Historia Clínica FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Mario Galvan Patiño Edad: 19 años Fecha de nacimiento: 11 de junio de 1992 Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Dirección: Alfareros #1061 Col. Morelos, Ensenada B.C. Religión: Católico Escolaridad: Secundaria terminada
Lugar de nacimiento: Ensenada Lugar de residencia: Ensenada B. C. Nacionalidad: Mexicana Ocupación: Cajero tienda de abarrotes Nombre de la Institución: Hospital General de Tijuana cama 222 Fecha de realización: 30 de Julio del 2011 Tipo de interrogatorio: Directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelo Paterno: Sin datos Abuela Paterna: Vive tiene 70 anos, aparentemente en buen estado de salud. Abuelo Materno: Sin Datos Abuela Materna: Viva, 70 anos de edad, antecedente extirpación de seno secuandario a Ca de mama. Padre: Vivo con 40 años de edad en aparente buen estado de salud. Madre: Viva tiene 37 años de edad, hipertensa controlada. Tíos: Todos en aparentemente buen estado de salud Hermanos: 2 hermanos menores en aparente buen estado de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Hemotransfusiones: Negadas Tabaquismo: Refiere fumar 3 cigarrillos/día desde los 18 años, dejo de fumar hace 3 meses. Alcoholismo: Refiere alcoholismo social Drogas: Negadas Inmunizaciones: Refiere haber recibido todas las vacunas indicadas en el esquema de vacunación. Quirúrgicos: Rinoplastia secundaria a trauma.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Alimentación: 3 veces al día, regular en calidad y en cantidad, consume semanalmente pollo 3/7, pescado 1/7, carnes rojas 5/7, verduras 7/7, cereales 7/7, Refresco 7/7, Frutas 1/7, huevo 7/7, ingiere aproximadamente 1 litro diario de agua. . Vivienda: Vive en la ciudad de Ensenada en una casa de bloque de dos pisos, habitada por 5 personas, cuenta con piso de lozeta, 3 recamaras, un baño, cocina y con poco patio; cuenta con buena ventilación ya que tiene 5 ventanas y con todos los servicios públicos; refiere tener dentro de su casa 1 perro y peces y si tiene plantas (enredaderas).
Hábitos Higiénicos: Baño diario con su respectivo cambio de ropa. Cepillado de dientes 1-2 veces al día. Actividades Físicas: Ninguna. Pasatiempos: Tocar guitarra y escuchar musica. Hábitos de sueño: Duerme en promedio 7 hrs diarias. Viajo a Sonora hace 2 meses. Enfermedades de la Infancia: Parotiditis a los 9 anos de edad, Varicela desconoce la edad. Enfermedades Crónicas Degenerativas: Negadas Traumatismos: Refiere fractura de tabique nasal a los 12 anos Alergias: Negadas (Medicamento, alimento o elemento ambiental)
PADECIMIENTO ACTUAL Inicia hace 2 años con dolor de aparición súbita de intenso y en aumento en tórax derecho posterior, con irradiación al cuello y espalda baja , acompañado de disnea, el cual es auto medicado con ketorolaco VO, en casa y acude a urgencias al día siguiente donde es Dx con neumotorax espontaneo menor del 20% y tratado con sello de agua, de manera exitosa y es dado de alta a las 24 horas. Se refiere a neumología pero paciente no acude a la cita. Posteriormente hace aproximadamente 1 mes ½ acude a urgencias por presentar la misma sintomatología, de hace un año, de la misma intensidad, donde es tratado con catéter pleural y válvula unidireccional, encontrándose sin resolución a las 72 hrs, por lo cual es enviado a TAC, con resultados de colapso pulmonar mayor al 20% y lesión cavitaria en el vértice del pulmón derecho. En este momento se encuentra asintomático.
