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Formato de HC con anamnesis, relato de enfermedad, antecedentes personales, patologicos, obstetricos, examen fisico completo por sistemas y evolucionDescripción completa
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HISTORIA CLINICA
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Odontologia
Historia Clinica
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REPUBLICA BOLIVARIANA VENEZUELA
MODELO 18-08 Pág. 1 de 2
MISION MÉDICA CUBANA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL PARA PACIENTES INGRESADOS DATOS GENERALES
Historia Clínica No: ____________
Nombre(s):________________________________________ Apellidos: ______________________________________ ___ Edad: _______ Sexo: _______ Raza: ______________ Cédula: ____________ Teléfono: _________ Dirección Particular: ____________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A. Nombre(s) y Apellidos: _________________________________________ Teléfono: _________ Dirección Particular: ____________________________________ INGRESO EN: Sala ___________ Servicio:______________Cama: ______
Diagnóstico al ingreso:__________________________________________ Fecha de Ingreso: _________ Hora:_____________ Fecha de Egreso: _________ Hora:_____________ Diagnóstico al Egreso: _________________________
Dr. (a).que realiza el ingreso:______________________________________ Firma: __________________
MODELO 18-08
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA HISTORIA CLÍNICA GENERAL (CONTINUACIÓN ) Fecha: ________ Hora:________ Motivo de Ingreso:__________________________________________ Historia de la enfermedad actual: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________ Antecedentes patológicos personales: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Antecedentes patológicos familiares: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Hábitos tóxicos: Café: ________ Tabaquismo: ________ Alcohol: __________ Drogas: __________ Otros: ___________ Alergia a Medicamentos: __________________________ Operaciones: __________________________________
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El que suscribe_____________________________________ de nacionalidad ______________________ con identidad número ______________________ autorizo la realización de _______________________________________y sus técnicas afines necesarias para el diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad.
He sido informado que los procederes __________________________________poseen un mínimo de complicaciones posibles, aceptadas internacionalmente.
Estoy de acuerdo con que se me realice, considerando que los mismos se ejecutarán en el marco del más estricto rigor científico y de las normas establecidas.
Libero a la institución de responsabilidad alguna relacionada con las complicaciones que pudieran producirse por la realización de este proceder.
Consiento: Que se me realice el estudio ______________________________en el Centro
Médico
de
Diagnóstico
Integral
____________________________
_______________.
Nombre del paciente ------------------------------------------------------- Firma -------------Nombre del familiar o representante ------------------------------------ Firma --------------
__________________, ______de__________________ del 20_____ Municipio día mes
MODELO 18-10
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA HISTORIA PSICOSOCIAL
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA HOJA DE EGRESO Motivo de Ingreso: ________________________________________________ Resumen Sindrómico: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Datos positivos al Exámen Físico: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Evolución: ____________________________________________________ Diagnóstico Definitivo: ___________________________________________ Recomendaciones para su seguimiento: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Indicaciones Médicas:___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Fecha de ingreso: ______________ Hora: _____________________ Fecha de Egreso: ______________ Hora: ________Estadía:_______ Egreso Vivo:_____ Fallecido:_____ Causas de Muerte: a) ________________________________________________________ Causa Directa
b) ________________________________________________________ Causa que ocasionó lo anotado en a)
c) ________________________________________________________ Causa que ocasionó lo anotado en b)
Dr. (a) _______________________________________________ FIRMA:_______________________ Paciente: Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA
MODELO 18-16
ENFERMERA: …………………… FECHA: …………................ PARAMETROS 0 7 T/A mm/Hg F/C lpm F/R rpm PVC cm/H2O Temperatura Saturación de Oxigeno
____________________________________________________________________________ Chicas ____________________________________________________________________________ Estado al salir del Salón de Operaciones: Satisfactorio
No Satisfactorio
Fallecido
Pulso: _____ T.A. __________ Reflejos: ______________ Respiración: _________________ Fecha: D_________ M ___________ A ________ Hora Comienzo _______ A.M. __ P.M. ___ Hora terminación _______ A.M. __ P.M. ___ Sala: ___________________ Cama: _____ Enfermera: _____________________________ Médico de Asistencia: _________________________________________________________ FIRMA:_____________________
MODELO 18-24
REPÚBLICA BOLIVARIANA VENZUELA MISIÓN MÉDICA CUBANA