente refiere presentar desensos de liquido de color claro por via vaginal no presisa volumen ni momento de mayor desenso por el periodo de los 3 dias, En el transcurso del tercer dia paciente refiere darse cuenta que los movimientos fetales aumentaron por un peridos de horas, pero tiempo después estos se vieron disminuidos por lo que deciden acudir a una posta de Oxapampa para ser tratada, donde piden transferirla a Huancayo. Paciente llega con el diagnostico de shock séptico con posible foco uterino d/c corioamnionitis d/c itu, Acidosis metabolica severa e insuficiencia renal aguda. Y exámenes Hb: 8,8 Hto: 27% Plaquetas: 195000 Leucocitos: 18500 Urea: 67 Creatinina: 1,2 Albumina: 2,3.En este nosocomio la diagnostican con Obito Fetal y ITU por lo que intervienen el embarazo por cesaría para retirar al bebe muerto y empezar con tratamiento de sus diversos problemas.
Funciones biológicas:
Apetito: disminuido, por el malestar general. Sed: se encuentra conservada Sueño: se encuentra disminuido, el malestar general no la deja descansar Orina: con frecuencia conservada de color amarillo claro. Deposiciones: formadas, sólidas, sin moco ni sangre, 2 deposiciones por dia
2. ANTECEDENTES A. Antecedentes fisiológicos
Prenatales: no recuerda.
Natales: Comenzó a caminar al año y 2 meses, nació por parto eutócico, refiere que el parto se realizó en su casa atendido por un partero.
Post natales: no recuerda.
Desarrollo Psicomotor: no recuerda Refiere haber recibido las vacunas Inmunizaciones: completas
Método Anticonceptivo: Niega
Edad de aparición de vellos pubianos y axilares: 13 años
Número de parejas: Refiere que es 01 pareja.
Primera menstruación: A los 13 años
Fecha de Ultima Regla: Abril.
B: Generales:
Vivienda:
Casa de material rustico, con un piso, con los
servicios de luz, agua y desagüe, tiene dos habitaciones (1dormitorio y 1 cocina). La familia se encuentra conformada por 3 personas
Alimentación: Refiere que su alimentación es balanceada con predominio de carbohidratos.
Crianza de animales: Gallinas
Viajes:
Refiere haber viajado a lima por viaje de
promoción.
Hábitos Nocivos:
refiere haber consumido café hasta
antes del embarazo
Actividades Recreativas:
Niega
hacer
algún
tipo
deporte.
B. Patológicos
Infancia:
Displasia Congenita de Cadera
Adolescencia:
Niega
Adulto: :
Alergias:
niega presentar alergias
Transfusiones:
Refiere ser tipo de sangre RH .
Traumatismos:
niega.
Hospitalizaciones:
Niega
⁺
C. Familiares
Paternos:
vivo, refiere sano
Maternos:
viva refiere se encuentra sana
Hijo: No tiene hijos, presenta un Obito fetal.
3. REVISIÓN ANAMNESICA
Cabeza:
no cefalea, niega tumoraciones, niega
deformaciones, niega traumatismos.
Ojo: Sin alteraciones ni sintomas.
Oído: refiere regular audición, niega dolor, niega secreciones.
de
Nariz: Sin alteraciones
Gusto: Sin alteraciones
Cuello: Sin alteraciones.
Faringe: refiere no sentir molestia.
Aparato Respiratorio: refiere disnea leve
Aparato Cardiovascular: Sin alteraciones
Aparato Digestivo: No refiere dolor
Aparato Urogenital: Refiere Dolor en región del hipogastrio
Sistema Nervioso: niega alteración de la conciencia.
Aparato Locomotor : Postrada hace 4 meses por Displasia de cadera y Embarazo.
II.
EXAMEN FISICO
1.- FUNCIONES VITALES
Presión Arterial Media
140/70 mmhg
Frecuencia Cardiaca
140 lpm
Pulso
140 ppm
Frecuencia Respiratoria
30 rpm
Temperatura
35,5°C
Peso
46 KG
Talla
1.47 mts.
IMC
21
Sat FIO 34%
88%
2.- EXAMEN FÍSICO GENERAL Aspecto general: Paciente normosómica, de constitución delgada, no orientada en tiempo-espaciopersona, en mal estado general, en mal estado de hidratación con mala nutrición, con fascie anemica, en actitud hechada pasiva obligada, no presenta movimientos.