INTERROGATORIO POR APAATOS Y SISTEMAS Aparato Digestivo: Sin Datos Patologicos. Realiza 2 evacuaciónes diarias de consistencia sólida, coloración café, sin moco y sin sangre, Niega vómitos o algún otro tipo de dato patológico. Aparato Urinario: Realiza aproximadamente 3-4 micciones al día, de aspecto normal. Niega algún otro tipo de dato patológico como tenesmo vesical o disuria. Aparato Genital: Sin Datos Patologicos Aparato Musculoesquelético: Niega movimientos involuntarios, contracciones o artralgias. . Sistema Nervioso: Niega somnolencia, irritabilidad, hiperactividad, cefaleas o parestesias. Sistema Endocrino: SDP Piel y Faneras: SDP. Hemodinámico: SDP. Paciente niega epistaxis, gingivorreas, rectorreas o hematemesis. Hematopoyético: SDP
EXPLORACION FÍSICA Signos Vitales: TA: 110/60 FC:65 FR: 20 T: 37 C Paciente de sexo masculino, de edad aparente a la cronológica, facies no caracteristicas. Constitución delgada, normoconformado e integra, y de complexión delgada. Actitud cooperadora, sin problemas al movimiento ni posiciones antálgicas. Palidez de tegumentos, presenta buen estado de higiene, sin olor característico, adaptado al medio y ubicado en las 3 esferas (tiempo, lugar, persona), lenguaje coherente y congruente, marcha no valorable, ausencia
de movimientos anormales o involuntarios. Se presento consciente, alerta y cooperativo (actitud libre) a la exploración. Cabeza: Cráneo: Normocéfalo, cabello negro, tipo lacio, abundante, bien implantado a la traccion, grueso y en regular estado de higiene, sin endostosis ni exostosis, sin lesiones dermicas ni dolor a la palpación. Cara: alargada, piel seca, sin edema, mixedema, tumoraciones, sin presencia de lesiones dermicas; vello normoimplatado y distribuido deacuerdo a la edad y sexo. Frente mediana y sin exostosis ni hundimientos. Cejas: color negro, simétricas, semipobladas. Ojos: Hendidura palpebral: simetrica normotelorica sin lagoftalmos, exoftalmos ni epicanto. Parpados: normoconvexos, sin lesiones dermicas ni tumoraciones, no ptosicos sin blefarospasmo e indoloro. Pestañas: normoimplantadas, de color negro, ligeramente pobladas, tamaño medio. Musculos extraoculares: sin nistagmus o lesiones. Ganglios periauriculares: no palpables e indoloros. Reflejos corneales y pupilares: presentes. Cornea: hemisferica, transparente e integra. Conjuntiva: secreción lagrimal acuosa, aspecto papilar sin neoformaciones. Humor acuoso: transparente. Iris: color negro, circular e integro. Pupilas: isocoricas, circulares y normorreflexicas. Cristalino: transparente. Agudeza visual: normal. Fundoscopia: sin datos patológicos, papila óptica de color amarillo claro, redonda y bien delimitada, macula a dos diámetros papilares de color pardo y redonda. Oídos: normoimplantados y sin deformaciones. Pabellones auriculares: sonrosados e indoloros. Otoscopia: C.A.E. diametro aproximado de 5 mm, sin lesiones dermicas, con presencia de cerumen, sin otorrea. Timpano: discorde sin abombamientos, de color blanquesino, integro, normovascular. Pruebas de equilibrio: sin alteraciones. Pruebas de audición: sin alteraciones. No mostro dolor al maniobrar la oreja ni a la palpación de la apófisis mastoides. Nariz: piramidal normoimplantada con alas simetricas. Rinoscopia: tabique nasal desviado a lado izq, narinas permeables, mucosa nasal bien hidratada, eritema nasal ausente, buena cantidad de vibrisas, pólipos ausentes, cornetes normotroficos y sin lesiones. Senos paranasales: Palpación de senos paranasales frontal y maxilar sin datos patológicos. Boca: Labios de constitución pequeña, simétricos, sin edema ni lesiones. Cavidad oral: piezas dentales completas e integras, normoimplantados e indoloros. Encias: sonrosadas, sin lesion o tumoraciones. Carrillos: mucosa sin lesiones ni tumoraciones. Paladar duro y blando: integros. Lengua: normosomica, sonrosada sin lesiones dermicas, tumoraciones ni fasciculaciones. Faringoscopia: uvula piriforme y bien implantada. Pilares: normovasculares e integros. Amigdalas: normotroficas. Cuello: Corto, cilíndrico y simétrico, sin lesiones dérmicas, sin adenopatías, sin regurgitación yugular , implantación del vello deacuerdo a la edad y sexo. Tráquea: localizada en la línea media, móvil e indolora, Cartílagos tiroides y cricoides con movimiento correcto en la deglución. Pulsos carotideos: se logran percibir a la palpación. Glándula tiroides: no palpable. Columna cervical: sin deformaciones e indoloras a palpación, digitopresion ni digitopercusion. Arcos de movilidad: completos.