Piel
Piel pálida, con poca humedad, tibia, elasticidad disminuida en regular estado de higiene, mucosas de color rosado pálida, tejido celular subcutáneo disminuido en cantidad, de consistencia blanda, no presenta edemas y otras alteraciones. Lesion dérmica producto de la cesaría realizada a la paciente, de aprox 10 cm en forma horizontal en región del hipogastrio. Faneras
Cabello: Presente de distribución acorde al sexo de color negro, de regular implantación, de tamaño largo, de regular cantidad, de humedad disminuida, en regular estado de higiene. Uñas en manos: De color pálido con brillo disminuido, consistencia dura no presenta estrías, forma ovoidea llenado capilar mayor de 2 segundos en
regular estado de
higiene.No presenta ninguna alteración.
Tejido Celular Sub Cutáneo: De cantidad disminuida , consistencia semisolida, edemas ausentes y distribución escasa en todo el cuerpo. Sin alteraciones presentes.
Aparato Locomotor: Sistemas Osteoarticular:
Columna vertebral: no presencia de puntos dolorosos, presenta lordosis cervical conservada, cifosis torácica conservada y lordosis lumbar conservada sin dolor.
Caderas: presenta displasia de cadera congénita.
Sistema Muscular: no presenta trofismo disminuido, masas musculares ligeramente flacidas, ausencia de tumoraciones, no presenta fibrilaciones.
Ganglios Linfáticos:
Inspección: no se observa ninguna elevación o nodulación que pueda evidenciar una linfoadenopatia
Palpación:
cabeza
retroauriculares,
y
cuello
preauriculares,
no
se
palpan
occipitales,
ganglios
submaxilares,
submentonianos, cervicales posteriores y supraclaviculares Extremidades superiores: no se palpan ganglios axilares, epitrocleares.
Extremidades inferiores: no se palpan ganglios inguinales ni poplíteos.
III.EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: Cráneo: simétrica, de posición central, normocefalo, sin eminencias, ni depresiones, no puntos dolorosas a la palpación, cabello de color negro, de buena distribución, regular implantación al movimiento. Cara: no muy amplia, líneas de expresión no muy marcadas, arcos ciliares frontales normales, cejas de color negro de buena implantación y distribución adecuada, sin alteraciones. Ojos: parpados simétricos, conjuntivas rosadas palidas, sin alteraciones a la movilidad, sin presencia de edemas. Pestañas simétricas en cantidad regular, de buena distribución, esclera blanca, cornea transparente, presencia de pupilas simétricas circulares sin alteración, con reflejo fotomotor, no presencia de nistagmus. Oreja: simétricas, conducto auditivo permeable, en regular estado de higiene, sin alteraciones, no dolorosas. Nariz: recta , permeable con mucosa nasal si alteraciones, tabique sin alteraciones. Boca: labios delgados simétricos, de aspecto cianotico, poco humectados y movilidad conservada. No se pudo evaluar lengua,dientes, y mucosas por presentar la paciente tuvo de intubación para ventilación mecánica.
CUELLO: Central, cilíndrico, simétrico, longitud adecuada en posición central de unos 4 a 5cm aproximadamente de longitud con movilidad conservada, no presenta dolor, sin lesiones cutáneas, ni adenopatías. No presencia de ingurgitación yugular, pulso carotideo conservado, tráquea de posición central, presenta catéter central en lado izquierdo del cuello.
AP. RESPIRATORIO:
TORAX PULMONAR: TORAX PULMONAR: a) Inspección: No se aprecion alteraciones en el movimiento, no presencia de tumoraciones o deformaciones, no circulación colateral. b) Palpación: No presenta nodulaciones ni deformaciones, expansibilidad Levemente disminuida. c)
Percución: sonoridad pulmonar percutoria en ambos hemitorax ventral y dorsalmente.
d) Auscultación: MV no pasa bien en ambos campos pulmonares,No presencia de crepitantes,soplos u otros ruidos agregados.
AP. CARDIOVASCULAR:
Inspección:
No
se
percibe
circulación
colateral,
deformidades
o
tumoraciones.No lesiones dérmicas.
Palpación:No se percibe el choque de punta a nivel del 5° o 6° espacio intercostal izquierda línea medio clavicular, sin percepción de f rémito.
Percusión: No realizado.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, de intensidad conservada en todos los focos de auscultación, no presencia de soplos, no presencia de roce pericárdico.
ABDOMEN: a) Inspeccion: Abdomen globuloso con lesión dérmica a nivel del hipogastrio producto de la cesaría,no presencia de deformidades u tumoraciones.
b) Auscultación: ruidos hidroaereos aumentados, ausencia de ruidos agregados.
c) Percusión: matidez hepática de spam de 12 cm, timpanismo en espacio de traube conservado.
d) Palpación: Se palpa utero agrandado por embarazo, no se palpan otras masas anormales.