Tórax Normolineo. Piel: normopigmentada deacuerdo al resto del cuerpo, sin lesiones dermicas, vello bien implantado y distribuido deacuerdo a la edad y sexo, ausencia de tumoraciones o edema. Respiracion: ritmica. Movimientos de amplexión y amplexación disminuidos y simétricos. No se presento dolor a la percusión, claro pulmonar audible del 2do al 6to espacios intercostales, no hay matidez ni estertores. A la Auscultación, campos pulmonares limpios y bien ventilados, con disminución de ruidos en hemitorax derecho. Vibraciones vocales: sin alteraciones. Área precordial: Región precordial sin anomalías de superficie, choque de la punta en el 5to espacio intercostal del lado izquierdo a 8 cm de la línea paraesternal izquierda. A la Auscultación todos los focos cardiacos se mostraron normales de buena intensidad y rítmicos sin ruidos agregados o algún otro dato patológico. Arcos costales: no dolorosos a la palpación. Columna vertebral dorsal: sin deformaciones ni dolor a la digitopresion y digitopercusion. Abdomen: plano y blando, simétrico, con pigmentación uniforme, nevos ausentes, cicatriz umbilical sin alteraciones. Piel: normopigmentada, sin lesiones dermicas, distribución del vello deacuerdoa la edad y sexo, con vascularidad no caracteristica, hidratada, normoturgente y sin ninguna tumoracion, no presenta dolor a la palpacion. Tono muscular y reflejos cutaneos: normales. No se palpan viceromegalias. Peristaltismo: disminuido y leve, sin soplos en focos, renales, iliacos ni femorales. Columna vertebral lumbar: sin deformaciones e indoloras a palpación, digitopresion ni digitopercusion. Arcos de movilidad: completos. Ano y recto: no explorado. Extremidades toracicas y pelvicas: normales, simétricas, sin deformaciones óseas o atrofias musculares. Exploración de los arcos del movimiento toracicos sin datos patológicos, pelvicos con presencia de edema con godete positivo y movilidad limitada con fuerza muscular disminuida. Miembro torácico derecho con presencia de tatuaje en región deltoidea.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnostico sintomatico: disnea, dolor de hemitorax derecho Diagnostico topográfico: Pelmon Diagnostico fisiopatologico: Diagnostico nosologico: neumotórax espontaneo primario Diagnostico diferencial: Diagnostico etiológico: Diagnostico integral:paciente masculino de 19 años de edad, con evolución de 2 años de 2 episodios de dolor torácico intenso en hemitorax derecho, que se irradia a espalda y cuello, acompañado de disnea, actualmente asintomático. Impresión Diagnostica: Neumotorax espontaneo primario.
TRATAMIENTO Se recomienda la realización bullectomia por VATS.
PRONOSTICO Bueno para la vida y bueno para la función.