AP. GENITOURINARIO:
a) Inspección:
Sin
presencia
de
abovedamientos,
presencia
de
coloración de la piel igual al resto del cuerpo, sin presencia de tumoraciones no se evidencia globo vesical, La paciente tiene sonda Foley. b) Palpación: Puntos renoureterales superiores y medios no producen signos de dolor en la paciente. c) Percusión: No realizado d) Auscultación: No ruidos anormales o soplos a nivel de arterias renales.
SISTEMA NERVIOSO: No evaluado por paciente en ventilación mecánica sedada. Aparato genital:
No se realizo
NERVIOSO No se realizo por paciente estar sedada en ventilación mecánica.
III.
PLAN DIAGNÓSTICO:
Imágenes:
Radiografia de Torax Cada 2 Horas ( Ver alguna complicación de la Sepsis)
Laboratorio:
IV.
Hemograma ( Para observar valores de Hg,Hct,Niveles de seria blanca)
Hemoglobina ( Para poder ver si la paciente presenta Anemia)
Plaquetas (Ver como se encuentra la coagulación de la paciente)
Urea y Creatinina ( ver función renal y si se esta produciendo IRA)
TGO y TGP ( Para ver funciones Hepaticas)
Hemocultivo ( Poder observar crecimiento de colonias patológicas)
Urocultivo y antibiograma ( identificar etiología de ITU)
AGA y electrolitos ( Ver niveles de K,Na, HCO3,PCO2,PO2)
Interconsulta a Ginecologia ( Para ver estado del bebe intrauterino)
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Diagnóstico sindrómico:
Diagnóstico nosológico:
Diagnóstico etiológico:
V.
SEPSIS GRAVE IRA
SIRS
D/C ITU -E.Coli D/C Amniocorinitis
PLAN DE TRATAMIENTO:
Nutricion Enteral
Cloruro de sodio 9/oo 1000ml
KCl 20%
30 Gotas
Noradrenalina 8 mg
Fentanilo 500 ug
Meropenen 1g
Vancomicina 1g
Hidrocortizona 100 mg
Ranitidina 50 mg
Metoclopramida 10 mg
Albumina 20%
Ventilacion Mecanica
CFV
EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS A LA PACIENTE: RESULTADOS
HEMOGRAMA :
LEUCOCITOS HEMOGLOBINA PLAQUETAS GLUCOSA CREATININA UREA ALBUMINA TGO TGP
AL INGRESO 21100 8,9 g/dl 188000 120 mg/dl 1.7 mg/dl 74.1 2,1 50,6 24,4
EXAMEN DE ORINA COMPLETO: Color: amarillo, turbio PH: 5.0
Estos resultados nos hablan de una infección latente por los leucocitos elevados, una anemia con valores de 8,9. La urea y creatinina también están levemente aumentados en sus valores que nos llevan a ensar en un osible IRA.
Este examen de Orina nos muestra con los leucocitos mayor de 10 xC que nos encontramos frente a un ITU, La presencia de células Epiteliales podría estar hablándonos sobre una posible IRA de origen Renal.
Células epiteliales: 14 – 16 xC Leucocitos: 85 – 90 xC Hematíes: >100 xC COMENTARIO: En este caso se tiene que las posibles causas de la enfermedad de la paciente sea por ITU o CORIAMNIONITIS La inflamación aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de origen infeccioso que se acompaña de la infección del contenido amniótico, esto es, feto, cordón y líquido amniótico. Es causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo el parto prematuro y la sepsis neonatal.
La etiología mas probable y la sucesión de los hechos es que la paciente al haber presentado ITU y no ser tratada bien porque llegua a uci con la presencia de ITU, este halla causado una infección de la membrana placentaria que llevo a que este empieze a perder liquido que dañaba al bebe, y el sufrimiento fetal la madre lo sientia como aumento de movimiento del bebe por tener menor cantidad de liquido amniótico. La perdida de liquido fue tanta durante los 3 dias que se produjo un óbito fetal. El bebe tenia que ser retirado del utero de la madre porque la coriamniominitis puede causar una sepsis grave y el bebe muerto dentro del utero también aumentaba las posibilidades que se la madre sufriera sepsis. Se debe tener en cuenta que el tratamiento del ITU a tratar ya no debe ser como para un E.Coli simple ya que la paciente ya tuvo tratamiento anterior, por lo cual debemos abordar a la paciente con fármacos mas fuertes en acción. La presencia de IRA puede deberse a una hipovolemia o un daño renal directo por la sepsis en este caso el examen de orina nos muestra aumento de células epiteliales lo cual nos podría estar guiando hacia que la IRA es de causa renal. La paciente al estar intubada debe ser tratada con antinauseosas como la metroclopramida ara evitar las arcadas nauseosas por la presencia del tubo de intubación.
